АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 5 страница

1. При нормальном или повышенном АД:
1.1. Нитроглицерин 0,5 мг под язык каждые 5 минут;
1.2. Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в;
1.3. Нитропруссид натрия 0,1-5 мкг/кг*мин в/в;
1.4. Оксигенторапия;
1.5. Пеногасители.
2. При сниженном АД:
2.1. Дофамин 5-10 мкг/кг*мин в/в, если САД 85 мм рт.ст. и менее.
2.2. Норадреналин 0,5 – 20 мкг/мин в/в.
2.3. Если сердечная недостаточность сохраняется, добавить добутамин 2,5-20 мкг/кг*мин в/в.
2.4. Если САД > 80 мм рт.ст., отменить норадреналин, дозу дофамина уменьшить до «почечной» – 2 мкг/кг*мин в/в.
2.5. При застое в легких – нитроглицерин в/в 10 – 100 мкг/мин + диуретик.
2.6. При сохранении сердечной недостаточности – торакоцентез, парацентез, ульт-рафильтрация, в идеале внутриаортальная баллонная контрпульсация.
3. При стабилизации состояния:
3.1. Возобновить или начать введение диуретика, дигоксина или ингибитора АПФ в/в.
3.2. При стабилизации состояния в течение 48-72 часов перевод на прием препара-тов внутрь.
3.2.1. Ингибиторы АПФ.
3.2.2. и/или дигоксин.
3.2.3. Диуретики.
Стандарт
Неотложная помощь при брадиаритмии

Диагностика:
Выраженная (ЧСЖ менее 50 в 1 мин) брадикардия.
Дифференциальная диагностика – по ЭКГ:
- синусовая брадикардия;
- остановка СА-узла;
- СА- и АВ-блокады;
- АВ- блокады по степени и уровню (дистальная/проксимальная).
При наличии имплантированного ЭКС – оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и в нагрузке.

Неотложная помощь.
Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает:
- синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) или его эквиваленты;
- шок;
- отек легких;
- артериальную гипотензию;
- ангинозную боль;
- наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС;
- увеличение эктопической желудочковой активности.
1. При синдроме МАС, асистолии – СЛР по пп.2-5 и п.8 стандарта “Внезапная смерть”.
2. При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, ангинозную боль, неврологическую симптоматику, при про-грессирующем уменьшении ЧСЖ либо увеличении эктопической актив-ности:
2.1. Уложить больного с нижними конечно-стями (если нет выраженного застоя в°приподнятыми под углом 20 легких);
2.2. Атропин через 3-5 минут по 1 мг в/в до получения эффекта или дос-тижения общей дозы 0,04 мг/кг.
2.3. Оксигенотерапия.
2.4. Немедленная эндокардиальная, чрезпищеводная или чрескожная ЭКС.
2.5. Нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКГ) – в/в медленное струйное вливание 240-480 мг эуфиллина.
2.6. Нет эффекта – дофамин 100 мг либо адреналин 1 мг, либо изопроте-ренол 1 мг с 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии до достижения минимально достаточ-ной ЧСЖ
8. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Стандарт
Неотложная помощь при тахиаритмиях

Диагностика:
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика – по ЭКГ:
- непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии;
- тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелу-дочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий);
- тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий при преходящей или постоянной бло-каде ножки пучка Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мер-цание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).

Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при:
- тахиаритмии, осложненные острым нарушением кровообращения;
- угроза прекращения кровообращения;
- повторные пароксизмы тахиаритмий с известным способом подавления.
В остальных случаях – обеспечить интенсивное наблюдение и плановое ле-чение.
1. При прекращении кровообращения – СЛР по стан-дартам «Внезапная смерть».
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) яв-ляются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ (электроимпульсной терапии):
2.1. Провести премедикацию, оксигенотерапию, фентанил 0,05 мг, либо про-медол 10 мг, либо буторфанол (морадол, стадол) 1 мг в/в.
2.2. Ввести в медикаментозный сон (наркоз) либо седуксеном (сначала 5 мг болюсно, затем с интервалом в 1-2 минуты до засыпания больного). Можно использовать и другие методы анестезии, исключая кетамин.
2.3. Осуществить контроль сердечного ритма.
2.4. Провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикар-дии, мономорфной желудочковой тахикардии – со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии – с 200 Дж.
2.5. Синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).
2.6. Использовать хорошо смоченные прокладки или гель.
2.7. В момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стен-ке.
2.8. Наносить разряд в момент выдоха.
2.9. Соблюдать правила техники безопасности.
2.10. При отсутствии эффекта повторить ЭИТ с разрядом максимальной энергии.
2.11. При отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показан-ный при данной аритмии (см. ниже).
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная ги-потензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность, невро-логическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или при повтор-ных пароксизмах аритмии с известным способом подавления – проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудше-нии состояния (а в указанных ниже случаях как альтернатива медикаментоз-ному лечению – ЭИТ – п.2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
3.1.1. Массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы).
3.1.2. Нет эффекта – ввести АТФ 10 мг в/в толчком.
3.1.3. Нет эффекта – через 2 минуты – АТФ 20 мг в/в толчком.
3.1.4. Нет эффекта – через 2 минуты – верапамил 2,5-5,0 мг в/в.
3.1.5. Нет эффекта, через 15 минут – верапамил 5-10 мг в/в.
3.1.6. Может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами.
3.1.7. Нет эффекта – через 20 мнут – новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мкг*мин (при тенденции к артериальной гипотензии – в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0.1-0,2 мл 0.2% рас-твора норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма.
3.2.1. Новокаинамид (п.3.1.7.), либо дигоксин (строфантин) 0.25 мг с 10 мг панагина в/в медленно, либо сначала дигоксин и панангин, а при отсутствии эффекта через 30 минут – новокаинамид в/в.
3.2.2. Для снижения ЧСЖ:
3.2.3. Дигоксин (строфантин) 0,25 мг, либо верапамил 10 мг в/в медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин в/в и верапамил внутрь, либо анаприлин (ин-дерал) 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
3.3.1. ЭИТ (п.2.).
3.3.2. При невозможности ЭИТ – снижение ЧСЖ с помощью дигоксина и(или) верапамила (п.3.2.3.).
3.3.3. Для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид (п.3.1.7.), но следует учитывать опасность резкого увеличения ЧСЖ!
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
3.4.1. В/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50-100 мг/мин или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон (до 5 мг/кг) в/в мед-ленно, либо ЭИТ.
3.4.2. Сердечные гликозиды, блокаторы β-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии: в/в медлен-но новокаинамид (п.3.4.1.) или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.
3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла (СССУ) для снижения ЧСС: в/в медленно 0.25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
3.7.1. Лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) и каждые 5 минут по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) в/в медленно до наступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг.
3.7.2. Нет эффекта – ЭИТ либо новокаинамид (п.3.4.1., п.2.4.).
3.7.3. Нет эффекта – ЭИТ либо магния сульфат 2 г в/в очень медленно.
3.7.4. Нет эффекта – ЭИТ либо орнид 45 мг/кг в/в (вводить в течение 10 мин).
3.7.5. Нет эффекта - ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг в/в (вводить в те-чение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
3.8.1. ЭИТ либо в/в медленное введение 2 г магния сульфата (при необходи-мости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) ввести в/в лидокаин (п.3.7.1.), нет эффекта – АТФ (п.3.4.1.), нет эффекта – ЭИТ (.п.2.4.).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.

Примечания:
1. Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в минуту обычно не показана.
2. При наличии показаний перед введением антиаритмических средств сле-дует применять препараты калия и магния.

Стандарт действия анестезиолога при тяжелой черепно-мозговой травме.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной заболеваемости и смертно-сти среди травматических болезней, так как в патологический процесс при этом вовлека-ются практически все системы жизнеобеспечения организма.

Тяжелой черепно-мозговой травмой называют поражение мозга с оценкой функций выс-ших отделов центральной нервной системы по шкале ком Глазго не более 8 баллов. Одной из ведущих причин улучшения исходов черепно-мозговой травмы является признание не-обходимости раннего распознавания и профилактики вторичных повреждений централь-ной нервной системы. Их происхождение может быть обусловлено как внутричерепными причинами, так и системными экстракраниальными, такими. как системная гипотензия, гипоксемия, тяжелая гиперкапния, системная гипертензия или анемия.

Вторичное повреждение центральной нервной системы может коренным образом изме-нить течение посттравматического периода. Это относится преимущественно к двум наи-более часто встречающимся причинам “вторичной” травмы мозга – артериальной гипото-нии и гипоксемии.

Таким образом, если врач-анестезиолог встречается с пострадавшим с тяжелой ЧМТ в ус-ловиях операционной, прогнозировать “гладкое” течение анестезии, благоприятный исход операции и посттравматического периода не представляется возможным.

В связи с этим подготовку к проведению возможного анестезиологического пособия врач-анестезиолог должен начинать момента поступления пациента с тяжелой ЧМТ в прием-ное отделение стационара. Только в этом случае возможно свести к минимуму экстре-мальные ситуации, развивающиеся во время анестезии.

При поступлении больных с тяжелой ЧМТ в приемное отделение оказание неотложной помощи врачом-анестезиологом производится в следующем порядке:
1. Начальная оценка пострадавшего. Довольно большое число пациентов получают относительно незначительные травмы головы, но состояние их впоследствии ухудшается из-за недиагностированной и неустраненной гипоксии и ишемии.
А) Проведение реанимационных мероприятий. остановка наружного кровотечения, иммобилизация переломов (временная иммобилизации – до определения первичности оказания неотложной помощи, вызова специалиста – травматолога);
Б) Поддержание и контроль за витальными функциями.
- обязательная пункционная катетеризация периферической вены с проведением внутривенных инфузий (с целью коррекции гипотонии, гипертензии, взятия анали-зов или сохранения венозного доступа);
- создание проходимости дыхательных путей: укладка больного, оксигенация. Одна-ко любые нарушения ритма дыхания, брадипноэ, тахипноэ, явления гипоксии – требуют интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ. Методика: у пациентов с остаточными признаками активности ЦНС при соблюдении ряда предосторожно-стей предпочтительнее выглядит назотрахеальная интубация вслепую. Оротрахе-альный доступ с использованием гипнотиков и миорелаксантов является методом выбора, но только при условии, если осуществляется квалифицированным персо-налом. Во время интубации трахеи стабилизация шейного отдела позвоночника осуществляется третьим помощником путем ручной фиксации головы и шеи в оп-ределенном положении. Экстренное обеспечение проходимости дыхательных пу-тей у пострадавших с тяжелой ЧМТ (по Grande & Wall) предполагает:
1. Преоксигенация – 100% кислород в течение 5 минут, стабилизация шейного от-дела позвоночника.
2. Фармакологическое обеспечение ситуации – векурониум 0,01 мг/кг, лидокаин 1,5 мг/кг (у пострадавших с нормо/гипертензией), фентанил 3 – 5 мкг/кг, прием Селлика.
3. Пауза на 2 – 3 минуты, если позволяет ситуация, продолжить преоксигенацию, ИВЛ с ППД масочным методом с приемом Селлика.
4. Седация и релаксация. Тиопентал 3 – 5 мг/кг в/в при нормо/гипертензии. Тио-пентал 0,5 – 1 мг/кг в/в или этомидат0,2 мг/кг в/в при гипотонии. Сукцинилхо-лин 1,5 мг/кг в/в или векурониум 0,28 мг/кг в/в, продолжить ИВЛ с ППД и при-ем Селлика.
5. Интубация трахеи с одновременной ручной стабилизацией шейного отдела по-звоночника.
6. Стабилизация шейного отдела позвоночника в специальном воротнике и иммо-билизация всего тела и ИВЛ с ППД.

При повреждении лицевого скелета и невозможности назо- или оротрахеальной интубации трахеи для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей необходима срочная трахеотомия или крикотиреотомия.

При необходимости ИВЛ с умеренной гипервентиляцией (РаСО2 до 35 мм рт.ст.), не использовать гипервентиляцию.

В) Оценка глубины нарушений сознания. Недостаточно однократно оценит уро-вень сознания больного, так как только динамическое наблюдение дает полную информацию в отношении диагноза, прогноза и объема лечения. Оценка глубины коматозного состояния производится по шкале ком Глазго один раз в час.

2. Далее необходимо обратить внимание на прочие нарушения и повреждения, так как 30% пострадавших с тяжелой ЧМТ имеют и другие повреждения. Поэтому не-обходимо проводить тщательный осмотр пострадавшего и специальные мероприя-тия в определенной последовательности с соблюдением очередности диагностиче-ских и лечебных мероприятий.
- так, недопустимо направлять больного с травмой головы на рентген при наличии острого кровотечения вследствие разрыва селезенки;
- недопустима рентгенография переломов длинных костей при развитии клиники эпидуральной гематомы и больной срочно нуждается в компьютерной томографии;
- у больного в состоянии геморрагического шока, у которого очевидна только травма головы, следует предположить, что имеется другая причина кровотечения, до тех пор, пока не доказано обратное. Необходимо динамическое исследование показа-телей красной крови. Наиболее вероятной причиной может быть травма грудной клетки и живота. Внутригрудной кровотечение можно исключить с помощью рент-генологического исследования (при наличии гемоторакса, пневмоторакса – необ-ходимо дренировать плевральную полость с постановкой дренажа по Бюлау, кон-сультация торакального хирурга). Абдоминальное кровотечение определяется с помощью лапароцентеза, либо при компьютерной томографии или УЗИ. Обяза-тельной является катетеризация мочевого пузыря (возможность кровотечения, кон-троль диуреза).

3. Во время проведения диагностических исследований необходимо проводить кон-троль за дыхательными путями.
- ни одного больного с ЧМТ нельзя направлять на исследование до тех пор. пока не стабилизировано дыхание и выполнены необходимы реанимационные мероприя-тия;
- рентгенологические кабинеты опасны для больных без сознания, а исследование на компьютерном томографе представляет особую опасность, так как больной при этом находится в лежачем положении с согнутой шеей, что создает благоприятные условия для обструкции дыхательных путей и регургитации;
- больному с двигательным возбуждением нельзя давать седативные препаратов для проведения исследования - необходимо интубировать трахею и проводить общую анестезию;
- доставлять больного для диагностического исследования необходимо только в со-провождении квалифицированного персонала, который в состоянии справиться с возможными нарушениями дыхания, поддержать необходимую оксигенацию и. ес-ли необходимо. провести интубацию трахеи.
Без выполнения этих требований неизбежны несчастные случаи на этапе диагностики.
При выполнении врачом-анестезиологом всех приведенных выше требований можно избежать серьезных осложнений во время проведения анестезии.
При проведении анестезии пострадавшим с тяжелой ЧМТ (с учетом выполнения при-веденного выше алгоритма) необходимо соблюдать следующие условия:
- создание возвышенного положения головы на операционном столе 9положение Фовлера);
- проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (показанием к кратковре-менному применению режима выраженной гипервентиляции может быть развитие интраоперационного отека мозга после удаления внутричерепной гематомы, в этих случаях возможно применение осмодиуретиков и салуретиков);
- при наличии исходной гиповолемии возможна пункционная катетеризация второй периферической вены с использованием в инфузионном режиме коллоидных рас-творов (рефортан) и растворов кристаллоидов (NaCl 0,9%, при необходимости од-номолярный 2,5% NaCl). Противопоказано применение гипоосмолярных растворов и 5% раствора глюкозы.
- для премедикации используется атропин 0.1% - 1 мл, димедрол 1% - 1-2 мл, декса-метазон 8-12 мг.
- для вводного наркоза: тиопентал натрия в указанных выше дозах, оксибутират на-трия 50 – 100 мг/кг;
- миорелаксация – ардуан 0,2 мг/кг;
- подержание анестезии проводится путем в/в введения 20% раствора оксибутирата натрия и фентанила 0,005% в расчете на вес больного;
- после окончания операции пациентам с тяжелой ЧМТ показано проведение про-дленной ИВЛ и интенсивной терапии.

Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделении интенсивной терапии.

При проведении интенсивной терапии пациенту с тяжелой ЧМТ необходимо выполнение следующих мероприятий.
1) Обеспечение нормальной оксигенации. Предпочтительной является назот-рахеальная интубация и проведение ИВЛ с подачей увлажненного кислоро-да в режиме умеренной гипервентиляции. Санация трахеобронхиального дерева с растворами муколитиков и антибиотиков должна проводиться не реже 1 раза в час (для контроля за адекватностью ИВЛ целесообразна пуль-соксиметрия).
2) Поддержание нормальных показателей гемодинамики. Восстановление объ-ема циркулирующей крови. При низких показателях гемограммы необходи-ма гемотрансфузия. При гипотонии необходимо применять высокомолеку-лярные декстраны и симпатомиметики (допамин, мезатон). если у постра-давшего нет внутричерепных гематом и продолжающегося кровотечения, возможно ранее применение низкомолекулярных декстранов (реополиглю-кин, реомакродекс). При наличии внутричерепных гематом применение низкомолекулярных декстранов возможно со 2-х суток. В случаях выражен-ной гипертензии, не связанной с гипоксией или повышением внутричереп-ного давления, тированное введение ганглиоблокаторов (при проведении инфузионной терапии, кроме почасового измерения АД и ЧСС необходим постоянный контроль ЦВД).
3) Обязательным является правило 4-х катетеров (интубационная трубка, назо-гастральный зонд, венозный катетер, катетер в мочевой пузырь).
а) при назотрахеальной интубации, кроме санации трахеобронхиального де-рева, необходим тщательный уход за полостью рта (не реже 1 раза в 3 часа, с обработкой кислыми растворами);
б) после установки назогастрального зонда целесообразно ранее применение энтерального зондового питания (после постановки зонда необходим кон-троль о нахождении его в желудке перед каждым кормлением);
в) выбор венозного доступа обусловлен необходимостью введения раздра-жающих интиму сосуда растворов и измерением ЦВД. Поэтому необходима катетеризация центральной вены (необходимо осуществлять перевязки в месте стояния катетера не реже 2-х раз в сутки, введение гепариновых за-глушек не реже 3-х раз в сутки);
г) после катетеризации мочевого пузыря необходим учет почасового диуреза (в случае, если почасовой диурез достаточный, мочевой катетер необходимо держать закрытым и открывать его 6 раз в сутки, не менее 3-х раз в сутки необходимо промывать мочевой пузырь раствором антисептика).
4) При появлении судорожных припадков обязательно их немедленное пре-кращение. Для этого необходимо:
а) продолжить проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
б) внутривенное введение бензодиазепиновых транквилизаторов (3 – 10 мг одномоментно с последующей дозой сут);×0,8 – 1,2 мг/кг
в) внутривенное введение 2% раствора сернокислой сут (в том числе, как ингибитора глутатионового×магнезии 3 – 6 мл/кг каскада);
г) внутривенное введение фенитоина от 500 мг до 1 г со скоростью не более 50 мг/мин (в том числе, как нейропротектора);
д) необходимо помнить, что появление судорожных припадков при тяжелой ЧМТ может свидетельствовать от рецидиве или появлении внутричерепной гематомы (обязательна повторная консультация нейрохирурга).
5) Нормализация температуры тела. Гипертермия в остром периоде ЧМТ име-ет, чаще всего, центральный генез и свидетельствует о повреждении или на-растающем отеке и набухании диэнцефальных отделов мозга (диэнцефаль-но-катаболический синдром). Для купирования гипертермии необходимо:
а) продолжать проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
б) применение физических методов охлаждения;
в) применение “литической смеси”, включающей: аминазин, димедрол, анальгин, морфин (кратность и длительность применения “литической сме-си” определяется стойкостью гипертермического синдрома);
г) для исключения других причин гипертермии необходимо: динамическое исследование анализа крови с определением лейкоцитарного индекса инток-сикации, анализа мочи, посева крови, катетеров, мокроты, отделяемого из ран и дренажей на стерильность, рентгенологическое исследование легких, УЗИ внутренних органов.
6) Профилактика трофических расстройств (не реже 1 раза в 2 часа изменение положения тела больного, проведение перкуссионного массажа, применение противопролежневых матрасов или мешочков с просом).
7) Профилактическая защита глаз (для профилактик эрозий роговицы пациен-там, у которых глаза в коме открыты, используют глазную мазь и пассивно закрывают их лентой).
8) Для профилактики посттравматических контрактур ранняя консультация врача физиотерапевта.
9) Только в случае убедительного рентгенологического подтверждения отсут-ствия повреждений в шейном отделе позвоночника возможно прекращение стабилизации шейного отдела.
10) Ежедневное клинико-биохимическое исследование крови и мочи (динами-ческое 2 – 3 раза в сутки определение сахара крови).
11) Оценка глубины коматозного состояния с использованием шкалы ком Глаз-го (должна проводится не реже 1 раза в 2 часа и до выхода больного из ко-матозного состояния, необходима отметка о количестве баллов в листе на-блюдения и в истории болезни).
12) Целесообразно использование нейрофизиологического мониторинга, вклю-чающего электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, импедансометрию, эхоэнцефалоскопию, офтальмоскопию, пульсоксиметрию с целью:
а) определения первичного неврологического дефицита, состояния мозгово-го кровотока, диагностики отека или набухания головного мозга;
б) подбора доз вазоактивных и метаболических препаратов;
в) динамического контроля за функциональным состоянием головного моз-га, степенью выраженности отека и набухания, эффективностью метаболи-ческой и сосудистой терапии;
определения времени и возможности перевода больного на самостоятельное дыхание;
г) диагностики смерти мозга.
13) В случае ухудшения состояния пострадавшего (неврологического, сомати-ческого) повторные консультации нейрохирурга и. в зависимости от клини-ческой ситуации, хирурга, торакального хирурга, уролога, травматолога и т.д.

Медикаментозное лечение, проводимое в отделении интенсивной терапии.

Создание охранительного режима, снижение энергетических потребностей мозга и защита от вторичной гипоксии.
оксибутират натрия – вводят в/в капельно в дозе 40 –· 120 мг/кг в сутки.
тиопентал натрия – вводят в/в капельно в дозе 4 – 12· мг/кг в сутки (суточная доза тио-пентала натрия не превышает 1 г).
седуксен· – вводят в/в капельно в дозе 0,8 – 1,2 мг/кг в сутки.
морфин – вводят в/в· капельно, круглосуточно в дозе 0,01 – 0,016 мг/кг в сутки на про-тяжении 2 – 5 суток.
Критерием для постепенного уменьшения доз вводимых препаратов и отмены охрани-тельного торможения служит улучшение неврологического статуса по данным ШКГ и нейрофизиологическим методам. Продолжительность лечения колеблется от 1 до 7 суток.
1. Восстановление функции клеточных и сосудистых мембран.
Липин· - вводят в/в капельно в дозе 10 – 70 мг/кг в сутки.
а) уменьшение проницаемости клеточных и сосудистых мембран:
Глюкокортикоиды – дексазон в· дозе 0,1 – 0,5 мг/кг в сутки.
Антигистаминные препараты – димедрол в дозе· 0,5 – 1 мг/кг в сутки.
Аскорбиновая кислота - в дозе 4 – 12 мг/кг в· сутки.
Дицинон (при наличии внутричерепных гематом и в послеоперационном· периоде со-вместно с нативной одногруппной плазмой) – в дозе 6 – 28 мг/кг в сутки.
б) снижение активности калликреин-кининовой системы и трипсинемии:
Контрикал – вводят в/в капельно в дозе 166 – 800 ЕД/кг в· сутки.
Пиридоксин - в дозе 1,6 – 3,3 мг/кг в сутки.·
в) снижение интенсивности перекисного окисления липидов:
Токоферола ацетат – вводят в/м· в дозе 5 мг/кг в сутки.

2. Восстановление мозгового кровообращения.
· Нимотоп – вводят в/в капельно в дозе 1 мг/час, при хорошей переносимости через 2 часа дозу увеличивают до 2 мг/час. В/в круглосуточное капельное введение препарата в дозе 1-2 мг/час продолжают в течение 7 – 14 дней.
а) восстановление микроциркуляции в сосудах головного мозга:
Реополиглюкин или· реомакродекс – вводят в/в капельно в дозе 3 – 10 м/кг в сутки (при наличии внутричерепных гематом введение препарата начинают со 2-х суток).
Трентал· или пентоксифиллин – вводят в/в капельно в дозе 2 – 3 мг/кг в сутки (при на-личии внутричерепных гематом введение начинают со 2-х суток).
б) улучшение венозного оттока из полости черепа, повышение тонуса венозных сосудов:
· Троксевазин – вводится в/в в дозе 8 – 10 мг/кг в сутки или сульфокамфокаин в дозе 6 – 25 мг/кг в сутки.
в) восстановление объемной скорости мозгового кровотока:
Инстенон – вводят в/в капельно в дозе 0,03 – 0,06 мг/кг в сутки· (однако поскольку препарат обладает определенными метаболическими эффектами, его назначают при неврологическом дефиците в 8 баллов по ШКГ, совместно с актовегином 2 – 4 г/сутки).
3. Профилактика и лечение отека и набухания головного мозга.
Лазикс – вводится в/в в дозе 0,3 – 1,4 мг/кг в сутки.· Применение салуретиков может сочетаться с введением в желудочный зонд сорбита в дозе 1 г/кг в сутки.
Маннитол – вводят в/в капельно в дозе 0,25 – 1 г/кг в· сутки при диагностике преобла-дания отека головного мозга или ректально капельно в дозе 1 – 1,5 г/кг в сутки.
Альбумин 10% - в/в капельно в дозе 3 – 6 мл/кг· в сутки.
4. Восстановление анаэробного энергообмена мозга.
Цито-Мак или· цитохром-С – вводится в дозе 0,25 – 0,5 мг/кг в сутки (вводится в ост-ром периоде ЧМТ).
Актовегин - вводится в/в капельно в дозе 8 – 16 мг/кг в· сутки, при необходимости до-зы может быть увеличена до 40 – 80 мг/кг в сутки (вводится в остром периоде ЧМТ).
Неотон – вводят в/в капельно в дозе 10 –· 20 мг/кг в сутки, при необходимости дозы может быть увеличена до 100 мг/кг в сутки (вводится в остром периоде ЧМТ).
5. Восстановление метаболизма нервных клеток.
Ноотропил – вводится в/в в дозе 30 – 200 мг/кг в сутки (однако,· поскольку препарат обладает выраженным метаболическим действием, повышая энергетический обмен клеток головного мозга, его назначают. когда неврологический дефицит составляет более 10 баллов по ШКГ).
Церебролизин –· вводится в/в в дозе 10 – 20 мл/кг.
6. Антибактериальная терапия
· Цефтриаксон – в/в капельно в дозе 4 г/сут.
Стандарт неотложной помощи при инсульте.

1. Неотложная помощь зависит от формы инсульта, определяемую компьютерной томо-графией (КТ) без контрастирования и люмбальной пункцией.
2. При субарахноидальном инсульте так же, как и при ишемическом, следует ввести внутривенный катетер и начать введение (для сохранения проходимости вены) физио-логического раствора или раствора Рингера со скоростью 30 мл/час. Если у больного нет гипотонии, следует избегать быстрого внутривенного введения жидкости из-за риска отека мозга. Следует избегать также введения водных растворов глюкозы (они показаны только больным с гипогликемией), поскольку они могут усиливать отек моз-га.
3. При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии, наступившем вследствие гипертензивного криза, гипотензивная терапия при уровне АД свыше 200/130 мм рт.ст. должна проводиться осторожно, так как реакция на препараты может быть чрезмерной. Уровень АД может нормализоваться спонтанно после купирования боли, возбуждения или рвоты. Все парентеральные гипотензивные средства при ин-сульте расцениваются как равноценные:
мин, инфузия, эффект×3.1. Нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг через 2 – 5 минут.
3.2. Нитроглицерин – 5 – 100 мкг/мин, в/в, в инфузии, эффект через 2-5 минут.
3.3. Эналаприл – 1,25-5 мг каждые 6 часов в/в; эффект развивается через 15-30 минут, дей-ствуя 6 часов.
3.4. Гидралазина гидрохлорид – 10-20 мг в/в, инфузия, можно применять и в/м по 10 – 50 мг. Эффект при инфузиях через 10 – 20 минут, при в/м введении – через 20-30 минут. Эффект длится 3-8 часов.
3.5. Диазопид – 50-300 мг в/в, болюсно, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в инфузион-но. Эффект развивается через 2-4 мин и длится 6-12 часов.
3.6. Клонидин (клофелин) – 0,1-0,2 мг в/в медленно или в/м в дозе 0,1 мг. Эффект через 3-6 мин, длится до 2-8 часов.
3.7. Пентамин – 0.2-0,5-0,75 мл в 20 мл раствора в/в, в/м 0,3-1,0 5% р-ра в/м. Эффект раз-вивался через 5-15 мин, длится до 3 часов.
3.8. Лабеталол – по 50 мг в/в.
4. Гипотензивная терапия при высоком уровне АД у больных с ишемическим инсультом применяется редко и с осторожностью. Напротив, она проводится более энергично (до достижения свойственного больному уровня АД) при геморрагическом инсульте.
5. При развитии у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кро-воизлиянием отека легких предпринимается:
5.1. Лазикс 80 – 120 мг в/в струйно.
5.2. Эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
5.3. Дроперидол 0,25% - 2 мл в/в струйно.
5.4. Строфантин 0,05% - 0.5 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно (при нали-чии мерцательной аритмии и/или недостаточности кровообращения в анамнезе).
5.5. Реополиглюкин 400 мл в/в капельною
5.6. Пентамин 5% - 1 мл (при высоких цифрах АД) в/в капельно.
5.7. Фентанил 0,005% - 1 мл в/в струйно в физиологическом растворе (противопоказан при нарушениях дыхания, если больной не заинтубирован).
5.8. Через 60 минут – маннитол 30-60 г в 200 – 400 мл бидистиллированной воды или
5.9. Мочевина 60-90 г в 150-225 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.
6. Терапия проводится при постоянной подаче кислорода и ингаляцией 96% этилового спирта.
7. Противосудорожная терапия. При осложненном остром инсульте:
7.1. Фенитоин (дифенин) -15 мг/кг внутрь или в/в, не вводится в вену быстрее, чем 50 мг/мин.
7.2. Диазепам (седуксен, сибазон) – 10 – 20 мг в/в.
7.3. Фенобарбитал (гарденал) 15 мг/кг в/в.
7.4. Тиопентал 1%, гексенал 2,5% до 300 – 400 мг медленно в/в до достижения эффекта. Следить за дыханием и кровообращением.
7.5. При проведении противосудорожной терапии необходим контроль за проходимостью дыхательных путей, ингаляции кислорода и поддержание нормотермии.
7.6. При частых судорожных приступах – интубация трахеи под релаксантами, ИВЛ.
8. Лечение повышенного внутричерепного давления:
8.1. Умеренное ограничение жидкости.
8.2. Приподнятое положение головы.
8.3. Профилактика гиповентиляции.
8.4. Купирование возбуждения (п.7).
8.5. Купирование боли (наркотические и ненаркотические анальгетики).
8.6. Интубация с гипервентиляцией до РаСО2 25-28 мм рт.ст.
8.7. Маннитол (1-2 г/кг в/в за 5 – 10 мин). При необходимости маннитол вводят повторно каждые 4-6 часов по 0,5 – 1 г/кг.
8.8. Эффективность дексаметазона не доказана.
9. При геморрагическом инсульте или внутричерепном кровоизлиянии рекомендуется нимодипин (нимотон S) 1% - 5 мл. Разводится на 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится в/в капельно. В течение первых двух часов со скоростью 1 мг/час, при хорошей переносимости скорость введения увеличивается в 2 раза (2 мг/час). Нимодипин эффективен в плане предупреждения повреждения мозга и улуч-шения исхода заболевания (класс I).
10. Больным с ишемическим инсультом часто назначается гепарин, но его ценность весь-ма сомнительна. Хотя аспирин, тикопидин и варфарин эффективны, как средство про-филактики инсульта у пациентов группы повышенного риска, целесообразность их применения при остром инсульте не доказана. В настоящее время проводится изуче-ние многообещающих антитромботических препаратов (низкомолекулярных гепари-ноидов) и тромболитических средств (стрептокиназа, урокиназа), но эти исследования далеки от завершения. Тем не менее антикоагулянты и тромболитики рекомендуются для лечения. как класс IIb.
11. Большинству больных с острым инсультом показана консультация невропатологи и нейрохирурга. Они нередко нуждаются в срочной атериографии. При выявлении анев-ризмы или обширного кровоизлияния показано оперативное лечение (пережатие анев-ризмы, резекция артериовенозных фистул и т.д.).
12. При наличии комы – лечение по стандарту «Кома».
Стандарт
Мероприятия при развитии у больного
острой почечной недостаточности

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒