Ричард АС. Уайт 3 страница

НИКОЛАС ДЖ. МАКГЛЕННОН (NICHOLAS J. MCGLENNON) — магистр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, доктор ветеринарной рентгенологии, член Королевского колледжа ветеринаров, советник ветеринарии в «Ciba-Geigy Agrochemicals», Уайтлесфорд, Кембридж. РИЧАРД В. НЕЛЬСОН (RICHARD W. NELSON) — доктор ветеринарной медицины, дипломант Американского колледжа ветеринарной медицины внутренних органов, адъюнкт-профессор, Медицина внутренних органов, медицинский факультет, Школа ветеринарной медицины, Калифорнийский университет, Дэвис, Калифорния. ЭЛИЗАБЕТ С. ФИЛО (ELIZABETH S. PHILO) -бакалавр ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, менеджер по ветеринарным делам, Hills Pet Products Ltd, Sherwood House, Х.етфилд, Хертфордшир. САЙМОН ДЖ- УИЛЛЕР (SIMON J. WHEELER) -бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, член Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Европейского колледжа ветеринарной неврологии, читает лекции по неврологии, Королевский ветеринарный колледж, Северный Миммс, Хет-филд, Хертфордшир.

РИЧАРД А. С. УАЙТ (RICHARD A. S. WIGHT) -бакалавр ветеринарной медицины, доктор философии, доктор ветеринарной рентгенологии, член совета Королевского колледжа ветеринаров, дипломант Американского колледжа ветеринаров, дипломант Европейского колледжа ветеринаров, читает лекции по хирургии мягких тканей мелких животных, отделение клинических исследований, факультет клинической ветеринарной медицины, Кембриджский университет, Кембридж. ДЭВИД Л. ВИЛЬЯМС (DAVID L. WILLIAMS) -бакалавр гуманитарных наук, бакалавр ветеринарной медицины, член Королевского колледжа ветеринаров, ассистент профессора, факультет базовых ветеринарных наук, Королевский ветеринарный колледж, Лондон.

Введение

Рак часто продолжают рассматривать как последнее «неизлечимое» заболевание нашего времени. Успехи современной медицины и общественного здравоохранения в западных странах позволили резко снизить заболеваемость многими инфекционными болезнями, но это выдвинуло рак как смертельное заболевание на одно из первых мест. Рак легких до сих пор убивает людей в возрасте 35 лет больше, чем любая другая отдельно взятая болезнь; смертность от злокачественных заболеваний занимает второе место среди детей младше 15 лет, уступая только травмам. Успехи ветеринарной профилактики создали подобную ситуацию и в отношении мелких животных.

Данные эпизоотологических исследований позволяют сделать вывод, что зависящая от возраста заболеваемость неоплазиями среди мелких животных коррелирует с подобными цифрами у людей, живущих в тех же географических областях. Эти данные также позволили прийти к заключению, что смерть более половины всех собак и кошек старше 10 лет обусловлена раком, а ветеринары признали, что рак является самой распространенной причиной обращения за ветеринарной помощью.

Поэтому потребность в развитии клинической онкологии мелких животных очень велика, и остается только удивляться, почему рак до сих пор игнорируется ветеринарами. Объяснить это достаточно сложно, но многое можно понять исходя из общественного мнения о раке и трудностях его лечения. Многие из нас потеряли друзей и близких, которые умерли от рака; в нашем представлении эта болезнь прочно связана со страданием. Нет ничего удивительного в том, что многие ветеринарные врачи чувствуют себя неуютно, обсуждая с владельцем больного раком животного методы лечения его питомца. Тем не менее в общественном мнении наметились положительные сдвиги в области лечения рака у мелких животных, поэтому многие осведомленные владельцы искренне надеются, что их любимцы получат такую же квалифицированную помощь, какую бы получили они сами.

Энтузиазм ветеринарных врачей, которые готовы вступить в борьбу с раком, губит нехватка информации. Владельцы больных раком животных прежде всего требуют информации по трем основным пунктам: распространение болезни, возможные терапевтические меры и прогноз в отношении каждого метода лечения. Наша неспособность представить подобную информацию в прошлом естественно не вызывала уважения к нашей профессии.

Однако за последние двадцать лет произошли большие положительные сдвиги в онкологии мелких животных. В настоящее время мы имеем множество методов оценки опухолевых заболеваний, расширился спектр возможных терапевтических мер и, что наиболее важно с точки зрения владельцев, мы можем дать более точный прогноз. И этим мы в основном обязаны тем первым клиницистам, которые начали разрабатывать данную дисциплину, когда ее еше никто и не считал отдельной и важной. Эти энтузиасты столкнулись с непониманием, неуважением и полным отсутствием научной информации. Я хочу напомнить их имена — это Роберт Броди, Эд Джилетт и Гордон Тейлен из США, а самым влиятельным онкологом в Великобритании можно по праву назвать Ларри Оуэна, который написал первый европейский учебник по ветеринарной онкологии, что позволило выделить последнюю в отдельную дисциплину и привести ее к настоящему расцвету.

Сегодня ветеринарная онкология — хорошо развитая область ветеринарии, и только единицы могут сомневаться в ее значении для ветеринарной практики. Работа таких групп, как Veterinary Cancer Society и Society of Comparative Oncology, позволила сделать ветеринарную онкологию частью учебного курса. Поэтому неудивительно, что BSAVA решило выпустить наше руководство.

Редактируя эту книгу, я стремился к тому, чтобы она принесла как можно больше пользы как студентам, так и практикующим ветеринарам. Все усилия были направлены на создание клинически приемлемого руководства. Данная книга не претендует на статус учебника по онкологии, это практическое руководство, которое должно разрушить мнение, что онкология — слишком специализированная и теоретическая наука, и ею можно заниматься только в крупных и хорошо оборудованных центрах. Онкология нужна всем ветеринарным врачам, потому что раковые заболевания — такая же повседневная практика как и дерматологические или желудочно-кишечные.

Я надеюсь, читатель поймет, что прогресс онкологии обусловит рациональный научный подход к лечению того огромного количества раковых опухолей, с которыми ветеринарные врачи сталкиваются каждый день.

Ричард А. С. Уайт

Раздел 1

Оценка пациентов с опухолями

Глава 1

Диагностика опухолей у животных и правильный подход к владельцам

Ричард А.С. Уайт

Немногие области ветеринарии мелких животных требуют такого мастерства от клинициста, как онкология. Настоящий онколог должен быть хорошим диагностом, специалистом по лучевой терапии и внутренним болезням, прекрасным хирургом. Помимо этого он должен быть очень внимательным и чутким человеком, способным поддержать владельца во время лечения его питомца, без чего невозможно выздоровление последнего. Владельцы обычно имеют какие-то знания в области онкологии, подчерпнутые из медицины, отсюда возникает их предубеждение и неправильный взгляд на проблему. Поэтому просвещение и общение с клиентом имеют в онкологии более важное значение, чем в случае неопухолевых заболеваний, с которыми клиент мало знаком.

Как ветеринарному врачу добиться доверия и уважения клиента? Большинство клиентов инстинктивно будет доверять тому ветеринару, который стремится обеспечить их более полной информацией о болезни их животного. И наоборот, всегда внушает недоверие ветеринар «себе на уме», принимающий решения, не обсуждая их с владельцем.

Следует помнить, что поведение владельца, столкнувшегося с возможностью раковой опухоли у его питомца, может быть различным — от упорного недоверия и даже гнева на ветеринарного врача, сообщившего неприятную новость, до удивления, что больное животное так ему дорого. В подобных ситуациях не следует ждать от владельца немедленного решения о начале лечения. Роль ветеринара сводится к простому ответу на все вопросы владельца и эмоциональной поддержке. Не следует брать на себя ответственность и принимать решения за владельца. Чтобы добиться доверия владельца в будущем, нужно дать ему время на обдумывание проблемы и принятие собственного решения.

ПОМНИТЕ:

НИКОГДА не принимайте решения за владельца и не стимулируйте его на какие-либо действия, которые позднее он посчитает неправильными.

Когда владельцы понимают, что представляет собой эта болезнь, они начинают поиск новой информации. Очень часто после первой консультации для принятия решения им нужны дополнительные сведения или повторное обсуждение уже сказанного, и в этом ветеринарный врач должен быть готов им помочь. Лучше всего, когда все члены семьи вовлечены в обсуждение проблемы, это поможетснять многие вопросы, особенно по уходу за животным.

Когда решение о начале лечения пациента принято, владельцу понадобится следующая информация.

Какой вид опухоли у моего животного?

Ветеринарный врач всегда должен стараться поставить точный диагноз и обладать, если возможно, описанием ее гистологической структуры опухоли. Имея на руках эти данные, клиницист должен рассказать владельцу о возможном «поведении» опухоли, а также о ее возможном рас-пространении на другие органы. Для такого диагноза нужна микроскопическая оценка тканей и клеток, взятых из опухоли путем биопсии. Поэтому необходимость этой процедуры следует донести до владельца. Существует множество методов биопсии, их детальное описание дано в главе 5. Цитологическая интерпретация наиболее распространенных опухолей приведена в главе 6.

Существуют ситуации, когда биопсия перед терапией противопоказана, в основном при опухолях молочных желез у сук и кошек. В этих случаях обычным лечением является мастэктомия, которая выполняется вне зависимости от результатов гистологического исследования, а дальнейшее лечение обсуждают с владельцем и без информации гистолога. Но это исключение из общего правила, в основном для прогнозирования течения опухолевого процесса нужен гистологический анализ.

Многие владельцы знают о различии между доброкачественными и злокачественными опухолями, а также о возможности распространения последних по всему организму. Это вызывает следующий вопрос:

Есть ли у моего животного опухоли и в других местах?

В дополнение к прогнозированию возможного «поведения» опухоли, которое основано на опыте клинициста и данных об этом виде опухолей, перед обсуждением с владельцем возможных методов лечения нужно установить, сосредоточена ли опухоль в одном месте. Анатомическое распространение опухоли выражают в следующих терминах:

• Первичная опухоль (Т).

• Региональные лимфатические узлы (N).

• Отдаленные метастазы (М).

Концепция обозначения анатомического распространения опухолей рассмотрена в главе 2.

Опухоли могут вызывать широкий спектр изменений в состоянии пациента. Это нарушения обмена (гиперкалиемия, гипогликемия, гиперга-стринемия, гипертиреоидизм), изменения в крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), респираторные проблемы (обструкция дыхательных путей, плевральные выпоты, торакальные новообразования), неврологические симптомы (судороги, параплегия) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (илеус, запоры, мальабсорбция). Эти осложнения требуют тщательного исследования, поскольку они могут показывать распространение опухоли и тяжесть болезненного процесса. Опухоли, вырабатывающие гормоны или гормоноподобные вещества, дают начало так называемому паранеопластичес-кому синдрому, они обсуждаются в главах 4 и 18.

Установив насколько возможно точное распространение опухоли, можно переходить к методам лечения.

Как будут лечить мое животное?

За последнее десятилетие в ветеринарной онкологии появилось большое количество новых методов лечения. В настоящее время мы можем предложить владельцам и их больным животным различные хирургические процедуры, множество химиотерапевтических агентов, а в некоторых случаях лучевую терапию и искусственную гипертермию.

В ветеринарной практике хирургическое иссечение долгое время рассматривалось в качестве единственного метода лечения единичных опухолей, как из-за его абсолютной эффективности в этих случаях, так и из-за ограниченного использования других методов лечения. Таким образом, хирургический метод является краеугольным камнем в лечении раковых опухолей и, скорее всего, останутся таковыми и в будущем. Принципы онкологической хирургии рассмотрены в главе 7, они должны быть основным минимумом, которым должен обладать любой клиницист, занимающийся онкологией мелких животных.

Химиотерапия показана для лечения несолидных (например, гемолимфатических) и некоторых солидных злокачественных опухолей. Она находит все большее применение в общей практике в связи с удобством и удешевлением используемых агентов, облегчением условий госпитализации и улучшением качества лабораторных анализов, а также в связи с уже накопленным опытом использования химиотерапевтических препаратов. Таким образом, в ветеринарной практике используется большое количество химиотерапевтических протоколов. Описание лекарств для лечения неоплазий приведено в главе 8.

Основной ролью лучевой терапии является лечение солидных и неоперабельных опухолей. Также она показана для лечения некоторых гемолимфатических опухолей. Но лучевая терапия не может использоваться в ветеринарной практике так же широко, как хирургия и химиотерапия, из-за дороговизны оборудования. Кроме того, для обслуживания данной аппаратуры необходим опытный персонал. Поэтому в Великобритании лучевая терапия для животных имеет ограниченное применение. Тем не менее, она играет важную роль в лечении некоторых опухолей, и показания к ней приведены в главе 9.

В клинической онкологии в индивидуальных случаях редко рассматривается только один метод лечения. Например, возможным сценарием лечения обширной опухоли, затрагивающей кости полости рта, может быть:

• Единичная хирургическая процедура, включающая удаление части нижней челюсти

• Лучевая терапия

• Заключение, что в данный момент пациент живет нормальной жизнью, но без лечения через несколько месяцев возникнет необходимость эйтаназии

Каждый метод имеет свои преимущества, но не всегда он выбирается просто потому, что влечет за собой лучший прогноз. Выбор любого из описанных выше методов зависит от желания клиента и состояния пациента. Еще раз хочу напомнить, что окончательный выбор остается за клиентом, а ветеринарный врач должен приложить все усилия, чтобы выполнить его пожелания.

Сколько проживет мое животное?

Без сомнения, одним из основных вопросов, на который ветеринарному врачу придется отвечать клиенту, это вопрос о продолжительности жизни пациента. Вооружение клиента правильным прогнозом является основной задачей клинициста в каждом случае онкологического заболевания животного, а иногда это необходимо для получения согласия клиента на лечение. В определении прогноза клиницист должен быть насколько возможно точен, нужно избегать слишком пессимистических или слишком оптимистических выводов только для того, чтобы убедить владельца принять то или иное решение.

Определение прогноза основывается на множестве факторов: гистологическом типе опухоли, стадии заболевания, клиническом состоянии, наличии вторичных осложнений, возможности и эффективности терапевтических методов лечения. Значение каждого фактора зависит от вида опухоли. Например, прогноз при плоскоклеточной опухоли у собаки, затрагивающей кожу, зависит от ее гистологического типа, а на прогноз при плоскоклеточном раке кожи влияет не только гистологический тип, но и клиническая стадия.

Для большинства видов опухолей собак и кошек прогнозы в общем известны, но влияние лечения на прогнозы остается неясным.

Какова будет жизнь моего животного?

Большинство владельцев интересуются не только продолжительностью жизни своего питомца, но и ее качеством во время и после лечения. Многие готовы смириться с дискомфортом, который несет краткий курс лечения, но они должны быть убеждены, что длительное лечение не принесет их питомцам дополнительных страданий. Большая часть клиентов может быть неправильно информирована о тяжести и побочных эффектах некоторых видов лечения, особенно облучения и химиотерапии. Поэтому клиницист должен развеять их заблуждения и тревоги.

Очень трудно заранее обобщить основные цели в каждом конкретном случае, но клиницист должен руководствоваться прежде всего улучшением качества жизни пациента, отодвигая на второй план продолжительность. И клиент, и, прежде всего, клиницист будут более удовлетворены, если пациент проживет пусть короткую, но нормальную жизнь, нежели будет долгие годы страдать.

Заключение

Если владельцы смогут обсудить с вами все эти аспекты, им будет легче принять решение; более того, вы сможете надеяться на их понимание и сотрудничество. Однако не следует слишком преувеличивать первоначальную поддержку и понимание владельцев во время и после лечения.

Глава 2

Классификация опухолей

Джейн М. Добсон

«Целью «клинической таксономии» является не просто классификация как таковая, в клинической медицине классификация имеет целевое значение — для определения прогноза, выбора метода лечения»

Рубин, 1973 г.

Успешность лечения новообразований зависит как от их гистологического типа (и стадии), так и от размера и анатомического распространения. На этих двух критериях основываются прогноз и выбор метода лечения. Необходимо также определить возможные гематологические или метаболические осложнения и сопутствующую патологию, которая может повлиять на прогноз.

Цель данной главы — описание анатомических стадий опухолей и обсуждение значения клинической стадийной классификации новообразований. Микроскопическое строение неоплазм и соответствующая их классификация рассматриваются в главе 5 (Методы биопсии) и главе 6 (Цитологическая диагностика новообразований), а паранеопластические осложнения опухолей — в главе 4.

Анатомическая классификация

Распространение первичного новообразования и наличие, отсутствие или вероятность метастазов имеет важное значение при выборе метода лечения и составлении общего прогноза. Понятия «ранняя», «распространенная», «операбельная», «неоперабельная», характеризующие распространение опухоли, весьма субъективны и зависят от опыта клинициста. Анатомическая классификация основана на более объективных критериях. По анатомическому распространению можно классифицировать все новообразования, будь то единичная и солидная опухоль (кожная плоскоклеточная карцинома) или множественная и диссеминированная (лимфосаркома).

1. Единичные неоплазмы

Злокачественные новообразования характеризуются местной инфильтрацией и метастазирова-нием лимфогенным и/или гематогенным путем (Misdorp, 1987). На этом основана анатомическая классификация солидных опухолей, в соответствии с которой выделяют:

1. Первичную опухоль (Т).

2. Метастазы в регионарные лимфатические узлы (N).

3. Отдаленные метастазы во всех тканях организма (М).

Классификация опухолей TNM широко используется в медицинской онкологии и все чаще — в ветеринарной. На рисунке 1 приведена диаграмма классификации TNM солидных опухолей.

1.1. Первичная опухоль (Т)

Злокачественные новообразования часто распространяются на соседние ткани. Поэтому перед назначением лечения очень важно как можно более

точно определить границы первичной опухоли. Также следует помнить, что опухоль — это объемное образование, а потому все окружающие структуры (кожа, фасции, мышцы, кости и внутренние органы) должны быть оценены на предмет опухолевой инфильтрации. Методы оценки распространения первичной опухоли приведены в таблице 1. Сложность оценки первичных опухолей зависит от их расположения.

а) Поверхностные/легкодоступные опухоли

Тщательный осмотр позволяет определить размер и объем первичной опухоли. Очень важно установить подвижность новообразования относительно окружающих тканей, так как его фиксация в какой-либо плоскости указывает на ее инфильтрацию в ткани. Для оценки опухолей, затрагивающих кости (опухоли полости рта — см. рис. 2 и 3), необходима рентгенография.

б) Опухоли полых органов (мочевого пузы-
ря, желудка)

Их оценивают при помощи контрастных рентгеновских снимков, эндоскопии и ультрасоног-рафии. В дополнение к гистологическму исследованию может потребоваться направляемая биопсия для определения распространения опухоли в стенке органа.

в) Опухоли внутри полостей тела

Для первоначальной оценки необходимы рентгенография и ультрасонография, а для оценки с точки зрения гистологической и анатомической классификации — хирургическая операция, (лапаротомия. торакотомия). г) Опухоли центральной нервной системы

Это наименее доступный вид опухолей. Имеющиеся симптомы обычно помогают определить их локализацию. Обычные рентгенограммы в большинстве случаев малоинформативны, но для оценки опухолей спинного мозга обычно используется мие-лография. Чтобы оценить опухоли головного мозга, требуются специальные методы визуализации, такие как компьютерная томография, ядерная сцинтиграфия или магнитный резонанс, которые редко используются в ветеринарной практике в Великобритании. Подробно эти методы описаны в главе 17.

Рис. 1. Диаграмма классификации-TNM солидных опухолей:

Т—первичная опухоль; N — метастазы в регионарные лимфоузлы; М — отдаленные метастазы

Таблица 1 Методы оценки первичных опухолей

	Общий осмотр
	Рентгенография первичного очага (включая контрастное исследование)
	Ультрасонография
	Эндоскопия
	Биопсия
	Специальные методы диагностической визуализации (сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитный резонанс)

Рис. 3. Интраоральная рентгенограмма верхней челюсти (то же животное, что на рис. 2.): разрушение альвеолярного края, обусловленное опухолью; некоторое ростральное смещение второго правого резца.

Таблица 2.

Категории Тпри опухолях молочных желез у собак (Owen, 1980)


	Т1		Т2	ТЗ		Т4
Размер	менее 3 см		3-5 см		более	5 см
Кожа						сильная инвазия
						сильная инвазия
Фасция/мышца	малая	инвазия	в фасцию или	мышцу		сильная инвазия

В классификации TN М первичные опухоли (Т) имеют цифровые или буквенные индексы, которые показывают размер и распространение опухоли в соседние ткани. Любые клинические черты, имеющие прогностическое значение, выражаются в степени Т. Например, первичные опухоли молочных желез у собак оцениваются по трем параметрам — размер, вовлечение кожи и нижележащих тканей (табл. 2).

1.2. Метастазы в лимфатических узлах (N)

Злокачественные опухоли могут метастазнро-ватьлимфогенным путем, образуя метастазы в региональных лимфоузлах. Чаще всего метастазы в лимфатические узлы дают карциномы, меланомы и опухоли молочной железы, но саркомы мягких тканей также могут метастазировать в лимфоузлы. Поэтому всегда нужна оценка последних, а для этого необходимо знание их топографии. Методы опенки лимфоузлов приведены в таблице 3.

Периферические лимфоузлы могут быть оцене-ны по физическим критериям: размеру, форме, консистенции и подвижности. Сильное увеличение, бугристость, уплотнения и фиксация являются показателями опухолевого поражения. Менее выраженная лимфаденопатия говорит о малой вероятности метастазирования, скорее всего это реактивная гиперплазия, которую стимулирует воспалительный процесс в месте опухоли. Для дифференциации реактивного или неопластического увеличения необходимо гистологическое и цитологическое исследование.

Глубокие висцеральные лимфоузлы оценивают при помощи рентгенографии и ультрасонографии. В медицине для оценки степени вовлечения лимфоузлов в опухолевый процесс используется лимфография, этот метод применим и для мелких животных. Альтернативный метод оценки висцеральных лимфоузлов — хирургическая операция (диагностическая лапаротомия).

Таблица 4. Оценка региональных лимфоузлов

N0	нет доказательств поражения
N1	ипсилатеральное поражение
	(Nla — не фиксированные)
	(N16 — фиксированные)
N2	билатеральное поражение
	(N2a — не фиксированные)
	(N26 — фиксированные)
(+)	гистологически положительные
(-)	гистологически отрицательные

	Таблица 5.
	Методы оценки метастазов
	Общий осмотр
	Рентгенография
	Ультрасонография
	Лабораторные исследования
	Биопсия (печень, костный мозг, легкие и т.д.)
	Диагностическая визуализация (ядерная сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитный резонанс, позитронная томография)

Степень вовлечения региональных лимфоузлов в опухолевый процесс обозначают цифровыми индексами при букве N (табл. 4).

1.3. Отдаленные метастазы (М)

Большинство злокачественных новообразований метастазирует гематогенно, давая отдаленные метастазы. Такой путь метастазирования характерен для сарком и злокачественных меланом, но гематогенно могут метастазировать и некоторые карциномы, а также опухоли молочной железы. У мелких животных наиболее частым местом метастатических опухолей являются легкие, но они могут появляться и на коже, в костях, печени, головном мозге, селезенке и почках.

Диагностика метастазов очень проблематична, особенно на ранних стадиях. Доступны для диагностики только достаточно большие опухоли, то есть на относительно поздних стадиях своего развития (рис. 4.), а микрометастазы находятся за пределами доступных методов диагностики. Метастазы могут быть широко распространены и вызывать разнообразные симптомы. Порядок обследования пациента с предполагаемыми метастазами приведен в таблице 5.

1. Тщательный сбор анамнеза и общий осмотр производится во всех случаях. Клиницист должен внимательно отнестись ко всем необъяснимым или персистирующим симптомам, таким как рвота, понос, сонливость, потеря веса, кашель, быстрая утомляемость, боли в костях, кожные узелки и неврологические симптомы.

Рентгенография грудной клетки является обязательной скрининговой процедурой. Рекомендуется делать левые и правые латеральные, а также вентродорсальные снимки, последние необходимы из-за сдавливания нижней половины легких в латеральном положении(см. главу 3). Единичные узлы диаметром более 0,5 см можно выявить только на снимках хорошего качества. Наличие опухолей меньшего размера можно установить только при множественной легочной инфильтрации и плевральном выпоте, которые указывают на метастазы. При хромоте и болях в костях показана рентгенография скелета. Снимки брюшной полости помогут оценить состояние печени, селезенки и почек, хотя метастазы в этих органах видны не всегда.

Количество клеток

to'"

О 10 20 30 40

Количество повторных обследований

Рис. 4. Зависимость возможностей клинической диагностики от роста опухолевых клеток («Cancer Chemotherapy—An Introduction* by Priestman T.J.).

Таблица 6. Анатомические формы лимфомы

	М ножестве н ная
	Алиментарная
А	Тимусная Кожная
	Тимусная Кожная
	Отдельных органов (почечная, глазная и т.п.) Лейкозная
	Отдельных органов (почечная, глазная и т.п.) Лейкозная

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒