АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 6 страница

1. При развитии ОПН, характеризующейся снижением скорости мочеотделения ниже 1 мл/мин и суточного диуреза ниже 500 мл, нарастанием азотемии, наступившей вслед-ствие или нарушения гемодинамики (геморрагический, токсико-инфекционный, кар-диогенный шок и другие виды гиповолемии различного генеза), переливания несо-вместимой крови, синдроме позиционного сдавления, воздействии нефротоксических факторов (соли тяжелых металлов, суррогаты алкоголя, сульфаниламиды и др.), леп-тоспироза, геморрагической лихорадки, острого поражения сосудов почек (тромбоз, гломерулонефрит, пиелонефрит), острой обструкции ибо повреждения (разрыв) почек. мочевых путей, лечение зависит от причин, вызвавших ОПН.
1.1. При острой циркуляторной нефропатии - восполнение и поддержание ОЦК с уче-том потерь. В ранней стадии острой циркуляторной нефропатии допускается про-ведение маннитоловой пробы. При этом 75 - 100 мл маннитола вводится в/в в тече-ние 20 - 30 мин. Если выделение мочи увеличилось на 30 - 40 мл/час (положитель-ная маннитоловая проба), то лечение можно продолжить. если увеличения диуреза не наступает, то последующее назначение маннитола категорически противопока-зано в связи с опасностью развития отека легких.
1.2. Улучшение микроциркуляции: трентал, компламин, эуфиллин, курантил.
1.3. Нормализация сосудистого тонуса: норадреналин, мезатон, дофамин, преднизолон.
2. При ОПН вследствие синдрома длительного раздавливания и посттрансфузионной ОПН необходимо:
2.1. Раннее ощелачивание плазмы и мочи (бикарбонат натрия).
2.2. Гемодилюция и интенсивная стимуляция диуреза.
3. При острой токсической нефропатии.
3.1. Раннее удаление яда (промывание желудка, гастроэнтеросорбция, лечебная диа-рея, форсированный диурез).
3.2. Введение соответствующих антидотов и антагонистов.
4. При острой инфекционной нефропатии вследствие лептоспироза показано:
4.1. Раннее введение противолептоспирозного гамма-глобулина.
4.2. Антибиотикотерапия (карбенициллин, пенициллин, ампиокс).
5. При поражении мочевых путей:
5.1. Устранение препятствия (удаление конкремента, лигатуры, опухоли.
5.2. Восстановление целостности при разрывах (мочевого пузыря, почки, мочеточни-ка).
5.3. Удаление почки при абсцессе, размозжении.
6. При поражении сосудов почек:
6.1. Восстановление проходимости (антикоагулянтная терапия, тромбэктомия).
6.2. Лечение гломерулонефрита.
7. В олигурической стадии ОПН.
7.1. В первые трое суток сут.×стимуляция диуреза большими дозами салуретиков (лазикс) 2-10 мг/кг
7.2. При гиперкалиемии введение 10% раствора хлористого кальция 30 - 40 мл/сут, 40% раствора глюкозы - 40 - 60 мл/сут, 2 - 6 г оксибутирата натрия.
8. Вызов специалиста для решения вопроса о необходимости применения гемодиализа и других эфферентных методов лечения.
Стандарт
Лечения больных с печеночной недостаточностью

1. На догоспитальном этапе строгий постельный режим, при прекоме - питье: сладкий чай, фруктовые соки, минеральная вода.
2. Глюкоза 40% раствор 100 - 200 мл с аскорбиновой кислотой 5% - 5 - 10 мл в/в капель-но.
3. При артериальной гипотонии - мезатон 1% - 1-2 мл в/м, гутрон 2 мл (5 мг) в/в или в/м.
4. На госпитальном этапе - дезинтоксикационная терапия: гемодез 300 - 400 мл/сут, глю-коза 5% - 1-1,5 л/сут с добавлением хлорида калия 1-2 г, инсулин (1 ЕД на 3-4 г глюко-зы).
5. Коррекция метаболических и микроциркуляторных нарушений: актовегин 80 мг (2 мл) или 200 мг (5 мл) в/в капельно, инстенон 2 мл в/в капельно, медленно; реополиглюкин 400 мл/сут; реоглюман 400 мл/сут; свежезамороженная плазма 400 - 800 мл/сут. Вита-минотерапия (аскорбиновая кислота 200 мг/сут, пиридоксина гидрохлорид (вит. В6) - 100 мг/сут, цианокобаламин (вит. В12) - 200 мкг/сут, никотинамид 100 мг/сут и др.).
6. Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС: трисоль (или ацесоль, лактасоль), натрия гидрохлорид 4 - 5% раствор 150 - 200 мл и др.
7. Глюкокортикоиды: гидрокортизон 150 - 250 мг/сут, преднизолон 120 - 240 мг/сут; ин-гибиторы протеолитических ферментов: контрикал или трасилол до 250.000 ЕД/сут.
8. предупреждение кишечной аутоинтоксикации: сульфат неомицина 2 г/сут через назо-гастральный зонд; лактулоза 50% сироп перорально и в клизмах в суточной дозе 60 - 150 мл; α-кетоглютарат орнитидина (орницетил) до 20 г/сут в/в. Регулярные очисти-тельные клизмы.
9. Профилактика осложнений: антибиотики широкого спектра действия, УФО крови, ви-касол 1% раствор 1-2 мл в/м, фибриноген 3 - 4 г/сут в/в капельно на физиологическом растворе 200 мл.
10. Плазмаферез, гемодиализ, гемо- и лимфосорбция.
Стандарт
Лечение острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН)

Лечение ОППН определяется тяжестью течения. различают субклиническую (субкомпен-сированную) и клиническую (декомпенсированную) формы. Субкомпенсированная форма характеризуется повышением активности индикаторных ферментов – АСТ, АЛТ, ГТ, а также ростом содержания непрямого билирубина, мочевины, аммиака, креатинина, сред-немолекулярных пептидов. Через 2-3 суток появляются признаки почечной недостаточно-сти: снижение плотности, показателя экскреции мочи, осмолярности плазмы и отношения осмолярности плазмы/осмолярности мочи. Декомпенсирвоанная стадия характеризуется выраженным катаболическим эндотоксикозом, накоплением в интерстициальном про-странстве крови, лимфы, токсических продуктов, представляющих большую опасность, чем первичнй патологический процесс. При этом нарушенгия функции сердечно-сосудистой, дыхатеьной, свертывающей систем крови, желудочно-кишечного тракта, им-мунитета и др. Клиническое течение декомпенсированной формы ОППН делится на пять периодов:
I – период клинических проявлений ОППН;
II – период развернутых клинических проявлений, или период олигурии;
III - период раннего диуреза (восстановления диуреза);
IV – период полиурии;
V - период постепенного клинического выздоровления (до 6 месяцев).
Интенсивная терапия ОППН основана на принципах стадийности клинического течения заболевания. При этом комплексное лечение предполагает сочетание хирургических и консервативных мтодов с параллельным проведением секторальной (кровь, лимфа, желу-дочно-кишечный тракт) детоксикации и синдромной коррекции гомеостаза.
Консервативные методы синдромного лечения в зависимости от периода развития ОППН.
1. При эндотоксикозе, гепатопатии, уремии, ацидозе, дизэлектролитемии (нарушениях электролитного баланса) в первом периоде (I):
1.1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
1.2. Коррекция кислотно-основного равновесия.
1.3. Гастроинтенстинальная сорбция.
1.4. Растворы глюкозы, гемодез, витамины.
2. Во втором периоде (II):
2.1. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса.
2.2. Коррекция КОС.
2.3. Гастроинтестинальная сорбция.
2.4. Противоазотемические препараты: леспенефрил по 6 чайных ложек в день или ко-фитол по 5 – 10 мл в/м ежедневно, фларонин по 1 таблетке 3 раза в день (0,03 г х 3 р.). Разработан аналогичный леспенефрилу отечественный препарат леспефлан, водно-спиртовой раствор очищенного экстракта из леспедезы двухцветной. При-нимают внутрь по 5 – 15 мл (1 чайная – 1 столовая ложка) 3 – 4 раза в день. При-меняется один из описанных выше препаратов. При неэффективности одного из них назначается второй, третий, четвертый и оставляется наиболее действенный.
2.5. Растворы глюкозы, витамины, аскорбиновая кислота.
2.6. Иммунокорректоры (иммуностимуляторы):
а) Стимуляторы образования эндогенного интерферона, интерфероногены:
Предигиозан 0,005% раствор по 0,5 – 0,6 мл в/м, доза для детей 10 – 20 мкг. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от характера и тяжести заболевания, переносимости и эффективности лечения. Предварительно определяют переноси-мость препарата, вводят в/м взрослым 15 мкг, а детям 10 мкг препарата.
б) Препараты вилочковой железы:
Тималин. Вводится глубоко в мышцы (избегая попадания в кровеносные сосуды). Для инъекции разводят содержимое флакона (10 мг) в 1 – 2 мл изотонического рас-твора натрия хлорида и перемешивают содержимое легким встряхиванием, недо-пуская образования пены, до получения равномерной взвеси. Вводят взрослым по 5 – 20 мг ежедневно, детям до 1 года вводят по 1 мг, 1-3 лет – 1-2 мг, 4-6 лет – 2-3 мг, 7-14 лет – 3-5 мг.
Тактивин – вводится подкожно (обычов в ерхнюю терть плеча) 1 раз в день з рас-чета 1-2 мкг/кг.
Тимоптин – вводится п/к. перед введением растворяют содержимое 1 флакона (100 мкг) в 0,5 – 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида. Назначают взрослым в дозе 100 мкг.
Тимактид – применяют в виде таблеток сублингвально (или за щеку) по 1 таблетке 1 раз в 4 дня.
Миелопид – применяется п/к по 0,003-0,006 г ежедневно. Для инъекция разводят непосредственное перед применение содержимое 1 или 22 ампул (3 или 6 мг) в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида.
в) синтетические иммуностимуляторы:
Тимоген. Вводится в/м по 50 – 100 мкг взрослым, детям до 1 года – 10 мкг, 1-3 лет – 10 – 20 мкг, 4-6 лет – 20-30 мкг, 7-14 лет – 50 мкг.
г) препараты микробного и дрожжевого происхождения:
Натрия нуклеинат. Применяют внутрь после еды. Взрослым – в суточных дозах 1.0 – 1,5 – 2,0 г (в 3 - 4 приема).
д) производные пиримидина:
Метилурацил (метацил) – применяется внутрь во время или после еды. Взрослым дают по 0,5 г х 4 раза в день (при необходимости до 6 раз в сутки); детям в возрасте от 3 до 6 лет – по 0,25 г, старше 8 лет – по 0,25 - 0,5 г 3 раза в день.
Пентоксил – назначается внутрь взрослым по 0,2 – 0,3 г (до 0,4 г) на прием. Для де-тей до 1 года – 0,015 г, от 1 года до 3 лет – 0,025 г, 3-8 лет – 0,05 г, 8-12 лет – 0,075 г, старше 12 лет – 0,1-0,15 г. Препарат принимают 3 – 4 раза в день после еды.
е) Дибазол 1% - 2 мл 3 раза в день в/в или в/м. Внутрь – 0,02-0,05 г х 3 раза в день.
3. В третьем периоде (III):
3.1. Коррекция водно-электролитных расстройств, КОС.
3.2. Гастроинтестинальная сорбция.
3.3. Противоазотемические препаратв ( см. п. 1.2.4.)
3.4. Концентрированные растворы глюкозы.
3.5. Кальция глутаминат – взрослым внутрь по 20 – 50 мл 10% раствора 3 раза в день, детям до 3 лет – по 5 мл, от 3 до 5 лет – по 10 мл, от 5 до 10 лет – по 15 мл, старше 10 лет – по 20-30 мл 3 раза в день. В/в вводят взрослым по 10 мл 10% раствора ежедневно. детям до 3 лет вводят по 2 мл, от 3 до 5лет по 3 мл, от 5 до 10 лет – по 5 мл, старше 10 лет – по 10 мл.
Кислота глутаминовая – внутрь взрослым по 1 г два, три раза в день. Дети до 1 года принимают по 0,1 г, до 2 лет – 0,15 г, 3-4 лет – 0,25 г, 5-6 лет – 0,4 г, 7-9 лет – 0,5 – 1,0 г, 10 лет и старше – по 1 г (2-3 раза в сутки).
Кальция глутаминат и кислота глутаминовая переводят аммиак путем почечного механизма ацидогенеза в водорастворимый аммоний (NH4).
3.6. Аскорбиновая кислота
3.7. Иммунокорректоры ( см. п. 1.2.6.).
4. В четвертом периоде (IV):
4.1. Коррекция водно-электролитных расстройств, КОС.
4.2. Растворы глюкозы, витамины, гемодез.
4.3. Глутаминат кальция или глутаминовая кислота ( п.1.3.5.).
4.4. Аскорбиновая кислота.
4.5. Иммунокорректоры.
5. В пятом периоде (V):
5.1. Витамины (В6, В12).
5.2. Анаболические стероиды:
Метандростенолон (дианабол, неробол): внутрь по 0,005-0,01 г (по 1 таблетке по 5 мг 1-2 раза в день перед едой).
Феноболин (нероболил, туреболил, анаболин и др.): вводят в/м в виде масляного раствора 1 раз в 7-10 дней по 0,025-0,05 г. Форма выпуска: 1% и 2,5% растворы (10 и 25 мг) в масле в ампулах по 1 мл.
Ретаболил: ввдят в/м в виде масляного раствора взрослым по 0,025-0,05 г (25-50 мг) 1 раз в 2-3 недели. Форма выпуска: 5% раствор (50 мг) в масле в ампулах по 1 мл.
Силаболин: вводят в/м в виде масляного раствора в дозе 1,0 – 1,5 мг/кг. Форма вы-пуска: 2,5% или 5% раствор в масле в ампулах по 1 мл.
Метиландростенолон (анадиол, андродил, метандриол и др.): применяют сублин-гвально. Взрослым по 0,025-0,05 г в сутки. Курс лечения 4 недели.
5.3. Стимуляторы гемопоэза (В12, В2, оксикобаламин, кислота фолиевая, кобамамид. меди сульфат, фитин, эритрофосфатид, церулоплазмин, препараты железа).
6. При гипергидратации в первом периоде (I):
6.1. Стимуляция диуреза.
6.2. Лечебная диарея.
7. Во втором периоде (II):
7.1. Лечебная диарея.
7.2. ИВЛ с ПДКВ.
8. В третьем периоде (III):
8.1. Лечебная диарея.
8.2. ИВЛ с ПДКВ.
9. В четвертом периоде (IV):
9.1. Стимуляция диуреза.
9.2. ИВЛ с ПДКВ.
9.3. Коррекция электролитов.
9.4. Витамин К, викасол.
10. При коагулопатиях: В первом периоде (I):
10.1 Гепарин.
10.2 Реополиглюкин.
10.3 Курантил.
10.4 Криопреципитат.
10.5 Витамин К.
10.6 Е-аминокапроновая кислота.
11. При коагулопатиях во втором периоде (II):
1.1 Гепарин.
1.2 Реополиглюкин.
1.3 Курантил.
1.4 Гемотрансфузии.
1.5 Антигемофильная плазма.
2. При коагулопатиях в третьем периоде (III):
2.1 Реополиглюкин.
2.2 Криопреципитат.
2.3 Витамин К.
2.4 Е-аминокарпроновая кислота.
3. При артериальной гипертензии в первом периоде (I):
3.1 Спазмолитики.
3.2 Дибазол.
4. При артериальной гипертензии во втором периоде (II):
4.1 Пентамин, арфонад.
5. При артериальной гипертензии в третьем периоде (III):
15.1 Пентамин.
1.2 Дибазол.
15.3 Спазмолитики.
1. При артериальной гипертензии в четвертом периоде (IV):
1.1 Дибазол.
1.2 Папаверин.
1.3 Пентамин.
2. При артериальной гипертензии в пятом периоде (V):
2.1 Спазмолитики.
3. При развитии гипоксии в первом периоде (I):
3.1 Кислородотерапия + ГБО.
3.2 Глютаминат.
3.3 Гутимин (при наличии).
3.4 Витамин В6.
3.5 Оксибутират натрия.
4. При гипоксии во втором периоде (II):
4.1 ИВЛ с ПДКВ.
4.2 ГБО.
4.3 Оксибутират натрия.
4.4 Витамин В6.
4.5 Гутимин (при наличии)
5. При развитии гипоксии в третьем периоде (III):
5.1 ИВЛ с ПДКВ.
5.2 ГБО.
5.3 Оксибутират натрия.
5.4 Гемотрансфузии.
5.5 Гутимин (при наличии).
6. При развитии гипоксии в четвертом периоде (IV):
6.1 Гемотрансфузии.
6.2 Глютаминат.
6.3 Гутимин (при наличии).
7. При гипоксии в пятом периоде (V):
7.1 Глютаминат.
7.2 Гемотрансфузии.
8. При развитии энцефалопатии в первом периоде (I):
8.1 Коррекция КОС.
8.2 Коррекция водно-электролитного баланса.
8.3 Форсированный диурез.
8.4 Оксибутират натрия.
8.5 Глютаминат.
8.6 Седуксен.
8.7 Гастроэнтеросорбция.
9. При развитии эцефалопатии во втором периоде (II):
9.1 Гастроэнтеросорбция.
9.2 Седуксен.
9.3 Оксибутират натрия.
9.4 Дроперидол.
9.5 Пирацетам.
9.6 Гутимин (при наличии).
10. При развитии энцефалопатии в третьем периоде (III):
10.1 Гастроэнтеросорбция.
10.2 Седуксен.
10.3 Оксибутират натрия.
10.4 Дроперидол.
10.5 Пирацетам.
10.6 Гутимин (при наличии).
11. При развитии энцефалопатии в четвертом периоде (IV):
11.1 Растворы электролитов.
11.2 Седуксен.
11.3 Пирацетам.
11.4 Витамины.
11.5 Глютаминат.
11.6 Гутимин (при наличии).
12. При развитии энцефалопатии в пятом периоде (V):
12.1 Витамины.
12.2 Церебролизин.
12.3 Глютаминат.
Новые технологии.
При неэффективности консервативного лечения ОППН применяются методы искусствен-ной детоксикации: диализ и сорбция. Диализ основан на выведении водорастворимых ве-ществ. Сорбция предполагает выведение нерастворимых в воде субстанций путем их сорбции сорбентом.
При ОППН используют:
1. Гемодиализ (ГД).
2. Ультрафильтрацию (УФ).
3. Гемодиафильтрацию – комбинацию гемодиализа, при котором осуществляется диффу-зия метаболитов и эндотоксинов малой молекулярной массы с конвективным транс-портом средних молекул (ультрафильтрация).
4. Гемосорбция (ГС).
5. Плазмосорбция (ПС).
6. Лимфосорбция (ЛС).
7. Лимфодиализ.
8. Лимфаферез.
9. Энтеросорбция билигнином.
10. Использование для жкстракорпоральной детоксикации изолированных органов жи-вотных: печени и селезенки свиньи, печени обезьяны.
11. Изолированные живые гепатоциты.
Стандарт
Действия при тромбоэмболии легочной артерии

Меры интенсивной терапии можно условно разделить на две группы:
1. Поддержание жизни (включая, если необходимо, СЛР).
2. Устранение и профилактика вторичных реакция на эмбол.

1. Поддержание жизни.
При молниеносной форме нередко требуется стандартный комплекс СЛР: непрямой мас-саж сердца, введение адреналина и других необходимых медикаментов; обеспечение про-ходимости дыхательных путей, ИВЛ; электрическая дефибрилляция сердца.
Даже при самой массивной ТЭЛА массаж сердца может оказаться эффективным, т.к. ино-гда способствует фрагментации эмбола и смещению его в более дистальные отделы ле-гочного артериального русла.

2. Устранение вторичных реакций.
купирование болевого синдрома· (ненаркотические и наркотические анальгетики);
устранение вазо-вагального· внутрилегочного рефлекса: эуфиллин 2.4% - 10-20 мл, нитроглицерин сублингвально и в/в, но-шпа, дроперидол;
ингаляция кислорода, ИВЛ по показаниям;·
· антикоагулянтная терапия: гепарин 10.000 - 15.000 ЕД в/в; фраксипарин 0.6 мл;
антитромботическая терапия: реополиглюкин 400,0 мл + трентал 5,0 мл;· никотиновая кислота, компламин, ксантинола никотинат;
устранение· бронхиолоспазма - алупент 1,0 в/в;
поддержание гемодинамики - норадреналин,· мезатон.
Примечание: объем инфузионной терапии не более 600 - 800 мл в сутки. Применение тромболитических средств (фибринолизин, стрептаза, урокиназа) возможно только в ус-ловиях специализированного отделения.
При условии транспортабельности больного, обязательная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Стандарт
Неотложная помощь при крапивнице и отеке Квинке

1. При приеме аллергена внутрь – назначение солевыз слабительных и очистительных клизм.
2. Гипосенсибилизирующие: димедрол по 0,05 внутрь 3 раза в день, при выраженных аллергических проявлениях – димедрол 1% - 5 мл в/м, хлористый кальций – 10% - 10 мл в/в струйно.
3. Преднизолон 0,005 внутрь или 0.03 в/м.
4. При развитии отека гортани повторное введение преднизолона 0,06 – 0.09 в/в струйно, применение вазопрессоров – адреналин 0.1% - 0,5 и эфедрин 5% - 1 мл п/к и быстродействующих мочегонных – лазикс 0,04 в/в струйно.
5. При отсутствии эффекта – трахеостомия.
Стандарт мероприятий при анафилактическом шоке.

1. Устранить контакт с аллергеном: прекратить введение лекарства, при введении в конечность – наложить жгут выше места введения (ослаблять через 15 – 20 минут на 2 – 3 минуты), поместить холод на место введения, удалить жало при укусе насе-комых.
2. Уложить больноо на кушетку с приподнятыми ногами, запрокинутой и повернутой в сторону головой, зафиксированным языком.
3. Теплые грулки к ногам.
4. Оксигенотерапия.
5. Кардиотоники, вазопрессоры: адреналин 0,1% - по 0,2 – 0,5 в несколько точек в/м, п/к, сублингвально через 10 -15 минут до общей дозы 2 мл или наступления эф-фекта.
6. При отсутствии эффекта и тяжелом состоянии – норадреналин 0,2% 0,2 – 1,0 или мезатон 1% - 0,5 – 2,0 в/в капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологи-ческого раствора.
7. Глюкокортикоидные препараты: преднизолон 0,06 – 0,09 в/в струйно, затем капель-но со скоростью 20 – 30 капель в минуту до суточной дозы 1.2 – 2,0.
8. Антигистаминные (двух разных групп): димедрол 1% - до 5 мл, супрастин 2% - 2 мл.
9. Жидкости и плазмозаменители: водно-солевые растворы, рефортан, плазма, альбу-мин 5% со скоростью от 250 мл в 15 мин и более в объее 3 – 6 л в сутки; на каждый 1 л жидкости – лазикс 0,02 в/в.
10. При анафилактическом шоке, обусловленном введением пенициллина – пеницил-линаза 0,5 – 1,0 млн. ЕД в место инъекции (если с момента инъекции прошло не бо-лее 6 часов).
11. При развитии бронхоспазма – эуфиллин 2.4% - 10 мл в/в струйно, при асматическом статусе:
11.1. Немедленно в/в ввести 0,3 – 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При недоат-сточном эффекте использовать такую же дозу повторно, а затем перейти на капельную инфузию в вену норадреналина (1 – 2 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы).
11.2. Ввести немедленно в/в струйно 90 – 120 мг преднизолона и 200 – 300 мг гид-рокортизона с последующей капельной инфузией преднизолона в той же до-зе.
11.3. Ввести в/в 1 – 2 мл 2% раствора супрастина (тавегила, пипольфена или дру-гоого антигистаминног препарата).
11.4. Ввести в/в - 2 мл 2% раствора атропина, а затем 10 мл 2.4% раствора эуфил-лина.
11.5. Можно использовать фторотан. Однако следует учитывать, что фторотан сен-сибилизирует сердце к катехоламинам и вызывает снижение АД. Следова-теьно, его нельзя применять на фоне введения катехоламинов и при гипото-нии.
11.6. Гидрокарбонат натрия – 4,2% раствора 200 мл.
11.7. Внутривенно капельно 40 мг лазикса, 1 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,6% раствора коргликона.
12. При судорогах, возбуждении – седуксен 10 -20 мг в/в или в/м.
13. При отеке легких – строфантин 0,05% - 0,5 в/в струйно на 20 мл физиологического раствора, лазикс 0,04 в/в струйно (40 мг).
14. При отеке мозга – лазикс 40 мг в/в струйно.
15. При угрозе асфиксии – интубация или трахеостомия.
16. При остановке сердца – закрытый массаж, ИВЛ с помощью аппаратов РПА, ДП-10 и др., введение адреналина и др.
Стандарт
Неотложные лечебные мероприятия
при остром желудочно-кишечном кровотечении

1. На догоспитальном этапе – покой, голод, холод на эпигастральную область. Ге-мостатическая терапия: 10% р-р кальция хлорида 10 мл в/в струйно, 5% р-р ами-нокапроновой кислоты 100 – 200 мл в/в капельно, дицинон 250 – 500 мг (2 – 4 мл) в/в струйно; 1% р-р викасола 2 – 3 мл в/в струйно; 5% р-р аскорбиновой ки-слоты 2 – 3 мл в/м; 50 мг ранитидина (или омепразола 40 мг) капельно или струйно. Терапию повторяют при необходимости каждые 6 – 8 часов.
2. Контроль ЧСС, АД, Hb, Ht. Восстановление ОЦК и стабилизация показателей гемодинамики при II (средней степени кровопотери – 1,5 – 2,5 л) и III (тяжелой, более 2,5 л) степенях кровопотери с помощью в/в инфузионной терапии (физ.раствор и другие солевые растворы, полиглюкин, альбумин, реополиглю-кин, рефортан от 400 до 1500 мл в/в капельно или струйно).
3. Определение группы крови и резус-фактора. Заместительная терапия – перели-вание эритроцитарной массы 250 – 500 мл в/в капельно при дефиците глобуляр-ного объема 40% и более.
4. При угрозе развития ДВС-синдрома – трансфузия свежезамороженной плазмы.
5. При геморрагическом шоке:
5.1. Прямое переливание одногруппной крови до 400 – 500 мл.
5.2. Сердечные гликозиды, кордиамин, глюкокортикоиды (преднизолон 60 – 120 мг).
5.3. Прессорные амины (допамин, норадреналин, мезатон) только после ликви-дации гиповолемии.
5.4. Решение вопроса об оперативном вмешательстве.
6. При стабилизаци показателей гемодинамики (САД не менее 90 мм рт.ст.) – гос-питализация в ОРИТ.
7. Неотложная лечебно-диагностическая фиброгастродуоденоскопия для установ-ления источника кровотечения.
8. Проведение эндоскопического орошения желудка и двенадцатиперстной кишки охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты.
9. Эндоскопическая инъекционная терапия адреналином в разведении 1:1000 – 3 – 10 мл и человеческим тромбином в дозе 600 – 1000 МЕ.
10. Внутривенное введение блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ингибиторов протонной помпы (ранитидин 50 мг, фамотидин 20 мг с 6-часовым интервалом в течение недели; омепразол 40 мг или ланопразол 30 мг 2 раза в сутки в течение недели).
11. При язвенной болезни желудка проводят эрадикационную терапию (тройная или четверная схема. Например: омепразол 20 мг х 2 раза в день; кларитромицин 250 мг х 2 раза в день метронидазол 500 мг х 2 раза в день = 7 дней, что является за-логом заживления язвы и профилактики рецидива кровотечения).
12. При отсутствии эффекта от консервативной терапии – решение вопроса о хирур-гическом лечении.
13. Альтернативный метод лечения – методы эндоваскулярной хирургии – эмболи-зация артерий, внутриартериальное введение вазопрессина.
14. При хирургическом лечении – резекция желудка на высоте желудочного крово-течения – эндотрахеальный наркоз на оснвое оксибутирата натрия, вводимого в дозе 4 – 5 г в/в в первую очередь, затем 2 – 3 мл фентанила, 5 – 10 мг седуксена, медленное введение деполяризующего мышечного релаксанта, интубация тра-хеи (по вариантам проведения наркоза при шоке III-IV степени).
Стандарт
Лечение больных с инфекционно-токсическим шоком

Диагноз может быть установлен на основании С),°С) или гипотермии (меньше 35°наличия инфекции, гипертермии (боль-ше 38 лейкопении (меньше 4 х 109/л) или лейкоци-тоза (больше 12 х 109/л), тромбоцитопении, систолического АД не выше 90 мм рт.ст., несмотря на выскоий темп инфузий с примением вазопрессоров, олигурии (меньше 30 мл/час), дыхательной недостаточности, признаков дкомпенсации кровообращения, вы-раженных нарушений электролитного баланса, декомпенсированного метаболического ацидоза, нейротоксикоза (токсической энцефалопатии, отека мозга, интоксикационного психоза). лечение больных с инфекционно-токсическим шоком состоит:
1. В назначении антибиотиков в соответствии с чувствительностью предполагаемого возбудителя в адекватных дозах.
2. Глюкокортикоидные препараты: преднизолон по 0,06 – 0,09 г в/в каждые 3 – 4 часа (общая суточная доза – 1,0 – 2,0. Она снижает общую реакцию организма на эндо-токсин, уменьшает лихорадку, повышает сердечный выброс).
3. Назначение вазопрессоров с положительным инотропным эффектом, увеличиваю-щих сердечный выброс, предупреждающих аритмию, улучшающих мин, добутамин 0,5 –×перфузию к су-женным сосудистым ложам (допамин 4 – 6 мкг/кг мин).×5,0 мкг/кг
4. Адекватная инфузионная терапия с увеличением преднагрузки и конечно-диастолического объема (реополиглюкин, желатиноль, альбумин, рефортан) до 2 – 3 л/сут.На высоте шока – высокомолекулярные плазмозаменители – полиглюкин, 5% раствор альбумина до 300 мл.
5. Заместительная терапия (замещение факторов свертывания – свежезамороженная плазма, нативная плазма, тромбомасса).
6. Иммунотерапия (антитела к эндогеннам медиаторам).
7. Бикарбонат натрия 4% - 200 мл в/в капельно.
8. Гепарин по 10.000 – 15.000 ЕД два раза в день.
9. По показаниям – введение бронхолитиков.
10. В случае отека-набухания головного мозга и инфекционно-токсической энцефало-патии целесообразно применение:
10.1. 20% раствора альбумина;
10.2. 0,06% раствора коргликона (0,5 – 1 мл) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия) 2 раза в сутки;
10.3. 5% раствора аскорбиновой кислоты по 10 мл 2 – 3 раза в сутки;
10.4. Контрикала 20.000 ЕД в 250 мл 5% раствора глюкозы капельно (суточная доза – до 60.000 ЕД), сочетая его с гепарином;
10.5. Глюкокортикоиды;
10.6. Показано введение аспаркама )панангина), нормализующего внутриклеточный ионный обмен и способствующего тем самым стабилизаии биологических мембран;
10.7. Лазикса по 40 – 80 мг в/в и осмотических диуретиков на фоне инфузионно-детоксикационной терапии;
10.8. Периферических вазодилататоров в случае артериальной и церебральной ги-пертензии (нитроглицерин 1% - 2,0 в 200 мл физиологического раствора);
10.9. Активаторов кровообращения и метаболизма – инстенона 2 мл в/в капельно в 200 мл физиологического раствора или 5% глюкозы в сочетании м 5 мл (20 мг актовегина).
11. В случаях анестезиологического обеспечения операций по абсолютным жизненным показаниям необходимо:
11.1. Анестезию нчинать на фоне интенсинвой терапии;
11.2. Премедикация – в/в, с использованием кортикостероидов.
11.3. При непродолжительных неполостных операциях возможно использование ке-тамина, если систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст.;
11.4. При полостных операциях – индукция в наркоз седусеном 0.2 мг/кг с оксибу-тиратом натрия – 60-80 мг/кг, интубация при использовании небольших доз релаксантов, как анальгетик – фентанил. Показана новокаинизация шокоген-ных зон, 50% N2O;
11.5. перевод на самоястоятельное дыхание должны быть плавным и постепенным на фоне компенсации сдвигов гомеостаза.
Стандарт
Лечение больных в астматическом статусе

1. В I-II стадии астматического статуса:
1.1. Больному придается максимально комфортное положение в постели и начина-ется инсуффляция кислородно-воздушной смеси, содержащей 30 - 40% кисло-рода. Более высокие концентрации кислорода высушивают слизистую дыха-тельных путей, провреждают ее клетки и сурфактант. Лучше использовать трансназальный путь ингаляции кислорода, обязательно с подогревом и ув-лажнением.
1.2. При I-II стадии астматического статуса – инсуфляция гелий-кислородной сме-си (3:1) до 60 минут 2 – 3 раза в сутки.
1.3. Обеспечить надежный сосудистый доступ.
1.4. Начать инфузионную терапию из расчета 50 мл/кг массы тела в сутки, что обеспечивает регидратацию, улучшение реологических свойств крови и деток-сикации. лучше применять кристаллоиды, так как нередко наблюдается приас-тматическом статусе сгущение крови, связанное с нарушением приема жидко-сти при повышенной влагопотере, требует разжижения крови. инфузия кри-сталлоидов способствует и улучшению мукоцилиарного удаления мокроты, так как наладить ее достаточное дренирование в услвоиях гипогидратации не-возможно.
1.5. При ыраженной перегрузке правых отдело сердца инфузионная терапия про-водится из расчета 25 мл/кг массы тела. Назначаются добутамин. сердечные гликозиды, улучшающие работы сердца. Строфантин – 0,05% - 0.5 мл; коргли-кон 0,06% - 0,5 – 1 мл в/в капельною
1.6. Перед применением сердечных гликозидов целеообразно провести коррекцию электролитного и кислотно-основного равновесия.
1.7. Отменяются все адреномиметики, в связи с тем, что при гипоксии они вызы-вают синдром «рикошета» и поэтому способны усилить бронхоспазм.
1.8. Назначаются массивные дозы глюкокортикоидов в/в от 4 мг/кг массы тела в сутки – в среднем 240 – 300 мг (по преднизолону) при одновременном назна-чении (если больной в состоянии глотать) таблетированных глюкокортикоидов (до 10 таблеток по 5 мг преднизолона) с последующим снижением дозы после выхода из асматического статуса на 25% до дозы парентерального преднизо-лона 30 -60 мг в сутки и переходом в дальнейшем на ингяляционные «тониче-ские» глкокортикоиды («Флксотид», «Бекотид»).
1.9. Если астматический статус сопровождается ашлем, целесообразно применить аэрозольную ингаляцию атропина и других м-холинолитиков (ипратропиум бромид и др.).
1.10. Разжижене мокроты аэрозольной ингаляцией теплой стерилной воды, изото-нического раствора натрия хлорида, 0,5-1% раствора соды.
1.11. Как можно более раннее парентеральное введение муколитиков, мукокинети-ков в течение 1 – 3 суток, бромгексин 4 – 8 мг в/м два раза в сутки или 8 – 12 мг в/в капельно два раза в сутки.
1.12. Для дренирования мокроты после аэрозольной терапии рационально примене-ние лечебной перкуссии грудной клетки (ладоням придают чашеобразную форму и стермятся как бы «пришлепнуть» воздух к грудной клетке в дрени-рующем положении тела с частотой 40 – 60 в течение минуты с послудеющей 1-минутной паузой, во время котрой больной делает глубокие вдохи и откаши-вается. Выполняется 3 – 5 циклов, причем эффективность процедуры повыша-ется, если больной дышит в режиме ПДКВ (например, сквозь сжатые губы). Общая продолжительность процедуры – 15 минут.
Вибрация, приложенная к грудной клетке, сходна с поколачиванием (перкус-сией) грудной клетки, но механим ее более сложен. Выполняется вибрирую-щими (встряхивающими) движениями рук, приложенных к грудной клетке. Поочередно «встряхиваются» все отделы грудной клетки, и процедура эта вы-полняется при разных положениях тела. Продолжительност процедуры – так-же 15 минут. Физиологические механизмы эффективности вибрационного массажа заключаются в том, что вибрация, передающаяся на мокроту, разры-вает ее связи и тем самым улучшает реологические свойства, так как ее вяз-кость зависит от скорости сдвига. Во-вторых, вибрация улучшает внутрилегч-ное пермешивание газа. Улучшение газообмена и вентиляции может снять ги-покисческую вазоконсрикцию и улучшить кровоток, а вместе с тем и вентиля-ционно-перфузионные соотношения в пораженной зоне. Затем, вибрация мо-жет улучшить биомеханику сокращения мышц грудной стенки. Известно, что вибрация, приложеная к произвольно сокращающейся мышце, повышает ее эффективность и снижает затрачиваемую мышцей работу. Поэтому приложе-ние вибрации к вехним отделам грудной клетки, где располагаются преимуще-ственно мышцы, работающие при вдохе, созает у больных ощущение облег-ченного вдоха, тогда как вибрация нижних отделов во время вдоха вызывает ощущения нехватки воздуха. Поэтому вибрацию верхней треит грудной клет-ки нужно проводить при вдохе, и нижней трети – при выдохе. Как при лечеб-ной перкуссии, так и при вибрационном массаже процедуре должно прешест-вовать увлажнение мокроты, а таканчиваться она должна стимуляцией отхож-дения мокроты. массаж целесообразно проводить ежедневно или через день.
1.13. Лазолван в/в капельно 15 – 30 мг два, три раза в сутки.
1.14. Липин по 10 – 15 мг массы тела два раза в сутки в/в капельно в течение 2 – 7 дней. До купирования астматического статуса желательно воздержаться от проведения ингаляций, провоцирующих кашель.
1.15. Ингаляция фуросемида в дозе 20 – 40 мг, рН раствора около 8 – 9, аэрозольный ингалятор, подолжительность ингаляции 20 – 30 минут. способствует купиро-ванию астмоидного состояния.
1.16. Хороший и быстрый эффект обеспечивает аэозольная терапия с использова-нием эуфиллина. Она снижает легочную гипертензию, стимулирует дыхатель-ный центр, увеличивает выносливость дыхательных мышц, улучшает почеч-ный кровоток и, форсируя диурез, сижает интерстициальный отек.
1.17. При неэффективности аэрозольной терапии с эуфиллином – введение в/в мед-ленно эуфиллина в начальной (ударной) дозе 5,6 мг/кг массы тела в час, ориентируясь на×течение 10 - 15 мин с последующим темпом введения 0,9 мг/кг клинический эффект (уменьшение бронхоспазма, ЦВД, ЧСС, АД, наличие по-бочных эффектов) при суточной дозе эуфиллина до 8 г.
1.18. В ряде случаев эффективно внутривенное введение серникислой магнезии в дозе 1 г в течение 20 минут с повтором той же дозы при необходимости. Эф-фект может объясняться блокированием кальциевых каналов, обеспечиваю-щих сокращение гладких мышц, а возможно, и уменьшением высвобождения ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, управляющем бронхиолоспазмом.
1.19. Коррекцию артериальной гипертензии, гипертензии в малом круге кровооб-ращения проводят, помимо эуфиллина, введением в/в медленно пентамина по 5 – 10 мг, но-шпы или папаверина по 2 мл 2% раствора, 20 мл сернокислой магнезии, целесообразен дроперидол – 0,25% - 2-3 мл.
1.20. Для устранения тяжелого метаболического ацидоза 4,2% раствор гидрокарбо-ната натрия в дозе 150 – 200 мл.
1.21. Диуретики (лазикс) показаны при повышении ЦВД до 15 см вод.ст. и выше, а в сочетании с гемоконцентрацией (обязательно исследоват гематокрит!) введе-нию диуретиков следует предпочесть кровопускание 300 – 500 мл. Последнее мероприятие считается необязательным, хотя в ряде случаев это может дать эффект.
1.22. При развитии возбуждения – введение дроперидола 0,25% - 2-4 мл или седук-сена 0.5% - 2-4 мл медленно в/в.
1.23. Для улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений – гепарин в/в или внутрикожно в околопупочную область каждые 4 – 8 часов по 2,5 – 5 тыс. ЕД под контролем показателей коагуло-граммы.
1.24. Больным с очагами инфекции и признаками воспаления назнчаются антибио-тики, тропные к легочной ткани (Зинацеф, Фортум, Ципробай).
1.25. Холинолитики )атропин, метацин), антигистаминные препараты (димедрол. супрастин, тавегил, пипольфен) применять нельзя, так как они высушивают слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту.
1.26. Абсолютно противопоказаны дыхательные аналептики (этимизол, кордиамин, коразол и др.). Их примение приводит к истощеию резерва дыхания, прогрес-сированию вентиялционных нарушений.
2. У больных с астматическим статусом II-III степени при неэффективности проведе-ния комплекса консервативных мероприятий применяют активные меры:
2.1. Мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и временной замене функции дыхания. Возможно проведение мсочного фторотанового нар-коза, который может эффективность устранять бронхоспазм. С этой же целью можно осторожно медленно в/в ввести 50 – 75 мг кетамина, обладающего бронхорасширяющим действием. Описано применение для купирвоания ат-сматического статуса оксибутирата натрия и пропофола, а также эпидуральнй блокады. Что касается фторотана, кетамина и оксибутирата натрия, то их сле-дует применять острожно, имея в виду, что на фоне эндогенной гиперкатехо-ламинемии и выраженной гипоксии могут развиваться нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Поскольку методика пропофолового нарко-за еще окончательно не сформирована, ей следует предпочесть проведение длительнй эпидуральной блокады.
2.2. Длительная эпидуральная блокада (лидокаином, тримкаином, маркаином (ане-каином, бупивакаином)) проводится на уровне VI-VII грудного или I-II пояс-ночного позвонка. Катетер при пункции на уровне поясничных позвонков про-водится кверху. Гипертоническая гипергидратация, снижение ОЦК требуют прешествующей инфузионной терапии.
2.3. От экстренных лечебных санационных бронхоскопий на высоте астматическо-го статуса целесообразно воздержаться из-зи их низкой неэффективности – не-возможности удаления стекловидной мокроты из за дистальных отделов брон-хиального дерева и высокого риска тяжелых осложнений, вплоть до асисто-лии.
2.4. При декомпенсации дых

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒