АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 7 страница

Диагностировать острое отравление:
данные анамнеза;·
наличие вещественных доказательств· (облатки, флаконы от леарсвтенных препара-тов, остатки принятой жидкости и др.);
наличие запаха токсического вещества;·
клинические проявления· острого отравления.
Лечение
Наиболее часто на догоспитальном этапе врач оказывает помощь в токсогенной фазе острого отравлеия. Качество проведенного именно наэтом этапе лечения оказывает ре-шающее влияния не прогноз и исход заболевания.
Принципиально важными являются следуеющие моменты:
раннее· удаление яда:
1. Промывание желудка (простое, зондовое). При отравлении прижигающими яда-ми промывать желудок только через зонд! Введение энтеросорбента («Веста», Энсорал, Белосорб). Введение слабительных средств (касторовое масло, вазе-лин).
2. Введение антидотов и антагонистов (см. табл.).
Антидоты, наиболее часто использующиеся при острых отравлениях
Унитиол Низкомолекулярный донатор SH-групп, универсальный антидот. Обладает широким терапевтическим действием, малотоксичен. Применяется как антидот пр острыхотравлениях солями тяжелых металлов (ртуть. медь, свинец), при передозировке сердечных гликозидов, отравлении хлорированными углеводородами.
ЭДТА-тетацин-кальций, купренил Отосится к комплексонам (хелато-образователи). Образует легко растворимые низкомолекулярные комплексы с металлами, кото-рые быстро выводятся из организма через почки. Применяется при острых отравлениях тяжелыми металлами (свинец, медь).
Оксимы (аллоксим, дипироксим) Реактиваторы холинестераз. Используются при отравлениях ан-тихолинестеразными ядами, такими, как ОФВ. Наиболее эфек-тивны в первые 24 часа.
Атропина сульфат Антагонист ацетилхолина. Применяется при острыхотравлениях ФОВ, кгды в избытке накаплвается ацетилхолин. При передози-ровке пилокарпина, прозерина, гликозидов, клофелина, бета-блокаторов; а также при отравлении ядами, вызывающими бради-кардию и бронхорею.
Этиловый алкоголь Антидот при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем.
Витамин В6 Антидот при отравлении противо-туберкулезными средствами (изониазид, фтивазид); гидразином (компонент ракетного топли-ва).
Ацетилцистеин Антидот при отравлении дихлорэтаном. Ускоряет дехлорирова-ние дихлорэтана, обезвреживает его токсичные метаболиты.
Налорфин Антидот при отравлении морфином, омнопоном, бензодиазепи-нами.
Цитохром-С Эффективен при отравлении оксиью углерода.
Липоевая кислота Применяется при отравлении бледной поганкой как антидот амантина.
Протамин-сульфат Антагонист гепарина
Аскорбиновая ки-слота Антидот при отравлении перманганатом калия. Используется для детоксикационной неспецифической терапии при всех видах от-равлений.
Тиосульфат натрия Антидот при отравлении солями тяжелых металлов.
Противозмеиная сыворотка Используется при укусах змей.
3. Гемодилюция, при необходимости (отравление гемолитическими ядами, сно-творными препаратами), ощелачивание плазмы, стимуляция диуреза салурети-ками (лазиксом).
Симптоматическое лечение: поддержание и контроль за витальным· функциями. При экзотоксическом шоке переливание противошоковых плазмозменителей (поли-глюкин), введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин). В случае острых дыхательных расстройств – создание свободнй проходимости дыхательных путей (выведение челюсти, удаление слизи с помощью отсоса, введение воздуховода). При необходимости интубация трахеи и проведение ИВЛ. Лечение болевого син-дрома включает введение ненаркотических и наркотических анальгетиков. Обезбо-ливание обязательно перед промыванием желудка и транпортировкой больных с отравлением прижигающими ядами. Во всех случаях острых отравлений показано введение 40% или 20% растовров глюкозы, аскорбиновой кислоты.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии. Врач скорой помощи· долже оценить тяжесть состояния больного, оказать реанимационную помощь и госпита-лизировать в отделение, оснащенное эферентными методами лечения. В отделени обычно проводится очищеие желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, промывание кишечника, очистительная клизма), форсированный диурез с помощью массивной (до 6 л) инфузионной терапии и диуретиков, лечебная гипервентиляция легких (ИВЛ), введение антидотов и антагонистов. При тяжелых форма отравления перечисленные выше детоксикационные мероприятия могут оказать неэффектив-ными. реальные результаты достигаются только с помощью искуссвтенной деток-сикации. Ведущее место занимает гемосорбция, обладающая высокой связывающей активностью п отношению к гидрофобным и связывающимся с белками токсичным веществам (ФОВ, амитриптилин и др.), что сопровождается сокращением периода пребывания яда в крови (в 3-10 раз) и бстрым снижением концетрации яда в крови. помощью гемодиализа наиболее интенсивному выведению пдвергаются гидро-фильные низкомолекулярные яды (соли тяжелых металлов, хлорированные углево-дороды, метанол, этиленгликоль). Эффективным является сочетанное использова-неи процедуры гемодализа и гемосорбции, что пзволяет усилить детоксикационное дествие, сокращает длительность процедуры. Плазмаферез, хотя и позволяет уда-лять вещества, связанные с белками, утупает по скорости очищения диализно-сорбционным методам, требует полного замещения плазмы. Поэтому этот метод находит применение в соматогенной стадии острых отравлений. Перитонеальный диализ показан для интенсивного и длительного (более суток) удаления токсичных веществ, накапливающихся в жировом депо (дихлорэтан и др. хлориованные угле-водороды), при отравлениях, осложенных нарушениями гемодинамики и кровоте-чениями.
Стандарт
Лечение при диабетической кетоацидотической коме

1. При сохраненном сознании – щелочное питье.
2. При отсутствии сознания – уложить больного, повернув голову набок, при рвоте – туалет полости рта.
3. Ингаляция увлажненного кислорода.
4. При неэффективности самостоятельного дыхания – ИВЛ в режиме нормовентиля-ции.
5. Правило «4-х катетеров» – зонд в желудок, кислородный катетер или ИВЛ, катете-ризация вены, кишечный зонд.
6. Внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в первй час терапии – 1 л, за-тем по 0.5 – 1 л в час в зависимости от диуреза. Общее количество жидкости, вве-денной в первые 12 часов терапии, не должно превышать 10% массы тела.
7. Введение 5% раствора глюкозы с инсулином из расчета 2 ЕД на 1 г сухого вещест-ва общим объемом до 1500 мл/сутки. полиионные растворы Фокса, Рингера, альбу-мин при восполнении не менее 50% дефицита воды глюкозо-солевыми растворами. Альтернативным методом инсулинотерапии является в/м введение 20 ЕД инсулина короткого действия в прямую мышцу живота или 10 ЕД инсулина в/в струйно. В последующем продолжается введение инсулина в режиме малых доз 6-10 ЕД в час в/м или в/в капельно с 0,9% раствором натрия хлорида (10 ЕД инсулина на 100 мл смеивают в отдельной емкости и тщательно взбалтывают, с целью предотвращения адсорбции инсулина на стенках системы через нее пропускают 50 мл смеси струй-но). Ежечасно в/в капельно ввдят 60 мл указанной смеси. Гликемия снижается до 14 ммоль/л.
8. Для восстановления КЩР проводится промывание желудка 0,5% раствором соды, делается клизма с 0,5% раствором соды. При рН ниже 7,0 в/в капельно вводится 200 мл 4% раствра гидрокарбоната натрия (2,5 мл/кг массы тела).
9. Для восстановления электролитного баланса через 2 часа после начала инфузион-ной терапии в/в введение 4% раствора калия хлорида (при концентрации калия в сыворотке крови более 5 мэкв/л – 10-12 мл/час, менее 5 мэкв/л – 20-25 мл/час).
10. Улучшение реологических свойств крови – реополиглюкин 400 мл/сут, трентал 5 мл или ксантинола никотинат 2 мл. Эуфиллин 2,4% - 5 мл х 3 раза в день.
11. Профилактика ДВС – в первые сутки лечения дважды вводят по 5.000 ЕД гепарина в/в под контролем коагулограммы.
12. Для профилактики лечения инфекционного-воспалительных заболеваний – анти-биотики широкого спектра действия.
13. Нормализация окислитеьных процессов осуществляется актовегином 80 мг 92 мл) или 200 мг (5 мл) в/в капельно, 250 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскор-биновой кислоты в/в капельно.
14. При низком АД и других симптомах шока:
14.1. Гутрон 2 мл (5 мг) в/в.
14.2. При значительном снижении АД – мезатон, кордиамин, кофеин.
14.3. При отсутствии эффекта – допамин.
15. Мониторинг дыхания и кровообащения, уровень гликемии каждый час, ацетонурия каждый час, почасовой диурез, Ht каждые 3 часа, уровень сознания.
16. При лечении кетоацидоза не применять препараты с контраинсулярным действием (в т.ч. кортикостероиды, салицилаты, бета-адреноблокаторы, барбитураты, сульфа-ниламиды).
Стандарт
Лечение гипогликемической комы

1. В сомнительных случаях первоначально в/в вводится пробная доза глюкозы 20 мл 40% раствора. Улучшение состояния подтверждает диагноз и дает основания для дальнейшего введения глюкозы в количестве 40 – 50 мл.
2. При невозможности в/в введения 200 мл 5% раствора глюкозы под кожу или через клизму.
3. Если это не приведет к положительному результату в/м вводят 1 мг глюкагона, в/в 60 – 120 мг преднизолона в 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы.
4. При низком АД в/м или в/в 2 мл (5 мг) гутрона, в/м или в/в 1 мл 1% раствора меза-тона, 2 мл кордиамина.
5. При затянувшейся коме для предотвращения отека мозга проводится в/в капельное введение 15% раствора манитола (0.5 – 1 г/кг).
6. Коррекция гемодинамики.
Стандарт
Неотложные лечебных мероприятий
при остром кровотечении из
варикозно расширенных вен пищевода

1. При небольшом кровотечении и стабильном АД проводят эндоскопическую склеро-зирующуютерапию, лигирование варикозных узлов.
2. Применяются сосудосуживающие препараты (вазопрессин, соматостатин). Вазо-прессин вводят в/в в течение 20 минут в дозе 20 ЕД на 100 мл 5% раствора глюкозы, затем в течение 4-24 часов со скоростью 20 ЕД в час. Соматостатин (октреотид) вводят 250 мг за 5 секунд, затем 250 мг в час до полной остановки кровотечения.
3. При массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищеводы применяют баллонную тампонаду узлов с использоваием зонда Сенгетейкена-Блейкмора или Линтона-Нахласса неболее, чем на 24 часа.
4. Для предупреждения рецидива кровотечения применяют анаприлин по 40 мг 2 раза в день (снижение портальной гипертензии), ранитидин 50 мг в/в каждые 8 часов 2 суток (предупреждение стрессовых язв) и синестрол 2% - 1 мл 2 раза в день в/м.
5. Проводят контроль содержания Hb, Ht,эритроцитов, тромоцитов, глюкозы, мочеви-ны, креатинана, электролитов, АлАТ. Hb подержвают на уровне 100 г/л, систоличе-ское АД – 90 – 100 мм т.ст. Ограничение трансфузий, способых усилить кровотече-ние.
6. Для предупреждения печеночной энцефалопатии ограничивают прием белка до 40 г/сут, назначают лактулозу внутрь (10 – 20 мл в сутки или в виде клизм), неолицин по 1 г 4 раза в день внутрь. актовегин 80 мг (2 мл) или 200 мг (5 мл) в/в капельно.
7. Рецидивы кровотечения, необходимость применения больших доз крови (6 и более доз за 24 часа) являются показаниями к хиругическому лечению – трансюгулярному интрапеченочному портосистемному шунтированию (TIPS).
8. Проведение наркоза при этой операции – по стандарту наркоза при шоке III-IV сте-пени.
Стандарт
Лечение ДВС-синдрома

Принципы лечения ДВС-синдрома заключаются в следующем:
1) Устранение причины, вызвавшей осложнение;
2) Восстановление ОЦК и гемодинамики;
3) Устранение усиленного и бесконтрольного свертывания крови, для чего необходи-мо усилить антикоагулянтную и антиагрегантную активность крови, улучшить ее реологическое свойства;
4) Удалить избыточное количество активаторов свертывания крови;
5) Усиление лизиса образовавшихся тромбов;
6) Удаление патологических продуктов, образующихся при свертывании крови, нор-мализовать состав гуморальной среды.
Больной с ДВС-синдромом относится к категории смых тяжелых, поэтому:
1. Осуществляется катетеризация подключичной вены, больной переводится на ИВЛ, вводится желудочный зонд, катетеризируется мочевой пузырь.
2. Проводитсся мониторинг гемодинамики, оксигенация крови (пульсоксиметрия).
3. Для восстановления гемодинамики целесообразно проводить интенсивную транс-фузионную терапию эритроцитарной массой, кровью, взятой непосредственно от донора, гидроксиэтилированным крахмалом (рфортан), плазмой, альбумином. Но основным компонентом инфузионной терапии является реополиглюкин, имеющий молекулярную массу 30.000-40.000 Д и обладает гемодинамическим и антиагрега-ционным действием.
4. При выраженном снижении АД и ухудшении коронарного кровообращения – в/в капельная инфузия 0,05% раствора допамина (до 400мг/сут). Другие вазопрессоры (адреналин, орадреналин, мезатон) в этих случаях не показаны, так как они стиму-лируют свертывание крови и агрегацию тромбоцитов. Инфузия допамина сочетает-ся с введением одного из сердечных гликозидов (дигоксин. строфантин) и глюко-кортикоиды (преднизолон до 1 г или гидрокортизон до 2 т и более в сутки).
5. В комплексной терапии синдрома ДВС необходимо использование препаратов. улучшающих микроциркуляцию в органах и обладающих дезагрегационной актив-ностью. Трентал по 100 мг в сутки, тиклид по 900 мг в сутки, курантил 0.5% рас-твор капельно 12-15 мл/сутки, ацелизин по 1 г в/в, растворяется ex tempore.
6. Декстраны (гидроксиэтилированный крахмал рефортан, полиглюкин, реополиглю-кин и др.) с одной стороны, улучшают микроциркуляцию, с другой, возможно, уве-личивают кровоточивость. Рекомендуется строго индивидуальный подход.
7. Специфическое лечение ДВС направлено на прекращение процесса неконтроли-руемого внутрисосудистого свертывания. Наиболее оправданным является в/в вве-дение гепарина с помощью инфузомата в дозе 2500-5000 ЕД в изотоническом рас-творе нария хлорида, в нативной или свежезамороженной плазме в течение 3-4 ча-сов, повторно, чтобы суточная доза не превышала 10-15 тыс. ЕД. Гепарин в малых дозах дает наиболее выраженный эффект, связанный с блокадой Xa фактора и тромбина, и не вызывают геморрагческих осложнений.
8. Основу терапии собственно ДВС-синдрома составляет криоплазменно-антиферментный комплекс. Он заключается в последовательном введении реопо-лиглюкина в качестве дезагреганта, свежезамороженной плазмы (до 1-2 литров в сутки в 2-3 приема) в качестве донатора антитромбина-III, которого в ней содер-жится до 200-250% средней нормы, а также в качестве донатора плазминогена, и капельном введении гепарина в указанной выше дозе. При усилении геморрагиче-ского синдрома после введения гепарина дозу последнего уменьшают или прекра-щают его введение и усиливают терапию СЗП. Интенсивность гепаринотерапии це-лесообразно контролировать по времени свертывания, котрое должно быть около 10 минут по Ли-Уайту.
9. При выраженной гипокоагуляции во II-III стадиях ДВС-синдрома к лечению следет подключать трансфузии концентратов тромбоцитов, независимо от исходного со-держания тромбоцитов в крови больного (по 4-6 доз в сутки).
10. Необходимы в/в капельные инфузии больших доз антипротеаз, способствующих блокаде плазменного и лейкоцитарного протеолиза, ослаблению интоксикации, со-хренению функции тромбоцитов и куипрованию неконтролируемого кровотечения. Контрикал используется в дозе 100-150 тыс. ЕД в сутки, дробно, капельно; гордокс – 100.000 ЕД каждые 2-3 часа.
11. При поражении сосудистой стенки, геморрагиях – ангиопротекторы – дицинон (этамзилат).
12. Абсолютно противопоказанными при всех видах ДВС-синдрома являются в/в вве-дение фибриногена и препаратов сухой плазмы, так как они не сбалансированы с антикоагулянтами и усиливают блокаду микроциркуляции, повяшают вязкость кро-ви. Не должны применяться в любой форме и селективные ингибиторы фибриноли-за (ЕАКК), в связи с вызывамой ими блокадой микроциркуляции и усилением явле-ний недостаточности функции почек, легких и других органов.
13. При развитии инфекционно-токсического шока назначаются аминогликозиды и це-фалоспорины. Гентамицин по 80-120 мг х 2 раза, амикацин – 0,5 г х 2-3 раза, клафо-ран – 2 г х 3-4 раза в сутки. Кроме того, при шоке необходимы в/в инъекции глюко-кортикоидов (до 500 мг преднизолона в сутки).
14. При тромботических осложнениях необходимо применение фибринолизина, стреп-токиназы, урокиназы. Использованием комплекса стрептокиназа + плазминоген достигается некоторая активизация фибринолиза, что вызывает лизис фибрина в сгустках крови, активацию фибриногена, а также плазменных факторов V и VIII. Стрептокиназа вводится в/в, сначала 4400 ИЕ/кг в течение 10 минут, затем доза по-вторяется в течение 12 часов, после чего назначается гепарин или епрямые антикоа-гулянты.
15. При развитии полиорганной недостаточности – соответствующая поражению орга-нов терапия.
16. Целесообразно применение экстракорпоральных меодов детоксикации, особенно плазмаферез и лейкаферез с удалением лейкоцитарного слоя, а также гемосорбция, ГБО.
Стандарт
Лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ)

Артериальная гипоксемия, не поддающаяся устранению обычными методами кисло-родной терапии, возникающая после целого ряда критических состояний (травматиче-ского, геморрагического, септического, кардиогенного шока, искусственного кровооб-ращения, перитонита, деструктивного панкреатита, пневмонии или других причин), в основе которой лежат первичное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны, интерстициальный отек легких, микроателектазирование и образование в альвеолах мебран, должна лечиться с использованием следующих мероприятий:
1. Введение дезагрегантов дл улучшения реологических свойств крови, уменьшения образования клеточных агрегатов и микроэмболов. Используют инфузии реополиг-люкина, реоглюмана, трентала, гепарина (10-20 тыс. ЕД в сутки п/к), фраксипарина, аспизола, курантила и других подобных препаратов.
2. Комплексная респираторная терапия увлажненным и согретым кислородом. Если при ингаляции 50% кислорода во вдыхаемой газовой смеси сниженное РаО2 не при-ходит к норме, то ледует считать, что артериальная гипоксемия обусловлена внут-рилегочным шунтированием крови и нужно применять специальные режимы спон-таной (СВЛ) или искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
2.1. К специальным режимам спонтанной вентиляции легких относятся режим не-прерывного положительного давления (НПД) или спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД), а также режим положитель-ного давления в конце выдоха (ПДКВ). Режим СДППД имеет преимущества по сравнению с ПДКВ. Соединение системы СДППД с дыхательными путями больного может осуществляться путем помещения головы больного в пласти-ковый мешок Мартина-Буйера, либо с помощью лицевой маски, загубника, но-совых канюль с уплотнителем, трахеостомической или интубационной трубки. Для СДПД выпускается аппарат «Нимб-1», состоящий из головного полиэти-леновокого колпака, под который подается смесь 40% кислорода в объеме 50 л/мин. Имеется клапан выдоха, который создает сопротивление от 5 до 25 см вд.ст. (0,5 – 2,5 кПа). Для создания дозированного сопротивления выдоху при использовании мешка Мартина-Буйера шланг выдоха погружается под воду на глубину 3 – 15 см. Оптимальное сопротивление при СДПД подбирается опыт-ным путем: давление, которое обеспечивает наивысший уровень РаО2 при вдыхаемой концентрации кислорода, не превышающей 30%, считается поти-мальным. СДППД и ПДКВ в пределах 10 см вд.ст. почти никогда не нарушает гемодинамику. При 15-20 см вод.ст. может потребоваться увеличение ОЦК, чтобы предупредить снижение сердечного выброса.
2.2. Если после применения СДППД в течение 1 часа не произошло клинического улучшеия, ЧД не стала ниже 25/мин, а РаО2 не полнялось выше 70 мм рт.ст., не уменьшилась тахикардия, не исчезли психические нарушения и требуется при-менение концентрации кислорода выше 100%, то больного следует перевести на ИВЛ.
2.3. При проведении ИВЛ максимальное давление не должно быть больше 35 м вод.ст., максимальный объем вдоха – не больше 5 мл/кг. Эти параметры ИВЛ обеспечивают безопасность здоровой альвеолярной ткани.
2.4. Преимущества имеют прессоциклические аппараты, так как они позволяют уд-линить фазу вдоха созданием плато на высоте ограниченного давления вдоха или медленнее достигать определенного давления.
2.5. Применяется обратное соотношение вдохи и выдоха, когда воздух в время вы-доха не успевает выйти из легких и альвеолы остаются в раскрытом состоянии. Тогда пораженые зоны раскрываются лучше и не спадаются из-за возрастаю-щего объема воздуха в легких.
2.6. Чтобы снизить вредный эффект вдувания, надо предотвраить полное спадение альвеол при каждом выдохе, для чего в легких должно оставаться в конце вы-доха положительное давлеие. Обычно ПДКВ «подпор» составляет 8-10 см вод.ст.
2.7. В ряде случаев улучшения оксигенации можно добиться сочетанием объемной и ВЧ ИВЛ.
3. Для нормализации состояния легких используются средства, направленные на улучшение дренажной функции бронхов и механических свойств легких, что дости-гается:
3.1. Аэрозольной терапией.
3.2. Интратрахеальной инстилляцией.
3.3. Перкуссионным и вибрационным массажем.
3.4. Отсасыванием мокроты.
3.5. Эффективным увлажнением газовых смесей.
3.6. Использованием муколитиков и детергентов в виде аэрозолей (трипсин, хи-мотрипсин, дезоксирибонуклеаза, мукосольвин и др.).
4. Чтобы снять артериаолоспазм улучшить легочный капиллярный кровоток, предла-гается использование вазодилататоров, которые не действуют в большом круге кро-вообращения:
4.1. Наиболее перспективным, хотя на данном этапе недоступным. считается инга-ляция оксида азота (NO) в дозе около 40 ppm (0,00004%). NO дает снижение легочного артериолоспазма, совершенно не действуя на большой круг крово-обращения, и предепреждает агрегцию и адгезию к легочному эндотелию тромбоцитов и. возможно, других агрессинвых клеток. Кроме того, уменьшает-ся или предупреждается правожелудочковая недостаточность, сокращается сброс воды, белка и токсических продуктов в легочный интерстиций через но-ворожденные капилляры. NO расширяет кровоток только в вентиляируемых зонах и сижает легочную гипертензию, не увеличивая шунт.
4.2. Сходно с ингаляцией NO действует аэрозольная ингаляция простациклина, ко-торый, помимо вазодилатации (видимо. вследствие стимуляции эндотелия к образования NO), обладает антитромботическим и антиагрегантным действи-ем.
4.3. Более доступным препаратом для улучшения легочного кровотока является простагландин Е (алпростадил), который не тоько вызывает вазодилатацию, но бладает антиагрегантной и противовоспалительной активностью и, что особен-но важно при РДСВ, сокращает воспалительные реакции, вызванные нейтро-филами. Алпростадил (вазопростан, каверджект, проставазин) может приме-няться в/в и внутриартериально. Для в/в использования содержимое 2 ампул (40 мг препарта) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят капельно ( в течение 1 часа) 1 раз, а в тяжелых слечаях 2 раза в сутки.
4.4. Использование средств, увеличивающих объем легочного капиллярного крово-тока благодаря улучшению реологических свойств крови – рефортан, аспирин, индометацин, трентал и др (см. п1.). Эти средства не только увеличивают объ-ем легочного капиллярного кровотока, но и улучшают качество крови, прите-кающей в легкие. Эти препараты должны использоваться уже на самых ранних стадиях ведения больного, поэтому мы и поставили их в п.1 лечения РДСВ.
4.5. Антитромботическая терапия: использование тканевого активатора плазмино-гена.
4.6. Особо важную роль в сокращении повреждающего действия агрессивных ме-таболитов на легочную мембрану могут сыграть существующие сегодня мно-гочисленные антиаутоцикины (для TNF, интерлейкинов и др.), антиэйкосанои-ды (антилейкотриены, антипростагландины, антитромбоксаны) и другие пре-параты такого действия. Рекомендуется использование антикининового и ан-типростагландиногвого эффекта ацетилсалициловой кислоты и индометацина. Они же являются и дезагрегантами. Ацетилсалицилова кислота используется для ингаляций в дозе 0.5 г, растворяется в 99 мл дистиллированной воды с до-бавлением 0,5 г бикарбоната натрия.
5. Для странение бронхиолоспазма и нормализации тонуса гладкой мусулатуры брон-хов используются бета-2-стимуляторы и ксантины (сальбутамол, беротек и эуфил-лин).
6. Глюкокортикоиды, оказывая противовоспалительное, бронхоспазмолитическое, ан-тиаллергческое действие, активизируя симпатоадреналовую систему, уменьшая отечно-воспалительные изменения легочной мембраны при РДСВ, положительно воздействуют на сурфактантную систему. Рекомендуется использовать дексамета-зон по 5 мг/кг, преднизолон по 0,06-0,09 в/в каждые 3-4 часа (общая доза –1,0-2,0). Некоторые авторы применяют метилпреднизолон до 30 мг/кг. препараты вводятся в течение 20-30 минут в 100 мл изотонического раствора NaCl. Рекомендуется вво-дить глюкокортикоиды в первые 2 суток от начала развития РДСВ. Используются и ингаляционные формы глюкокортикостероидов – бекотид, пульмикорт по вдоху на каждые 10 минут.
7. Для восстановления сурфактантной системы рекомендованы аэрозольные нгаляции сурфактанта – дипальмилового лицетина или препарата, полученнго из легких жи-вотных (50-100 мг/кг). есть даные по использованию ультразвуковых ингаляций фосфолипидов липосом. Эти методики желательны, нов настоящее время трудно доступны.
8. Для уменьшения перекисного окисления липидов (ПОЛ) рекомендуются витамины Е, С, глутатион, цистатин в обычно применяемых дозах.
9. Для инфузионной терапии рекомендуется использование 10-20% раствора альбуми-на в дозе 200-400 мл в/в капельно, реополиглюкин, коллоиды.
10. Методы экстракорпоральной детоксикации – гемосорбция, плазмаферез. Для удале-ния воды из легких – ультрафильтрация крови.
11. Так как в основе РДСВ лежит не падение сердечного выброса и застой в малом кру-ге кровообращения, а повышение проницаемости сосудистого эндотелия, несмотря на развивающуюся в ряде случаев клинику отека легких, применение сердечных гликозидов, мочегонных и периферичсеких вазодилататоров не показано.
12. При развитии ОДН у больных с РДСВ рационально применение гелиево-кислородных смесей в соотношениях 1:1, 2:1, 3:1 и максимально 75% гелия и 255 кислорода. Гелиево-кислородные смеси могут применяться как при спонтанной, так и при искусственной вентиляции легких. Будучи в 7 раз менее плотным, чем воздух, обладающий высокой диффузионной способностью, гелий быстрее проходит в плохо вентилируемые участки легких, возможно, с помощью коллатеральной вен-тиляции. Почти не всасываясь легочным кровотоком, из-за низкой растворимости ( в 3,7 раза меньшей, чем кислорода), гелий остается в плохо вентилируемых про-странствах, сособствуя, таким образом, устранению ателектазов. Необходимо знать, что если для подачи гелия используется дозиметр, предназначенный для закиси азо-та, то установленное количество литров в минуту нужно умножить на коэффициент 3,4. После этого установить необходимый поток кислорода на дозиметре.
Стандарт действий при эклампсии.

В случае развития приступа эклампсии следует одновременно выполнить следующие мероприятия:
1. Поддерживать газообмен у пациентки принудительной вентиляцией маской с пода-чей 100% кислорода в режиме ПДКВ. Если судороги повторяются или больная в коме, следует ввести миорелаксанты и перевести пациентку на ИВЛ в режиме уме-ренной гипервентиляции с ПДКВ (длительная гипервентиляция опасна из-за разви-вающейся гипокапнии, углубляющей спазм сосудов мозга).
2. Катетеризировать одну из крупных вен и начать введение противосудорожных средств (седуксен 0,5 - 1,0 мг/кг, барбитураты - 5-6 мг/кг) и гипотензивных (раствор эуфиллина 2.4% - 10,0, папаверин 2% - 2,0, дибазол 1% - 2,0, 2% раствор сернокис-лой магнезии) под контролем ЧСС, АД. если АД не снизилось ниже опасного уров-ня, можно начать управляемую гипотонию введением ганглиоблокаторов.
3. Все манипуляции (венесекция, катетеризация мочевого пузыря, акушерские мани-пуляции) проводят под общей анестезией. В первой фазе экламптического припадка проводят масочный наркоз закисью азота с кислородом 2:1 с добавлением фторота-на (не более 1% от 5 до 10 минут, соблюдая режимы вентиляции, приведенные в пункте 1). Во второй и третьей фазах приступа ИВЛ продолжается через маску или интубационную трубку, наркоз углубляется до III стадии внутривенным введением барбитуратов, при болевом синдроме дополнительно вводятся наркотические анальгетики - промедол (20 мг). Противопоказаны: сомбревин, кетамин, оксибути-рат натрия, диприван, раденаркон.
4. Поддерживая газообмен, устраняя судороги и нормализуя гемодинамику, бригада врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов решает вопрос о способе родораз-решения, обеспечивает контроль за клинико-биохимическими показателями (гема-токрит, электролиты, сахар крови, коагулограмма, креатинин и мочевина крови, анализ мочи, общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, актив-ных ферментов), назначает инфузионную терапию под контролем почасового диу-реза.
Количество инфузий и их объем определяются индивидуально. Рекомендуются реопо-лиглюкин, рефортан, нативная плазма или альбумин, позволяющие решить следующие задачи:
увеличить ОЦК· (при эклампсии - гипертензия сочетается с гиповолемией);
перераспределить· жидкость из интерстициального про-странства в сосудистый сектор, что улучшит микроцирку-ляцию и снизит интерстициальный отек;
реополиглюкин, обладая· дезагрегантными свойствами, воз-вращает в сосудистое русло секвестрированную кровь, препятствуя нарастанию диссеминированного свертывания.
Дальнейшая тактика врачей в проведении интенсивной терапии должна быть посин-дромной. Принципы интенсивной терапии при преэклампсии и эклампсии также рас-пространяются на больных с экламптической комой, экламптическим статусом. Два последних осложнений после родоразрешения требуют перевода женщин в отделение интенсивной терапии.

Стандарт этапности оказания помощи при эклампсии.

Цель: купировать судорожный синдром, восстановить проходимость дыхательных пу-тей и поддерживать нормальный газообмен, срочно родоразрешить пациентку и стаби-лизировать жизненные функции организма.
Задачи:
1. Купирование судорог
2. Стабилизация АД на безопасном уровне, поддержание газообмена и восстановление микроциркуляции.
3. Немедленное родоразрешение.
4. Посиндромная интенсивная терапия на этапах родоразрешения и в послеродовом периоде.
Последовательность действий врача:
I этап: оказание первичной неотложной помощи при эклампсии (дома, в машине скорой помощи, сан.пропускнике, отделении):
Освобождение дыхательных путей,· поддержание газообме-на:
1. Укладывают больную на ровную поверхность, избегая по-вреждений, поворачивают ее голову в сторону;
2. быстро освобождают дыхательные пути, осторожно откры-вая рот с помощью шпателя или роторасширителя;
3. язык захватывают языкодержателем;
4. аспирируют содержимое рта и верхних дыхательных путей;
5. вводят воздуховод;
· Ингаляционный (закисно-кислородный) масочный наркоз;
Катетеризация локтевой· вены и в/в введение:
1. Промедола 2% - 2 мл;
2. Седуксена 0.5% - 2 мл.
Катетеризация мочевого пузыря.·
Внимание! О поступлении такой больной необходимо сооб-щить зав. отделением, районному, городскому или областному специалисту, своевременно вызвать БЭП, ВЦАР, приступив к проведению интенсивной терапии по протоколу.
Больной с эклампсией показаны обязательные консультации: окулиста, невропатолога, терапевта при поступлении. Кон-сультации других смежных специалистов (кардиолог, нефро-лог и др.) - по показаниям.
Если приступ купирован, то:

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒