Задача 2. Задача 3. Задача 4. Задача 5.

Задача 2

Больной, 32-х лет, поступил в терапевтическое отделение 16/III на 6-й день заболевания по поводу жалоб на боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел остро 11/ III.

При поступлении состояние средней тяжести. Температура 39°, пульс 88 ударов в 1 мин, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД—120/90 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Выражена одышка. В легких — укорочение перкуторного звука в области левого угла лопатки. Аускультативно в данной области на фоне ослабленного дыхания влажные и сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен, с отпечатками зубов. Живот при пальпации безболезненный, вздут. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Нb 110 г/л., л 6700, п 28, с 56, лимф. 10, м. 6, СОЭ — 8 мм/ч. Диагностирована левосторонняя очаговая пневмония. Назначены: дезинтоксикационная терапия в/в, пенициллин внутримышечно, отхаркивающие, десенсибилизирующие и жаропонижающие средства, кислород. С 20/III в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии в лечебный комплекс поочередно вводятся стрептомицин, ампициллин. Однако состояние больного продолжает ухудшаться. Температура стойко держится в пределах 39—40°. Нарастает интоксикация, 22/III (на 12-й день заболевания) больной бледный, вялый, адинамичный, температура 39°, пульс 82 удара в 1 мин, число дыханий в 1 минуту — 34. Слева-дыхание значительно ослаблено. Слева и справа прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенографически слева и справа определяются инфильтративные тени. В анализе крови увеличение СОЭ до 29 мм в час. 24/III (на 14-й день заболевания) в температурной кривой, которая держится на постоянно высоких цифрах в пределах 39°, появляется температурный «врез» (снижение t°). В этот же день появился дегтеобразный стул до 4 раз в сутки. Так как проведенное лечение эффекта не давало, назначен преднизолон. На 18-й день болезни на коже груди и живота появились элементы сыпи, похожие на розеолы. У больного заподозрен брюшной тиф. Переведен в инфекционное отделение. Диагноз брюшного тифа подтвержден высевом сальмонелл брюшного тифа из крови больного. Назначен строгий постельный режим, диета, левомицетин по 0,5 х4 раза в сутки, дезинтоксикационная терапия. На 21-й день болезни в температурной кривой вновь появился температурный «врез». С 23-го дня болезни лестницеобразно снизилась температура, улучшилось общее самочувствие. На 21-й день нормальной температуры, после трехкратных отрицательных посевов мочи и кала, после отрицательного посева желчи больной выписан под наблюдение врача кабинета инфекционных заболеваний.

1. В чем трудность постановки диагноза?

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5. Исход данного заболевания. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 3

Больной, 30 лет, поступил в инфекционное отделение 28 сентября с диагнозом: энтеровирусная инфекция, менингит. При поступлении больной жаловался на кашель, насморк, головную боль, боли в животе, жидкий стул. Заболевание началось с катаральных симптомов, головной боли, боли в животе и жидкого стула. Эпнданамнез: 3 недели назад был в командировке, в комнате общежития, где он проживал был температурящий больной, которого госпитализировали в инфекционное отделение.

Поступил в стационар на пятые сутки от начала болезни, при осмотре температура 39,9°, заторможен, на вопросы отвечает правильно, монотонно, медленно. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 86 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Перкуторно над легкими — укорочение перкуторного звука в нижних отделах. Аускультативно — ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык сухой, покрыт белым налетом, живот мягкий, вздут. Симптомов раздражения брюшины нет.

Неврологический статус: отмечены светобоязнь, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига с обеих сторон. Мышечный тонус повышен во всех конечностях, больше слева. Ахилловы рефлексы снижены, слева положителен симптом Бабинского.

На 6-й день болезни, 29/IX ,больной заторможен, жалоб почти не предъявляет, адинамичен, аппетит отсутствует, сон нарушен, бредит, иногда вскакивает с постели, стремится убежать, тоны сердца приглушены, относительная брадикардия, гипотония, в легких — сухие и влажные хрипы. Периодически жалуется на боли в животе, отмечается метеоризм, печень выступает из-под реберной дуги на 1—1,5 см. Проведена люмбальная пункция. На 6-й и 9-й дни болезни температура снижалась с 40° до нормальных цифр. Температурная кривая неправильного типа.

Лабораторные данные: положительная гемокультура при амбулаторном исследовании от 26/IX, при посеве ликвора от 29/IX высеяна палочка Эберта. Реакция Видаля 1:800, ликвор прозрачен, белок — 0,33‰, реакция Панди слабо положительная, цитоз—18 клеток, анализ крови: л. - 8250, п. — 2,, с. — 36, лимф. - 56, СОЭ — 65 мм. в час. Посевы, мочи и кала, отрицательные. Анализ мочи: уд. Вес — 1018, белок — 0,98‰.

Проведено лечение сначала левомицетином, затем ампициллином. Температура нормализовалась на 32-й день от начала болезни. Выписан 21/XI .

1. Ваш диагноз. Чем подтвержден?

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 4

Больная Б„ 19 лет. Заболела остро 26/VI, появились утомляемость, головная боль, затем в течение нескольких часов рвота, боли в животе, жидкий стул со слизью, повысилась температура до 39°. На следующий день больная госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом «острая дизентерия». При поступлении общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Язык влажный, обложен белым налетом, живот при пальпации болезненный вокруг пупка, печень и селезенка не пальпируются. Назначено лечение энтеросептолом, фталазолом. Разжиженный стул 2—3 раза в день и незначительные боли в животе продолжались до 5-го дня пребывания в стационаре.

Анализ крови: эр. — 3 650 000, л. — 6900, э. — 1, п. — 5, с. — 64, лимф. — 27, мон. — 3, СОЭ — 27 мм/ч. Копрограмма: единичные лейкоциты, эритроциты, слизь. После первого, курса лечения проведена ректороманоскопия, обнаружены катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Клинически диагностирована бактериальная дизентерия, продолжено лечение, но дискомфорт в животе и его вздутие нарастали. На 17-й день пребывания в стационаре вновь появился жидкий стул, боли в животе. В копрокультуре рост палочки Эберта, а на 21-й день — возбудители паратифа В и брюшного тифа одновременно. Реакция Видаля в этот период с диагностикумом брюшного тифа 1:400 и с паратифом В — 1:400.

1. Ваш диагноз. Чем подтвержден?

2. Чем обусловлена продолжительность заболевания?

3. Ваша тактика ведения больной?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 5.

Больной, 41 года, поступил 21/IX на 2-й день болезни. При поступлении жалобы на слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Заболел остро 20/IX, когда появились озноб, головная боль, общая слабость, температура повысилась до 40°, к утру 21/IX температура снизилась до нормальных цифр, а вечером вновь поднялась до 39°. Лекарств дома не принимал. В прошлом были только острые респираторные заболевания.

При осмотре состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы повышенной влажности сыпи нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца четкие; ритм правильный, пульс 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен грязно-серым налетом, кончик свободен от налета. Живот правильной формы, мягкий, умерено болезнен в подреберьях, печень нижним краем выступает на 2 см из подреберья, чувствительная, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, без патологических примесей.

22/IX (3-й день болезни) состояние средней тяжести, самочувствие ухудшилось: усилилась головная боль, боль внизу живота больше справа, слабость, плохой аппетит. Кожные покровы горячие, сухие, сыпи нет. Тоны сердца приглушены, пульс 102 удара в 1 мин. Язык суховат, живот умеренно вздут, болезнен при пальпации справа в подвздошной области, печень нижним краем выступает на 3 см, пальпируется селезенка.

На 4-й день болезни — состояние тяжелое, жалобы на выраженную слабость, плохой аппетит, прерывистый тревожный сон, на коже живота и груди появились необильные розеолезные высыпания. Тоны сердца приглушены, пульс 76 ударов в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Ночью был жидкий стул без патологических примесей. В 23.00 состояние больного резко ухудшилось. Черты лица заострились, кожа бледная, на лбу капельки холодного пота. Был однократный жидкий стул дегтеобразного характера, количеством до 200 мл. Дыхание жестковатое. Тоны сердца приглушены, пульс слабый — 88 ударов в минуту. Артериальное давление—90/50мм. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, больше справа симптомов раздражения брюшины нет.

24 сентября (5-й день болезни)утром в 9.30 боли в животе усилились, выделилось около 400 мл дегтеобразного стула. Состояние больного крайне тяжелое, заторможен, на вопросы отвечает односложно с трудом. Лицо резко осунулось, губы сухие. На коже увеличилось количество элементов сыпи, изменился ее характер — папулезно-розеолезная. Язык густо обложен коричнево-черным налетом. Дыхание ровное. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс слабый —98 ударов в минуту, артериальное давление —85/45 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах, справа мышцы немного напряжены. Симптомов раздражения брюшины нет. Подключена к общему лечению гемостатическая терапия. В 12.20 состояние ухудшилось, появилась интенсивная боль в животе, общее беспокойство. При осмотре лицо больного землисто-бледное, осунулось, язык сухой. Беспокоит жажда, была однократная рвота желчью. Живот резко болезненный, выражены симптомы раздражения брюшины.

15.40 — состояние больного остается тяжелым, под наркозом больному проведена операция лапаротомии. В 30 см от илеоцекального угла обнаружено перфоративное отверстие. На него наложен двурядный шов шелком. Сверху произведена перитонизация свободным сальником. Брюшная полость осушена и промыта от кишечного содержимого. В контрапертуру, наложенную в правой подвздошной области, проведена резиновая трубка. На рану наложены послойные швы. После операции еще в течение 9 дней стул у больного оставался жидким, черного цвета. Через 6 дней после операции диагностировано осложнение — межпетлевой абсцесс.

Наряду с интенсивной этиотропной терапией проводилось переливание донорской крови, плазмы, аминокапроновой кислоты, гемодеза, фибриногена, альбумина, проведено хирургическое вмешательство. В результате проведенной комплексной терапии наступило выздоровление больного.

1. Ваш диагноз, дайте обоснование?

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания?

3. Что не отражено в истории болезни?

4. Методы диагностики.

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒