АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 13 страница

Стандарт
Анестезиологическое пособие при
экстренных неполостных оперативных вмешательствах

1. Различные варианты проводниковой и регионарной анестезии с седацией или без нее.
2. У эмоционально лабильных больных, детей – различные виды общей анестезии с предварительным проведением мероприятий по профилактике синдрома Мендель-сона.
3. При необходимости кратковременного применения релаксантов ИВЛ возможно провести через лицевую или ларингеальную маски, но наготове должно быть все для интубации трахеи.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при травме спинного мозга

1. При травме позвоночника, не сопровождающейся повреждением спинного мозга, проведение анестезии особенностей не имеет.
2. При травме спинного мозга с его перерывом, длительностью не более 48 часов возможно использование как деполяризующих, так и недеполяризующих релаксан-тов.
3. При более длительном сроке с момента травмы спинного мозга категорически за-прещается использование деполяризующих релаксантов из-за опасности развития выраженной гиперкалиемии и возможной остановки сердца.
4. Рекомендуется использование недеполяризующих миорелаксантов. Допускается производство интубации трахеи вообще без использования релаксантов, применяя седуксен-оксибутират натрия-пропофол-фентаниловый наркоз.
5. При нестабильном переломе шейного отдела позвоночника с травмой спинного мозга рекомендуется фиксация места перелома специальными «воротниками», гип-сованием и др. При интубации трахеи нельзя разгибать голову в атлантоокципи-тальном сочленении из-за опасности повреждения фрагментами отломков позвон-ков спинного мозга, с последующими нарушениями дыхания и кровообращения.
6. Интубацию трахеи при нестабильном переломе шейного отдела позвоночника лучше проводить или через нос, или фиброоптическим ларингоскопом Булларда.
7. В связи с развитием постуральных реакций при переводе больного в боковую опе-рационную позицию, а также при открытой травме позвоночника и спинного мозга рекомендуется проведение вводного наркоза и интубации в операционной позиции по методу Бурнштейна-Салазара.
8. При развитии «спинального шока» во время операции рекомендуется использова-ние вазопрессоров прямого действия, не опосредованных через симпато-адреналовую систему. При гипотонии необходимо применять эфедрин и мезатон, при брадикардии - атропин, тахикардии - пропранолол.
9. Безусловно проведение постоянного мониторинга дыхания и кровообращения III степени.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
у пострадавших с черепно-мозговой травмой

1. Первоочередной задачей является проведение комплекса мероприятий по профи-лактике синдрома Мендельсона.
2. У пострадавших с легкой или средней степени тяжести черепно-мозговой травмой с сохраненным сознанием выбор анестезии определяется индивидуально, сообраз-но каждому конкретному случаю.
3. При декомпенсированной черепно-мозговой травме при индукции анестезии и про-ведении наркоза исключается использование кетамина, «летучих» анестетиков, де-поляризующих мышечных релаксантов в связи с тем, что они проводят к росту внутричерепного давления, вызывая ишемию мозга.
4. Из релаксантов рекомендуется использование кратковременно действующих неде-поляризующих типа мивакрона, норкурона, ардуана. Возможно и применение ар-дуана, павулона, Dtc.
5. При отсутствии нужных недеполяризующих релаксантов деполяризующие мышеч-ные релаксанты используются после прекураризации (1 мг ардуана, 5 мг Dtc) или же сначала вводится 10 мг листенона, а через 2 – 3 минуты – вся остальная доза, что предотвращает выраженные миофибриляции и рост ВЧД.
6. Если для наркоза используется пропофол, то возможно использование его как «ре-лаксанта» в дозе 100 мг болюсно на фоне бензодиазепинов и небольших доз окси-бутирата натрия (3 – 4 г) и 2 мл фентанила.
7. Анестетиком выбора при декомпенсированной ЧМТ является оксибутират натрия – антигипоксант. антиоксидант, способствующий росту АТФ в мозге при его ишемии на 33%, дегидратант, способствующий уменьшению отека мозга, и диуретик. Ра-ционально использование пропофола по методу титрования, небольших доз барби-туратов, бензодиазепинов, гипномидата с наркотическими анальгетиками (фента-нил).
8. У больных с декомпенсированной формой ЧМТ из инфузионной терапии исключа-ется глюкоза и глюкозосодержащие растворы, так как они вызывают развитие лак-тат-ацидоза мозга.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при сочетанных травмах с переломами ребер
и закрытым пневмотораксом

1. При переломах ребер необходимо провести R-контроль, чтобы убедить в наличии или отсутствии закрытого пневмоторакса.
2. При наличии крепитации, воздуха в грудной полости дежурный хирург под мест-ной анестезией должен перевести закрытый пневмоторакс в открытый путем дре-нирования грудной клетки на стороне поражения с установлением дренажа по Бю-лау.
3. Только после дренирования по Бюлау можно начинать проведение анестезии для выполнения оперативного пособия.
4. При любом виде обезболивания (общем, центральном, проводниковом) необходи-мо проводить оксигенацию больного или через введение носовых катетеров, возду-ховодов с подведение кислорода, лицевую или ларингеальную маску, эндотрахе-альную трубку.
5. Обязателен мониторинг внешнего дыхания (сатурация кислорода, капнометрия, капнография), пульсоксиметрия.
6. Проведение контрольного рентгеновского снимка после проведения операции.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при кесаревом сечении и других
оперативных вмешательствах у беременных

1. Проведение мероприятий по профилактике развития рвоты и регургитации.
2. Предпочтительное применение центральных регионарных блокад.
3. Вследствие наличия у беременных женщин феномена кратковременного апноэ», оксигенация больных начинается уже до начала вводного наркоза и введения ре-лаксанта.
4. До извлечения плода допускается использование только деполяризующих миоре-лаксантов.
5. Для профилактики развития у новорожденного депрессии дыхания наркотические анальгетики можно применять только после извлечения ребенка.
6. Для профилактики развития синдрома нижней полой вены больная при наркозе и операции должна лежать на операционном столе с наклоном его на 30 градусов, или же под бок необходимо положить валик.
7. Из-за выраженности аллергических реакций и возможности развития остановки сердца сомбревин (эпонтол) из арсенала анестетиков, используемых в акушерстве, должен быть исключен. В настоящее время, в связи с отсутствием данных о влия-нии пропофола на плод, он у рожениц не применяется.
8. Могут быть применены барбитураты, бензодиазепины, кетамин в небольших дозах, виадрил при наличии гипертензивного синдрома, гипномидат, закись азота. У ос-лабленных рожениц, с явлениями гиповолемии, анемией, при клинике развиваю-щейся гипоксии плода методом выбора является оксибутират натрия, являющийся антигипоксантом и антиоксидантом.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при флегмонах челюстно-лицевой области,
заглоточных абсцессах, анкилозах височно-
челюстных суставов, папилломатозах гортани и др.

1. Для проведения анестезии нецелесообразно использование внутривенных анесте-тиков эпонтола, пропофола, барбитуратов, бензодиазепинов с наркотическими анальгетиками из-за вызываемой ими депрессии дыхания, релаксации мышечного аппарата ротоглотки, что приводит к западению языка и развитию гипоксии.
2. Целесообразно применение кетамина, обладающего выраженным анальгетическим эффектом при слабом общенаркотическом действии с сохранением мышечного то-нуса жевательной мускулатуры. Рационально дополнительное использование мест-ной анестезии, если это технически осуществимо.
3. Допустимо использование ингаляционных анестетиков, при которых возможно контролировать глубину наркоза и степень мышечной релаксации.
4. При невозможности осуществления анестезии рекомендованными препаратами ин-тубации трахеи через нос (или рот, если это возможно) следует предпочесть прове-дение чрезтрахеальной вентиляции легких струйно (ВЧ ИВЛ) посредством микро-трахеостомы специальным набором фирмы «Portex Ltd».
5. В полной готовности во всех ситуациях должен быть мощный электроотсос для от-сасывания гноя, слизи, крови из ротоглотки, и аппарат ИВЛ.

Стандарт
Прекращение ИВЛ после плановых и экстренных
оперативных вмешательств у больных
без существенных расстройств гомеостаза

1. После плановых и экстренных оперативных вмешательств у больных без сущест-венных расстройств гомеостаза, проведенных в условиях общей анестезии препа-ратами для НЛА и ингаляционными анестетиками (закисью азота, галогеносодер-жащими – фторотан, энфлюран, севофлюран, этран и т.д.), а также пропофолом с наркотическими анальгетиками и использованием мышечных релаксантов, в боль-шинстве случаев возможно одномоментное прекращение механической вентиля-ции и выполнение экстубации трахеи.
2. Наличие ясного сознания, стабильность гемодинамики, КОС, отсутствие выражен-ной анемии и электролитных сдвигов, частота дыхания менее 35 / мин, дыхатель-ный объем более 5 мл/кг, минутная вентиляция легких менее 10 л/мин, давление на вдохе менее –25 см вод.ст., РаО2 более 60 мм рт.ст., ЧСС менее 120 / мин являются показателями традиционных критериев «отлучения от ИВЛ».
3. Критериями экстубации трахеи являются следующие показатели:
а) стабильность всех критериев отлучения;
б) удержание головы над операционным столом в течение 5 секунд при сомкнутых губах;
в) максимальное давление выдоха более +40 мм рт.ст.
4. Ориентирование только на показатели механики дыхания может привести к из-лишнему продлению ИВЛ. Кроме того, необходимо не закрывать глаза на отсутст-вие в подавляющем числе случаев даже в городских больницах условий для мони-торинга дыхания и экспресс-лаборатории. Поэтому практические врачи при реше-нии вопроса о прекращении ИВЛ и экстубации должны ориентироваться на вос-становление сознания, экскурсии грудной клетки, нормальный характер дыхания (отчетливое везикулярное дыхание в задне-нижних отделах легких), поддержание АД и восстановление мышечного тонуса.
5. При способности больного осуществить рукопожатие и поднять голову можно счи-тать, что диафрагмальная сила для осуществления акта дыхания достаточна. Как правило, способность к удержанию головы над операционным столом в течение 5 сек при сомкнутых губах свидетельствует о способности к поддержанию нижней челюсти и проходимости дыхательных путей. Важным критерием восстановления мышечного тонуса является также способность к кашлю – как показатель эффек-тивности гортанного мышечного аппарата и брюшных мышц. Везикулярное дыха-ние в задне-нижних отделах легких. Эти клинические тесты восстановления нерв-но-мышечного тонуса и адекватного мышечного тонуса надо считать первостепен-ными показаниями к экстубации трахеи.
6. При проведении оперативных вмешательств в условиях тотальной внутривенной анестезии в ряде случаев к моменту завершения оперативного вмешательства больной находится в состоянии поверхностного наркозного сна с сохраненными и живыми глазными рефлексами. В этих ситуациях критериями для прекращения ИВЛ является стабильность гемодинамики, ЧСС не более 120 /мин, восстановление самостоятельного дыхания с частотой не более 30 /мин, дыхательный объем 300 мл и более, МОД менее 10 л/мин, РаО2 более 60 мм рт.ст.
7. Критериями для производства экстубации трахеи при невосстановленном сознании больного после оперативных вмешательств в условиях тотальной внутривенной анестезии является выраженная двигательная реакция на болевую стимуляцию и кашлевой рефлекс на перемещение трубки в трахее при адекватном самостоятель-ном дыхании.
8. После экстубации больного, еще не полностью пришедшего в сознание, необходи-мо введение в ротоглотку воздуховода с подведением катетеров для инсуффляции кислорода. Воздуховод удаляется после прихода больного в сознание, лучше всего это предоставить делать самим больным. Это будет свидетельствовать об адекват-ности их сознания.
9. Больной, не пришедший в сознание после оперативного вмешательства в условиях ТВА, должен быть транспортирован в ПИТ или ОРИТ (палату пробуждения) для дополнительного наблюдения и мониторинга дыхания и кровообращения.
10. В связи с тем, что в раннем послеоперационном периоде сохраняется в той или иной степени выраженная артериальная гипоксия, всем больным после эндотрахе-ального наркоза с использованием мышечных релаксантов требуется применение ингаляции увлажненного кислорода.
11. Следует считать правилом выполнение традиционных требований по выполнению дыхательной гимнастики, направленной на расправление ателектазов, и ранней ак-тивизации больного.

Стандарт
Продленная ИВЛ после плановых
и экстренных оперативных вмешательств

1. Наличие волемических и электролитных сдвигов, анемизация, геморрагический, травматический, инфекционно-токсический шок, циркуляторная и/или гемическая гипоксия, гипопротеинемия, травматичные полостные операции у пожилых боль-ных, расширенные травматичные вмешательства с кровопотерей, симультанные операции, оперативные вмешательства у больных с распространенным перитони-том, непроходимостью кишечника, массивная кровопотеря, исходно выраженные расстройства газообмена являются показаниями к продленной вентиляции легких в послеоперационном периоде.
2. Продленная искусственная вентиляция легких в этих ситуациях позволяет снизить или избежать возможных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При стабилизации состояния целесообразен перевод на один из доступных режимов вспомогательной вентиляции легких (ACMV, IMV, ВЧ ИВЛ).
3. При проведении вспомогательной вентиляции легких, как и при искусственной вентиляции, необходим постоянный мониторный контроль за состоянием пациента и работой аппарата. Простыми клиническими ориентирами эффективности ВВЛ служит характер дыхания, физикальные данные, состояние гемодинамики, функ-циональные критерии, полученные при анализе данных мониторирования дыхания.
4. Необходимым лабораторным критерием адекватности ВВЛ являются РаО2 (более 80 мм рт.ст.) и рН артериальной крови (7,35) при FiO2 менее 0,4.
5. Процедура ВВЛ должна проводиться повторно, что обеспечивает ее положитель-ный и стабильный эффект. Особенно показаны повторные сеансы ВВЛ пожилым больным с исходно меньшими компенсаторными возможностями аппарата внеш-него дыхания и кровообращения. Использование ВВЛ на этапе перехода к само-стоятельному дыханию у пожилых больных следует считать обязательным.
6. По мере восстановления проходимости дыхательных путей, расправление ателек-тазов, коррекции анемии, грубых волемических расстройств и сдвигов КОС, улуч-шения сократимости миокарда создаются условия для перевода больных на полное самостоятельное дыхание и экстубации.
7. Показаниями для перехода на полное самостоятельное дыхание и экстубации тра-хеи являются оптимальные показатели данных мониторирования дыхания и крово-обращения. Клиническими критериями для экстубации считаются восстановление сознания, нормальные параметры дыхания, способность к кашлю и удержанию приподнятой головы при сомкнутых губах не менее 5 секунд.
8. После экстубации и перевода больных в ПИТ или ОРИТ должна проводиться инга-ляция увлажненного кислорода.
9. Необходимо выполнение традиционных требований по выполнению дыхательной гимнастики и ранней активизации больных.

Стандарт
Анестезиологическое обеспечение операций
у пациентов с предшествующей медикаментозной терапией

Антибиотикотерапия.

1. Изониазид (тубазид и близкие к нему фтивазид) индуцирует лизосомальные энзи-мы, ответственные за метаболизм галогенсодержащих анестетиков. Это повышает опасность повреждений почек, вызванных флюорином, содержание которого по-вышается изониазидом.
2. В этой связи больным, которые до операции получали антибиотики или препараты тубазида, фтивазида, методом выбора должны быть негалогенсодержащие анесте-тики.
3. Исключается и эфир.
4. Целесообразно применять НЛА + N2O, виадрил, бензодиазепины, оксибутират на-трия, а из релаксантов предпочитать короткодействующие.
5. Если же применяются недеполяризующие мышечные релаксанты, то их применять с самых малых тест-доз, а уже потом ориентироваться на дозу эффективную.
6. Рекомендованы различные виды регионарной и проводниковой анестезии.

Антиканкрозные препараты.

1. Существует большая группа антиканкрозных антибиотиков. Так, при использова-нии митрамицина возможно проявление гепато- и нефротоксического эффекта, ги-покалиемии, фосфатемии. Больным, получающим антиканкрозный антибиотик митрамицин, нельзя применять галогеносодержащие анестетики, а также эфир.
2. При лечении адриамицином имеет место кардиотоксический эффект. У больных, леченных адриамицином, исключаются анестетики, угнетающие деятельность сердца - эфир, фторотан, барбитураты.
3. Предпочтительнее бензодиазепины, наркотические анальгетики, оксибутират на-трия, закись азота с НЛА, различные виды регионарной и проводниковой анесте-зии.
4. У больных, которые до операции лечились блеомицином, при наркозе подача ки-слорода снижается до 22 - 25%.
5. Кровопотеря должна восполняться коллоидами, а не кристаллоидами.
6. Исключается использование закиси азота, эфира, фторотана и других галогеносо-держащих анестетиков.
7. Показан оксибутират натрия, бензодиазепины, препараты для НЛА.
8. Наилучшим считается оксибутират натрия, так как он является и антигипоксантом, и антиоксидантом, препятствуя перекисному окислению липидов, что и является одной из причин токсического действия кислорода.

Медикаменты для лечения глаукомы.

1. Особенно опасными являются два органофосфата: эхотиофат и изофлюрофат. Они угнетают холинестеразу печени, ответственную за гидролиз и инактивацию депо-ляризующих мышечных релаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.
2. У больных с глаукомой, леченных органофосфатами, исключается использование деполяризующих миорелаксантов, новокаина, хлоропрокаина и тетракаина.
3. При использовании для лечения глаукомы эпинефрина (адреналина) не должны применяться галогеносодержащие анестетики, а также другие препараты, сенсиби-лизирующие миокард к действию экзогенных катехоламинов оксибутират натрия, кетамин, циклопропан.
4. У больных с глаукомой исключается использование для премедикации атропина.
5. Предпочтительнее использовать недеполяризующие миорелаксанты, не повышаю-щие внутриглазного давления.
6. Из анестетиков предпочтительнее пропофол, оксибутират натрия, бензодиазепины.

Магнезия сернокислая.

У больных, леченных магнезией, запрещается применение стандартных доз релаксан-тов. Необходимо сначала использовать минимальные тест-дозы, чтобы найти безопас-ную и эффективную.

Медикаменты, используемые в акушерстве.

1. Циметидин уменьшает печеночный кровоток и угнетает ферменты, разрушающие препараты в печени. Поэтому наблюдается их высокое содержание в крови и дли-тельный эффект. Это относится к лидокаину, новокаину, некоторым наркотикам и индералу (Feely J. ea., 1982). Больным, которым до операции использовался циме-тидин, необходимо осторожно применять наркотики, индерал, лидокаин и новока-ин. Если возможно, лучше отказаться от применения этих препаратов.
2. В акушерской практике применяется стимуляция родов, когда роды затяжные. В случаях же неудач прибегают к оперативному родоразрешению. При этом необхо-димо знать, что эргометрин потенцирует действие вазопрессоров до опасного.
3. Питрессин, питуитрин на фоне наркоза фторотаном, триленом, оксибутиратом на-трия вызывает коронароспазм и желудочковые фибрилляции. Использование их на фоне наркоза данными анестетиками запрещается.
4. Если роженицам применялся эргометрин, при снижении АД исключается исполь-зование вазопрессоров. Применяются кортикостероиды, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, добутамин, добутрекс. Допамин - с соблюдением необхо-димой предосторожности, с выжиданием эффекта после использования небольших доз ("тест-доз").

Контрацептивные препараты.

1. Риск постоперационных венозных тромбозов повышается, если больные перед опе-рацией получали контрацептивные препараты.
5. Пациенткам, применявшим контрацептивные препараты, перед наркозом и операцией рекомендуется назначать небольшие дозы гепарина (2,5 - 5 тыс.ед.) для профилактики постоперационных тромбозов.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при наркотической и медикаментозной
зависимости

Анестезия у лиц, злоупотребляющих опиоидами.
1. Пациенты должны получать адекватные дозы опиоидов с целью предупреждения симптомов отмены. Регулярная дозировка соответствующего препарата служит для сохранения психологического базового уровня; к этому препарату добавляются бензодиазепины.
2. Идеальными методами можно считать регионарную и проводниковую анестезию в комбинации с регионарной и проводниковой последней в послеоперационном пе-риоде.
3. Если проводится общая анестезия, то не рекомендуется:
3.1. Применять сукцинилхолин.
3.2. Предпочесть недеполяризующие мышечные релаксанты.
3.3. Избегать использования галотана.
3.4. Возможно использование изофлюрана и энфлюрана.
3.5. Возможно применение других агонистов μ-рецепторов.
3.6. В случаях выраженной гипотензии добавляют кортикостероиды или опиои-ды.
3.7. Запрещается применять физостигмин или неостигмин.
3.8. При гипертонии и тахикардии следует использовать введение клонидина (клофелина).
3.9. Запрещается применять антагонисты μ-рецепторов.
3.10. Нельзя использовать налоксон.

Анестезия у лиц, злоупотребляющих барбитуратами и бензодиазепинами.

1. Профилактика синдрома отмены достигается при помощи заместительной терапии бензодиазепинами длительного действия, такими, как диазепам или флунитразе-пам. В качестве барбитурата длительного действия применяют фенобарбитал 90 - 120 мг ежедневно.
2. Премедикация - бензодиазепины (диазепам) в дозе выше стандартной.
3. Может быть использована и общая, и регионарная анестезия.
4. Из-за высокой степени перекрестной устойчивости между барбитуратами и бензо-диазепинами пациенту следует назначать барбитураты и бензодиазепины в дозах выше стандартных.
5. Перекрестной устойчивости к летучим анестетикам не наблюдается.
6. Отмечается отсутствие перекрестной устойчивости к опиоидам (опиоиды в стан-дартной дозе).

Анестезия у кокаинистов.

1. Патология схожа со злоупотреблением амфетамином. На фоне острого действия ко-каина наблюдаются выраженные симпатические реакции (гипертензия, тахиарит-мия, увеличение периферического сосудистого сопротивления, развитие острого инфаркта миокарда даже при интактных коронарных артериях).
-блокаторыb2. Терапия: α- (лабеталол), кальциевые блокаторы (нифедипин), нитро-пруссид; избегать "чистых" -блокаторов (индерал) (Uare U., 1995).b
3. Премедикация: анксиолитики (бензодиазепины), фенобарбитал, пентобарбитал.
4. Регионарная анестезия предпочтительна в случаях недавнего употребления кокаина; общая анестезия предпочтительнее при наличии предоперационной гипотензии.
5. Общая анестезия:
5.1. Симпатические реакции (нельзя применять кетамин, галотан, циклопропан, ок-сибутират натрия, оксибутират лития) при недавнем употреблении кокаина и атропин.
5.2. Индукция этомидатом.
5.3. Длительность действия деполяризующих мышечных релаксантов может уве-личиваться.
5.4. Длительный выход из наркоза.
6. Регионарная анестезия:
6.1. Хлоропрокаин применяется в сниженной дозе.
6.2. При недавнем применении кокаина в случае непредвиденных осложнений нельзя применять катехоламины (адреналин, норадреналин).

Анестезия у больных, принимающих галлюциногены (марихуана).

1. Для премедикации должны применяться анксиолитики (бензодиазепины в высоких дозах).
2. В связи с возможностью развития бронхоконстрикции (бронхоспазма) предпочте-ние отдается использованию для обезболивания гипномидата или пропофола.
3. Возможно использование бензодиазепинов, барбитуратов с опиоидами, виадрила, закиси азота.
4. Нельзя использовать неостигмин и физостигмин.
5. Регионарная и проводниковая анестезии являются методом выбора, при этом необ-ходимо введение анксиолитиков во время анестезии и операции.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при сопутствующей бронхиальной астме

1. С учетом вида операции предпочтительнее местная, проводниковая или регионар-ная анестезия. Регионарная анестезия является методом выбора для травматичных операций, однако следует избегать высокого блока, способного повлиять на функ-цию мышц грудной клетки.
2. Для премедикации показаны бензодиазепины и атропин, позволяющий предотвра-тить бронхоспазм, спровоцированный ингибиторами холинестеразы. Исключается использование морфина в связи с возможностью высвобождения гистамина, вызы-вающего развитие бронхоспазма. предпочтительнее другие μ-агонисты. Не реко-мендуется также назначать препараты, угнетающие Н2-рецепторы, например, ра-нитидин, циметидин, так как именно Н2-рецепторы могут оказаться критическим компонентом в отношении подавляюще бронхоспазм субстанции в петле обратной связи.
3. Индукция анестезии ингаляционными анестетиками может вызывать раздражение дыхательных путей, поэтому показано внутривенное введение в наркоз. Так как тиобарбитураты способствуют развитию ларинго-бронхоспазма за счет высвобож-дения гистамина, следует использовать не серосодержащий барбитурат гексенал или же метогекситал. Наилучшие условия обеспечиваются кетамином, обладаю-щим некоторым бронхолитическим эффектом. Возможно применение пропофола, бензодиазепинов с последующим введением оксибутирата натрия. Не противопо-казан виадрил.
4. Лидокаин (1 - 2 мг/кг в/в), поверхностная анестезия спреем или ингаляция бронхо-дилататоров необходимы после индукции анестезии для предотвращения реакций со стороны дыхательных путей в ответ на интубацию трахеи.
5. Поддержание анестезии осуществляется с помощью галотана, энфлюрана и изо-флюрана, обеспечивающих некоторое бронходилатирующее действие. Последние два наиболее безопасны, поскольку не сенсибилизируют миокард к катехоламинам. Галотан на фоне высокого уровня теофиллина в крови способен вызывать тахиа-ритмию чаще, чем энфлюран и изофлюран. При бронхиальной астме с успехом применяют закись азота с НЛА, виадрил, оксибутират натрия, пропофол.
6. Панкурониум и векурониум наиболее удобные и безопасные недеполяризующие миорелаксанты у больных с бронхиальной астмой. Тубарин, алкурониум, метоку-рин, мивакрон способны вызывать выброс гистамина, что может обусловить по-вышенную сопротивляемость дыхательных путей.
7. Во время наркоза и операции необходимо удостовериться, что трубка располагается в верхнем отделе трахеи и не стимулирует карину.
8. При развитии бронхоспазма при операции применение антигистаминных средств не имеет смысла, поскольку они ограничивают лишь последующее поступление гис-тамина, но не купируют действие уже высвободившегося медиатора. Атропин ока-зывает легкое бронхолитическое действие, но польза от его внутривенного введе-ния сомнительна, особенно при тяжелой форме бронхоспазма. Лидокаин в боль-шинстве случаев предупреждает бронхоспазм, связанный с манипуляциями на ды-хательных путях. Он обычно применяется болюсно внутривенно с последующей непрерывной инфузией. Этот метод обеспечивает двойное преимущество, умень-шая как частоту бронхоспазма, так -агонистов, назначаемых вbи желудочковую тахикардию. Многие из из-вестных ингаляциях, например, альбутерол, можно ис-пользовать во время операции. Аэрозоли вводят непосредственно в дыхательный контур с помощью соответствующего адаптера. Методом выбора для купирования острого бронхоспазма во время операции считается внутривенное введение амино-филлина в дозе 5 - 6 мг/кг в течение 20 ч. Тербуталин вводят×минут с последующим капельным вливани-ем по 0,1 - 0,7 мг/кг подкожно в дозе 0,25 мг. В отдельных случаях появляется необходимость во внутривенном введении адреналина или изо-протеренола. Ни гидрокортизон, ни кромолин-натрий не должны применяться для экстремального купирования бронхоспазма, развившегося в операционной. Гидро-кортизон можно использовать только для профилактики последующих приступов бронхоспазма. Развитие метаболического ацидоза служит показанием для введения гидрокарбоната натрия, -агонистов.bповышающего действие
9. ИВЛ должна проводится с низкой частотой, что способствует более полному рас-пределению газа, и при большей продолжительности выдоха для обеспечения его полноты. Во время ИВЛ осуществляет контроль давления в дыхательных путях, са-турации, концентрации выдыхаемого СО2 и напряжения газов артериальной крови.
10. Прекращение мышечной блокады, вызванной недеполяризующими мышечными релаксантами с помощью неостигмина, эдрофония или прозерина может спровоци-ровать бронхоспазм, поэтому необходима надежная холинергическая блокада атропином или гликопирролатом.
11. Экстубацию трахеи осуществлять лучше всего на той стадии остаточной анестезии, которая позволяет предупредить реакцию дыхательных путей на эту манипуляцию.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
у больных с сахарным диабетом

1. При всех прочих равных условиях наименьшие изменения углеводного обмена у больных с сахарным диабетом вызывает местная, проводниковая и регионарная анестезия, если проводится адекватная седация. При эпидуральной анестезии у больных с сахарным диабетом необходимо снижение дозы местного анестетика, при спинальной могут быть осложнения, связанные с баричностью препарата.
2. Из общих анестетиков методом выбора могут быть стероидные анестетики (виад-рил, гипномидат), пропофол, бензодиазепины, закись азота в сочетании с препара-тами для НЛА. Нерационально применение эфира, галогеносодержащих препара-тов, кетамина, циклопропана.
3. Рекомендуемые схемы применения инсулина должны включать 1/3 - 1/2 обычно применяемой дозы.
4. До, во время и после операции каждые 30 - 60 минут должен проверять уровень глюкоза. Оптимальным является содержание в 7 - 10 ммоль/л.
5. При кратковременных и нетравматичных хирургических операциях возможно со-хранять привычный прием антидиабетических препаратов. Противопоказан перед операцией прием таблетированных глюкозоснижающих препаратов группы бигуа-нидов (буформин, метформин).
6. Для стабилизации углеводного обмена во время операции переливают 500 - 700 мл 5% глюкозы с добавлением 1 ед. инсулина ни 2 г глюкозы или 100 - 150 мл 10% раствора глюкозы с добавлением 12 - 15 ед. инсулина. При продолжительных опе-рациях рационально введение смеси глюкозы, инсулина, калия (10 г глюкозы, 2 ед. инсулина, 4 ммоль/л калия). По другой методике вводится 500 мл 10% раствора глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1г хлористого калия. Если уровень глюкозы в крови меньше 10 ммоль/л, инфузию можно продолжить, если уровень глюкозы в крови больного больше 10 ммоль/л, добавляют в смесь 15 ед. инсулина, если более 20 ммоль/л - 20 ед. инсулина.
7. Для инфузионной терапии при травматичных операциях наилучшими средами яв-ляются кровь, плазма, гидроксиэтилкрахмал. От переливания декстранов у больных с сахарным диабетом предпочтительнее воздержаться, так как они частично гидро-лизуются с высвобождением глюкозы.
8. В послеоперационном периоде уровень глюкозы проверяется каждые 2 - 3 часа вплоть до возможности использовать инсулин или другие антидиабетические пре-параты в обычных дозировках.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 121314 15 16 Следующая ⇒