АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 10 страница

Цель: обеспечение безопасной адекватной анестезии и функции жизненно важных ор-ганов в периоперационном периоде у больных с хирургической патологией легких.

Особенности оперативных вмешательств на легких:
1. Операция на легких - это операция на жизненно важных органах.
2. Изменение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма в условиях открытого операционного пневмоторакса.
В открытой плевральной полости внутригрудное давление выравнивается с атмосфер-ным, что обусловливает следующие основные патофизиологические изменения:
нарушение газообмена· (гипоксемия и гиперкапния) и гемодинамики вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, шунтирования кровотока, уменьшения венозного возврата крови, снижения сердечного выброса;
· возникновение патологических рефлексов при раздражении обширных рефлексо-генных зон и механических травм жизненно важных органов;
повышенный риск· обструкции дыхательных путей мокротой, слизью, кровью;
редукция малого· круга кровообращения и повышение давления в легочной артерии (при нерациональной инфузионно-трансфузионной терапии высокая вероятность развития отека легких!).
Кроме того, для легких характерно высокое содержание плазминогена и тканевого тромбопластина, в связи с чем оперативные вмешательства на органах грудной клетки могут осложняться различными осложнениями в системе гемокоагуляции.

Определение степени риска анестезии и операции
У больных с хирургическими заболеваниями легких проводятся с учетом общеприня-тых критериев (исходный физический статус пациенты, объем и травматичность пред-стоящей операции), а также с учетом прогнозирования переносимости этой операции больным. Показания к операции определяют хирурги, ориентируясь на возможность технического выполнения вмешательства. Анестезиолог решает вопрос о функцио-нальной состоятельности внешнего дыхания и других жизненно важных систем не только на время операции, но и на послеоперационный период. С этой целью необхо-димо выполнить следующие исследования:
1. Общеклинические исследования, обязательные для всех пациентов, госпитализиро-ванных для оперативного лечения;
2. Специальные методы исследования для больных, которым предстоит операция на легких (общее и раздельное определение легочных функций: показатели легочных объемов, диффузионная способность, вентиляционно-перфузионные отношения и т.д.).

Для прогнозирования исходы важно учитывать тип операции:
1. Восстановительный: в результате операции улучшаются функции внешнего дыха-ния (например, после декортикации легкого при эмпиеме плевры; удаление свер-нувшегося гемоторакса, операции по поводу рецидивирующего спонтанного пнев-моторакса, пластика трахеи и бронхов и т.д.).
2. Удаление органа или его части:
а) удаление выключенного из вентиляции легкого или доли (например, при цен-тральных бластомах);
б) удаление легкого или доли с сохраненной вентиляцией (например, при перифе-рических опухолях легочной ткани);
В случае (а) - легкое выключается из вентиляции постепенно и организм к этому адаптируется, операция приводит к уменьшению шунтирования кровотока и улуч-шению физического статуса, по сравнению с исходным.
В случае (б) - удаляется "дышащее" легкое и не всегда процесс адаптации к острой потере дыхательной поверхности протекает гладко.

Предоперационная подготовка.
1. Общая (противовоспалительная, коррекция нарушений белкового, водно-электролитного обмена, гиповолемия и т.д.).
2. Специфическая для пациентов с хирургическими заболеваниями легких (санация трахеобронхиального дерева посредством лечебных бронхоскопий, постурального дренажа, ингаляционной терапии и др.).

Премедикация:
1. В/в за 5 - 10 мин до вводной анестезии вводят атропин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела) или метацин 0,1% (0,01 мг/кг массы тела).
2. Диазепам 0,5% (0,14 мг/кг массы тела).

Вводная анестезия:
Предпочтение отдается внутривенным анестетикам.
Возможны следующие варианты:
1. Тиопентал 1% (желательнее гексенал) в дозе 5,7 - 8,6 мг/кг массы тела.
Внимание! Больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой систе-мы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушений внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят только до уровня наркоза III (250 - 300 мг), после чего подключают основной общий анестетик.
2. Диазепам (0,14 мг/кг массы тела) + кетамин (1-2 мг/кг массы тела), тиопентал на-трия на фоне капельного введения оксибутирата натрия (40 - 50 мг/кг массы тела).
3. Миорелаксанты: для интубации возможно использование деполяризующих релак-сантов (дитилин - в дозе 1,5 - 2,0 мг/кг массы тела) или недеполяризующих коротко-го действия с быстро наступающим миоплегическим эффектом (норкурон). Для поддержания анестезии используются недеполяризующие миорелаксанты.
4. Интубация - важнейший и наиболее ответвленный этап общей анестезии при опера-циях на легких.
Наиболее распространенные виды интубации у больных, оперируемых по поводу заболеваний легких:
1. Эндотрахеальная;
2. Эндобронхиальная интубация здорового легкого.
Показания для эндобронхиальной интубации:
пульмонэктомия по· поводу тотального поражения легкого с полным выключе-нием его функции (обширные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберку-лез);
операции,· сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).
Для интубации левого бронха используется трубка Макинтоша-Литердела, для интуба-ции правого - трубка Гордона-Грина. Можно использовать обычную интубационную трубку со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха.

Осложнения и опасности:
смещение и перегиб трубки;·
разрывы манжет, их "грыжевые"· выпячивания, которые нарушают разобщение и вентиляцию легких;
· соскальзывание трубки в противоположный бронх;
заброс мокроты, слизи, крови· из оперируемого легкого в здоровое и обтурация его;
при слишком глубоком· введении трубки в главный бронх может быт перекрыто устье верхне-долевого бронха.

При развившемся осложнении необходимо:
проверить· правильность фиксации трубки, герметичность дыхательного контура;
провести· санацию трахеобронхиального дерева;
попытаться подтянуть интубационную· трубку под контролем аускультации;
увеличить минутный объем вентиляции и· подачу кислорода во вдыхаемой смеси;
при отсутствии эффекта от проведенных· мероприятий - переинтубировать больно-го.

1. Раздельная интубация главных бронхов обоих легких.
Показания:
необходимость надежной изоляции· пораженного легкого от здорового при следую-щих патологических процессах: легочное кровотечение, нагноительные заболевания легких, ретростенотический абсцесс;
необходимость непрерывной аспирации содержимого бронхиального· дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;
необходимость· изменения степени коллабирования легкого на стороне операции;
профилактика· имплантационных метастазов во время операция по поводу рака лег-кого, а также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.
При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в клинической прак-тике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова.

Осложнения и опасности раздельной интубации бронхов:
выше вероятность травмы голосовых· складок.

Критерии правильного положения 2-х просветной интубационной трубки:
При визуальном контроле и аускультации поочередное пережатие каналов интубаци-онной трубки приводит к прекращению экскурсии грудной клетки и, соответственно, исчезновению дыхания со стороны, отключенной от вентиляции.

Поддержание общей анестезии:

Требования к анестетиками при торакальных операциях:
В качестве базисного анестетика, если нет противопоказаний, целесообразно применять фторотан. Закись азота лучше использовать только на этапе торакотомии и ушивания грудной клетки, так как на основном этапе возрастает риск гипоксии из-за уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси на фоне коллапса легкого.
Возможна внутривенная анестезия на основе кетамина или оксибутирата натрия и не-больших доз препаратов для НЛА.
Для уменьшения дозы вводимых наркотических анальгетиков с целью предупреждения послеоперационной депрессии дыхания желательно использовать проводимую хирур-гами местную анестезию корня легкого 0,25% раствором новокаина.

Особенности инфузионной терапии во время хирургических вмешательств на легких:
1. Так как переливание крови (при отсутствии экстремальных ситуаций) для пациен-тов, оперируемых на легких нежелательно (дополнительное повреждение легочного фильтра во время хирургического вмешательства), с целью уменьшения кровопоте-ри рекомендуется проведение умеренной гемодилюции (гематокрит 32-35%) рас-творами кристаллоидов в предоперационном периоде.
2. Из-за редукции малого круга кровообращения не рекомендуется быстрое введение инфузионных сред (более 80 - 100 кап. в мин).

Задачи раннего послеоперационного периода.
1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности (своевременный пере-вод на самостоятельное дыхание, санация трахеобронхиального дерева, тщательный контроль функции дренажей в плевральной полости, ингаляции муколитиков, анти-бактериальная терапия, адекватное обезболивание и т.д.).
2. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и устранение причин ее разви-тия. При снижении АД или появлении аритмии необходимо проконтролировать следующее:
а) проходимость дренажей и характер отделяемого по ним с целью диагностики кровотечения или напряженного пневмоторакса;
б) ЭКГ для диагностики острой ишемии миокарда, ТЭЛА или аритмии;
в) ЦВД с целью определения степени гиповолемии, в какой-то мере, легочной ги-пертензии и возможностей проведения инфузионной терапии.
Стандарт
Анестезиологическое пособие при сопутствующей аллергизации
и развитии аллергических реакций при операциях

1. Тщательный аллергологический анамнез для выявления препаратов – аллергенов. При наличии аллерголога – его консультация. Если в учреждении имеется аллерго-логическая (иммунологическая) лаборатория – верификация препаратов – аллерге-нов in vitro. Все аллергены должны быть исключены до, во время и после операции.
2. Для подготовки больных к операции необходима подготовка в течение 2 – 3 дней:
а) Для снижения степени сенсибилизации проведение санации очагов хронической инфекции, устранение дисбактериоза и кандидоза и т.д.
б) Желательно проведение сеансов ГБО, гемосорбции.
в) Воздействие на ЦНС назначением транквилизаторов и антидепрессантов.
г) Для подавления возможных аллергических реакций целесообразно в предопера-ционном периоде назначать глюкокортикоиды. Наиболее эффективным считает-ся дексазон.
е) Блокаторы кальциевых каналов – коринфар по 1 т. 2 раза в сутки или изоптин однократно в дозе 5 мг.
ж) Ионы магния – 4 мл 25% раствора магния сульфата.
з) Антигистаминные препарата (тавегил, супрастин и другие, за исключением ди-медрола, так как он в 66% сам является аллергеном) per os.
3. В день операции все указанные препараты (дексазон, коринфар или изоптин, анти-гистаминные) вводятся внутривенно.
4. Индукцию анестезии проводить диприваном или калипсолом.
5. Поддержание анестезии – оксибутират натрия, стероидные анестетики, анальгети-ки, не вызывающие аллергии у данного больного. То же самое относится и к дру-гим общим анестетикам.
6. Рекомендуется не использовать деполяризующих мышечных релаксантов, так как они вызывают «перекрестную аллергию».
7. Предпочтительное введение ардуана и павулона (стероидные релаксанты), так как они в меньшей степени способствуют высвобождению гистамина. Исключается использование мивакрона, при котором наблюдается выброс гистамина.
8. Если в анамнезе у больного не аллергии к местным анестетикам и операцию можно провести под различными видами местной, проводниковой или центральной ане-стезии, то это будет «золотой стандарт» обезболивания у больных с поливалентной аллергией.
9. Во время операции необходимо по возможности осуществлять контроль водно-электролитного обмена и устранять гиповолемию, которая моет стимулировать не-переносимость ряда препаратов (гемодез, полиглюкин, полидез, растворы амино-кислот).
10. Гемотрансфузия у больных с аллергией должна проводиться по строгим показания, с индивидуальным подбором крови. Методы выбора – трансфузия отмытых эрит-роцитов.
11. При развитии аллергических реакций во время наркоза и операции необходимо вы-яснить причины осложнения, по возможности устранить их, незамедлительно включить в инфузионную терапию введение антигистаминных препаратов, хлори-стого кальция, глюкокортикоидов и проводить соответствующую симптоматиче-скую терапию в зависимости от клиники.
Стандарт
Анестезиологическое пособие
в отделениях микрохирургии глаза

Основную группу больных составляют больные с глаукомой, катарактой, отслойкой сетчатой оболочки, новообразованиями орбиты и оболочек глаза, косоглазием, дакрио-циститами.
1. Перед большими оперативными вмешательствами, проводимыми под местной ане-стезией, следует использовать специальную премедикацию для уменьшения отри-цательных эмоций. С это целью назначают сибазон (5 - 10 мг), 50% раствор аналь-гина - 2,0 мл, 1% раствор димедрола 1,0 мл в/м за 30 минут до операции. От опиа-тов следует воздержаться из-за опасности возникновения рвоты. Для ее профилак-тики применяется дроперидол (2.5 - 5,0 мг).
2. Вместо атропина, который повышает внутриглазное давление, лучше использовать скополамин или метацин.
3. Наиболее частым видом анестезии является один из вариантов проводниковой ане-стезии - ретробульбарное обезболивание 2% раствором новокаина, лидокаина. Ка-чественная ретробульбарная анестезия обеспечивается 4 - 5 мл раствора местного анестетика, к которому добавляется раствор адреналина (1:200.000) и 4 - 6 ЕД ли-дазы (как проводник местного анестетика).
4. Для проведения в/в анестезии используются основные анестетики: барбитураты, оксибутират натрия, седуксен, реланиум, кетамин, препараты для нейролептаналь-гезии - дроперидол с наркотическим анальгетиком (фентанил, морфин) в возрас-тных дозировках на кг веса.
5. Введение в наркоз осуществляют последовательным медленным в/в введением 2,5 мг дроперидола, но не более 5 мл; 1 мл (0,0016 мг/кг) фентанила и 10 - 15 мг (0,2 мг/кг) седуксена. атаралгезию поддерживают дробным введением подкрепляющих доз седуксена и фентанила. Седуксен вводят каждые 15 - 20 мин в дозе 5 - 10 мг, фентанил - каждые 20 - 25 мин в дозе 0,05-0,1 мг/кг. Показанием к повторному введению служит появление клинических признаков ослабления анестезии (повы-шение АД, учащение пульса и т.д.). Обычно за 10 - 15 мин до окончания операции введение поддерживающих доз седуксена прекращают.
6. При опухолях орбиты, дакриоциститах проводится комбинированный внутривен-ный наркоз с ИВЛ.
При выборе метода анестезии определяющее значение имеет характер патологии и вид оперативного вмешательства.

Стандарт
Анестезиологическое пособие
при трансуретральной резекции (ТУР)
мочевого пузыря (МП) и предстательной железы

1. Анестезией выбора является эпидуральная или спинномозговая анестезия, позволяю-щие контролировать сознание (жалобы расцениваются, как ранний признак разви-вающегося ТУР-синдрома).
2. Обязательное определение уровня Na+ сыворотки крови до и после операции, коагу-лограммы, фибринолитической активности крови.
3. Внутривенные введения безнатриевых жидкостей в день операции производиться не должны, вследствие резорбции омывающей жидкости в общий кровоток через ране-вую поверхность.
Осложнения трансуретральных резекций
1. ТУР-синдром.
2. Геморрагический шок (значительная трудность в оценке кровопотери).
3. Перфорация мочевого пузыря.
4. Бактериальные реакции.
Признаки развития ТУР-синдрома
1. Изменения неврологического статуса (нарушение сознания, вплоть до комы, судоро-ги, психомоторные возбуждения).
2. Изменения со стороны ССС (период короткого повышения АД на фоне повышения пульсового, сменяется гипотонией, присутствуют аритмии, брадикардия).
Интенсивная терапия ТУР-синдрома
1. Тщательный гемостаз.
2. По возможности немедленное прекращение операции.
1. Определение уровня Na+ сыворотки крови.
2. Ограничение введения жидкости.
3. Коррекция уровня натрия до 130 мэкв/л. Скорость в/в введения 3% NaCl не должна превышать 2 мэкв/ч.
4. Симптоматическая терапия.
5. При развитии тяжелого ТУР-синдрома перевод больного на ИВЛ.

Стандарт
Анестезиологическое пособие у больных
с хронической почечной недостаточностью

Основные цели: обеспечение стабильности основных жизненно важных функций в хо-де операции, предупреждение негативного воздействия операционной травмы на функ-ции почек.

I. Предоперационное обследование.
1. Обязательный объем исследования:
анамнез·
· физикальное обследование
систолическое, диастолическое и среднее· динамическое АД
ЧСС·
расчетное определение УО, МОС, УИ, СИ, ОПСС·
· ЭКГ
определение тяжести сердечной недостаточности по классификации· NYHA
ЧД·
рентгенография органов грудной клетки·
степень тяжести· энцефалопатии по классификации Г.О.Конна и М.М.Либертала
общеклинический· анализ крови
ионограмма плазмы крови·
общий белок сыворотки крови и его· фракции
коагулограмма·
концентрация глюкозы в плазме крови·
· содержание билирубина в сыворотке крови
активность АлАТ, АсАТ в сыворотке· крови
общеклинический анализ мочи·
суточный диурез·
концентрация· мочевины в сыворотке крови
концентрация креатинина в сыворотке крови·
· расчетное определение скорости клубочковой фильтрации
2. Рекомендуемый дополнительный объем исследования (исследования производятся при наличии соответствующего лабораторного оборудования):
определение концентрационного· индекса креатинина, фильтрационного заряда натрия, фракционной экскреции натрия, индекса осмотического концентрирова-ния, осмолярного клиренса;
определение· показателей центральной гемодинамики: АДс, АДд, ССД, ЧСС, УО, УИ, МОС, СИ, ОПСС.
II. Предоперационная подготовка.
Основные компоненты:
коррекция· нефрогенной гипертензии;
терапия сердечной недостаточности;·
терапия· дыхательной недостаточности;
коррекция тяжелых расстройств гидро-ионного и· кислотно-основного состоя-ний;
профилактика прогрессирования почечной· недостаточности;
детоксикационная терапия (уменьшение уремической· интоксикации).
Длительность предоперационной подготовки и оценка возможности проведения опера-ции:
у больных с артериальной гипертензией II и III· стадий, сердечной недостаточно-стью II и III функциональных классов NYHA, дыхательной недостаточностью легкой и средней степени тяжести предоперационная подготовка проводится в течение 3 - 7 дней, в случае неэффективности целесообразно продолжить ее в условиях терапевтического стационара;
больные· с некорригируемой артериальной гипертензией, сердечной недостаточ-ностью IV функционального класса NYHA, тяжелой дыхательной недостаточно-стью оперируются при наличии жизненных показаний;
больные с терминальной стадией ХПН,· выраженной уремической интоксикаци-ей, креатинином плазмы более 1,0 ммоль/л, мочевиной плазмы более 40 ммоль/л, калием плазмы более 7 ммоль/л, олигурией и гипергидратацией опери-руются по жизненным показаниям после проведения гемодиализа.
III. Выбор метода обезболивания.
Выбор метода обезболивания у больных с ХПН производится в зависимости от типа оперативного вмешательства, состояния жизненно важных функций у больного и влия-ния метода обезболивания на функции почек.
Общий принцип выбора метода и вида анестезии у больных с ХПН состоит в том, что во всех случаях приоритет надо отдавать тем из них, которые обеспечивают наиболее полноценную защиту больного от операционной агрессии, наиболее эффективно пре-дупреждают развитие интраоперационных расстройств дыхания и кровообращения создают благоприятные условия для коррекции этих нарушений в тех случаях, когда они все же развиваются.
Если несколько видов анестезии обеспечивают одинаковую безопасность больного в ходе операции, то предпочтительно следует использовать те, при применении которых наблюдаются меньшие нарушения функции почек, а именно. комбинировать эпиду-ральную анестезию, атаралгезию и НЛА.
Выбор метода обезболивания производится в три этапа. Первый этап - выбор метода обезболивания в зависимости от возможных интраоперационных нарушений дыхания. Второй этап - выбор вида анестезии в зависимости от возможных нарушений кровооб-ращения. Третий этап - выбор метода обезболивания в зависимости от его прямого влияния на функции почек.

Первый этап. Осуществляется выбор между методиками анестезии с сохраненным спонтанным дыханием и применением ИВЛ. Оцениваются предполагаемый объем опе-ративного вмешательства и состояние функции дыхания.
1. Многокомпонентная анестезия с ИВЛ применяется:
при операциях на почках и· верхних отделах мочеточников;
при всех типах операций длительностью более· 3-х часов;
при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей и другими· тяже-лыми техническими осложнениями;
во всех случаях, когда у больных· имеются тяжелые нарушения функций внеш-него дыхания, сопровождающиеся нарушениями газообмена.
2. Обезболивание с сохраненным спонтанным дыханием (эпидуральная и комбиниро-ванная эпидуральная анестезия) применяется при оперативных вмешательствах на мочевом пузыре, предстательной железе, нижних отделах мочеточников и транс-уретральных операциях длительностью до 3-х часов, не сопровождающихся мас-сивной кровопотерей другими тяжелыми техническими осложнениями и выпол-няемых у больных без нарушений функций внешнего дыхания или с нарушениями внешнего дыхания легкой и средней степени тяжести.

Второй этап. Выбор вида анестезии производится в зависимости от исходного состоя-ния кровообращения у больного и вероятности развития периоперационных рас-стройств гемодинамики.
1. У больных с нефрогенной гипертензией, гиперкинетическим типом кровообраще-ния и без сердечной недостаточности показано применение модифицированной ме-тодики НЛА или комбинированной эпидуральной анестезии, проводимой сочетан-ным введением местного анестетика и клофелина и с использованием в качестве общего анестетика тиопентала натрия.
2. У больных с нефрогенной гипертензией, гиперкинетическим типом кровообраще-ния и сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени, у больных с нефро-генной гипертензией и гипокинетическим типом кровообращения, а также у боль-ных с нефрогенной гипертензией и высоким риском интраоперационной гипотонии целесообразно применение атаралгезии или комбинированной эпидуральной ане-стезии с использованием в качестве базисных анестетиков кетамина или оксибути-рата натрия.
3. У больных без нефрогенной гипертензии, гиперкинетическим типом кровообраще-ния и сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени показано примене-ние атаралгезии и комбинированной эпидуральной анестезии, проводимой сочетан-ным введением местного анестетика и фентанила с использованием в качестве об-щего анестетика оксибутирата натрия.
4. У больных без нефрогенной гипертензии, гипокинетическим типом кровообраще-ния, сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени и высоким риском интраоперационной сердечной недостаточности показано применение модифици-рованной методики тотальной внутривенной анестезии с кетамином и оксибутира-том натрия.

Третий этап. Выбор метода анестезии в зависимости от его прямого влияния на функ-ции почек. Выбор производится в том случае, если несколько видов анестезии обеспе-чивают равную безопасность больного. Наименьшие изменения функций почек наблю-даются при применении комбинированной эпидуральной анестезии. Далее виды ане-стезии располагаются в следующем порядке: атаралгезия, НЛА, тотальная внутривен-ная анестезии.

IV. Методики анестезии.

Методика атаралгезии.
Премедикация: атропин 0,01 мг/кг, димедрол - 0.14 мг/кг;
Индукция: диазепам - 0,5 мг/кг; фентанил - 1,43 мкг/кг; тиопентал натрия - 4 мг/кг; пре-кураризация: ардуан - 0,01 мг/кг; дитилин - 2 мг/кг; интубация трахеи; ИВЛ.
Поддержание анестезии: N2O + O2 (2:1); после интубации мин; диазепам - 0,3×трахеи - фентанил 3,57 мкг/кг и далее по 0,07 мкг/кг час; ардуан 0,06 мг/кг в 1-й час и 0,03 мг/кг со 2-го×мг/кг часа.

Методика модифицированной НЛА.
Премедикация: атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг.
Индукция: клофелин 1,43 мкг/кг у больных без нефрогенной гипертензии и 2.14 мкг/кг у больных с нефрогенной гипертензией за 15 мин до интубации; дроперидол - 0,14 мг/кг; фентанил - 1,43 мкг/кг; тиопентал натрия - 5 мг/кг; прекураризация: ардуан - 0,01 мг/кг; дитилин - 2 мг/кг; интубация трахеи; ИВЛ.
Поддержание анестезии: N2O + О2 (2:1); после интубации фентанил 3,57 час; клофелин 1,43×мин; дроперидол - 0,11 мг/кг×мкг/кг и далее - 0,07 мкг/кг час; ардуан 0,06 мг/кг в 1-й час и 0,03 мг/кг со 2-го×мкг/кг часа.

Методика тотальной внутривенной анестезии с кетамином и оксибутиратом на-трия.
Премедикация: атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг.
Индукция: диазепам 0,3 мг/кг; фентанил - 1,43 мкг/кг; кетамин - 1 мг/кг; ГОМК - 50 мг/кг; даларгин - 0,03 мг/кг; прекураризация: ардуан - 0,01 мг/кг; дитилин - 2 мг/кг; ин-тубация трахеи; ИВЛ.
Поддержание анестезии: ИВЛ кислородно-воздушной смесью с FiO2 = 75%; после ин-тубации фентанил 3,57 мкг/кг мин; ГОМК×час; кетамин 0,05 мкг/кг×мин; диазепам 0,2 мг/кг×и далее - 0,07 мкг/кг мин; ардуан 0,06 мг/кг в 1-й час и 0,03 мг/кг×мин; даларгин 0,3 мкг/кг×0,5 мг/кг со 2-го часа.

Методика комбинированной эпидуральной анестезии с сохраненным спонтанным ды-ханием.
Премедикация: атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг.
Эпидуральная анестезия:
пункция и катетеризация· эпидурального пространства в промежутках TVII-TVIII или TIX-TX при операциях на почках и LII-LIII или LIII-LIV при операци-ях на мочевом пузыре или предстательной железе.
введение местного анестетика. Концентрации местных· анестетиков - 2% раство-ры ксикаина и ксиланеста и 2,5% раствор тримекаина у лиц молодого и среднего возраста, 1,5% раствора ксикаина и ксиланеста, 2% раствора тримекаина у лиц пожилого и старческого возраста. Объем анестетика - 1,5 - 1,75 мл/сегм. у боль-ных молодого возраста, 1,3 - 1,6 мл/сегм. у людей среднего возраста и 0,75 - 1,0 мл/сегм. у людей пожилого и старческого возраста.
· совместно введение с местным анестетиком клофелина, морфина, фентанила. У лиц молодого и среднего возраста клофелин в дозе 100 мкг, морфин в дозе 10 мг, фентанил в дозе 200 мкг. У лиц пожилого и старческого возраста клофелин в до-зе 50 мкг, морфин в дозе 5 мг, фентанил в дозе 100 мкг.
Индукция: диазепам 0,1 мг/кг или флунитразепам - 0,014 мг/кг; тиопентал натрия - 2 мг/кг или кетамин 1 мг/кг или оксибутират натрия 20 мг/кг.
Поддержание анестезии: диазепам 0.14 ×мг/кгмин или×мин, или кетамин 0,02 мг/кг×час; тиопентал натрия - 0,05 мг/кг мин; при длительности анестезии более 2-х часов×оксибутират натрия - 0,26 мг/кг введение местного анестетика в дозе 1/4 от первоначальной.

Методика комбинированной эпидуральной анестезии с ИВЛ.
Премедикация: атропин 0,01 мг/кг, димедрол 0,14 мг/кг.
Эпидуральная анестезия:
пункция и· катетеризация эпидурального пространства в промежутках TVII-TVIII или TIX-TX при операциях на почках и LII-LIII или LIII-LIV при операци-ях на мочевом пузыре или предстательной железе.
введение местного анестетика. Концентрации местных· анестетиков - 2% раство-ры ксикаина и ксиланеста и 2,5% раствор тримекаина у лиц молодого и среднего возраста, 1,5% раствора ксикаина и ксиланеста, 2% раствора тримекаина у лиц пожилого и старческого возраста. Объем анестетика - 1,5 - 1,75 мл/сегм. у боль-ных молодого возраста, 1,3 - 1,6 мл/сегм. у людей среднего возраста и 0,75 - 1,0 мл/сегм. у людей пожилого и старческого возраста.
· совместно введение с местным анестетиком клофелина, морфина, фентанила. У лиц молодого и среднего возраста клофелин в дозе 100 мкг, морфин в дозе 10 мг, фентанил в дозе 200 мкг. У лиц пожилого и старческого возраста клофелин в до-зе 50 мкг, морфин в дозе 5 мг, фентанил в дозе 100 мкг.
Индукция: диазепам 0,2 мг/кг или флунитразепам - 0,014 мг/кг; тиопентал натрия - 4 мг/кг или кетамин 2 мг/кг или оксибутират натрия 60 мг/кг; прекураризация: ардуан 0,01 мг/кг; дитилин 2 мг/кг; интубация трахеи; ИВЛ.
Поддержание анестезии: N2O + О2 (2:1) мин или×мин, или ке-тамин 0,05 мг/кг×или тиопентал натрия - 0,09 мг/кг час; дроперидол 0,18×мин; диазепам 0,3 мг/кг×оксибутират натрия - 0,72 мг/кг час; при длительности анестезии более 2-х часов введение ме-стного×мкг/кг анестетика в дозе 1/4 от первоначальной; ардуан 0,06 мг/кг в 1-й час и 0,03 мг/кг со 2-го часа.

V. Интраоперационная интенсивная терапия.
Цель: обеспечение стабильности жизненно важных функций (дыхания и кровообраще-ния), профилактика прогрессирования почечной недостаточности.
1. Интраоперационная профилактика расстройств дыхания и кровообращения обеспе-чивается рационально выбранным методом обезболивания. При сохранении гипер-тензии она устраняется введением клофелина, а в случаях, когда он оказывается не-эффективным, показано введение нитропруссида натрия или нитроглицерина (до-пустимо использование ганглиоблокаторов).
2. Интраоперационная профилактика прогрессирования почечной недостаточности проводится дифференцированно в зависимости от стадии ХПН и состоит из трех основных компонентов - улучшения почечного кровотока, водной нагрузки и сти-муляции диуреза.
(Объем терапии приведен в алгоритме "Периоперационная интенсивная терапия у больных с ХПН").

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒