АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 8 страница

Пациентка на каталке поднимается в опера-ционную под лечебным наркозом для про-ведения предоперационной подготовки не более 1 - 2 часов. Проводится вагинальное исследование, для выяснения акушерской ситуации и решения вопроса о методе ро-доразрешения.
Инфузионная терапия начинается с введе-ния реополиглюкина, 5% р-ра альбумина и гипотензивных препаратов (скорость и объ-ем в/в вводимых препаратов определяется почасовым диурезом и объемом кровопоте-ри).
Если судорожный синдром сохраняется, то:

Перевести на ИВЛ
В/в струйно медленно ввести 25% р-р суль-фата магнезии 15 мл (4 г). Одновременно в/м вводится 40 мл 25% р-ра сульфата маг-незии на 0,25% р-ре новокаина.
При сохраняющемся судорожном синдроме вводят дополнительно 10 мл 25% р-ра сульфата магнезии (2 г) струйно медленно, скорость введения 1 г/мин.
При избыточном весе пациентки вторую дозу в/в введение необходимо увеличить до 4 г.
· мин, постепенно увеличивать×Нитропруссид натрия с начальной дозой от 0,25 мкг/кг мин каждые 5 мин ( 1 амп. нитропруссида развести в 200 мл×дозу по 0,25 мкг/кг физ.раствора, вводить капельно под контролем АД).
Или нитроглицерин в/в· капельно, начальная доза 10 мкг/мин (1 амп. развести на 200 мл физ.раствора, вводить медленное капельно под контролем АД).
Или 0,5% р-р пентамина (5%· р-р развести в 9 мл 0,9% физ.раствора) в/в струйном медленно, первая порция рас-твора 1-2 мл, в дальнейшем при необходимости вводить по 2 мл под контролем АД каждые 3 минуты до снижения ис-ходной гипертензии не более, чем на 30%.
· или непресол, или апрессин в/в капельно или титрованно, начальная доза 5 мг, через 15-20 мин дозу можно повто-рить.
Внимание! Уровень АД не должен снижаться более, чем н 30% от исходного во время приступа.
II этап:
· Показано срочное родоразрешение путем операции кесаре-ва сечения. исключение: в случае полного раскрытия ма-точного зева и расположения головки в полости малого таза возможно родоразрешение через естественные родовые пу-ти путем наложения акушерских щипцов или плодоразру-шающей операции, при мертвом плоде, с последующим тщательным кюретажем полости матки.
Выполнение плодоразрушающей· операции и наложение акушерских щипцов проводится после выполнения пуден-дальной анестезии в сочетании с эндотрахеальным нарко-зом, с последующей продленной ИВЛ, проводимой до ста-билизации АД на безопасном уровне, восстановлении адек-ватного диуреза, отсутствии нарушений сознания, дыхания и адекватном восполнении кровопотери и стабилизации ге-мокоагуляции.
Послеродовый период.
р-р промедола 2% по 1 мг·Обезболивание и противосудорожная тера-пия каждые 3 -4 часа в/м;
спазмалгон - 5 мл 3 - 4 раза в день в/м;·
· диазепам (седуксен. сибазон) - по2 мл 3-4 раза в день;
один из· антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, пипольфен, димед-рол) по 2 мл 2 раза в день;
дроперидол - по 2 мл каждые 4 часа.·
В течение первых 24 сульфат магния 25% р-р по 25,0 мл 2 раза в сутки в/в струйно медленно.·часов На-значается клофелин 10-15 мг в сутки под контролем АД; коринфар или кордафен, или фенигидин 10-15 мг в сутки под контролем АД;
спазмолитики и миогенные· гипотензив-ные средства - дибазол 1% 2-4 мл папа-верина гидрохлорид 2% - 2 мл, но-шпа 2% - 2-4- мл в сочетании с клофелином 0,05% - 1-2 мл поочередно в/м, в/в.
Магнезиальную терапию проводить в течение 1-2 суток, в/в 25% 25 мл 2 раза в день. На вторые сутки перейти только на в/м введение в половинной суточной дозе.
проводится назначением двух·Антибактериальная терапия антибио-тиков из группы цефалоспоринов и ами-ногликозидов. Например: кефзол и ген-тамицин в суточной дозе. В случае раз-вития ОПН антибиотики вводятся в по-ловинной суточной дозе (отмена нефро-токсичных антибиотиков).
Препараты метронидазола·Иммунокорригирующая терапия (метрогил), антистафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковая плазма.
Вводится реополиглюкин с ксантинола·Улучшение микроциркуляции никотинатом 2,5% - 2 мл или комплами-ном 2мл, или тренталом 5 мл в/в капель-но.
Вводится гемодез.·
Снижение внутричерепной гипертензии, Вводится альбумин 10% - 200 мл в су-тки,·лечение отека головного мозга нативная или свежезамороженная плазма 100 - 200 мл/сут;
Салуретик - лазикс,· не более 10 - 20 мг/сут;
Дексаметазон по 4 мг 4 раза в сутки в/в· капельно.
АТФ, кокарбоксилаза, витамины·Коррекция метаболических нарушений группы В, рибоксин;
На вторые сутки - липостабил 5 мл 2 раза в сутки или· эссенциале 5 мл 2 раза в сутки в/в на 5 мл аутокрови.
Внимание"! Больные, перенесшие эклампсию, нуждаются в инфузионной терапии с отри-цательным балансом (объем инфузионной терапии должен быть меньше на 20% суточного диуреза).
Стимуляция функции ЖКТ начинается с 1-х суток послеоперационного периода. Зон-дирование желудка и его промывание в случае застоя не менее 2-х раз в сутки; убретид 1 мл - 1,0 мг в/м через 6 - 8 ч, 2-3 раза в сутки; прозерин 0,05% в/м, ацеклидин 0.2% 1 мл в/м; церукал в/м; очистительная клизма.
Лечение необходимо проводить под динамическим почасовым контролем за АД, пуль-сом, частотой дыхания, почасовым диурезом и лабораторным контролем: общий анализ крови + тромбоциты + гематокрит, свертываемость крови, коагулограмма, билирубин, АСТ, АЛТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, сахар крови, общий ана-лиз мочи, ЭКГ.
Группа крови, резус-принадлежность определяется при поступлении женщины в ста-ционар.

Стандарт действия при эмболии околоплодными водами.

I. Диагностика кардиопульмонарного шока: кашель, внезапно появляющаяся рез-кая бледность, беспокойство, страх, иногда боли в грудной клетке, нарушение сознания, вплоть до комы. Очень быстро к дыхательной недостаточности при-соединяется нарушение сердечного ритма и через несколько минут может раз-виться фибрилляция сердца и смерть.
Алгоритм врачебных действий:
1. Как можно быстрее перевести больную на ИВЛ с кислородом, при неэффек-тивном кровообращении ИВО и непрямой массаж сердца;
2. Внутривенно 10% раствор хлористого кальция 10,0. При неэффективном кровообращении 0,5-1% раствор атропина, 0,0001% раствор адреналина 0.3 - 0,5 мл с последующим массажем сердца;
3. Внутривенное введение оксибутирата натрия из расчета 70 - 100 мг/кг массы тела (антигипоксант);
4. Внутривенное введение гидрокортизона 5 мг/кг массы тела в сочетании с преднизолоном 5 мг/кг массы тела.
5. Внутривенно трасилол или контрикал от 20.000 до 50.000 ЕД (ингибиторы фибринолиза);
II. Диагностика коагулопатии: кровотечение жидкой несворачивающейся кровью из родовых путей, матки, мест инъекций.
Алгоритм врачебных действий:
1. Внутривенное переливание одногруппной СЗП, нативной плазмы, криопре-ципитата;
2. Гемотрансфузия одногруппной свежей крови;
3. Коррекция гиповолемии проводится инфузией коллоидов (рефортана) и кри-сталлоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин под контро-лем ЦВД и почасового диуреза (ЦВД меньше 8 см вод.ст., диурез 1 мл/кг ве-са в час);
4. При ЦВД больше 8 см вод.ст. применить средства с положительным ино-тропным действием мин, постепенно×(добутрекс, добутамин), начиная с минимальных доз - 2,5 мкг/кг мин;×увеличивают до 20 мкг/кг
5. Дицинон или этамзилат 6 - 8 мл в/в;
6. Как можно раньше проконтролировать свертывающие свойства крови, так как дальнейшая интенсивная терапия коагулопатической формы амниотиче-ской эмболии не имеет специфики и требует динамического клинико-биохимического мониторинга за числом тромбоцитов, временем свертыва-ния, протромбиновым временем, концентрацией фибриногена и активностью фибринолиза.

Стандарт этапности оказания помощи при кровотечении по время беременности, родов и послеродовом периоде.

Цель: немедленная остановка кровотечения.
Задачи:
1. Остановки кровотечения оперативными и/или консервативными методами.
2. Восполнение ОЦК.
3. Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности ("шоковых" лег-ких, почек, нарушений мозгового кровообращения, ДВС-синдрома), поддержание адекватной макро- и микроциркуляции.
4. Профилактика инфекционных осложнений.
Последовательность действий врача
Диагностика степени геморрагического шока (ГШ):
Степень ГШ I II III IV
Сознание сохранено заторможена заторможен-ность - спутан-ное сознание - ступор сознание отсут-ствует - кома
Кожные покро-вы бледность, сни-жение темпера-туры тела, осо-бенно конечно-стей выраженная бледность, ак-роцианоз, похо-лодание конеч-ностей резкая блед-ность, перифе-рический циа-ноз, транзитор-ная "мрамор-ность" кожа холодная, цианоз, "мра-морность"
Пульс быстрый, слабо-го наполнения, до 100 уд/мин > 120 - 140 мягкий, больше 140 на крупных со-судах нитевид-ный, более 140
АД сист. не ниже 100 мм рт.ст. 100 - 80 мм рт.ст. 0 не определяет-ся, неуправляе-мая гипотония
Шоковый ин-декс (ШИ) ≈ 1 0
ЦВД тенденция к снижению до 6 см вод.ст. ниже 20 см вод.ст. 0 см вод.ст.
ОПС незначительно повышено незначительно повышено
ЧД > 18 /мин
Диурез олигурия (меньше 1 мл/мин) олигурия (меньше 0,3 мл/мин) олигурия (меньше 0,3 мл/мин)
Hb не ниже 90 г/л ниже 80 г/л
Кровопотеря, мл 500 - 700 700 - 1000 1000 - 1500 более 1500 мл
Кровопотеря, % ОЦК 15 - 25 25 - 35 35 - 40 более 50
С°Температурный градиент 10 - 14
Внимание! Если ГШ на фоне гестоза, то степень его выраженности увеличивается на 1 при том же объема кровопотери из-за исходной гиповолемии.

I этап: оказание первичной помощи (в машине "скорой помощи", в сан.пропускнике, отделении):
катетеризация· магистральных вен (2 - 3) и начало в/в инфузии кровезаменителей (полиглюкин + кортикостероиды: преднизолон 60 мг, или дексаметазон 8 мг, или гидрокортизон 125 мг; 5% раствор глюкозы - 500,0% альбумин, протеин; рефортан 500 мл).
· катетеризация мочевого пузыря;
мониторинг за витальными функциями и· предполагаемым объемом кровопотери (АД, Ps, ЧД, Ht, Hb, свертываемость крови, общий белок, коагулограмма, ЭКГ, оп-ределение группы и Rh принадлежности крови);
транспортировать в операционную.·
Внимание! о поступлении такой больной следует немедленно сообщить зав. отделени-ем, районному или городскому специалисту, вызвать БЭП, ВЦАР, приступив к веде-нию интенсивной терапии по протоколу.

II этап: остановка кровотечения:
При беременности и родах
(отслойка нормальной расположенной пла-центы, предлежание плаценты, разрыв мат-ки)

Родоразрешение путем кесарева сечения, клемирование сосудов, ушивание травмати-ческих повреждений, введение утеротони-ков, восполнение ОЦК (таблица) В послеродовом периоде
(гипо- и атонические кровотечения, травма-тические повреждения мягких родовых пу-тей)

Если кровопотеря 800 мл и более, то лапа-ротомия, клемирование сосудов, введение утеротоников, наложение отсроченных швов на матку, восполнение ОЦК (табли-ца).
Внимание! не спешите ушивать брюшную полость, не убедившись в стойком восстанов-лении тонуса матки и остановке кровотечения, гемодинамика к окончанию операции должна быть стабильной!
Если тонус матки восстановлен и удержи-вается в течение 30 - 40 мин, то произво-дится ушивание брюшной стенки с после-дующим введением утеротоников течение 2-х часов после окончания операции в/в ка-пельно (окситоцин, простагландины).
Обязательное дренирование брюшной по-лости! если гипотония матки сохраняется или но-сит рецидивирующий характер, то произво-дится радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки без придатков.

Таблица.
Принципы восстановления ОЦК с учетом кровопотери
Уменьшение объема ОЦК Общий объем трансфузии Компоненты
на 10 - 15% (0,5 - 0.8 л) Восполнение на 150% от ус-тановленной кровопотери Кровь 50% + кристаллоиды: коллоиды = 1:1, гидрокси-этилкрахмал, рефортан
от 15 до 20% (0,8 - 1,2 л) Восполнение на 200% от ус-тановленной кровопотери Кровь 70% + кристаллои-ды:коллоиды = 1:1, рефор-тан
а 25 - 40% (1,5 - 2.4 л) Восполнение на 300% от ус-тановленной кровопотери Кровь 100% + кристаллои-ды: коллоиды = 1:2, рефор-тан
Заместительная терапия включает в себя: консервированную кровь, эритроцитную мас-су, нативную, свежезамороженную плазму, 10% альбумин, криопреципитат.
Обеспечение газообмена - продленная ИВЛ до восстановления гемодинамических по-казателей, диуреза, сознания, дыхания.

Внимание! При восполнении ОЦК, если АД низкое (80/40 мм рт.ст.), дополнительно проводится в/в введение кортикостероидов (0.7 - 1,5 мг/кг гидрокортизона или эквива-лентных доз преднизолона и дексаметазона). Если, несмотря на эти мероприятия, АД остается низким, то необходимо убедиться в тщательности гемостаза (кровотечение продолжается в брюшную полость или подкожную клетчатку или из резервов влагали-ща), контролировать показатели красной крови, ЦВД.

Параллельно с восстановлением АД производится лечение ДВС:
реополиглюкин;·
трасилол· (контрикал, гордокс) - 20-60 тыс. ЕД;
кровь и препараты крови (нативная· плазма, свежезамороженная плазма, альбумин, криопреципитат) под контролем свертываемости крови и коагулограммы;
витамин С 5% - 10 мл или этамзилат,· глюконат кальция 10% по 5 мл из расчета цит-рата в перелитой крови.

При восполненной кровопотере:
Лечение сердечной недостаточности:
коргликон· 0,06% - 0.5 - 1 мл;
кокарбоксилаза - по 50 мг 2 раза в день.·
Поддержание адекватного диуреза из расчета 1 мл/кг (на уровне 50 - 60 мл/час) и про-филактика "шоковой почки":
эуфиллин 2.4% - 10 мл;·
· глюкозо-новокаиновая смесь (100 мл 10% р-ра глюкозы, 100 мл 0,25% р-ра ново-каина).
При развивающейся олигоанурии:
лазикс 40 - 160 мг с· интервалом 4 - 6 часов с динамическим контролем за уровнем К+, мочевины, креатинина в плазме крови.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений: антибиотики широкого спектра действия: кефзол (или другие цефалоспорины), гентамицин 9или другие аминогликози-ды) в суточной дозе.

В случае развития синдрома полиорганных расстройств, пациенток необходимо пере-водить в специализированные отделения.

При геморрагическом шоке:
Выполнить правило "трех катетеров": поддержание газообмена, восполнение ОЦК, ка-тетеризация мочевого пузыря. анестезия должна начинаться на фоне ИТ.
После оказания операции-реанимации проводить продленную ИВЛ под контролем по-казателей гемодинамики, гемокоагуляции и почасового диурезе. перевод на самостоя-тельное дыхание поэтапный: подключение О2 (контроль за гемодинамикой и насыще-нием крови кислородом), при стабильных показателях (сознание, дыхание, гемодина-мика, гемокоагуляция, почасовой диурез), экстубация с последующим наблюдением за уровнем сознания, адекватного дыхания, показателями гемодинамики и лабораторными данными (общий анализ крови с тромбоцитами, время свертывания, концентрация мо-чевины, креатинина, коагулограмма, сахар крови, активность трансаминаз).

В случае развития синдрома полиорганных расстройств, пациенток необходимо пере-водить в специализированное отделение интенсивной терапии.

Стандарт действий при пункционной катетеризации центральных сосудов.

1. Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция. Любой врач, независимо от специальности, должен при экстремальной ситуации обеспечить сосудистый доступ.
2. Пункционная катетеризация центральных сосудов считается оперативным вме-шательством и требует соответствующей обработки операционного поля и рук. операционное поле (место предполагаемой пункции) дважды обрабатывают 1% раствором йодинола или йодоната, после чего протирают кожу 96% этиловым спиртом. Катетеризация осуществляется в стерильных перчатках.
3. Катетеризация центральных вен требует соблюдения правил ухода и наблюде-ния за катетером:
Для предупреждения· тромбообразования в катетере делают "гепариновую пробку" (5 мл изотонического раствора натрия хлорида + 2500 ЕД гепарина) после оконча-ния инфузий. Катетер необходимо промывать тем же раствором 2-3 раза в сутки;
Все манипуляции с· катетером должны выполняться с соблюдением правил асепти-ки;
Катетер должен· быть надежно фиксирован к коже (лучше шелковой лигатурой);
Необходим· ежедневный контроль за состоянием кожи вокруг катетера, при появ-лении признаков воспаления катетер необходимо удалить;
Врач должен ежедневно контролировать· состояние катетера.
4. Показания для катетеризации центральных сосудов:
· необходимость массивной и длительной инфузии;
использование препаратов,· раздражающих периферические вены;
необходимость контроля ЦВД;·
· отсутствие доступа для пункции периферических вен.
5. Противопоказания для катетеризации центральных вен:
наличие воспалительного очага в области· пункции;
сдавление сосудов (синдром сдавления верхней полой вены. синдром· сдавления нижней полой вены);
нарушения системы гемостаза· (ДВС-синдром).
При наличии показаний и отсутствии противопоказаний для катетеризации централь-ных сосудов в акушерстве необходимо отдавать предпочтение венесекции перифериче-ских сосудов.

Стандарт пункционной катетеризации подключичных вен.

1. Пункционная катетеризация подключичных вен возможна с обеих сторон. однако физиологичнее использовать правую подключичную вену, так как:
она расположена медиальнее, в связи с чем находится дальше от плевры и· легкого;
более прямое направление вены облегчает проведение катетера;·
· в левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток, возможность по-вреждения которого реальна.
2. Существует два доступа для катетеризации (подключичный и надключичный).
3. Для катетеризации подключичной вены подключичным способом чаще используют два метода.
I. Метод Аубаниака:
· категория больных - взрослые и дети;
предпочтительная сторона -· правая;
. Больной° положение больного - головной конец стола опущен на 25· лежит на спи-не, руки вытянуты вдоль туловища. Голову поворачивают в сторону, противопо-ложную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью под грудную клетку подкладывают подушку;
положение оперирующего -· стоя со сторону пункции;
инструменты:·
взрослые - игла №14, минимальная· длина - 60 мм. Набор для введения катетера че-рез иглу;
дети -игла №17,· минимальная длина 30 мм. Набор для ведения катетера через иглу;
подготовка.· Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости ис-пользуют местную анестезию;
по° к ключице и 30° место пункции. Иглу вводят под углом 45· отношению к коже на 1 см ниже ключицы на границе между внутренней и средней третью;
проведение иглы и катетеризация. Иглу продвигают позади ключицы,· вдоль ее зад-него края в направлении грудино-ключичного сочленения, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце под-держивают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. по-сле успешной пункции водят катетер.
II. Метод Вильсона.
Точка вкола иглы находится на 1 см ниже середины ключицы. Игл направляют медиально и вверх между ключицей и I ребром к треугольнику, образованному ключичной мышцей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мыш-цы.
Особенности подключичного доступа:
1. По сравнению с другими доступами обеспечивает наибольшую частоту успешно пункции;
2. По сравнению с другими методами наблюдается высокая частота повреждений плевры и легкого;
3. Костно-связочный аппарат иногда затрудняет проведение катетера по проводнику.
III. Для катетеризации подключичной вены надключичным доступом чаще ис-пользуется метод, предложенный Коффа:
категория больных - взрослые;·
предпочтительная· сторона - левая, если оперирующий "правша";
положение больного. Больной· лежит на спине без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Голова немного повернута в сторону, противоположную мету пункции;
положение оперирующего -· стоя со стороны пункции;
подготовка - пункцию выполняют в асептических· условиях. При необходимости применяют местную анестезию;
место пункции.· Угол, образованный ключичной головкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.
проведение иглы и катетеризация. Иглу длиной 5 - 6· к°см на шприце, создавая в шприце небольшое разрежение, направляют под углом 45 к фронтальной плоскости ключицы. Обычно в вену удается°сагиттальной и 15 попасть на глубину 1.5 - 3 см от кожи. После удачной пункции катетеризируют вену.
Преимущества данного способа по сравнению с подключичным:
1. Игла проходит дальше от плевры, поэтому риск пневмоторакса меньше.
2. Имеются четкие анатомические ориентиры.
3. Расстояние от кожи до вены короче (0,4 - 4 см), дли достижения вены необходимо пройти только фасцию.

Пункционная катетеризация внутренней яремной вены.

Существуют несколько доступов для пункционной катетеризации внутренней яремной вены.
Высокий медиальный доступ по методике Воулангера:
1. Категория больных - взрослые.
2. Предпочтительная сторона - правая.
3. Положение больного. Головной конец . Шею больного разгибают, положив под плечи валик, и поворачивают°опущен на 25 голову в противоположную сторону от месте пункции. руки больного вытянуты вдоль туловища.
4. Положение оперирующего - стоя у головы больного со стороны, противоположной месту пункции.
5. Подготовка. пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.
6. Место пункции. На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень VI позвон-ка) у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
7. Направление введения иглы и методика катетеризации. Иглу вводят под к°грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности под углом 10 по-верхности кожи. После того, как игла выйдет на 2 см за латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время вве-дения иглы в шприце создают небольшое разрежение. В вену попадают на глубине 2-4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц с иглой на-правляют вдоль оси вены и вводят в вену на 1-2 см. Катетеризируют вену, прокси-мальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.

Стандарт пункционной катетеризации бедренной вены.
Методика Даффи.
1. Категория больных - взрослые и дети.
2. Преимущества и недостатки. Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому ее следует использовать только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна.
3. Положение больного - лежа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, чтобы паховая область выступала кверху, бедро отводят и поворачивают немного кнару-жи.
4. Подготовка пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.
5. Место пункции. Взрослые - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредствен-но под паховой связкой. В бедренном треугольнике бедренная вена расположена медиальнее артерии.
6. Направление введения игла и катетеризации. Из точки пункции шприц с иглой на-правляют к голове больного. Шприц с иглой приподнимают на поверхностью кожи и вводят иглу. Во время введения иглы в шприце создают небольшое°на 20-30 раз-режение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. Вводят катетер и тщательно фиксируют.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ

Предисловие

Джеффри Купер (1988), один из создателей Гарвардского стандарта, считает, что человеческий фактор (незнание оборудования или методики анестезии, недостаточное обучение персонала, недостаточная подготовка к обезболиванию, невнимательность, неправильная схема наркозно-дыхательного контура, поспешность) обнаруживается в 70% критических случаев.
Таким образом, требуется создание системы мероприятий, направленных на пре-дотвращение осложнений, связанных с “человеческим фактором”, т.е. стандартов. Мы согласны с Е.Н.Шведовым (1997), что наличие определенной обязательной схемы по-лезно даже тем, что каждый раз перед проведением выполнением манипуляций анесте-зиолог еще раз по пунктам заостряет свое внимание на возможности возникновения тех или иных нежелательных ситуаций.
Еще более справедливым является это положение в тех случаях, когда осложне-ние уже развилось.
При наличии разного уровня подготовленности анестезиологов, разных научных школ, а нередко и противоречивых суждений по лечению того или иного нарушения кровообращения и дыхания, необходимо иметь ясные и четкие рекомендации по при-нятию решения в критических ситуациях. Этому может способствовать именно вне-дрение стандартов в повседневную анестезиологическую практику.
Естественно, можно сделать упрек (и не один) создателям стандартов за то, что они, возможно, пишут о давно известных вещах, очевидных, само собой разумеющих-ся, как говорится, “набивших оскомину”. Но при этом надо оглянуться по сторонам, на молодых анестезиологов, нашу смену, которая только начала “вкушать” яблоко с дере-ва познания. И надо поглядеть вниз с высоты своих лет, чтобы увидеть, как мы сами постигали эти “азбучные истины”, и как они важны для начинающих специалистов. И если мы этих истин им не внушим, то они многое потеряют, потому что сами, по моло-дости лет, не будут копаться в старых учебниках, монографиях, предпочитая учиться “с голоска”, кое-как, “в общих чертах”. Надо сказать, что со школьной скамьи” (после окончания медицинского ВУЗа), за очень редким исключением, будущие анестезиологи не проходят по настоящему “штудию” при первичной специализации, полуграмотными начинают работать анестезиологами, а через 3 – 5 лет проходят 1-2-месячные циклы усовершенствования, как правило, формально. И вот этим-то "специалистам” и нужны стандарты. Разумеется, есть и среди молодых врачей вежливые, обстоятельные, пытли-вые, ищущие, интересующиеся люди, и они могут самостоятельно узнать то, что мы им хотим внушить нашими стандартами. Но смогут ли они отличить зерно от плевел, мод-ное от вредного, насущное от наносного? Конечно мы, создатели стандартов, не откры-ваем Америки, но с высоты нашего возраста, 40 лет пребывания у наркозного аппарата, можем дать нужные, проверенные временем рекомендации. Мы отдаем себе отчет в том, что они, проверенные временем, могут быть тоже временными, так как жизнь не стоит на месте, внедряются новые технологии, которые требуют своего осмысления, но, наверное, уже не нами, а теми, для кого мы создавали свои стандарты.
Нам представляется, что неукоснительное следование стандартам должно обеспе-чить специалисту правовой иммунитет в случаях развития непредвиденных осложне-ний. В противном же случае, напротив, всякого рода осложнения при наркозе и опера-ции будут поставлены в связь с нарушением стандартов, и расцениваться, как недоста-точно высокий уровень профессиональной подготовленности и некомпетентность.

Стандарты в анестезиологии

По нашему мнению, стандарты в анестезиологии представляют собой систему мер, неукоснительный свод отобранных клинической практикой, научными исследова-ниями, апробированных правил, фундаментальных положений, эталонов, следование которым является обязательным и определяющим для предоперационного обследова-ния больных, выбора способа медикаментозной подготовки, проведения анестезиоло-гического пособия в связи с наличием той или иной основной и сопутствующей пато-логии, характером и травматичностью предстоящей операции, степенью операционно-анестезиологического риска.
Стандарты должны определять единую тактику ведения больных так, как это счи-тается на данном этапе развития науки необходимым.
Они должны включать в себя и регламентирующие приказы МЗ РФ, специально разработанные должностные инструкции по ведению документации, единую наркоз-ную карту, карту послеоперационного наблюдения за больным, карту реанимационного больного и т.д.
Мы различаем 4 раздела стандартов:
1 – стандарты предоперационного обследования больных, определение степени анесте-зиологического риска, оформление документации;
2 – стандарты проведения анестезии в зависимости от сопутствующей патологии и вредных пристрастий.
3 – стандарты проведения анестезии у плановых больных при некоторых общехирурги-ческих операциях и в специализированной хирургии (исключая кардиологические, торакальные операции, операции на органах эндокринной системы, операции у де-тей).
4 – стандарты проведения анестезии у экстренных больных.
Стандарт
Предоперационное обследование

1. Степени операционно – анестезиологического риска и необходимый комплекс об-следований.
1.1. У больного нет сопутствующей патологии и ему предстоит нетравматичная операция – 1 степень риска.
1.2. У больного нет сопутствующей патологии, но ему предстоит тяжелая операция – 2 степень риска.
1.3. Состояние больного отягощено сопутствующей патологией, но ему предстоит нетравматичная операция – 3 степень риска.
1.4. Состояние больного отягощено сопутствующей патологией и ему предстоит тяжелая операция – 4 степень риска.
1.5. Состояние больного крайней тяжести за счет хирургической и сопутствующей патологии, операция производится по жизненным показаниям – 5 степень рис-ка.
2. У плановых больных с 1 и 2 степенями операционно-анестезиологического риска необходимо проведение комплекса обследований:
общий анализ крови·
общий анализ мочи·
группа крови и· резус-фактор
анализ свертывающей системы крови (в крайнем случае – время· свертывания по Ли-Уайту)
анализ на содержание глюкозы (сахара) крови·
· серологические реакции (RW, в случае необходимости СПИД).
3. У плановых больных с 3 и 4 степенями операционно-анестезиологического риска к комплексу обследования больных с 1 – 2 степенями добавляется:
консультации· специалистов по имеющимся сопутствующим заболеваниям с не-обходимыми дополнительными обследованиями.
4. При 5 степени операционно-анестезиологического риска проводится весь комплекс обследований при 1 – 4 степенях, дополнительно необходимо:
созвать консилиум для решения· вопроса о проведении наркоза и операции с уча-стием лечащего врача, зав. хирургическим отделением, анестезиолога, который должен проводить обезболивание, зав. анестезиологическим отделением, необ-ходимых специалистов-консультантов и представителей администрации. Реше-ние консилиума – руководство к действию для анестезиолога.
5. Дети в обязательном порядке должны быть проконсультированы педиатром, с за-писью в истории болезни.
6. Больные с 50-летнего возраста даже при отсутствии жалоб и сопутствующей пато-логии должны быть проконсультированы терапевтом и им должна быть сделана ЭКГ.
Стандарт
Предоперационная визитация анестезиолога

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒