АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ СТАНДАРТЫ 4 страница

У пострадавшего, вынесенного из воды с сохраненным пульсом, до развития аноксиче-ской релаксации гортани и агонального дыхания реанимационные мероприятия сравни-тельно легко осуществляются проведением ВППД (вентиляции с перемежающимся поло-жительным давлением) выдыхаемым воздухом или воздухом, поскольку легкие остаются в норме.
Стандарт действий при утоплении

Утопление – понятие, объединяющее целый ряд критических состояний при случайном или намеренном погружении в жидкость (воду) и характеризующихся затруднением или полным прекращение легочного газообмена. Причинами этих критических состояний мо-гут быть:
1. Аспирация воды или другой жидкости в дыхательные пути пострадавшего при сохра-ненном дыхании – истинное утопление.
2. Прекращение легочного газообмена вследствие ларингоспазма при попадании первых порций воды в дыхательные пути – асфиктическое утопление.
3. Первичная остановка кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков сердца) приводит к развитию синкопального утопления.
4. «Смерть в воде» - терминальное состояние, не связанное с попаданием воды вдыха-тельные пути (острое нарушение мозгового кровообращения, коронарная атака, вне-запный эпилептический приступ).
Диагноз «утопление» основывается также на факте длительности пребывания под водой, переохлаждения и психической травмы.
Алгоритм действий.
1. Пострадавшего извлекают из воды.
2. ИВЛ желательно начинать в воде и продолжить на спасательной лодке при транспор-тировке к берегу.
3. При истинном утоплении удаляют воду из желудка, для этого быстро укладывают по-страдавшего на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движе-ниями сжимают боковые поверхности грудной клетки 910 – 15 сек), после чего вновь поворачивают на спину.
4. Ошибкой является попытка удалить «всю воду из легких».
5. Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
6. В случае непроходимости дыхательных путей из-за крупного инородного тела в горта-ни или стойкого ларингоспазма – коникотомия (трахеостомия при наличии необходи-мых условий).
7. При отсутствии пульса на сонных артериях – непрямой массаж сердца.
8. При ознобе согревание больного теплыми одеялами (грелки противопоказаны).
9. Следует фиксировать шейный отдел позвоночника, так как нельзя исключит его трав-матического повреждения.
Так как электролитные нарушения, уровень гемоглобина, изменение ОЦК и частота ле-гочных осложнений у больных, тонувших в соленой и пресной воде, сходны, и в обоих случаях типична общая гипоксия организма, обусловленная гипоксемией и тканевой ги-поксией, ацидозом, гипоксическим поражением и отеком головного мозга, лечение в ста-ционаре включает:
1. Лечение легочных осложнений. При необходимости интубация трахеи и ИВЛ в режи-ме ПДКВ. Бронхоскопия по показаниям, бронходилататоры.
2. Антибиотики для профилактики и лечения легочных осложнений.
3. Метаболический ацидоз корригируют с помощью ИВЛ, инфузии бикарбоната (если значение рН стабильно ниже 7,2).
4. Мероприятия по стабилизации АД.
5. Лечение отека-набухания мозга, который может развиться внезапно в течение первых 24 часов.
Следует помнить, что хлорированная вода плавательных бассейнов повреждает легочный сурфактант больше, чем воды природных водоемов – в ближайшие после утопления сутки возможно развитие острого отека легких нейротрофического генеза, так называемого «вторичного утопления».
Стандарт лечения пострадавших, извлеченных из воды с аспирацией пресной воды или рвотных масс.

1. Аспирация в пресной воде приводит к развитию гипоксемии, гиперкарбии, ацидемии, а также гиперволемии, гемодилюции, гемолизу и гиперкалиемии с последующим раз-витием фибрилляции желудочков.
2. После извлечения из воды не следует откладывать начало оксигенации, пытаясь уда-лить воду из легких.
3. Хороший пловец может начать дыхание методом изо рта в рот или изо рта в нос, еще находясь в воде. В других случаях вентиляцию методом изо рта в рот начинают на мелководье, положив голову и грудь пострадавшего на колено спасателя.
4. Массаж сердца невозможен до тех пор, пока пострадавшего не вынесут из воды.
5. Воду и рвотные массы можно слить (удалить) до реанимации или во время нее. Время от времени следует очищать глотку.
6. Если после извлечения из воды живот жертвы растянут, его/ее можно резко повернуть на бок с последующим давлением на верхний отдел живота для изгнания воды и газа. Некоторые рекомендуют затем быстро повернуть его/ее лицом вниз и приподнять, об-хватив руками под область живота, что также способствует изгнанию воды наружу («переламывание» жертвы). Эти мероприятия не следует использовать рутинно, так как они могут задерживать реоксигенацию и не способствуют улучшению восстанов-ления функции легких.
7. Возможно скорее следует перейти от дыхания выдыхаемым воздухом на вентиляцию 100% кислородом, поскольку изменения в легких развиваются после аспирации даже небольшого количества воды.
8. Госпитализация пострадавшего обязательна, даже если он сразу придет в сознание на месте происшествия или во время транспортировки. Позже у этих больных часто раз-вивается отек легких.
9. При остановке сердца – наружный массаж сердца, адреналин, дефибрилляция.
Стандарт лечения пострадавших с аспирацией хлорированной и морской воды.

1. Клиническая картина утопления в хлорированной воде (обычно применяемая концен-трация в бассейнах) сходна с таковой при утоплении в морской воде.
2. Аспирация морской воды, которая является гипертоническим раствором, содержащим 3-5% соли, приводит к пропотеванию плазмы из сосудистого русла в альвеолы, вызы-вая гиповолемию (снижение ОЦП составляет примерно 30%) и гемоконцентрацию с абсорбцией и повышением в крови натрия, магния, калия и хлора. Морская вода по-вреждает капиллярно-альвеолярные мембраны, вследствие чего плазма пропотевает в альвеолы и развивается угрожающий отек легких с гипоксемией, пропорциональной количеству аспирированной морской воды.
3. Гипоксемия, брадикардия и олигемическая гипотония приводят к развитию асистолии.
4. Реанимация, начатая до остановки кровообращения, включает длительную ВППД 100 кислородом и коррекцию ОЦП.
5. При остановке сердца применяются наружный массаж сердца, введение адреналина и другие мероприятия, описанные в пунктах А-Б-В СЛР.
6. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника после ныряния в не-глубоком месте пострадавшего следует попытаться уложить на щит (или доску) на спину еще до того, как его вынесли из воды. При необходимости проведения искусст-венного дыхания изо рта в рот нижнюю челюсть пострадавшего выдвигают вперед с умеренным запрокидыванием его головы, чтобы не усугубить повреждения спинного мозга; в это время помощник должен удерживать голову, шею и туловище пострадав-шего в одной плоскости. Не следует сгибать шею пострадавшего.
Стандарт при остановке сердца при травме.

1. Основными причинами остановки сердца при травме являются: тяжелое повреждение мозга с вторичным сердечно-сосудистым коллапсом; гипотония, обусловленная оста-новкой дыхания в связи с повреждением нервной системы, обструкцией дыхательных путей, открытым пневмотораксом или тяжелым повреждением трахеобронхиального дерева; непосредственное повреждение сердца и аорты; предшествующие заболевания, которые привели к травме (например, внезапная фибрилляция желудочков); резкое уменьшение сердечного выброса при клапанном пневмотораксе или тампонаде пери-карда; кровопотеря, приведшая к гиповолемии и резкому снижению доставки кисло-рода; травмы (например, перелом ног) при низкой температуре окружающей среды, осложнившейся тяжелой гипотермией.
2. Обратимость остановки сердца при обширных повреждениях весьма трудно оценить. Терапия направляется на устранение факторов, вызвавших критическое состояние:
2.1. При остановке дыхания прогноз в большинстве случаев остается хорошим, если ис-кусственное дыхание проводилось своевременно.
2.2. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция.
2.3. При раннем выявлении и быстром лечении клапанного пневмоторакса и тампонады перикарда шансы на успех реанимации значительны.
2.4. Согревание при сопутствующей гипотермии.
2.5. Прогноз почти безнадежен в случае остановки сердца, развившейся в результате мас-сивной кровопотери. Показано введение 4-5 г ГОМК.
2.6. Показана быстрая транспортировка в стационар больных с наличием признаков жиз-ни, и проведение этапов СЛР на месте.
Стандарт действий при электротравме и поражении молнией

Электротравма – последствие случайного поражения бытовым или промышленным током, которое вызывает глубокие функциональные нарушения ЦНС, дыхательной и/или сердеч-но-сосудистой систем, иногда сочетающаяся с поражением кожи и тканей опорно-двигательного аппарата.
Диагноз достоверно может быть поставлен после выявления следов контакта на теле по-страдавшего «метки тока».
1. Прекращение (соблюдая правила личной безопасности) электрического воздействия на пострадавшего. Правила личной безопасности предусматривают наличие изолирую-щей одежды (резиновые перчатки. сапоги). Токоведущий предмет следует отбросить сухой деревянной палкой, перерубить топором с деревянной ручкой. если конец про-вода упал на влажную землю (лужу) и пострадавший находится в зоне воздействия электротока, то для оказания помощи пострадавшему следует перемещаться очень мелкими шажками или прыжками, во избежание так называемого «шагового напряже-ния».
2. Прибывший на место происшествия врач должен определить наличие и эффективность дыхания и кровообращения. У пораженных без самостоятельного дыхания и кровооб-ращения проводится сердечно-легочная реанимация. Перед началом массажа реанима-толог обязан (!) нанести 1-2 прекордиальных удара.
3. При диагностированной фибрилляции – дефибрилляция.
4. Любой пострадавший с нарушением жизненно важных функций под воздействием электротравмы, а также с выраженным локальным синдромом должен быть госпитали-зирован.
5. Необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии определяется опас-ностью развития поздних (в течение 24 часов) развития нарушений сердечного ритма и остановки кровообращения.
В стационаре:
6. При развитии церебрального синдрома (возбуждение, судороги в момент электровоз-действия, расширение зрачков, бессознательное состояние) – осторожно седативная и противосудорожная терапия (седуксен, реланиум, диазепам 5 – 10 мг в/м и в/в); под-держание проходимости дыхательных путей.
7. При развитии респираторного синдрома (тетанический спазм дыхательных мышц и голосовых связок, угнетение дыхательного центра и остановке дыхания):
7.1. ИВЛ;
7.2. Аналептики – этимизол 5 мг в/в;
8. При развитии кардиального синдрома (суправентрикулярные и желудочковые арит-мии, фибрилляция желудочков сердца, асистолия, артериальная гипертензия):
8.1. Лидокаин 200 мг в/в медленно;
8.2. Дефибрилляция, СЛР;
8.3. Гипотензивные препараты – клофелин 0,1 мл под язык + β-блокаторы (обзидан, корданум).
9. При развитии микроциркуляторного синдрома (шок, РДСВ):
9.1. Инфузии кристаллоидных растворов, реополиглюкина;
9.2. Лечение РДСВ.
10. При развитии локального синдрома при электротравме (глубокие ограниченные ожоги кожи): стерильная повязка на ожог, обезболивание, некрэктомия.
Стандарт лечения пострадавших электрическим током

1. Необходимо убедиться, что пораженный не находится в контакте с источником тока.
2. При возможности отключить источник тока.
3. В других случаях с помощью палки, веревки или других не проводящих ток предметов изолировать пострадавшего от источников тока.
4. Если необходимо, проводить этапы А-Б-В СЛР и дефибрилляцию.
5. Если поражение серьезное и необходима интубация трахеи с последующей ИВЛ, сле-дует иметь в виду, что при электротравме может быстро развиться набухание мягких тканей, что затрудняет проведение эндотрахеальной интубации и может ставить во-прос об альтернативных методах оксигенации и вентиляции легких (ларингеальная маска, комбитьюб и др.).
6. У пациентов с гиповолемическим шоком или значительным разрушением мягких тка-ней применяют быстрое в/в введение жидкостей.
7. Тетаническое сокращение мышц может вызвать переломы длинных трубчатых костей и повреждение позвоночника. Обращаться с пострадавшим соответствующим образом.
8. О величине и точности повреждения внутренних тканей и органов нельзя судить по размеру ожога наружных тканей. В связи с этим необходимо госпитализировать даже тех пострадавших, которые быстро пришли в себя после электротравмы.
Стандарт лечения пострадавших от удара молнии.

1. Молния действует подобно мгновенному постоянному току высокого напряжения, обусловливая фибрилляцию желудочков и асистолию.
2. Пострадавшие от удара молнии, у которых сохранилось спонтанное кровообращение, характеризуются прекрасным прогнозом, так как отсроченная остановка сердца нико-гда не развивается. Требуется стационарное наблюдение.
3. Если есть остановка дыхания и кровообращения, проводятся этапы А-Б-В СЛР и де-фибрилляция.
Стандарт проведения реанимации у беременных.

1. При возникновении остановки сердца у беременных следует иметь в виду, что при го-ризонтальном положении женщины плод может сдавливать подвздошные вены, ниж-нюю полую вену и брюшную аорту (синдром аортокавальной компрессии), предрас-полагая к гипотензии и уменьшению сердечного выброса.
2. Для уменьшения этих эффектов под правую поясничную область следует положить подушку чтобы сместить матку в левую половину живота.
3. В качестве альтернативы этому приему можно просто сместить матку влево руками и удерживать ее в таком положении при проведении реанимации.
4. Реанимационные мероприятия и стандартная медикаментозная терапия проводятся без каких-либо изменений.
5. При неэффективности кардиореанимационных мероприятий рекомендуют быстро вы-полнить кесарево сечение. Некоторые авторы советуют прибегать к кесареву сечению не позже, чем через 4 – 5 минут безуспешной реанимации. При таком подходе увели-чивается шанс выживания как матери, так и плода.
Стандарт действий при странгуляционной асфиксии (удушении) на догоспитальном этапе.

Удушение – поражение, основу которого составляют острейшие обструктивные наруше-ния верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавливанием кро-веносных сосудов и нервных образований шеи с возможными переломами подъязычной кости и щитовидного хряща гортани, и даже шейного отдела позвоночника.
1. Необходимо как можно быстрее прекратить удушение, освободив шею пострадавшего от сдавливающей петли (отсечь, распустить таким образом, чтобы остался в неизмен-ном виде узел, что важно для последующей работы следствия) и не допустить, чтобы пострадавший упал на землю или пол.
2. При отсутствии дыхания и кровообращения - сердечно-легочная реанимация (этапы А-Б-В).
3. Интубация трахеи является необходимым решением по поддержанию проходимости дыхательных путей, учитывая опасность регургитации и развития аспирационного пневмонита.
4. Купирование клонико-тонических судорог бензодиазепинами (до 20 мг), оксибутира-том натрия (80 - 100 мг/кг массы тела). Можно использовать и недеполяризующие миорелаксанты на фоне ИВЛ.
5. Лечение отека-набухания головного мозга.
6. Пациенты в обязательном порядке госпитализируются в стационар, где имеется воз-можность использования ИВЛ, противоотечного лечения, профилактики и лечения быстро прогрессирующей пневмонии и аспирационного синдрома.
Странгуляционная асфиксия, которая длится более 7 – 9 минут – смертельна.
Стандарт
Неотложная помощь при ТЭЛА

24. При прекращении кровообращения – СЛР (см. стандарт «Внезапная смерть»). Допол-нительно показано назначение гепарина (см. п 2).
7. При выраженной артериальной гипотензии:
2.1. Оксигенотерапия.
2.2. Катетеризация центральной или периферической вены.
2.3. Норадреналина гидротартрат 4 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. По-вышать скорость введения с 3 мкг/мин до стабилизации АД.
2.4. Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
2.5. Гепарин 10.000 ЕД в/в струйно.
2.6. Стрептокиназа 250.000 ЕД в/в капельно за 30 минут после струйного введения 30 мг преднизолона, затем 1.250.000 ЕД в/в капельно со скоростью 100.000 ЕД в час.
2.7. Если не проводилась тромболитическая терапия – гепарин в/в капельно со скоро-стью 1000 ЕД/час.
2.8. Ацетилсалициловая кислота 0.25 г внутрь.
3. При относительно стабильном состоянии и АД:
3.1. Оксигенотерапия.
3.2. Катетеризация периферической вены.
3.3. Гепарин 10.000 ЕД в/в струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/час или п/к по 5.000 – 10.000 ЕД.
3.4. Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,25 г.
3.5. При бронхоспазме – эуфиллин 240 мг в/в.
4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Стандарт неотложной помощи при стенокардии

1. Лечение ангинального статуса при нормальных или повышенных цифрах артериально-го давления и без левожелудочковой недостаточности.
1.1. При ангинозном приступе удобно усадить больного с опушенными ногами.
1.2. Обязательно снять ЭКГ. Катетеризация вены. Мониторинг.
1.3. Нитроглицерин по 0,5 мг в таблетках или аэрозоль изосорбида динитрата (изокет) 1,25 мг под язык трижды через 3 минуты (при непереносимости нитроглицерина - проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса).
1.4. Физический и эмоциональный покой. Рационально использование бензодиазепинов внутрь, в/м или в/в - соответственно 2 - 5 мг, 10 мг (2 мл 0.5%) седуксена. Седуксен, кроме транквилизирующего эффекта, обладает и коронаролитическим.
1.5. Коррекция АД и сердечного ритма.
1.6. При сохраняющемся приступе стенокардии:
1.6.1. Оксигенотерапия.
1.6.2. При стенокардии напряжения - анаприлин 10 - 40 мг под язык, при вариантной сте-нокардии - нифедипин 10 мг под язык или в каплях внутрь.
1.6.3. Гепарин 10.000 ЕД в/в.
1.6.4. Дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
1.6.5. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!):
Анальгин 50% - 2,5 г в сочетании с димедролом 1% - 3-5 мл или баралгин (спазмалгон) - 5 мл в/в, или кеторолака трометамин (тора-дол) 30 мг в/в, или валорон 10% - 2 мл в/в, или трамадола гидрохлорида (трамала) 1 - 2 мл (50-100 мг) в/в.
Введение может быть повторено через 30-60 минут.
1.7. При отсутствии ощутимого эффекта через 10 минут - наркотические анальгетики: морфин 1% - 1 мл или промедол 2% - 1 мл в/в медленно в течение 3 - 5 мин. Иметь на-готове антидот наркотических анальгетиков налоксон или налорфин (1 мл - 0,4 мг) для в/в введения при депрессии дыхания.
1.8. Нитроглицерин 1% - 2-4 мл (перлинганит 20 - 40 мг) или изосорбида динитрат 0,1% - 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора в/в капельно. Начальная скорость инфу-зии 15 - 20 мкг/мин (5 - 7 капель в минуту), максимальная скорость введения препара-та 250 мкг/мин. Критерий адекватности скорости инфузии: снижение систолического АД на 10 - 15 мм рт.ст. и/или купирование ангинального статуса.
1.9. При отсутствии эффекта через 20 минут - фентанил 0,005% - 2 мл с дроперидолом 0,25% - 1-4 мл в 20 мл физиологического раствора в/в струйно. Разовая доза дропери-дола зависит от уровня систолического АД:
До 100 мм рт.ст. - 1 мл
До 120 мм рт.ст. - 2 мл
До 160 мм рт.ст. - 3 мл.
Выше 160 мм рт.ст. - 4 мл.
1.10. Через 45 минут - повторно фентанил с дроперидолом.
1.11. При неэффективности используются средства для наркоза:
1.11.1. Ингаляция закиси азота 3:1, а затем 1:1 после предварительной денитрогенации чистым кислородом в течение нескольких минут.
1.11.2. Натрия оксибутират 20% - 10-20 мл капельно, лучше в сочетании с 5 - 10 мг седук-сена и небольшими дозами анальгетиков (1 - 2 мл фентанила, 0.5 - 1 мл 2% проме-дола и т.д.) или 50 - 75 мг кетамина.
1.11.3. Возможно проведение перидуральной анестезии на уровне ThIII-V с использованием наркотических анальгетиков.
2. Лечение ангинального статуса на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.; кардиогенный шок).
1.1. При отсутствии выраженного застоя в легких уложить больного с нижними конечностями.°приподнятыми под углом в 20
1.1.1. Обязательно снять ЭКГ. Катетеризация вены.
1.2. Оксигенотерапия.
1.3. Катетеризация вены и инфузионная терапия - 200 мл 0,9% р-ра NaCl за 10 минут и за-тем повторить.
1.4. При ангинозной боли - полноценное обезболивание (п.1.6.5, п.1.7).
1.5. Предпочтительно распыление аэрозоля изосорбида динитрата (изокет) 1.25 мг в по-лости рта. При отсутствии аэрозоля изокета - нитроглицерин 0,5 мг под язык.
1.6. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахикардия с ЧСС более 150 в 1 мин - абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в 1 мин - к ЭКС).
1.7. Гепарин 10.000 ЕД в/в струйно.
1.8. Изосорбида динитрат (изокет) 10 мг в 200 мл физиологического раствора в/в капельно медленно, средняя скорость введения 5 - 7 капель в минуту. При отсутствии раствора изокета - нитроглицерин (перлинганит) 10 мг в 200 мл физиологического раствора в/в капельно медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в минуту.
1.9. При сохранении гипотензии - глюкокортикоиды (преднизолон) 120-360 мг в/в струй-но.
1.10. При низком АД (систолической АД ниже 90 мм рт.ст.) - допамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 200 мл 5% раствора глюкозы (средняя скорость мин, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3×3 мкг/кг мин).×мин, максимальная скорость - 12 мкг/кг×мкг/кг
1.11. При отсутствии эффекта дополнительно назначать норадреналина гидротартрат 2-4 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, постепенно повышая скорость инфу-зии с 4 мкг/мин до достижения нужного уровня давления.
1.12. Через 20 минут - фентанил 0,005% - 2 мл, 5 - 10 мг седуксена и 10-20 мг/кг )2-4 г) оксибутирата натрия в/в капельно.
1.13. Мониторирование жизненно важных функций.
2. Лечение ангинального статуса, протекающего с острой левожелудочковой недостаточ-ностью на фоне нормального или повышенного АД.
2.1. Обязательно снятие ЭКГ. Катетеризация вены.
2.2. Аэрозоль изосорбида динитрата 1.25 мг - распыление в полости рта или нитроглице-рин под язык.
2.3. Оксигенотерапия.
2.4. Обезболивание (п.1.6.5., п.1.7.).
2.5. Кислород, увлажненный этиловым спиртом, со скоростью 8 л/мин.
2.6. Изосорбида динитрат 0,1% - 10 мл (10 мг) в 10 мл физиологического раствора в/в струйно в течение 5 минут, затем нитроглицерин 1% - 2-6 мл (перлинганит 20-60 мг) или изокет 40-80 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно )кри-терии адекватной скорости инфузии - снижение АД на 10 - 15 мм рт.ст. и/или купиро-вание приступа).
2.7. Через 10 минут фентанил 0,005% - 1-2 мл с дроперидолом 0,25% - 1-4 мл в 20 мл фи-зиологического раствора в/в струйно. Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД (п.1.8).
2.8. Через 15 минут - лазикс 60 - 80 мг в/в струйно.
2.9. Через 30 минут фентанил 0,005% - 2 мл с дроперидолом 0,25% в 20 мл физиологиче-ского раствора струйно.
2.10. Через 45 мин - фентанил 0,005% - 1 мл и повторное введение лазикса 120 - 180 мг в/в струйно.
2.11. Мониторирование.
3. Лечение ангинального статуса, протекающего с острой левожелудочковой недостаточ-ностью на фоне артериальной гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.).
3.1. Лечение проводится таким же образом, как лечение ангинального статуса на фоне ар-териальной гипотонии (п.2), но при достижении уровня АД > 100 мм рт.ст. вводится в/в струйно 40-80 мг лазикса.
3.2. Через 30 минут - морфин 1% - 1 мл в 20 мл физиологического раствора в/в медленное в течение 3-5 минут.
3.3. Мониторинг.
Стандарт неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.

1. Катетеризация вены для инфузионной терапии, катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом.
2. Мониторинг.
3. Оксигенотерапия.
4. Гепарин 10.000 ЕД в/в струйно.
5. При ЧСЖ > 150/мин - ЭИТ, при ЧСЖ < 50/мин - ЭКС.
6. При обильном образовании пены - пеногашение (33% раствор спирта этилового - ин-галяция, либо 5 мл 96% раствора спирта этилового и 15 мл 40% раствора глюкозы в/в), в исключительных случаях (!) - 2 мл 96% р-ра спирта вводится в трахею.
7. При нормальном АД выполняются пункты 1-6, а затем:
7.1. Усадить больного с опущенным нижними конечностями.
7.2. Нитроглицерин (перлинганит) 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора в/в ка-пельно, скорость инфузии увеличивают до снижения АД на 10-15 мм рт.ст. или уменьшения клинических проявлений левожелудочковой недостаточности, или изо-сорбида динитрат по 0,4-0,5 мг под язык повторно через 3 минуты или до 10 мг 0,1% в/в медленно дробно или в/в капельно в 100 мл физиологического раствора, увеличи-вать скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта под контролем АД. Или же - нитропруссид натрия - инфузия начинается с 15 мкг/мин и скорость постепенно уве-личивают 9каждые 2 - 3 минуты) до снижения систолического АД на 10 - 15 мм рт.ст. от исходного. Не следует снижать до величины ниже 90 мм рт.ст.
7.3. Фуросемид 40-80 мг в/в.
7.4. Седуксен до 10 мг или морфин 1%-1 мл в 2- мл физиологического раствора в/в мед-ленно в течение 3 минут.
7.5. Сердечные гликозиды (при отсутствии острого инфаркта миокарда) - строфантин 0,05%-1 мл в/в струйно в 10 мл физиологического раствора.
7.6. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей (аспирация жидкости отсосом), ингаляции кислорода с пеногасителями, при отсутствии эффекта - ИВЛ.
8. При кардиогенном отеке легких у больных с артериальной гипертензией выполняются пункты 1-6, п.7.1. - 7.4.) плюс:
8.1. Клонидин (клофелин) 0.1 мг в/в струйно медленно.
8.2. Пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно.
8.3. Кровопускание, пиявки.
8.4. Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ под язык (коринфар, капотен).
8.5. При отсутствии эффекта ИВЛ после интубации трахеи.
9. При кардиогенном отеке легких у больных с умеренной (систолическое АД 75-90 мм рт.ст.) гипотензией выполняются пункты 1-6, плюс:
9.1. Уложить больного, приподняв изголовье.
9.2. Параллельно с инфузией изокета или нитроглицерина (перлинганита) вводят в/в ка-пельно добутамин 250 мг в 25 мл изотонического мин до×раствора натрия хлорида с посте-пенным увеличением дозы до 12 мкг/кг стабилизации АД на минимально воз-можном уровне (систолическое АД около 90 мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тка-ней).
9.3. При наличии у больного хронической сердечной недостаточности - в/в струйно дигок-син 1 мл - 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора в течение 3 - 5 минут.
9.4. Через 15 минут - преднизолон 120 - 150 мг в/в струйно (при систолическом АД < 90 мм рт.ст.).
9.5. Через 60 минут - повторно лазикс 80 - 160 мг в/в струйно, изокет в/в струйно, дигок-син 1 мл - 0,25 мг в 1- мл физиологического раствора в течение 3 - 5 минут в/в струй-но.
9.6. При отсутствии эффекта проводится интубация трахеи с ИВЛ.
10. При кардиогенном отеке легких у больных с выраженной артериальной гипотензией выполняются пункты 1-6, плюс:
10.1. Уложить больного, приподняв изголовье.
10.2. Дофамин 200 мг в 400 мл 5% р-ра мин до×глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость введения с 5 мкг/кг стабилизации АД на минимально возможном уровне (сис-толическое АД ≈ 90 мм рт.ст.).
10.3. При невозможности стабилизации АД - дополнительно норадреналина гидротар-трат 4 мг в 400 мл 5 - 10% раствора глюкозы, увеличивать скорость вливания с 4 мкг/мин до стабилизации систолического АД на минимально возможном уровне.
10.4. При повышении систолического АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких - дополнительно нитроглицерин в/в капельно.
10.5. Фуросемид 40 мг в/в после стабилизации АД.
10.6. При отсутствии эффекта - интубация трахеи и ИВЛ.
11. При отеке легких у больных с митральным стенозом лечение преследует цель добить-ся снижения давления в легочной артерии, уменьшения центрального объема крови. Оно заключается в выполнении пунктов 1-6, плюс:
11.1. Промедол (или другие наркотические анальгетики) 2%-1 мл в/в струйно.
11.2. Лазикс 80 - 120 мг в/в струйно.
11.3. Эуфиллин 2,4% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
11.4. Строфантин 0,05% - 2-6 мл в/в струйно.
11.5. Через 30 минут - дроперидол 0,25% - 2-6 мл в/в струйно.
11.6. Через 60 минут - лазикс 80 - 120 мг в/в струйно.
11.7. Пентамин 5% - 1 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
11.8. Через 2 часа - дроперидол 0,25% - 2 мл + промедол 2% - 1 мл в/в струйно.
12. лечение отека легких у больных с острым инфарктом миокарда предполагает перерас-пределение коронарного кровотока в сторону ишемизированного миокарда, уменьше-ние нагрузки на сердце. оно заключается в выполнении пунктов 1-6, исключении гли-козидов, использовании нитроглицерина и петлевых диуретиков (фуросемид), как это показано выше.
13. Примечания:
13.1. Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.
13.2. Кортикостероиды показаны только при респираторном дистресс-синдроме.
13.3. Сердечные гликозиды могут быть показаны только при умеренной застойной сер-дечной недостаточности у больных с тахисистолической формой мерцания (трепета-ния) предсердий.
13.4. При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие периферические вазодилататоры следует применять с осторожно-стью.
13.5. Эффективно создание ПДКВ,
13.6. Для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной не-достаточностью могут быть полезны ингибиторы АПФ.
Стандарт неотложной помощи при гипертензивных кризах

1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
Нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 минут, либо клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 час до эффекта, либо сочетание этих препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час.
1.2. При тяжелом течении:
1.2.1. Клонидин 0,1 мг в/в медленно (можно в сочетании с 10 мг нифедипина под язык), либо лабеталол по 50 мг в/в повторно через 5 минут или 200 мг в 200 мл изотони-ческого раствора натрия хлорида в/в капельно, или пентамин до 50 мг струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мин до достижения необходимого АД.×мкг/кг
1.2.2. При недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг в/в.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном напряжении дополнительно диазепам 5 - 10 мг внутрь, в/м или в/в, либо дроперидол 2, - 5 мг в/в медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии - обзидан (анаприлин) 20 - 40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза.
2.1. При нетяжелом течении:
Фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 минут до эффекта, либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и кап-топрил 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг каждые 30 - 60 минут до эффек-та.
2.2. При тяжелом течении:
2.2.1. Фуросемид 20 - 40 мг в/в.
2.2.2. Лабеталол в/в либо натрия нитропруссид, либо пентамин до 50 мг в/в медленно.
2.3. При выраженной неврологической симптоматике может быть эффективно в/в введе-ние 240 мг эуфиллина.
3. При судорожной форме криза:
3.1. Седуксен 10 - 20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно на-значить магния сульфат 2,5 г в/в, очень медленно.
3.2. Натрия нитропруссид (п.1.2.), либо лабеталол в/в (п.1.2), либо пентамин (п.1.2).
3.3. Фуросемид - 40 - 80 мг в/в медленно.
4. У лиц пожилого и старческого возраста гипертонический криз лечится:
4.1. Клофелин 0,01% - 1 мл в 10 мл физиологического раствора в/в или в/м.
1.2. Через 60 минут - дилтиазем 25 - 50 мг в/в струйно в течение 10 мин.
1.3. Через 2 часа - лазикс 40 - 80 мг в/в струйно.
1.4. Через 4 часа - пентамин 5% - 0,5-1 мл в 10 мл физиологического раствора в/в или в/м.
1.5. Через 5 часов - дроперидол 0,25% - 2-4 мл в/в на физиологическом растворе.
2. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
6.1. Быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препа-рата (клонидин 0,1 мг в/в либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо индерал 20 - 40 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид.
7. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких.
7.1. Изосорбида динитрат (изокет) 0,4 - 0,5 мг или нитроглицерин (перлинганит) 10-20 мг в/в струйно.
7.2. Нитроглицерин (перлинганит) 20 - 60 мг в 200 мл физиологического раствора в/в ка-пельно или изокет. Скорость инфузии увеличивают до нормализации систолического АД или уменьшения клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.
7.3. Нитропруссид натрия - мин и постепенно скорость наращивается (каждые×инфузия начинается с 15 мкг/кг 2-3 мин) до нормализации АД, которое не следует снижать до величины меньше 90 мм.рт.ст.
7.4. Промедол 2% - 1 мл в/в струйно.
7.5. Лазикс 80 - 120 мг в/в струйно.
7.6. Капотен 25 - 50 мг сублингвально.
7.7. Через 30 минут дроперидол 0,25% - 1-4 мл в/в струйно.
7.8. Пентамин 50% - 1 мл в 100 мл физиологического раствора в/в капельно.
7.9. Терапия проводится при постоянной подаче кислорода, ингаляции 96% этилового спирта.
7.10. При отсутствии эффект проводится интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ.
8. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или субарахнои-дальным кровоизлиянием.
8.1. При резко выраженной артериальной гипертензии - натрия нитропруссид (п.1.2), АД снижать до уровня, превышающего обычный у данного больного, при усилении нев-рологической симптоматики - уменьшить скорость введения.
8.2. При развитии у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кро-воизлиянием отека легких предпринимаются следующие меры:
8.2.1. Лазикс 80 - 120 мг в/в струйно.
8.2.2. Эуфиллин 2,4% - 10-20 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
8.2.3. Дроперидол 0,25% - 2 мл в/в струйно.
8.2.4. Строфантин 0,05% - 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно (при наличии мерцательной аритмии и/или недостаточности кровообращения в анамне-зе.
8.2.5. Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
8.2.6. Пентамин 5% - 1 мл (при высоких цифрах АД) в/в капельно.
8.2.7. Фентанил 0,005% - 1 мл в/в струйно в физиологическом растворе (противопоказан при нарушении дыхания, если больной не заинтубирован).
8.2.8. Через 60 минут - маннитол 30 - 60 в 200 - 400 мл бидистиллированной воды или
8.2.9. Мочевина 60 - 90 г в 150 - 225 мл 10% раствора глюкозы в/в капельно.
8.2.10. Терапия проводится при постоянной подаче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.
9. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью.
9.1. Нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4 - 0,15 мг под язык и сразу 10 мг в/в ка-пельно (п.6).
9.2. Обязательно полноценное обезболивание - см. стандарт лечения ангинального статуса (п.1.).
9.3. При недостаточном эффекте - лабеталол 100 мг под язык или в/в (пп.1.1, 1.2), либо анаприлин 20 - 40 мг под язык.
10. При всех видах гипотензивных кризов "резервные силы" - ниприд (нитропруссид на-трия) и арфонад в пропорции 10:1 (в/в капельно).
11. Примечания.
11.1. При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (!) АД необходимо снижаться в течение 20 - 30 минут до привычного "рабочего" или не-сколько более высокого уровня, использовать в/в путь введения препаратов, гипотен-зивным эффектом которых легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин, лабеталол).
11.2. Первоначальной целью является снижение АД (в период от нескольких минут до 2-х часов) не более, чем на 25%, а затем в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм рт.ст. Необходимо избегать избыточного снижения АД, которое может спровоци-ровать ишемию почек, головного мозга или миокарда.
11.3. В последующем АД следует контролировать с 15 - 30 минутными интервалами. При превышении значений 180/120 мм рт.ст. следует назначить пероральные корот-кодействующие средства по правилу трех "К": капотен 6,5 - 50 мг под язык, коринфар 10 - 20 мг под язык, клофелин 0,075 - 0,15 мг под язык.
11.4. При назначении каптоприла лечение следует начинать с пробной дозы 6.25 мг.
11.5. Пентамин вводить по 12,5 мг в/в. Трудное управление эффектом делает его исполь-зование показанным, когда не других возможностей.
11.6. Арфонад предпочтительнее в сравнении с пентамином - 250 мг в 250 мл физиоло-гического раствора, вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. Эффект немедленный.
Стандарт
Лечение острой сердечной недостаточности

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒