АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 12 страница

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при экстренных оперативных вмешательствах
по поводу перитонита и непроходимости кишечника

1. Часовая инфузионная подготовка к операции (солевые растворы, витамины, сер-дечные, белки и т.д.), чтобы корригировать гиповолемию (1 – 1,5 л).
2. Проведение комплекса мероприятий по профилактике синдрома Мендельсона.
3. Для анестезии рационально применение анестетиков, являющихся продуктом есте-ственного метаболизма организма – оксибутирата натрия, виадрила, гипномидата, а также бензодиазепинов последнего поколения. Возможно использование пропофо-ла по методу титрования. Барбитураты в небольших дозах. Наркотические анальге-тики. Закись азота 50%. Осторожное применение миорелаксантов: начинать с вве-дения небольших доз, чтобы найти эффективную.
4. Возможно применять центральные регионарные блокады с проведением «инфузи-онного подпора» (1,2 – 1,5 л жидкости), дробным введением местного анестетика («тест-доза»), с последующей интубацией трахеи и ИВЛ. Самостоятельное дыхание или использование ларингеальной маски не допускается, так как при этом не ис-ключается опасность аспирации.
5. Необходимо поддержание гемодинамики на уровне нормотонии. При инфузионной терапии руководствоваться данными проведенных лабораторных исследований (Ht, Hb, эритроциты, калий, натрий, КОС) и корригировать имеющиеся нарушения вве-дением соответствующих растворов плазмозаменителей, крови.
6. Экстубацию осуществлять только после появления самостоятельного дыхания и проведения декураризации.

Стандарт
Периоперационная интенсивная терапия
у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом

В клинической картине острой кишечной непроходимости выделяют 5 стадий:
I стадия – стадия ишемии, продолжительностью до 12 часов, характеризуется схватко-образными болями.
II стадия – стадия водно-электролитных нарушений, длительностью 24 – 36 часов. Ха-рактеризуется многократной рвотой, обезболиванием, тахикардией, снижением тургора тканей, снижением ОЦК на 10 – 20%, увеличение количества эритроцитов, гематокри-та, лейкоцитозом и повышением уровня сывороточного миоглобина в 3 – 5 раз.
III стадия – стадия перитонита и эндотоксикоза. Длительность – 48 часов и более. Ха-рактеризуется снижением ОЦК до 30%, повышением сывороточного миоглобина в 10 – 15 раз.
IV стадия – стадия полиорганной недостаточности.
V стадия – стадия реабилитации.
Таким образом, нарушение пассажа кишечного содержимого, потеря жидкости и элек-тролитов с рвотой, нарушения всасывания и желудочно-кишечной секреции, обезво-живание организма с тяжелыми нарушениями всех видов обмена, развитие эндогенной интоксикации за счет активизации бактериальной флоры в застойном кишечном со-держимом, гиперферментемия и увеличение выброса биологически активных веществ, расстройства микроциркуляции в стенке кишечника приводят к развитию некробиоти-ческих процессов в кишечной стенке и при отсутствии радикального хирургического лечения неминуемо влекут за собой развитие перитонита и терминального состояния.
При перитоните, в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патоло-гических изменений, различают:
1. Реактивную фазу (24 часа), характеризующуюся местными реакциями.
2. Токсическую фазу (24 – 72 часа) – с превалирование общих реакций.
3. Терминальную фазу (свыше 72 часов), характеризующуюся полиорганной недоста-точностью.
Предложено также выделять реактивно-токсическую фазу, с учетом компенсации или декомпенсации общего состояния больного. При декомпенсации общего состояния и функциональных систем наблюдаются гнойная токсемия, токсический шок, паралити-ческая непроходимость, перитонеальный сепсис, травматический шок, обострение со-путствующих заболеваний и, как следствие, стадия необратимых изменений.
1. Объем и содержание предоперационной подготовки связаны с сроками поступления в стационар и времени, прошедшего с момента начала заболевания, то есть со ста-дийностью течения острой кишечной непроходимости и перитонита.
1.1. Предоперационная подготовка должна начинаться в приемном покое стацио-нара (в тяжелых случаях - в отделении реанимации) разу после постановки диагноза. Она начинается с катетеризации магистральной вены.
1.2. При ранних стадиях заболевания, в первые 24 часа, когда обезвоживание не превышает 10% ОЦК, объем вводимых растворов составляет 20 – 35 мл/кг массы тела, или 1,5 – 2 литра в течение 2 часов. Начинается инфузия с кри-сталлоидных плазмозаменителей (физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, с добавлением к ним хлористого калия, панангина, витаминов). С целью коррекции гиповолемии вводятся коллоиды и белковые препараты (ре-фортан, полиглюкин, плазма, альбумин и др.), что позволяет уменьшить вне-клеточную дегидратацию и улучшает гемодинамику.
1.3. При дефиците жидкости более 10%, при запущенных процессах и выражен-ных нарушениях гемодинамики объем инфузии должен составлять 35 – 50 мл/кг и осуществляется в несколько вен. В составе инфузионных сред преоб-ладают коллоиды (рефортан, полиглюкин, плазма), а также инфукол, стабизол, альбумин. Для коррекции ацидоза – трисоль, сода и др.
1.4. Инфузионная терапия проводится под постоянным контролем параметров ге-модинамики, лабораторных данных исследований Hb, Ht и почасового диуре-за, для чего доже быть катетеризирован мочевой пузырь. Целесообразно изме-рение ЦВД.
1.5. При быстром увеличении ЦВД свыше 200 мм вод.ст. темп инфузии должен быть снижен. При одновременном росте ЦВД и снижении артериального дав-ления можно предполагать развитие сердечной недостаточности. Необходимо снизить темп инфузии, включить в терапию сердечные гликозиды и допамин в дозе 5 – 20 мин.×мкг/кг
1.6. При картине шока (низкое ЦВД и АД) добавляются глюкокортикоиды, вазо-прессоры (эфедрин, мезатон, адреналин, норадреналин), добутрекс.
1.7. Следует помнить, что достаточно добиться лишь хотя бы относительной ста-билизации гемодинамики и увеличения диуреза, чтобы взять больного на опе-рацию по абсолютным жизненным показаниям.
2. До взятия больного в операционную первостепенным является декомпрессия верх-них отделов желудочно-кишечного тракта. После проведения инфузионной терапии производится постановка назогастрального зонда, удаляется желудочное содержи-мое и производится его промывание. Промывание желудка невозможно при подоз-рении на прободную язву желудка и 12-персной кишки. После промывания желудка зонд удаляется.
2.1. Для профилактики развития аспирационного синдрома Мендельсона прово-дятся все мероприятия соответствующего стандарта.
2.2. Проведение вводного и основного наркоза зависит от исходного состояния гемодинамики. При нормальном исходом АД приемлемо использование бар-битуратов, бензодиазепинов, препаратов для НЛА, пропофола, закиси азота. При гипотонии и гиповолемии – кетамин и оксибутират натрия. При шоке III-IV степени методом выбора является оксибутират натрия (см. соответствую-щие стандарты).
2.3. Во время анестезии продолжается инфузионная терапия и проводится посто-янный контроль гемодинамики, диуреза, сатурации, Ht, Hb, эритроцитов. При выраженной анемизации показано переливание препаратов крови.
3. В послеоперационном периоде:
3.1. При внеклеточной изотонической дегидратации, когда вода и электролиты те-ряются в равных пропорциях и содержание основных электролитов остается почти нормальным, имеет место дефицит объема циркулирующей плазмы до 5 – 8% от массы тела, повышено содержание Hb, повышен Ht, общий белок. При планировании инфузионной терапии у этой категории больных дефицит воды во внеклеточном секторе обычно рассчитывается по гематокриту:
Ht фактический – Ht должный
Дефицит воды (л) = х ОВЖ,
Ht должный
где ОВЖ – объем внеклеточной жидкости, равный весу больного в кг х 0,2.
3.2. У больных с внутриклеточной гипертонической дегидратации, когда преобла-дает потеря воды над потерями электролитов, имеет место повышенное со-держание натрия в плазме, гиперосмолярность, снижение диуреза и высокая плотность мочи за счет большой концентрации натрия, хлора и азота, дефицит воды лучше рассчитывать по содержанию натрия в плазме больного:
Na пл.факт. – Na пл.долж.
Дефицит воды (л) = х ОВЖ,
Na пл.долж.
Должные величины гематокрита и натрия плазмы соответственно равны 40% и 142 ммоль/л.
3.3 У больных с гипотонической внеклеточной дегидратацией, когда преобладают потери электролитов над потерями воды, имеет место снижение осмолярности плазмы, внеклеточная гипотоническая дегидратация сочетается с внутриклеточ-ной гипергидратацией на фоне общего обезвоживания организма, уменьшения объема внеклеточной жидкости, ОЦП и гидратации клеток, снижения АД, рас-стройств сознания, комы. При коррекции гипотонической дегидратации основ-ным является восполнение дефицита натрия в плазме, который определяется по формуле:
Дефицит натрия (л) = (Na пл. долж. – Na пл.факт.) х ОВЖ.
Среднее содержание натрия в плазме в норме равно 142 ммоль/л. В 1 г соли (хлорида натрия) содержится 17,1 ммоль натрия. Жидкость и натрий-содержащие растворы равномерно распределяются в течение суток под кон-тролем лабораторных показателей.
3.4 Примерный расчет дефицита калия определяется по формуле:
Дефицит калия (ммоль) = (К пл.долж. – К пл.факт.) х ОВЖ.
Калий плазмы должный равен 4,5 ммоль/л. В 1 г калия хлорида содержится 13,9 ммоль калия.
3.5 При невозможности определения потерь калия и натрия и их содержания в раз-личных средах дефицит восполняется в количестве, превышающем суточную потребность в них в 2 – 3 раза (суточная потребность калия) – 1 ммоль/кг, на-трия – 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг.
3.6 Необычные потери через дренажи, со рвотой, по желудочному зонду должны точно учитываться. Принимаются в расчет потери жидкости через перспирацию (кожа, легкие) (10 – 15 мл/кг в сутки), при лихорадящем состоянии больного (повышение температуры тела С приводит к потере 500 мл/сутки). Общий объем вводимой°С свыше 37°на 1 жидкости, с учетом всех видов потерь в пер-вые 2 – 3 суток достигает до 100 мл/кг, т.е. 6 – 8 л.
3.7 Ежедневная энергетическая потребность больного с С°перитонитом составляет 2500 – 3000 ккал. Повышение температуры тела на 1 увеличивает потребность в энергии на 10 – 12%. Наиболее доступным и часто используемым источником энергии является глюкоза, обеспечивающая до 50% потребности в энергии. 1 г глюкозы дает 4,1 ккал. Общая средняя скорость инфузии час 10 –×не должны превышать 250 г в сутки, средняя скорость инфузии 0,5 мл/кг 30% раствора. Глю-коза не должна использоваться более 4 суток, так как в противном случае может наступить повреждение эпителия почечных канальцев. Расчет дозы инсулина производится с учетом повышенной толерантности к нему у больных с перито-нитом – 1 ЕД на 3 г глюкозы. Сорбитол в виде 20% раствора в количестве 500 мл в сутки не требует введения инсулина. Можно использовать жировые эмуль-сии в виде медленных инфузий (5 – 10 г/час). Приемлемы интралипид, липо-фундин. Доступно применение этилового спирта в дозе 1 г/кг. Каждый грамм 96% спирта дает 7,1 ккал. Рекомендуется 3 – 5% раствор со скоростью 10 г/час вместе с углеводами или аминокислотами.
3.8 Для синтеза специфических белков организма используются гидролизаты и аминокислоты. Суточная потребность в белке у больного с перитонитом состав-ляет 2 – 2,5 г/кг или в виде азота 0,5 – 1 г/кг массы тела больного. Содержание азота в гидролизатах составляет 7 – 9 г/л, в виде аминокислот – 50%. Чтобы обеспечить суточную потребность в азоте, необходимо или 2 л гидролизатов, или 1,5 л аминокислот. Для усвоения азота белки необходимо вводить вместе с источниками энергии (глюкоза с инсулином, жировые эмульсии, спирт) в виде смесей или через тройники в системе. Например, смесь из 500 мл гидролизата и 500 мл 30% раствора глюкозы с инсулином в течение 4 – 5 часов внутривенно капельно. смесь жировых эмульсий и аминокислот через тройник вводится в том же темпе. Назначение аминокислотных препаратов рекомендуется с 3 – 4 суток, поскольку в первые двое суток анаболические процессы снижены и утилизация этих препаратов не происходит.
3.9 Цельный белок в виде нативной плазмы, альбумина, протеина вводится с целью восполнения дефицита белков и обеспечения онкотического давления плазмы крови. препараты для поддержания онкотического давления должны составлять по объему до 20% инфузионной программы. Наряду с белками приемлемо ис-пользование коллоидов – рефортана, полиглюкина и др.
3.10 С третьих суток после операции при адекватно проводимом парентеральном питании назначают анаболические гормоны (ретаболил, нероболил) в виде 5% масляных растворов – 2 – 3 инъекции с интервалом в 1 – 2 дня. Они улучшают усвоение белков и углеводов.
3.11 Полиионные растворы занимают около сутки). Применяют растворы×40% объема инфузионной программы (25 – 30 мл/кг Рингера, Гартмана, трисоль, дисоль и др.
3.12 Для торможения свободно-радикального окисления и нейтрализации продук-тов перекисного окисления липидов (ПОЛ) применяют витамин Е (токоферол) – природный антиоксидант, участвующий в процессах клеточного метаболиз-ма, в виде 5%, 10%, 30% раствора по 1 – 2 мл в сутки, а также аскорбиновую кислоту (витамин С) по 2 – 3 г в сутки, витамины группы В - В1 и В6 – по 5 мл сутки, солкосерил (экстракт крови крупного рогатого скота - по 5 – 10 мл в/в капельно. Антиоксидантными свойствами обладают также АТФ, ацетилсали-циловая кислота и индометацин.
3.13 Для снижения активности калликреин-кининовой системы и инактивации фиб-ринолиза целесообразно назначение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Доза контрикала 80 – 100 тыс. ЕД в сутки.
3.14 Одним из определяющих моментов лечения перитонита является антибактери-альная терапия. Выбор препаратов должен основываться на микробиологиче-ском исследовании флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Широко применяются комбинации аминогликозидов (до 3 г в сутки), полусинтетиче-ских пенициллинов ( до 6 – 10 г в сутки), цефалоспоринов (до 12 г в сутки), фторхинолонов (по 200 – 400 мг 2 раза в сутки), а также монотерапия тиенамом (по 0,5 – 1,0 г 3 – 4 раза в сутки в виде короткого курса в 5 – 7 дней). Наряду с общепринятыми методами введения – в/м, в/в и внутрибрюшинным – успешно используют внутриартериальный. Это достигается катетеризацией чревного ствола через бедренную артерию и постоянным введением препаратов. Необ-ходимо знать, что нельзя вводить концентрированные растворы, так как они раздражают интиму артерии. Это касается и концентрированных растворов глюкозы (более 10%) и гипохлорита натрия. Эта методика дает возможность вводить антибактериальные препараты непосредственно в очаг воспаления, минуя легочный барьер, а также и проводить парентеральное питание и другую инфузионную терапию. Соотношение объемов вводимой внутривенно и внут-риартериально жидкости составляет 1:1. Описаны методы эндолимфатического введения антибиотиков. Технически несложным способом в некоторых случаях является непосредственное введение антибиотиков через дренажи (микроирри-гаторы).
При терапии антибиотиками активизируется условно-патогенная флора (кокки, протей, облигатные анаэробы), поэтому параллельно с антибиотиками водят производные метронидазола, диоксидин, хлоргексидин. В зависимости от тя-жести состояния больного, стадии процесса, микробной флоры, развития ос-ложнений (печеночно-почечной недостаточности), совместимости антибиоти-ков и их наличии применяются 4 схемы антибиотикотерапии:
3.14.1 а) полусинтетические пенициллины (ампициллин или оксациллин) до 12 г/сут, карбенициллин до 20 г/сут и др. или пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз: амоксиклав по 1,2 г 3 – 4 раза/сут.
сут,×б) аминогликозиды 2 – 3 поколения: гентамицин 3 – 5 мг/кг сут ( 2 мл содержат 50 мг), амикацин 1,5 г/сут, лучше в×нетро-мицин 4 – 6 мг/кг виде однократной в/в или внутриартериальной инфузии, что снижает риск развития почечных осложнений.
в) метронидазол до 1500 мг/сут.
3.14.2 а) цефалоспорины 2 – 3 поколения: клафоран до 6 г, фортум до 6 г, цефо-бид G – 2 г/сут.
б) аминогликозиды 2 – 3 поколения (см. 3.14.1.б).
в) Метронидазол до 1500 мг/сут.
3.14.3 (Резервная схема)
а) Фторхинолоны: цифран 200 мг в 100 мл, абактал 400 мг в 10 мл, квин-тор и др. по 200 – 400 мг 2 раза/сут.
б) Метронидазол до 1500 мг/сут.
3.14.4 (Резервная схема)
Монотерапия тиенамом по 0,5 – 1,0 г 3 – 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней. Во флаконе содержится 500 мг препарата.
3.15. Нормализация функциональной активности кишечника должна включать в себя декомпрессию ЖКТ, заключающуюся во введении назогастрального зонда и назоинтестинальной интубации. Целесообразным является:
3.15.1 Использование зонда Миллера-Эббота, что позволяет осуществить эва-куацию содержимого тонкого кишечника с патогенной микрофлорой и проводить лаваж тонкого кишечника, а также фиксировать кишечник в «физиологическом» положении, предотвращения в какой-то степени раннюю спаечную непроходимость. Кроме того, через зонд возможно проведение энтеросорбции.
3.15.2. Для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта может оказаться эффективной продленная периду-ральная анестезия на уровне LII-LIII с повторным дробным введением лидокаина в дозе 40 – 120 мг 3 – 4 раза в сутки. Перидуральная блокада способствует улучшению микроциркуляции органов брюшной полости, улучшает реологию крови, способствует быстрому восстановлению мо-торной функции кишечника, предупреждает развитие послеоперацион-ных ателектазов и пневмоний. Перидуральная анестезия проводится только после ликвидации гиповолемии и восполнения ОЦК.
3.15.3. Целесообразность применения гипертонических растворов хлорида на-трия (10% раствор NaCl в объеме 50 мл) в настоящее время оспаривает-ся. С целью стимуляции сократительной активности мускулатуры ки-шечника, находят применение питуитрин, сорбитол, хлорид калия, клизмы.
3.15.4. Для нормализации вегетативной иннервации кишечника целесообразно использование антихолинестеразных препаратов:
- прозерин 0,05% по 0,5 – 1 мл 1-2 раза;
- убретид 0,5 – ( 1 мг в 1 мл);
- орнид;
- пирроксен;
- димеколин.
Чаще применяют прозерин и убретид.
3.15.5. При наличии соответствующих условий можно применить электрости-муляцию кишечника.
3.16. Для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома у боль-ных с перитонитом в реактивной и токсической фазе применяют различ-ные варианты кислородной терапии, сут),×антигипоксанты (актовегин 480 – 720 мг/сутки, цитохром С 0,5 – 1,0 мг/кг вспомогательную вентиля-цию легких, дыхательную гимнастику, вибрационный массаж на фоне комплексного лечения. При терминальной фазе перитонита показана пролонгированная ИВЛ в режиме ПДКВ. При развитии РДСВ проводит-ся соответствующая интенсивная терапия, которая освещена в стандарте лечения РДСВ.
3.17. Для профилактики ДВС-синдрома используют реополиглюкин, трентал, фраксипарин или гепарин, контрикал. Реополиглюкин в сочетании с тренталом или курантилом, гепарином (10.000 ЕД/сут). Целесообразно вместо гепарина назначать фраксипарин по 1 дозе 1 – 2 раза в сутки п/к, что способствует снижению риска геморрагических осложнений.
3.18. Иммунокоррекция должна проводиться только под контролем иммуно-граммы, что технически трудно выполнимо. Поэтому используются им-муномодуляторы:
- тималин 10 – 20 мг в/м в течение 5 – 10 дней;
- Т – активин 100 – 150 мкг, 3 – 6 инъекций;
- Левамизол – 2,5 сут 3 раза в неделю (150 мг/сут);×мг/кг
- сывороточные препараты: нормальный человеческий иммуногло-булин в дозе 1 – 3 мл/кг в/в с интервалом в 2 – 3 дня.
4. Новые технологии в интенсивной терапии перитонита.
Методы экстракорпоральной детоксикации.
Показаниями к их применению являются клинические и лабораторные признаки на-растающей интоксикации: расстройства гемодинамики, парез желудочно-кишечного тракта, симптомы печеночно-почечной недостаточности, высокий лей-коцитарный индекс интоксикации и уровень олигопептидов средней молекулярной массы.
4.1. Наиболее широко применяется гемосорбция. В послеоперационном периоде она проводится при условии целостности желудочно-кишечного тракта и хо-рошего дренирования брюшной полости. Гемосорбция наиболее эффектив-ная в реактивной и токсической стадии перитонита. При нарастании острой печеночной недостаточности сочетается с гемодиализом. Перспективно со-четание методы с параллельным озонированием реинфузируемой крови, с УФО крови, применением гипохлорита натрия, перфузией через срезы ксе-носелезенки.
4.2. При поражении гепаторенальной системы как ведущего проявления синдро-ма полиорганной недостаточности на фоне гипергидратации легких в терми-нальной фазе перитонита в качестве экстренного пособия следует начинать с гемофильтрации с последующим плазмаферезом. Плазмофильтрация пока-зана при более глубоких органных и метаболических нарушениях, при вы-раженном респираторном дистресс – синдроме. Ультрафильтрация крови и плазмаферез проводятся в режиме создания дефицита до 1,5 – 2 литров и общим объемом ульрафильтрата до 10 литров.
4.3. У больных с перитонитом в терминальной фазе без выраженной почечно-печеночной недостаточности методом выбора экстренной детоксикации яв-ляется обменный плазмаферез в сочетании с проточным ультрафиолетовым облучением крови. Принцип плазмафереза заключается в замещении части или всей плазмы (плазмообмен) плазмозамещающими растворами, альбуми-ном, донорской плазмой, что ведет к механическому удалению токсинов, со-держащихся в плазме, нормализации микроциркуляции и улучшению реоло-гии крови. Основной механизм действия УФО крови лежит в первичном фо-тоэффекте на клеточном уровне с образованием в крови биологически ак-тивных веществ и активацией нейрогуморальной системы. Улучшаются рео-логические свойства крови, нормализуется иммунный ответ.
4.4. При проявлении печеночной недостаточности определенный эффект дости-гается непрямой электрохимической детоксикацией за счет применения ги-похлорита натрия, который в данных условиях выполняет функцию детокси-кации моноаминооксидазной системы печени. Метод используется в составе комплексной терапии печеночной недостаточности.
4.5. Гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация в лечении перитонита ис-пользуют только при развитии острой и хронической почечной недостаточ-ности.
4.6. Определенный эффект при комплексном лечении перитонита может оказать гипербарическая оксигенация (ГБО). Она способствует снижению уровня ка-таболических процессов, улучшает утилизацию белков, электролитов, улуч-шает почечный кровоток, что связано с устранением гипоксии, улучшением клеточного дыхания, нормализацией активности дыхательных ферментов, снижением бактериальной и неспецифической сенсибилизации.

Стандарт
Интенсивная терапия при экстренных операциях
на печени и желчевыводящих путях

1. Предоперационная подготовка больных, которым предстоит операция на печени и желчевыводящих путях, должна обеспечить максимально возможную коррекцию объема циркулирующей крови и электролитного состава крови, купирование боле-вого синдрома, медикаментозную защиту печени гепатопротекторами, поведение противовоспалительной терапии при наличии гипертермии, а также предусмотреть мероприятия по профилактике развития печеночно-почечной недостаточности. Это достигается:
1.1. Инфузией концентрированных (10 – 20%) растворов глюкозы с инсулином, препаратов крови (плазма, фибриноген, тромбоцитарная масса), альбумина, протеина, растворов кристаллоидов, реополиглюкина.
1.2. Переливание крови проводится только при симптомах кровотечения или выра-женной анемии (количество эритроцитов менее 3 млн.).
1.3. Наркотические (промедол) и ненаркотические анальгетики (баралгин, анальгин их аналог), спазмолитики (но-шпа, платифиллин). Не использовать морфин и фентанил из-за вызываемого ими спазма сфинктера Одди.
1.4. Введение викасола, дицинона, при наличии признаков геморрагического диате-за – фибриноген, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса.
1.5. Эссенциальные фосфолипиды, витамины группы В, А, Е, С.
1.6. Использование антибиотиков широкого спектра действия, не обладающих ге-патонефротоксическим действием, в сочетании с антианаэробными препарата-ми (метронидазол 1,5 в сутки), так как бактериальный холангит вызывается анаэробами и смешанной флорой.
1.7. При снижении диуреза до 500 и менее мл в сутки после проведения инфузион-ной терапии вводится 20 мг лазикса в/в или в/м.
2. При экстренных оперативных вмешательствах (гангренозный и прободной холеци-стит, холецистит, осложненный диффузным или разлитым перитонитом, абдоми-нальным шоком) больные нуждаются в кратковременной (2 - 3 часа) интенсивной терапии, предусматривающей коррекцию нарушений гемодинамики, внешнего ды-хания, проведение дезинтоксикационной терапии. Дополнительно к препаратам, применяемым при плановых операциях, необходимо:
2.1. Введение гипертонических растворов хлористого натрия (2,5%), полиглюкина.
2.2. Оксигенотерапия или перевод на ИВЛ.
2.3. Аспирация желудочного содержимого промывание желудка.
3. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, диуреза.
Основной инфузионной средой во время операции являются растворы глюкозы (5 – 10 – 20%), кристаллоиды. При снижении АД применить полиглюкин. рефортан.
4. В раннем послеоперационном периоде основные мероприятия направлены на ста-билизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции, что достигается:
4.1. Инфузией 5 – 10% растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлори-да, альбумина (протеина) и ксантинола никотината (300 – 600 мг).
4.2. Устранением электролитных расстройств (по данным лабораторных исследо-ваний содержания калия, натрия).
4.3. Борьбой с инфекцией и профилактикой гнойных осложнений, антибактериаль-ной терапией.
Инфузионную терапию в объеме 2 – 2,5 л в сутки проводят в течение 3 – 4 дней (при неосложненным послеоперационном периоде).

Стандарт
Периоперационная интенсивная терапия
и анестезиологическое пособие у больных
с острым панкреатитом и панкреонекрозом

Это одна из самых сложных проблем экстренной анестезиологии. Острый панкреатит не только тяжелое, но и «многоликое» заболевание. В интенсивной терапии в условиях ОРИТ нуждаются больные в состоянии «панкреатического» шока с явлениями острого живота, с острой дыхательной недостаточностью на фоне панкреатита, с острыми рас-стройствами психоневрологической сферы в результате токсемии, с острой почечной или почечно-печеночной недостаточностью в результате прогрессирования панкреати-та и перитонита, а также и больные с динамической кишечной непроходимостью на фоне токсемии и перитонита. Хирургическое вмешательство показано им при безус-пешности консервативной терапии и нарастании перитонита, панкреонекроза с явле-ниями шока, сочетании панкреатита с деструкцией желчных путей, гнойном поражении железы. Состояние больных при этих процессах настолько тяжелое, что его называют «панкреатической драмой», так как оно сопровождается изменением всего обмена ве-ществ в организме. У большинства больных анестезиологическое пособие начинается с интенсивной терапии, а иногда и реанимации, которые продолжаются во время опера-ции и после ее проведения.
Предоперационная подготовка.
1. Катетеризация центральной вены для инфузионной терапии и определения ЦВД.
2. Мониторинг АД и ЭКГ.
3. Определение почасового диуреза, для чего проводится катетеризация мочевого пу-зыря.
4. Лабораторные данные: Ht, Hb, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, диастаза мочи, били-рубин крови. сахар (глюкоза) крови, время свертывания, время кровотечения, про-тромбиновый индекс, КЩС, содержание калия и натрия в плазме, осмолярность крови и мочи.
5. Рентгеноскопия грудной клетки и обзорный снимок живота.
6. Основными задачами интенсивной терапии является коррекция гиповолемии, де-зинтоксикация и обезболивание.
6.1. Коррекция гиповолемии и дезинтоксикация осуществляется комплексным применением кровезаменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов под контролем ЦВД, АД, диуреза. В ос-новном состав и объём инфузионных сред такой же, как и при лечении пери-тонита. При нормальном диурезе в течение суток больному можно перелить до 8 л жидкостей. Среди них – полиионные растворы, полиглюкин 400 – 800 мл, реополиглюкин 400 – 800 мл, гидроксиэтилированный крахмал – рефортан – до 1,5 л, сухая плазма, альбумин, гемодез.
6.2. Сочетание коллоидов с гемодезом, обладающим высокой способностью ком-плексообразования с токсинами, позволяет получить и дезинтоксикационный эффект. Обнаруженный в последние годы антитрипсиновый эффект гемодеза делает показанным его применение в дозах до 400 – 600 мл.
6.3. Необходимо проведение коррекции электролитных нарушений (гипокалиемии, гипохлоремии, гипокальциемии) и связанного с ими метаболического алкало-за. Рационально использование панангина, хлорида кальция и кальция глюко-ната в стандартных дозировках.
6.4. Используют большие дозы витаминов группы С и В. Аскорбиновая кислота (5% раствор) применяется в дозе до 10 мл; она способствует нормализации проницаемости сосудистой стенки и нейтрализации токсичных продуктов ме-таболизма. Витамин В1 повышает синтез гликогена печенью, усвоение белков и жиров. Витамин В6 снижет гипотензивный эффект брадикинина.
6.5. Улучшению кровообращения способствует применение эуфиллина, который снижает давление в малом круге кровообращения, обладает спазмолитическим действием и повышает почечный кровоток, снижает давление в желчных и панкреатических протоках. Спазмолитический эффект эуфиллина целесооб-разно дополнять введением 2 мл 2% раствора папаверина, 2 мл 0,5% раствора платифиллина и других спазмолитиков.
6.6. Восстановление гемодинамики после восполнения ОЦК с учетом электролит-ных нарушений и сдвигов КЩС с соответствующей их коррекцией сопровож-дается купированием преренальной олигурии. Но в большинстве случаев для купирования олигурии необходима стимуляция диуреза сочетанным введени-ем реополиглюкина, гемодеза, эуфиллина и диуретиков.
6.7. Форсированный диурез – один из основных методов лечения острого панкреа-тита, так как трипсин и калликреин выводятся почками и тем самым достига-ется дезинтоксикация. Для проведения формированного диуреза применяются большие дозы лазикса (80 – 100 мг) и маннитола (0,5 –1 г/кг). Кроме того, что маннитол является диуретиком, он снижает активность циркулирующего в крови трипсина.
6.8. Антиферментная терапия в лечении острого панкреатита является также и ча-стью дезинтоксикационной терапии. Доза по контрикалу – 80 – 100 тыс. ЕД в сутки.
6.9. Купирование болевого синдрома осуществляется промедолом в сочетании с антигистаминными препаратами, фентанилом, если у больных нет явлений дыхательной недостаточности и наклонности к бронхоспазму. Категорически запрещается применение морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди и де-прессию дыхания.
6.10. При отсутствии гиповолемии и дефицита ОЦК, при нормальном исходном уровне АД применяется перидуральная анестезия, которая устраняет боль, уменьшает артериальный и венозный спазм, усиливает кровоснабжение под-желудочной железы, купирует спазм сфинктера Одди, желчных протоков и 12-перстной кишки. Продленную перидуральную анестезию проводят на уровне VII-VIII грудного позвонка. Применение димедрола, супрастина дополняет обезболивающий и седативный эффект.
Операционный период.
1. При проведении перидуральной анестезии в предоперационном периоде целесооб-разно ее продолжение в время операции в сочетании с использованием внутривен-ных и ингаляционных анестетиков при купировании гиповолемии.
2. Если планируется эндотрахеальный наркоз, необходимо проведение мероприятий стандарта «Профилактика аспирационного синдрома».
3. Проведение вводного и основного наркоза зависит от исходного состояния гемоди-намики. При нормальном исходном АД приемлемо использование барбитуратов, бензодиазепинов, препаратов для НЛА, пропофола, закиси азота. При гипотонии и гиповолемии – кетамина и оксибутирата натрия. При шоке III-IV степени методом выбора является оксибутират натрия (см. соответствующие стандарты). Галогено-содержащие анестетики должны применяться в уменьшенных дозах, фторотан – 0,5-1; в комбинации с закисью азота и анальгетиком. Использование эфира нежела-тельно в условиях интоксикации из-за опасности токсического влияния на почки и способности вызывать гипергликемию. У большинства больных нецелесообразно применение недеполяризующих релаксантов из-за их гистаминстимулирующего эффекта и способности к кумуляции. Исключением является павулон с учетом его побочных эффектов. Широко используются деполяризующие мышечные релаксан-ты, однако необходим иметь в виду, что у этой категории больных может быть де-фицит псевдохолинестеразы, гипокалиемия, поэтому их дозы должны быть сниже-ны.
4. ИВЛ следует проводить в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиля-ции с содержанием кислорода 40 – 50% под перемежающимся положительным давлением с пассивным выдохом, при соотношении фаз вдоха и выдоха 162.
5. Задачи и принципы инфузионной терапии во время операции те же, что и при лече-нии панкреатического шока и токсемии в предоперационном периоде. В зависимо-сти от того, в какой степени удалось компенсировать нарушения водно-электролитного баланса, продолжается введение кровезаменителей полифункцио-нального действия – рефортана, полиглюкина, реополиглюкина, а также белков и плазмы. Вводятся препараты для коррекции электролитных сдвигов – хлорид ка-лия, панангин и др. Однако при исходной почечной недостаточности, как одного из симптомов панкреонекроза, сопровождающегося олигурией, повышением содер-жания калия плазмы, уровня мочевины и остаточного азота, эти препараты не при-меняются.
6. Показания к переливанию крови при остром панкреатите и панкреонекрозе во вре-мя операции ограничены, так как возможно развитие нежелательных реакций из-за изменения обмена веществ. Однако в случаях большой кровопотери (15 – 20 мл/кг) следует перелить свежеконсервированную кровь малых сроков хранения, а также эритроцитной массы, лучше свежезамороженных эритроцитов, сухой, нативной плазмы и тромбоцитарной массы.
Постоперационный период.
1. Больным острым панкреатитом свойственны компенсаторная несостоятельность или функциональная нестабильность. При панкреонекрозе, особенно в сочетании с разлитым геморрагическим или гнойно-фибинозным перитонитом, при исходной острой дыхательной недостаточность, нестабильной гемодинамике, анурии показа-на продленная послеоперационная анестезия с ИВЛ.
2. Проводится профилактика развития дистресс-синдрома и ДВС по соответствую-щим стандартам. Гепарин по 5.000 ЕД 4 раза в день или 1 доза фраксипарина.
3. Купирование гиповолемии и форсированный диурез (введение до 8 л жидкости в сутки: рефортан, полиглюкин, гемодез, белковые препараты, растворы электроли-тов). В качестве диуретиков – лазикс, маннитол, эуфиллин.
4. Снятие болевого синдрома и улучшение кровоснабжения поджелудочной железы:
а) перидуральная анестезия в течение 4-6 дней.
б) нейролептики, анальгетики.
в) паранефральная новокаиновая блокада.
5. Инактивация протеолитических ферментов (контрикал по 80.000 ЕД, трасилол по 100.000 ЕД дробно).
6. Антибиотикотерапия (антибиотики широкого спектра действия) после выяснения чувствительности флоры к антибиотикам (см. лечение перитонита).
7. Сердечные средства (по показаниям).
8. Антигистаминные препараты.
9. Холинолитики.
10. Препараты кальция.
11. Гормонотерапия (глюкокортикоиды) строго по показаниям (шок, коллапс).
12. Постоянная аспирация из желудка, что способствует не только декомпресии прото-ка поджелудочной железы, но и выведению токсинов. Дополнительно – перитоне-альный диализ и локальная гипотермия.
13. Экстракорпоральные методы детоксикации (см. стандарт лечения перитонита).

⇐ Предыдущая 7 8 9 10 111213 14 15 16 Следующая ⇒