АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 14 страница

Стандарт
Анестезиологическое пособие
у больных с сопутствующим синдромом
или болезнью Кушинга

1. Премедикация должна включать бензодиазепины, при наличии гипертензии - кло-фелин, как накануне, так и в день операции. Эти препараты назначаются дополни-тельно к стандартной премедикации (снотворные, антигистаминные, опиоиды, хо-линолитики).
2. Атрофичность кожи и остеопороз требуют внимания и осторожности при уклады-вании на столе и канюлизации сосудов.
3. У больных с диабетом контроль сахара крови до, во время и после операции (мо-жет потребоваться инсулин).
4. Гипертензия, полицитемия, сердечная недостаточность, имеющие место у этих больных, требует мониторинга по Гарвардскому стандарту или же измерения ЦВД.
5. Возможность развития гипокалиемии, приводящей к нарушению сердечного ритма, мышечной слабости и послеоперационному затруднению дыхания требуют иссле-дования содержания калия до операции и при развитии вышеуказанных симптомов во время операции, с тем, чтобы провести коррекцию нарушенного метаболизма электролита.
6. При всех прочих равных условиях местная, проводниковая и регионарная анесте-зия с адекватной седацией является методом выбора.
7. Для общего обезболивания препаратами выбора являются стероиды (виадрил, гип-номидат), пропофол, бензодиазепины, закись азота с препаратами для НЛА.
8. Нежелательное использование симпатомиметиков типа эфира, кетамина, цикло-пропана, оксибутирата натрия.
9. Ингаляционные анестетики галогеносодержащего ряда (изофлюран, энфлюран) должны применять с крайней осторожностью. Галотан как препарат, вызывающий сенсибилизацию миокарда к катехоламинам, лучше не применять.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при гиперальдостеронизме

1. Премедикация должна способствовать снижению уровня гипертензии. Показано дополнительно к стандартной премедикации использование бензодиазепинов и клофелина.
2. Содержание калия должно исследоваться до, во время и после операции с тем, что-бы иметь возможность провести коррекцию нарушенного метаболизма электроли-та.
3. При всех прочих равных условиях местная, проводниковая регионарная анестезия с адекватной седацией является методом выбора.
4. Показано применение всех видов общих анестетиков, за исключением оксибутира-та натрия, кетамина, циклопропана, эфира, галотана.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при сопутствующей недостаточности
коры надпочечников

1. При плановых оперативных вмешательствах необходимо проведение стероидной заместительной терапии в течение нескольких дней. При экстренных - внутривен-ное введение стероидов на операционном столе. Заместительная терапия гидрокор-тизоном: 25 мг в/в, внутрь утром и 12,5 мг в/в, внутрь после полудня. При стрессе - 50 - 100 мг в/в, внутрь каждые 8 часов. Перед операцией: за один день до операции - 25 мг в/в, внутрь в 18 часов и в полночь. В день операции: 50 мг в/в во время операции. Максимальные дозы кортикостероидов должны быть эквивалентны 300 мг/сут гидрокортизона.
2. В связи с возможной гипогликемией и гиперкалиемией необходим контроль за со-держанием глюкозы и плазменного калия до, во время и после операции, с тем, чтобы иметь возможность провести необходимую коррекцию.
3. При гиперкалиемии необходимо введение глюкозы с инсулином, способствующих включению калия в клетку, исключение деполяризующих миорелаксантов в пользу недеполяризующих кратковременного действия (мивакрон, норкурон, векуроний) или же при их отсутствии прекураризации с последующим введением слабокон-центрированных растворов деполяризующих мышечных релаксантов.
4. В связи с наличием гипотонии, низкого внутрисосудистого объема и ограниченных резервных возможностей сердца, гипогликемии и гипокалиемии методом выбора наркоза является оксибутират натрия. Возможно использование кетамина, бензо-диазепинов, закиси азота с наркотическими анальгетиками.
5. При всех прочих равных условиях возможно применение местной и проводнико-вой анестезии. Спинальная и эпидуральная анестезия не показаны из-за развития симпатической блокады.
6. Так как у больных с недостаточностью надпочечников даже при небольшой пере-грузке жидкостью возможно развитие циркуляторного коллапса, при развитии ги-потонии показано введение препаратов крови, гидроксиэтилкрахмала, преднизоло-на и вазопрессоров. От использования кристаллоидов лучше воздержаться.
7. В послеоперационном периоде больным, которые до операции регулярно получали стероиды (> 5 мг преднизолона в день), необходимо продолжение заместительной стероидной терапии. Гидрокортизон должен вводится дробными дозами по убы-вающей шкале, по 50 мг в/в каждые 8 часов в течение суток, затем 25 мг в/в и внутрь каждые 8 часов в течение 1 - 2 суток.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при почечной патологии

1. При проведении анестезии у больных с почечной патологией опасно применять га-логеносодержащие анестетики, особенно пентран.
2. Показано применение оксибутирата натрия, снижающего повышенное содержание калия в плазме, являющегося дегидратантом и диуретиком, улучшающим клубоч-ковую фильтрацию. Оксибутират натрия противопоказан при почечной гипертен-зии.
3. При наличии гипертензии у больных с почечной патологией показаны бензодиазе-пины, виадрил, пропофол с препаратами для НЛА и закисью азота.
4. У больных с ХПН и ОПН с гиперкалиемией, уремией, ацидозом перед наркозом и операцией для включения калия в клетку необходимо переливание глюкозы с ин-сулином, а для интубации не применять деполяризующие мышечные релаксанты. Показано использование мивакрона, норкурона, векурония - недеполяризующих релаксантов с коротким сроком действия, при которых выброс калия в кровь не на-блюдается.
5. При отсутствии недеполяризующих релаксантов нового поколения для профилак-тики развития гиперкалиемии рекомендуется применять следующие мероприятия:
перед листеноном (или другим деполяризующим миорелаксантом)· ввести 5 мг dtc или 1 мг ардуана.
вводить деполяризующий миорелаксант· разбавленным в 2 - 3 раза и медленно, в течение 1,5 - 2 мин.
при введении· листенона - мониторинг.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при печеночной патологии

1. Из анестетиков следует исключить галогенсодержащие анестетики, кетамин, эфир, закись азота, барбитураты.
2. Показано применение анестезии препаратами, являющимися продуктами естест-венного метаболизма организма - стероиды, оксибутират натрия. Печеночная не-достаточность не является противопоказанием для использования пропофола ка-пельным методом.
3. Деполяризующие релаксанты должны применяться в небольших дозах, из-за раз-вивающегося в результате печеночной недостаточности дефицита холинестераз.
4. Рекомендуется осторожное применение dtc из-за его ганглиоблокирующих свойств. Но и другие недеполяризующие релаксанты у больных с патологией пече-ни должны применяться в уменьшенных дозах из-за возможного развития гипотен-зии.
5. Вирусный гепатит является абсолютным противопоказанием к анестезии из-за опасности развития печеночной недостаточности.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при заболеваниях крови

1. При заболеваниях крови все галогеносодержащие анестетики угнетают деятель-ность сердца, гепато- и нефротоксичны, угнетают иммунитет и увеличивают со-держание гипоксического "эксцесс-лактата". Закись азота приводит к развитию ги-поксии даже при соотношении 2:1. При уже имеющемся алкалозе опасна гипервен-тиляция. У больных с заболеваниями крови исключается галогеносодержащие ане-стетики. Закись азота допустима только в соотношении 1:1.
2. При проведении ИВЛ должна поддерживаться нормовентиляция.
3. Наилучшим препаратом является кетамин с бензодиазепинами и оксибутиратом натрия.
4. При проведении экстренных оперативных вмешательств у больных с заболеванием крови необходимо включать в премедикацию 30 - 60 мг преднизолона.
5. У больных с апластической анемией с выраженным геморрагическим синдромом исключается внутримышечное и подкожное введение препаратов. Седативные и кортикостероидные препараты больные должны получать за 2 часа до операции per os, а холинолитики и, при наличии показаний, наркотические анальгетики вводят внутривенно на операционном столе.
6. Даже при малой кровопотере всегда необходима гемотрансфузия, но не консерви-рованной крови, а эритроцитов. Плазма, являющаяся компонентом крови, также может быть применена с целью возмещения кровопотери. Нативная и СЗП содер-жит многие факторы свертывания, поэтому наиболее целесообразно ее использо-вать при нарушении коагуляционного гемостаза.
7. Для профилактики гипотонии целесообразно на операционном столе до начала ин-дукции анестезии вводить коллоиды, а с самого начла операции - эритроциты. Профилактическое применение переливания эритроцитов и плазмозаменителей больным с гиповолемией и глубокой анемией является принципиальным правилом интенсивной терапии у больных с заболеваниями крови.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
у больных с хронической анемией
(гинекологические больные)

1. В предоперационном периоде проводится коррекция хронической постгеморра-гической анемии - переливание препаратов крови (эритроцитной массы, отмытых эритроцитов), назначение препаратов железа, витаминотерапии, лечение сопутст-вующей экстрагенитальной патологии. При повышении концентрации гемогло-бина до 90 - 100 г/л дается разрешение на плановое оперативное вмешательство.
2. Наркоз эндотрахеальный - барбитураты, бензодиазепины, оксибутират натрия, наркотические анальгетики, закись азота для нормо- и гипотоников. Для гиперто-ников - НЛА, капельное введение пропофола, стероидные анестетики.
3. При исходной гипотонии - 30 - 60 мг преднизолона. Преднизолон назначается и при указании на отягощенный аллергологический анамнез.
4. От использования фторотана, больших доз дроперидола, кетамина у больных с хронической постгеморрагической анемией следует отказаться из-за опасности гипотонии.
5. В интраоперационном периоде проводится коррекция исходной анемии и воспол-нение интраоперационной кровопотери в полном объеме. Контроль Hb, Ht, эрит-роцитов проводится в динамике (через 4 - 6 часов в день операции, через 12 часов в последующие дни).
6. Интраоперационная инфузионная терапия - в режиме умеренной гемодилюции. Для гемодилюции применяются 5% раствор альбумина - 200 мл, физиологический раствор 400 мл, раствор Рингера 200 мл, реополиглюкин 200 мл, рефортан 500 мл. Контроль величины Ht (оптимальный гемодилюционный эффект при величине Ht = 30 г/л). Проведение гемодилюции в интраоперационном периоде является од-ной из мер профилактики тромбоэмболии легочной артерии, так как больных с хронической постгеморрагической анемией относятся к группе риска развития ТЭЛА. Можно применять и другие методы гемодилюции. Необходимо помнить, что гемодилюция проводится на фоне полного восполнения кровопотери.
7. В послеоперационном периоде перевод на самостоятельное дыхание после вос-становления ОЦК, восстановления и стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. При интраоперационной кровопотере более 500 мл - продленная ИВЛ, восполнение ОЦК. Перевод в ОРИТ - после стабилизации гемодинамики.
8. Подобная тактика может быть рекомендована и другим группам больных с хро-нической анемией.
9. Возможно осторожное (после "венозного подпора") использование перидураль-ной анестезии.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
при нервно-психической патологии

Анестезия у больных, получавших ингибиторы моноаминооксидазы (МАО).

1. У больных, лечившихся ингибиторами МАО (ипразид, ниаламид, парстепин и др.), операция планового порядка должны быть отменена на две недели до полной эли-минации препаратов.
2. У больных, оперируемых по экстренным показаниям, наркоз проводят на фоне ле-чения ингибиторами МАО, но с гарантией, что ни во время подготовки к операции, ни интраоперационно, ни в послеоперационном периоде не будут применяться нар-котические анальгетики и вазопрессоры.
3. При использовании наркотических анальгетиков на фоне лечения ингибиторами МАО развивается глубокая кома, коллапс.
4. В ответ на введение прессорных аминов происходит потенцирование их действия, что приводит к развитию тяжелой, иногда фатальной гипертензии, практически не определяемой и неуправляемой.
5. Для коррекции возможной во время операции гипотензии могут быть использованы гормоны коры надпочечников, добутамин, добутрекс, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия.
6. Анальгезии можно достичь глубокой ингаляционной анестезией, использованием ненаркотических анальгетиков (противовоспалительных нестероидных, клофелина, анальгина (в дозе 50% - 5 мл), кетамином, внутривенным введением новокаина (0,5% - 100-200 мл)).
7. Методом выбора является регионарная, проводниковая и местная анестезия.

Анестезия у больных, получавших трициклические антидепрессанты (ТАД).

1. У больных, лечившихся ТАД (амитриптилин, дамилена малеинат, азафен, фтораци-зин), во время наркоза и операции возможно развитие острых сердечно-сосудистых нарушений, поэтому плановые операции можно назначать только после трехне-дельного перерыва в приеме препаратов.
2. При острых хирургических заболеваниях следует по возможности предпочесть ме-стную, проводниковую или регионарную анестезию.
3. Из схемы анестезии должны быть исключены деполяризующие мышечные релак-санты из-за опасности развития тяжелых аритмий.

Анестезия у больных, лечившихся солями лития.

1. Лечение солями лития должно быть отменено за несколько дней до проведения плановой хирургической операции.
2. При проведении экстренных и неотложных оперативных вмешательств необходимо очень осторожно применять бензодиазепины и барбитураты, так как на фоне лече-ния солями лития наблюдается потенцирование их действия. Необходимо иметь все необходимое для проведения ИВЛ.
3. В связи с тем, что на фоне лечения солями лития во время наркоза и операции могут иметь место нарушения проводимости и возбудимости сердечной мышцы, необхо-димо проведение ЭКГ-мониторинга.
4. Соли лития потенцируют действие как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов. Поэтому при экстренных операциях следует сначала вводить тест-дозу миорелаксанта, а уже затем при отсутствии побочных эффектов выбирать дозу, эффективную для данного больного.

Анестезия у больных с эпилепсией.

1. У больных с эпилепсией антиконвульсантные препараты должны применяться вплоть до дня операции.
2. Премедикация бензодиазепинами является методом выбора.
3. У больных эпилепсией следует избегать применения метогекситала, кетамина, это-мидата, пропофола, эфира и энфлюрана.
4. Индукция тиопенталом натрия и поддержание анестезии опиоидами, изофлюраном, закисью азота, виадрилом, бензодиазепинами, миорелаксантами с ИВЛ (если требу-ется) являются приемлемой схемой анестезии у этой категории больных.
5. Если судороги возникают во время операции, они купируются тиопенталом или гексеналом, бензодиазепинами. Если наркоз масочный - релаксанты, интубация, ИВЛ 100% О2, в послеоперационном периоде - антиконвульсанты.

Анестезия у больных с демиелинизирующими заболеваниями

(рассеянный энцефаломиелит, фуникулярный миелоз, боковой амиотрофический скле-роз, порфирия, рассеянный или множественный склероз)
1. При премедикации следует избегать антихолинестеразных препаратов из-за опасно-сти подъема температуры.
2. Целесообразно использование бензодиазепинов, оказывающих антиспастическое и транквилизирующее действие.
3. При проведении общей анестезии следует избегать применения метогекситона, ке-тамина, этомидата, эфира, энфлюрана (опасность развития эпилептического при-ступа) и метоксифлурана (при поражении почек).
4. Препаратом выбора является фторотан, виадрил, бензодиазепины в сочетании с опиоидами и закисью азота. Возможно использование сочетания бензодиазепинов с оксибутиратом натрия и средствами для НЛА.
5. Категорически запрещено использование деполяризующих мышечных релаксантов из-за развития выраженной гиперкалиемии и возможной остановки сердца.
6. Препаратом выбора среди релаксантов является павулон.
7. Противопоказано применение спинномозговой анестезии.
8. Возможно проведение местной и проводниковой анестезии.

Анестезия у больных с порфирией.

1. Абсолютно исключается использование барбитуратов в связи с развитием парали-чей и даже смерти.
2. Опасно применение анальгетиков, антипиретиков, бензодиазепинов, фторотана.
3. Показаны, в связи с хорошей переносимостью, виадрил и оксибутират натрия.

Анестезия у больных с синдромом Паркинсона.

1. У больных с синдромом Паркинсона, леченных леводопой, плановое оперативное вмешательство надо отменить на сутки, что позволяет значительно снизить риск ка-техоламинемии.
2. При производстве экстренных оперативных вмешательств из схемы премедикации должны быть исключены нейролептики, бензодиазепины, так как они увеличивают ригидность мышц.
3. Для премедикации можно использовать снотворные и антигистаминные препараты. Атропин должен назначаться в минимальных дозах, та как леводопа увеличивает его эффект.
4. Фентанил у больных с синдромом Паркинсона, леченных леводопой, увеличивает ригидность мышц и применяться не должен. Используются агонисты - антагонисты наркотических анальгетиков и ненаркотические анальгетики.
5. Исключается использование дроперидола до, во время и после операции из-за опас-ности развития ригидности мышц.
6. На фоне лечения леводопой нельзя применять кетамин.
7. Категорически запрещается использование деполяризующих миорелаксантов в свя-зи с развитием гиперкалиемии и возможной остановкой сердца.

Анестезия у больных с прогрессирующей мышечной дистрофией.

1. Категорически запрещается использование деполяризующих мышечных релаксан-тов из-за развития гиперкалиемии и возможной остановки сердца.
2. Рекомендуется осторожное использование недеполяризующих мышечных релак-сантов с предварительным проведением "тест-дозы".
3. Выбор общих анестетиков и анальгетиков определяется характером и тяжестью предстоящего оперативного вмешательства.
4. Возможно использование местной, проводниковой и регионарной анестезии.

Анестезия у больных с миотонией (болезнью Томсена).

1. Для премедикации применять только атропин и один из нейролептиков, с целью профилактики острой атаки миотонии.
2. Исключается использование барбитуратов и наркотических анальгетиков, их агони-стов-антагонистов из-за выраженной депрессии дыхания.
3. Из общих анестетиков рекомендовано использование ингаляционных анестетиков закиси азота и галогенсодержащих, быстро элиминируемых из организма, а из внутривенных можно использовать пропофол, кетамин, небольшие дозы бензодиа-зепинов, ненаркотические анальгетики.
4. Методом выбора являются местная, проводниковая или регионарная анестезия.
5. Полностью исключается использование каких бы то ни было релаксантов, так как деполяризующие мышечные релаксанты способны вызывать генерализованный спазм поперечно-полосатой мускулатуры, а недеполяризующие не оказывают ника-кого эффекта.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
у больных с сердечно-сосудистой патологией

Анестезия у больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ).

1. До анестезии и операции очень важно начать временное ведение ритма, поскольку брадикардия трудно поддается медикаментозному лечению, а лечение тахикардии может привести к резкой брадикардии.
2. В связи с тем, что барбитураты оказывают кардиодепрессивный эффект, обладают ваготропным действием, угнетают проводящую систему сердца, они не рекоменду-ются у больных с СССУ.
3. Фентанил в дозах, превышающих 0,01 час, оказывает угнетающее воздействие на синусовый узел, которое с×мг/кг увеличением доза приводит к значительным измене-ниям проводимости. Кроме того, фентанил провоцирует слабость синусового узла за счет блуждающего нерва, действие которого он усиливает, поэтому целесообраз-но избегать его применения у больных с СССУ.
4. Категорически воспрещается сочетание барбитуратов с фентанилом.
5. При СССУ нельзя применять сомбревин.
6. При ССУ исключается болюсное использование пропофола и капельное введение пропофола в сочетании с фентанилом.
7. Во избежание усиления брадиаритмии нежелательно использовать агонист-антагонист наркотических анальгетиков норфин в сочетании с седуксеном.
8. Исключается применение дипидолора у больных с СССУ.
9. Необходимо исключить использование листенона для облегчения производства ин-тубации трахеи в тех случаях, когда предварительно вводился фентанил.
10. Оксибутират натрия в дозе 70 мг/кг массы тела не изменяет функционального со-стояния синоаурикулярного узла, поэтому он показан при проведении анестезии у больных с СССУ.
11. Показано использование калипсола для анестезии у больных с СССУ, поскольку в дозе 2 мг/кг он улучшает функциональное состояние синоаурикулярного узла.
12. Сочетание седуксена с фентанилом практически не влияет на проводящую систему сердца, если доза фентанила не велика, что является основанием для оперативных вмешательств больным с СССУ.
13. Закись азота может применяться у больных с СССУ как анальгетический компонент анестезии.
14. При проведении анестезии у больных с СССУ должно быть правилом наличие всего необходимого для экстренного введения водителя ритма.
15. Во время наркоза и операции требуется проведение максимального мониторинга.

Анестезия при внесердечных операциях у больных с приобретенными пороками серд-ца.

Анестезия при митральном стенозе.
1. У больных с митральным стенозом для премедикации нельзя применять атропин. Предпочтение должно быт отдано метацину, который практически не вызывает та-хикардии.
2. Если больной до операции получал сердечные гликозиды, то их целесообразно от-менить до операции.
3. В тех случаях, когда сердечные гликозиды (дигоксин) необходимы для поддержа-ния сократимости миокарда на фоне выраженной сердечной недостаточности, боль-ному, доставленному в операционную, следует ввести небольшую поддерживаю-щую дозу препарата.
4. При барбитуровом вводном наркозе может развиться выраженная депрессия дыха-ния и кровообращения даже при использовании слабоконцентрированных раство-ров в небольших дозах. Поэтому лучше применять у больных с митральным стено-зом бензодиазепины.
5. Бензодиазепины оказывают на сердце и сердечно-сосудистую систему минимальное влияние. Они могут быть использованы как для индукции анестезии, так и для под-держания анестезии в сочетании с опиоидами.
6. Этомидат (гипномидат) при внутривенном введении в дозе 0,15 мг/кг быстро вызы-вает состояние анестезии, продолжающееся 2 - 3 мин. Препарат значительно менее токсичен, чем барбитураты и сомбревин, и в отличие от последнего не вызывает увеличения концентрации гистамина в плазме крови. Этомидат отличает минималь-ное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется для проведения анестезии у больных с тяжелыми нарушениями функции сердечно-сосудистой сис-темы, вызванными митральным стенозом.
7. Пропофол должен применяться у больных с митральным стенозом осторожно и только капельно, по методу "титрования".
8. Исключить из практики использование сочетания пропофол-атракурий во избежа-ние значительных нарушений гемодинамики.
9. Ингаляционные анестетики фторотан и энфлюран могут быть опасны при значи-тельном снижении сердечного выброса в покое вследствие их депрессорного эф-фекта на миокард. При удовлетворительном сердечном выбросе эти анестетики ис-пользовать можно. При всех прочих равных условиях предпочтение должно отда-вать энфлюрану. Рекомендуется по возможности избегать использования галотана.
10. Закись азота у ряда больных с легочной гиперволемией может оказывать заметное отрицательное влияние, снижая сердечный выброс. Ее использование допускается при удовлетворительном сердечном выбросе при митральном стенозе I - II степени. При тяжелых степенях митрального стеноза от применения закиси азота надо воз-держаться.
11. В связи с тем, что при анестезии следует избегать препаратов, способствующих возникновению тахикардии, кетамин должен применяться с особой осторожностью. Однако у больных со значительно сниженным сердечным выбросом кетамин, ока-зывая стимулирующее действие на миокард, может в определенной степени ком-пенсировать отрицательный эффект повышения частоты пульса.
12. При выборе релаксантов для миорелаксации у больных с митральным стенозом не-обходимо иметь в виду, что тубокурарин вызывает выброс гистамина, обладает ганглиоблокирующими свойствами, что может привести к развитию вазоплегии с неблагоприятными гемодинамическими изменениями у больных со сниженным сердечным выбросом. Поэтому у этой категории больных тубарин применять не следует.
13. Релаксантами выбора являются метокурин, павулон, ардуан, которые практически не обладают ни вазоплегическими, ни ганглиоблокирующими свойствами.
14. У больных с митральным стенозом податливость сосудов легких часто снижена. Высокое давление в легочных капиллярах ведет к увеличению давления в централь-ных венах. Поэтому больные склонны к ортостатическим реакциям вследствие на-клона головного конца операционного стола, а также к периферической вазоконст-рикции. Поэтому следует очень осторожно, медленно с временными интервалами, менять операционное положение больных для исключения ортостатических реак-ций.
15. Максимальный мониторинг.

Анестезия при недостаточности митрального клапана.
1. Исключить применение препаратов, способствующих урежению сердечного ритма -адреноблокаторов, лидокаина, сердечных гликозидов и т.п.).b(
2. Можно использовать сочетание бензодиазепинов, кетамина, этомидата с опиоида-ми.
3. Очень осторожно использовать пропофол, так как он способен привести к развитию брадикардии.
4. Исключается использование барбитуратов и оксибутирата натрия по той же причи-не опасности возникновения брадикардии.
5. Фторотан, энфлюран и другие галогенсодержащие анестетики нового поколения следует применять с осторожностью даже при нерезко выраженной митральной не-достаточности. Несмотря на положительный эффект вазодилатации, наблюдающий-ся при фторотане (галотан), нарушения гемодинамики могут развиться за счет его кардиодепрессивного действия.
6. Нежелательно использовать закись азота из-за вызываемого ей повышения рези-стентности сосудов легких и угнетающего влияния на миокард.
7. Нежелательно использовать агонисты-антагонисты наркотических анальгетиков (морадол, норфин, лексир и др.), вызывающие усиление сосудистого легочного со-противления.
8. Максимальный мониторинг.

Анестезия при аортальном стенозе.
1. При снижении сердечного выброса показано использование сердечных гликозидов.
-адреноблокаторы у больных с тяжелымb2. Анаприлин и другие аортальным стено-зом повышают конечный диастолический объем левого желудочка, снижают сер-дечный выброс и скорость укорочения фибрилл, поэтому его следует применять ос-торожно.
3. Рекомендуется осторожное использование нитроглицерина при ангинальных болях.
4. Для анестезии можно применять бензодиазепины, этомидат, оксибутират натрия.
5. Наилучшими препаратами для обезболивания оперативных вмешательств у боль-ных с аортальным стенозом следует считать морфин и наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, альфентанил) в сочетании с закисью азота.
6. исключается применение галогеносодержащих анестетиков, поскольку они не толь-ко снижают сократимость миокарда левого желудочка, но и вызывают депрессию а-в-проводимости, способствуя развитию аритмии, фибрилляции предсердий, что крайне опасно у больных аортальным стенозом.
7. Максимальный мониторинг.

Анестезия при недостаточности аортального клапана.
1. В связи с тем, что больные с этой патологией очень плохо переносят брадикардию, в премедикацию обязательно включается атропин.
2. При резко возникшей брадикардии необходимо применять изадрин в небольших дозах.
3. Из релаксантов следует применять те, которые обладают ваголитическим эффектом (панкуроний бромид, галламин и др.).
4. Нельзя применять оксибутират натрия из-за вызываемого им урежения пульса.
5. Пропофол с его ваготропным эффектом необходимо применять крайне осторожно, методом титрования. При развитии урежения пульса анестезию прекратить.
6. Исключается использование галогенсодержащих анестетиков вследствие негатив-ного влияния и вазоплегического эффекта.
7. Не исключается использование бензодиазепинов, этомидата, кетамина с наркотиче-скими анальгетиками и закисью азота.

Анестезия при сдавливающем перикардите.
1. Так как при данной патологии компенсация сердечного выброса осуществляется за счет тахикардии, во время анестезии опасно развитие брадикардии.
2. Поэтому в премедикацию возможно включение атропина.
-адреноблокаторов,b3. Исключается использование оксибутирата натрия, пропофола.
4. Следует избегать депрессии сократимости миокарда, поэтому применение таких анестетиков, как барбитураты, галогенсодержащие, лучше исключить.
5. Методом выбора является кетамин.
Анестезия у больных с атриовентрикулярными блокадами (a-v-блокадами).

1. Перед срочной или неотложной операцией больным с атриовентрикулярной блока-дой необходимо ввести временный водитель ритма, даже если в постоянном управ-лении ритмом необходимости нет.
2. Если у больного, оперируемого по плановым показаниям, нет никаких симптомов нарушений А-В-проводимости, то при А-В-блокаде первой степени введения води-теля ритма не требуется.
3. При А-В-блокаде 1 степени в сочетании с блокадой ножки пучка Гиса следует пре-дусмотреть введение временного водителя ритма.
4. При блокаде Мобитца первого типа (Венкебаха) введение водителя ритма необхо-димо только в том случае, когда у больного есть настораживающие симптомы.
5. Временное введение водителя ритма очень важно при блокаде Мобитца второго ти-па и в случае блокады сердца третьей степени. Всегда под рукой должны быть изо-преналин и катетер для водителя ритма.
6. Резорбция лидокаина, введенного в эпидуральное и спинномозговое пространство, может нарушать А-В-проводимость и способно у больных с блокадой пучка Гиса привести к остановке сердца, поэтому использование лидокаина у этой категории больных запрещено.
7. Следует соблюдать осторожность при использовании лидокаина для проводниковой анестезии у больных с А-В-блокадами. Предпочтительнее применять бупивакаин.
8. Вводный наркоз барбитуратами оказывает угнетающее действие на проводящую систему сердца, поэтому рекомендуется для анестезии у больных с нарушениями проводящей системы сердца.
час, оказывает угнетающее×9. Фентанил в дозах, превышающих 0,01 мг/кг действие на синоаурикулярный узел, поэтому следует избегать его применения при А-В-блокадах.
10. Категорически запрещено сочетание тиопентала с фентанилом.
11. Оксибутират натрия у больных с А-В-блокадами создает угрозу полной поперечной блокады, поэтому его применять нельзя.
12. При А-В-блокадах противопоказано использование пропофола.
13. Дипидолор, угнетающий автоматизм синоаурикулярного узла и А-В-проводимость, нежелателен у больных с А-В-блокадами.
14. Сомбревин в дозе 7 - 10 мг/кг не влияет на А-В-проводимость, т.е. его использова-ние у больных с нарушениями А-В-проводимости не противопоказано.
15. Сочетания седуксена с фентанилом практически не влияет на проводящую систему сердца, если доза фентанила не высока, поэтому оно может быть использовано у больных с нарушениями А-В-проводимости.
16. Калипсол в дозе 2 мг/кг улучшает функциональное состояние синоаурикулярного узла, А-В-проводимость и проводимость по дополнительным путям, функциони-рующим как ретроградно, так и антероградно, поэтому он показан для применения у больных с нарушениями А-В-проводимости.
17. Из ингаляционных анестетиков не рекомендуется использование галотана (фторо-тан) из-за его ваготропного действия.
18. Небольшие концентрации изофлюрана, севофлюрана, и других галогеносодержа-щих анестетиков нового поколения допустимы для наркоза у больных с нарушени-ям А-В-проводимости.
19. Закись азота не является противопоказанной у этой категории больных.
20. При нарушениях проводящей системы сердца использование листенона после ранее введенного фентанила во время интубации трахеи вызывает урежение синусового ритма и угнетение А-В-проводимости, поэтому не рекомендуется.
21. Если для облегчения интубации трахеи используется ардуан, то, напротив, имеет место тахикардия за счет улучшения проводимости в А-В-узле. Ардуан следует считать релаксантом выбора при А-В-блокадах.
22. При наркозе и операции у больных с А-В-блокадами необходимо проведение мак-симального мониторинга.

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 11 12 131415 16 Следующая ⇒