Главная

Контакты

Случайная статья

• Автоматизация
• Антропология
• Археология
• Архитектура
• Биология
• Ботаника
• Бухгалтерия
• Военная наука
• Генетика
• География
• Геология
• Демография
• Деревообработка
• Журналистика
• Зоология
• Изобретательство
• Информатика
• Искусство
• История
• Кинематография
• Компьютеризация
• Косметика
• Кулинария
• Культура
• Лексикология
• Лингвистика
• Литература
• Логика
• Маркетинг
• Математика
• Материаловедение
• Медицина
• Менеджмент
• Металлургия
• Метрология
• Механика
• Музыка
• Науковедение
• Образование
• Охрана Труда
• Педагогика
• Полиграфия
• Политология
• Право
• Предпринимательство
• Приборостроение
• Программирование
• Производство
• Промышленность
• Психология
• Радиосвязь
• Религия
• Риторика
• Социология
• Спорт
• Стандартизация
• Статистика
• Строительство
• Технологии
• Торговля
• Транспорт
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Финансы
• Химия
• Хозяйство
• Черчение
• Экология
• Экономика
• Электроника
• Электротехника
• Энергетика

Зотов М. В.

ББК88. 4

Рецензенты:

доктор медицинских наук, проф. Б. В. Овчинников, кандидат психологических наук, доц. Р. О. Серебрякова

Печатается по постановлению

Редакционно-издательского совета

Санкт-Петербургского государственного университета

Зотов М. В.

388 Суицидальное поведение: механизмы развития, диагностика, коррекция. — СПб.: Речь, 2006. — 144 с.

5-9268-0494-9

В книге рассмотрены основные клинико-психологические характеристики суицидального поведения, приводится систематизированный анализ факторов суицидального риска, описаны методические подходы к диагностике суицидального поведения. Подробно представлены современные данные о психологических механизмах формирования различных видов суицидального поведения. Рассмотрены основные направления первичной и вторичной профилактики самоубийств.

Книга предназначена для клинических психологов, социальных работников, психиатров и других специалистов, интересующихся проблемами клинической психологии и суицидологии.

ББК 88. 4

Подписано в печать 24. 07. 2006 г. Формат 60 х90 ¹/_16. Усл. печ. л. 9. Тираж 1500 экз. Заказ № 550

ООО «Издательство " Речь" »

199178, Санкт-Петербург, а/я 96. Издательство «Речь»;

тел. (812) 323-76-70, 323-90-63, sales@rech. spb. ru, www. rech. spb. ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ГУП «Типография «Наука» 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12

©М. В. Зотов, 2006
© Издательство «Речь», 2006

ISВN 5-9268-0494-9 © П. В. Борозенец, обложка, 2006

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия во всем мире наблюдается тенденция к росту числа самоубийств, однако в России и других странах бывшего Советского Союза она выражена наиболее сильно. Со гласно данным, опубликованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в настоящее время Российская Федерация занимает второе место в мире, после Литвы, по уровню завершенных самоубийств. Это свидетельствует о крайней актуальности проблем, связанных с ранним выявлением лиц с высоким суицидальным риском, осуществлением медико-психологических, социально-экономических и иных мероприятий, направленных на эффективное предупреждение самоубийств среди населения страны.

Между тем успешное решение этих проблем невозможно без систематических научных исследований, посвященных изучению биологических, медико-психологических и соци-ально-средовых факторов, способствующих возникновению суицидального поведения.

Еще 30—40 лет назад в научной литературе шли активные дискуссии, посвященные обсуждению вопроса, является ли самоубийство социальным и психологическим феноменом или же оно в большей степени вызвано влиянием биологических факторов. Однако проведенные в последние десятилетия исследования способствовали признанию биопсихосоциального подхода к объяснению самоубийств. В соответствии с данным подходом суицидальное повеление возникает в результате комплексного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов, действующих на разных системных уровнях и в тесной взаимосвязи друг с другом. Отмечается, что суицидальное поведение имеет множество различных проявлений и форм, которые могут возникать под влиянием разных психологических и социально-средовых факторов и наблюдаются у лиц, значительно различающихся по своим психопатологическим и индивидуально-психологическим характеристикам.

Характерной особенностью биопсихосоциального подхода является признание факта, что суицидальное поведение — это сложный комплексный феномен, который не может рассматриваться как простое следствие психического заболевания или тяжелой жизненной ситуации, переживаемой индивидом. Предполагается, что суицидальное поведение характеризуется специфическим развитием, которое не может быть объяснено динамикой психотравмирующей ситуации или особенностями течения психического заболевания. Со-циально-средовые факторы риска играют различную роль на разных этапах развития суицидального поведения. Например, степень влияния стрессовых жизненных событий значительна на начальных этапах суицидального поведения, но снижается по мере увеличения числа пережитых индивидом суицидальных эпизодов. Первые суицидальные кризисы обычно возникают под влиянием тяжелых стрессов, таких как потеря близких, распад семьи и т. д., однако в дальнейшем суицидальные реакции могут провоцироваться внешне незначительными, символическими или предвосхищаемыми индивидом стрессовыми ситуациями.

Окончательно сформировавшись к концу 1980-х гг., биопсихосоциальный подход стимулировал появление большого количества междисциплинарных исследований суицидального поведения, использующих методы современной когнитивной, социальной психологии, нейропсихологии, нейрофизиологии, психофизиологии, психофармакологии, психогенетики и других наук. Использование методического аппарата современной когнитивной психологии и психофизиологии позволило разработать принципиально новые методические подходы к диагностике суицидальных тенденций, основанные на анализе объективных психофизиологических показателей. Исследования, проведенные с использованием нейропсихологических и нейрофизиологических методов, позволили расширить понимание мозговых механизмов, лежащих в основе нарушений контроля над импульсами и «срывов» поведенческой регуляции, характерных для многих лиц с суицидальным поведением.

Данные, полученные в рамках биопсихосоциального подхода, составили основу для разработки научно обоснованных методов психологической коррекции и профилактики суицидального поведения.

Глава 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СУИЦИДОЛОГИИ. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

1. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Суицидология — междисциплинарная область научного знания, изучающая причины суицидального поведения и пути его профилактики. Суицидология тесно связана с такими научными дисциплинами, как психология, психиатрия, физиология и социология.

Основным понятием в суицидологии является понятие суицида (от лат. sui —себя, caedo — убивать, уничтожать); под ним понимают акт лишения себя жизни, при котором человек действует преднамеренно, целенаправленно и осознанно. В последние годы в литературе получил распространение термин парасуицид (parasuicide), обозначающий преднамеренное самоповреждающее поведение, которое повышает риск смерти. При парасуицидаль-ном поведении осознанное намерение умереть может отсутствовать или являться амбивалентным [Brown M. Z. et al., 2002].

Принято различать следующие формы суицидального поведения: суицидальные мысли (тенденции), суицидальные попытки и завершенные суициды. Под суицидальными мысля-

1. 2. Суицидальные мысяи и побуждения 7

ми понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении [Reynolds W. M., 1991]. Суицидальные тенденции - более общее понятие, которое включает как суицидальные мысли, так и суицидальные побуждения, когда человек испытывает позывы к самоубийству. Термин суицидальная попытка обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Понятие абортивной суицидальной попытки [Barber М. Е., 1998] отсылает к случаям, когда индивид близок к тому, чтобы совершить суицид, но изменяет свои намерения непосредственно перед совершением суицидального акта. Наконец, под завершенным суицидом понимают смерть от нанесенных самому себе повреждений.

В отечественной литературе широко применяется разграничение демонстративно-шантажного, самоповреждающего (парасуицидального) и истинного суицидального поведения. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение предполагает своей целью не лишение себя жизни, а демонстрацию субъектом этого намерения для привлечения внимания окружающих. Самоповреждающее (парасуицидальное) поведение характеризуется нанесением самоповреждений, которые обычно совершаются с целью уменьшения переживаемого эмоционального напряжения. Истинное суицидальное поведение характеризуется последовательной реализацией обдуманного плана лишения себя жизни.

1. 2. СУИЦИДАЛЬНЫЕ МЫСЛИ И ПОБУЖДЕНИЯ

Суицидальные мысли являются относительно распространенным феноменом и встречаются гораздо чаше, чем суицидальные попытки и завершенные суициды. По данным раз-

8Глава 1. Основные понятия суицидологиа

ных авторов, от 15% до 35% лиц молодого возраста имеют опыт переживания суицидальных мыслей [Levy J., Deykin E., 1989; Miotto P. et al., 2003]. Суицидальные мысли тесно связаны с депрессией: 40-60% лиц с депрессивными расстройствами обнаруживают признаки наличия суицидальных мыслей и переживаний.

Существуют разные формы суицидальных мыслей и переживаний. Согласно известному американскому исследователю А. Беку, необходимо различать пассивные и активные суицидальные мысли [Beck А. Т. et al., 1979].

Пассивные суицидальные мысли носят недифференцированный характер и не связаны с формированием суицидального плана («Иногда у меня мелькают мысли о том, что не стоит жить, но я никогда не сделаю этого»), К данной группе также относят случаи, когда индивид фантазирует о своей смерти, но пока еще не допускает возможность самоубийства («Хорошо бы заснуть и не проснуться»), или фантазирует относительно реакции близких людей на свою смерть («Тогда все поймут, что несправедливо относились ко мне»).

Активные суицидальные мысли связаны с активным намерением убить себя («Я покончу с собой, когда представится удобный случай», «Всем будет лучше, если я умру»). К данной группе также относят мысли, связанные с обдумыванием наиболее подходящего способа самоубийства, места и времени суицидального акта, то есть с планированием предстоящего суицида. Установлено, что наличие разработанного суицидального плана и реальных возможностей для его выполнения является одним из наиболее важных признаков, указывающих на высокую вероятность совершения самоубийства, и требует незамедлительного оказания специализированной помощи индивиду [Joiner T. E. et al., 2003].

Встречаются случаи, когда индивид, хотя и не имеет твердого намерения покончить с собой, периодически мысленно репетирует («прокручивает в голове») возможный суицид.

1. 2. Суицидальные мысяи и побуждения 9

Подобная мысленная «репетиция» самоубийства может осуществляться с целью ослабления переживаемых негативных эмоций («Начинаю воображать, что убью себя, и сразу на душе становится легче, как будто все проблемы решены. Успокаиваю себя мыслями о самоубийстве»). В то же время мысленная «репетиция» самоубийства значительно повышает вероятность совершения суицидального акта. Под влиянием факторов, снижающих сознательный контроль над поведением (эмоциональный стресс, утомление, алкогольное опьянение и др. ), человек может легко реализовать план суицида, который он ранее многократно мысленно репетировал.

Наряду с характером суицидальных мыслей (пассивный или активный) необходимо учитывать их длительность и частоту. Если суицидальные переживания отмечаются у индивида более 12 месяцев, принято говорить о хронических суицидальных тенденциях.

Важной характеристикой суицидальных мыслей является степень их произвольности, а также легкость, с которой они провоцируются негативными событиями и ситуациями.

Суицидальные мысли не присутствуют в сознании человека постоянно, они возникают эпизодически, под влиянием провоцирующих стимулов и ситуаций. Возникновению суицидальных мыслей обычно предшествуют негативные эмоциональные переживания, такие как чувства безнадежности и тоски. В качестве примера можно привести случай пожилого мужчины, у которого после смерти жены развилось выраженное депрессивное состояние, сопровождающееся чувствами утраты («Как будто что-то умерло внутри меня»), безнадежности. Любые напоминания о произошедшем (фотографии, вещи жены, некоторые даты, например 8 марта) приводят к усугублению депрессивного состояния, усиливают чувство одиночества, вызывают наплывы трудно контролируемых мыслей суицидального содержания.

10 Глава 1. Основные понятия суицидологиа

Некоторые депрессивные пациенты отмечают, что негативные жизненные события могут запускать у них последовательность стереотипных мыслей, заканчивающуюся мыслями о суициде. Приведем одно из характерных описаний: «Происходит что-то плохое, на душе становится тоскливо, и мысли начинают идти по проторенной дорожке. Все начинается с мысли, как сильно я устала, и заканчивается мыслями о том, чтобы уйти из жизни».

По мере того как суицидальные мысли приобретают хронический характер, они теряют связь с депрессивными переживаниями, первоначально лежавшими в их основе, становятся автоматическими и легко провоцируются широким спектром стимулов и ситуаций [Joiner T. E., 2002]. У лиц с хроническими суицидальными тенденциями мысли о самоубийстве могут провоцироваться любыми стимулами, ассоциирующимися с суицидальным актом. Например, пациентка, пережившая пять попыток самоотравления, отмечала: «Когда прохожу мимо аптеки на улице, тут же начинают лезть в голову мысли о смерти. Не хочу, а смотрю на аптеку глазами самоубийцы».

Исследования показывают, что лица с суицидальными тенденциями значительно различаются по уровню своей способности к произвольному контролю суицидальных побуждений. Лица с высокими регуляторными возможностями способны достаточно длительное время подавлять суицидальные побуждения за счет отвлечения либо за счет сознательного обращения к так называемым антисуицидальным мыслям [Ефремов В. С., Точилов В. А., 2000], под которыми понимают мысли об ответственности перед семьей, детьми, мысли о негативных последствиях их поступка для окружающих. Лица с низкими регуляторными возможностями, напротив, часто оказываются не в состоянии затормозить возникающие самодеструктивные побуждения и импульсивно реализуют их в своем поведении.

1. 3. Суицидальные мысяи и побуждения 11

Таким образом, анализ способности к произвольному контролю и регуляции человеком своего поведения имеет существенное значение при оценке риска возникновения суицидального поведения.

К особой клинической группе относят случаи, когда пациенты, отмечая отсутствие у себя осознанного намерения умереть, предъявляют жалобы на навязчивые мысли и образы, связанные с причинением вреда себе и близким, вызывающие у них чувство сильной тревоги. Такие случаи обычно отвечают критериям обсессивного расстройства, поскольку навязчивые мысли о причинении вреда оцениваются пациентами как неадекватные и неуместные и вызывают у них выраженное чувство страха. Большинство лиц, страдающих навязчивыми мыслями о причинении себе вреда, склонны давать им катастрофическую оценку, поскольку рассматривают их как признак серьезного психического заболевания или боятся потерять контроль над собой и действительно причинить вред себе или своим близким. Показатели суицидального риска для данной группы лиц соответствуют показателям суицидального риска для группы тревожных расстройств в целом [Khan A. et al., 2002].

1. 3. ЭТАПЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

В суицидальном поведении принято выделять следующие этапы: предсуицидальный этап, этап реализации суицидальных намерений и постсуицидальный этап — в случае, если предпринятые суицидальные действия не закончились летальным исходом (рис. 1).

12 Глава 1. Основные понятия суицидологиа

Рис. 1. Этапы суицидального поведения

Предсуицидальный этап охватывает промежуток времени от первого появления суицидальных мыслей и побуждений до принятия решения о суициде. Этап реализации суицидальных намерений включает планирование предстоящего суицида {выбор наиболее приемлемого способа, места, времени совершения суицидального акта), подготовку к нему (завершение всех дел, написание предсмертной записки и проч. ), последовательное осуществление суицидальных действий. Наконец, постсуицидальный период охватывает промежуток времени от одного до трех месяцев после совершения суицидальной попытки.

Рассмотрим указанные этапы суицидального поведения на клиническом примере.

Клинический пример. Больная Т. М., 51 год, госпитализирована в связи с попыткой самоотравления.

Из анамнеза. Родилась в деревне в Псковской области. Отца не было, воспитывалась бабушкой и мамой. По характеру была живой, общительной, учи-

1. 3. Суицидальные мысяи и побуждения 13

лась хорошо, было много друзей. Когда пациентке исполнилось 14 лет, ее мать покончила с собой путем самоповешения. Причин поступка матери больная не знает, однако вспоминает, что последний год перед смертью мать была подавленной, «держалась в стороне от нас, детей». Отмечает, что крайне болезненно переживала произошедшее, много плакала, «постоянно думала о маме, почему она оставила нас».

В возрасте 17 лет приехала в Санкт-Петербург, поступила в строительный техникум. Вышла замуж, родила двоих детей. Период жизни с 1970 по 1992гг. больная оценивает как относительно благополучный. В 1992 г. пациентка попала под сокращение в строительной организации, в которой проработала много лет. После этого несколько раз пыталась устроиться работать продавцом, однако не складывались отношения с коллективом, увольнялась. С весны 1999 г. не работает. Сообщила, что в последний год в семье сложилась выраженная конфликтная ситуация. Пациентка проживает в одной квартире с мужем, взрослым сыном, дочерью, зятем и внуком. Отношения между сыном, зятем и мужем резко конфликтные: «Дома постоянные скандалы, крики, нередко дело доходит до драк». Ухудшились отношения с мужем, который, как казалось пациентке, замкнулся в себе, перестал уделять ей внимание.

На фоне имеющихся проблем у пациентки развилось выраженное депрессивное состояние. Стали возникать мысли, что она «никому не нужна», что ее «ничего не ждет в жизни», «проблемы не решатся никогда*. Пациентка была постоянно фиксирована на негативных переживаниях, не могла думать ни о чем другом. Свои переживания больная описывает следу-

_14 Глава 1. Основные понятия суицидояогиа

ющим образом: «Все кажется черным, как будто все видишь в кривом зеркале. Чувство, будто повисла над пропастью, кругом одна бездна». Стали возникать мысли, что «устала так жить», «нет больше сил терпеть это мучение». Отмечает, что стала часто вспоминаться мама, «думала о том, что скоро увижусь с ней». В январе 2001 г. больная предприняла первую попытку покончить с собой. После очередной ссоры домашних возникла мысль, что «нет больше сил так жить». Обдумала возможные способы суицида и, под влиянием фильма Н. Михалкова «Утомленные солнцем», решила вскрыть себе вены. Закрылась в ванной и попыталась реализовать суицид. Однако муж «заподозрил неладное», выломал дверь в ванной и помешал больной. Больную привезли в травматологический пункт, где «перевязали руку и сказали, что ничего серьезного». Спустя месяц больная повторила попытку суицида. На этот раз она приняла решение отравиться лекарственными препаратами. Заранее подготовила необходимые таблетки (выписанный невропатологом феназепам), однако «до конца сомневалась, стоит это делать или нет». В один из вечеров все домашние были дома, смотрели телевизионную передачу. Больная была на кухне одна. Вскипятила чайник и пошла звать домашних пить чай. Однако «все отказались от чая, сказали, что идет интересная передача. Пришла на кухню одна. И поняла, что теперь всю жизнь буду одна. Дети уже выросли, а муж меня не понимает. И чай никому не нужен, и я никому не нужна. Подумала, что всем будет лучше, если меня не станет». Больная отмечает, что, когда приняла решение умереть, то «как будто весь мир перевернулся, так просто стало все». Прекратила плакать, успокоилась. Написала предсмертную

1. 3. Этапы суицидального поведения 15

записку, которую спрятала под книги, чтобы «раньше времени не заметили». Дождалась, когда домашние лягут спать, и приняла большую дозу лекарственных средств. Спрятала пустые упаковки от таблеток («чтобы никто не догадался»), легла на кровать и отвернулась к стене («если кто-нибудь увидит, пусть думает, что сплю»). Дочь случайно заметила тяжелое состояние матери и вызвала скорую помощь.

Опираясь на данный клинический пример, опишем основные этапы процесса, приводящего к совершению суицида. Прежде всего, необходимо отметить, что суициды чаще совершаются лицами, в анамнезе которых выявляются признаки предрасположенности к суицидальному реагированию. В случае пациентки Т. М. обращает на себя внимание факт самоубийства близкого родственника (матери), что считается одним из важных факторов суицидального риска.

Предрасположенная личность попадает под воздействие психотравмирующей ситуации или целого ряда психотравми-рующих факторов. Обычно в качестве психотравмирующих ситуаций, способствующих суицидальному поведению, выступают ситуации социального отвержения (разрыв отношений с близким человеком), утраты (смерть близкого человека) и ситуации, связанные с невозможностью соответствовать собственным высоким стандартам (например, потеря работы, выход на пенсию и, как следствие, снижение социоэкономи-ческого статуса).

В качестве реакции на психотравмирующую ситуацию у индивида развивается состояние психической дезадаптации. Как пишет известный отечественный суицидолог А. Г. Амб-румова, суицидальное поведение возникает в результате социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого межличностного или внутриличностного конфликта [Амбрумова А. Г., 1981]. При этом у разных лич-

16 Главе 1. Основные понятия суицидологии

ностей возникающее дезадаптивное состояние может принимать различные формы. У одних в психотравмируюшей ситуации преобладают переживания безысходности и тоски, у других — растерянности и тревоги, у третьих — гнева и отчаяния. По мере того как психотравмирующая ситуация не находит разрешения, состояние психической дезадаптации продолжает усиливаться и нарастать. На высоте болезненных переживаний у индивида появляются суицидальные мысли, которые носят сначала пассивный, затем активный характер, когда он начинает активно обдумывать возможность суицида как способа избавления от невыносимых переживаний, выхода из сложившейся психотравмируюшей ситуации.

Предсуицидальный период, когда человек вынашивает идеи о самоубийстве, может иметь различную длительность, что определяется как динамикой самой психотравмируюшей ситуации, так и личностными особенностями суицидента. Вместе с тем, конкретное время совершения суицида определяется поводом — событием, действующим в качестве «последней капли», под влиянием которого пациент принимает решение покончить с собой. В случае пациентки Т. М. поводом к совершению суицида послужило внешне незначительное событие — отказ домашних идти пить чай, которое было неадекватно интерпретировано больной как проявление отвержения («И чай никому не нужен, и я никому не нужна»). Иногда в качестве повода выступают определенные даты, например день св. Валентина, 8 марта, Новый год, день смерти близкого человека.

С принятием решения о самоубийстве заканчивается пред-суицидальный этап и начинается этап реализации суицидальных намерений. На этом этапе суицидент осуществляет планирование предстоящих действий, выбирает подходящий способ самоубийства, обдумывает наилучшее место и время для самоубийства. В предвосхищении суицида он совершает необходимые действия, например, прощается с близкими (ко-

1. 3. Этапы суицидального поведения 17

торые обычно не догадываются о его намерениях), отдает долги, пишет предсмертную записку и после этого реализует суицид.

Необходимо отметить, что приведенное описание этапов суицидального поведения в известной степени носит условный характер, поскольку длительность каждого из этапов и их клинико-психологические характеристики существенно различаются у разных лиц. У одних суицидентов предсуици-дальный этап и этап реализации суицида носят достаточно длительный, развернутый характер, в то время как у других они протекают в свернутой, редуцированной форме.

В целом можно говорить о том, что в картине конкретного суицидального акта, как в зеркале, отражается личность суицидента. Как пишет американский суицидолог Э. Шнейдман, в суицидальном поведении «свойственные людям черты проступают даже в большей степени, чем обычно» [Шнейдман Э., 2001]. Рассмотрим особенности суицидального поведения лиц с некоторыми типами акцентуаций характера.

Лица с тревожно-мнительными чертами вследствие своей нерешительности постоянно испытывают мучитель-ные колебания и сомнения. В какой-то момент они решают покончить с собой, затем откладывают свое решение, затем снова приходят к выводу, что жизнь невыносима, лучше умереть. Подобные лица отмечают, что, даже приняв твердое решение покончить с собой, они долго не могут «настроиться», «заставить себя» совершить суицидальные действия, так как испытывают страх, «не хватает силы воли совершить самоубийство». В результате предсуицидаль-ный период и период реализации суицидальных намерений могут растягиваться на длительный срок. В течение всего этого времени лица с тревожно-мнительными чертами остаются крайне чувствительными к внешним воздейст-виям. Любое, самое незначительное событие может либо подтолкнуть к суицидальным действиям, либо побудить отложить их. Часто подобные ин-

18_________________________ Глава 1. Основные понятия суицидояогии

дивиды отмечают, что, если бы прошло какое-то время или кто-либо помешал им, суицида не было бы. Иногда, напротив, незначительный повод является решающим. Приведем несколько характерных описаний.

Больная А. Л., 32 года: «Решила умереть. Взяла упаковки таблеток и стакан воды, чтобы запить. Вдруг заплакал ребенок. Возникла мысль: „Господи, зачем я это делаю? " Тут вошла свекровь (отношения с которой были резко конфликтными) и спросила: „Ты что, не слышишь, как кричит ребенок, что ты за мать? " После этого уже стало все равно, выпила все таблетки. Если бы свекровь не вошла, наверное, не решилась бы... ».

Больная К. Н., 26 лет: «Вечером после произошедшего события (узнала об измене мужа) накатились мысли об одиночестве, что я никому не нужна. Все нормальные, а я какая-то дефектная. Жена из меня плохая, мать тоже. Решила умереть. Выпила все таблетки снотворного, которые были, запила их водой из чайника. Затем села писать записку — надо было объяснить дочери, почему я это сделала. Вдруг услы-шала стук в дверь — пришла подруга. Решила не открывать, но подруга настойчиво стучала, видимо, думала, что я сплю. Пришлось открыть дверь. Появление подруги как будто включило в голове тормоз — посмотрела на себя другими глазами. Подумала: Господи, что я делаю, для подруги я была идеалом, а тут вот. Стало стыдно. Сразу же возникла мысль: надо бы два пальца в рот, все исправить, но было неудобно при подруге. С трудом дождалась, пока она уйдет, побежала в ванную, затем потеряла сознание. Если бы не пришла подруга, тогда, наверное, меня бы уже не было».

1. 3. Этапы суицидального поведения 19

В период реализации суицида поведение лиц с тревожно-мнительными чертами носит хаотичный, нецеленаправленный характер. Любая мысль о том, что предстоит сделать, вызывает чувства тревоги и страха. С одной стороны, невыносимо жить, с другой стороны — страшно подумать о пред-стоящей смерти. Некоторые лица вплоть до последнего момента избегают думать о конечной цели своих действий.

Интерес вызывает факт, что многие лица с тревожно-мнительными чертами пишут предсмертные записки не до, а после осуществления суицидального акта, поскольку до последнего момента не знают, хватит ли им «силы воли» его совершить. В качестве способа самоубийства чаще используется отравление лекарственными препаратами, так как этот метод требует для своей реализации меньших волевых усилий и вызывает меньший страх.

Иная картина суицидального поведения наблюдается у лиц с эмоционально ригидными (застревающими) чертами. До момента принятия решения подобные лица обычно пережи-вают внутреннюю борьбу: с одной стороны, возникают суи-цидальные мысли и побуждения, с другой стороны, всплы-вают мысли о родных и семье, удерживающие от совершения суицида. Однако после принятия решения о смерти, которая рассматривается как единственный выход из психотрав-мирующей ситуации и способ избавления от душевной боли, борьба мотивов исчезает. Пациенты внешне успокаиваются и полностью настраиваются на выполнение предстоящей задачи. В литературе этот момент характеризуют как период «зловещего успокоения» после предшествующего беспокойства и отчаяния. Если до принятия решения пациенты были относительно восприимчивы к внешним воздействиям, то после принятия решения влияние внешних воздействий на их поведение становится незначительным. Сами пациенты отмечают, что не привыкли отступать от принятого решения, если уж решение «сидит в голове», то они «идут до конца». В связи

20 Глава 1, Основные понятия суицидологии

с этим поведение подобных лиц в период подготовки к суициду приобретает полностью целенаправленный характер. Такие индивиды тщательно планируют предстоящий суицид, учитывают возможные факторы, могущие помешать осуществлению задуманного, обдумывают наиболее подходящие способы самоубийства. Время совершения суицида определяется только наступлением благоприятных внешних условий. Этим объясняется факт, что общая длительность периода между принятием решения и реализацией суицида у большинства личностей подобного типа не превышает нескольких суток. Вследствие повышенной ригидности эмоциональных и когнитивных процессов состояние «суицидальной настроенности» у лиц данного типа может сохраняться в течение длительного времени после неудавшейся попытки самоубийства.

Наконец, у личностей с возбудимыми и импульсивными чертами промежуток времени от возникновения мыслей о суициде до их реализации является минимальным. На вопрос, планировали ли они свои действия, знали ли за час, полчаса, что совершат суицид, подобные лица дают отрицательные ответы («Все произошло внезапно, не успел ни о чем подумать»). Обычно вслед за поводом, в качестве которого чаще выступает ссора с окружающими, сразу же следует аутоагрессивная реакция. Суицидальные действия не планируются и не обдумываются. В качестве средств самоповреждения используется все, что попадается под руку, — ножи, бритвы, лекарственные препараты. Так, один из пациентов, находясь в состоянии возбуждения, преднамеренно разбил очки и нанес себе порезы осколками стекла. В связи с непредсказуемостью подобных реакций их иногда характеризуют как реакции короткого замыкания.

Пациентка А. Л., 23 года: «Вместе с другом сидели в компании, выпивали. Показалось, что молодой человек стал чрезмерно уделять внимание другой

1. 4. Мотивация суицидального поведения 21

девушке. Сказала ему что-то резкое, он в ответ при всех накричал на меня. Почувствовала сильный гнев, заплакала от злости. Пошла в ванную, чтобы смыть слезы. Случайно увидела на полочке бритву, схватила ее и несколько раз сильно полоснула по руке. О том, что могу умереть, в тот момент не думала. Не знаю, почему все так случилось, что тогда на меня нашло».

Личности с возбудимыми и импульсивными чертами нередко совершают аутоагрессивные действия, находясь в состоянии алкогольного опьянения. При этом характерно, что до начала алкоголизации они, как правило, не имеют намерений причинить себе вред (в отличие от тревожно-мнительных лиц, которые иногда перед суицидальной попыткой принимают небольшие дозы алкоголя, «чтобы было легче решиться на суицид»). Личности данного типа редко сообщают о наличии суицидальных мыслей и переживаний. Они страдают не от мыслей, а от агрессивных и аутоагрессивных побуждений, которые, вследствие повышенной импульсивности данных лиц, могут легко реализоваться в поведении.

1. 4. МОТИВАЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

А. Г. Амбрумова отмечает, что для правильного понимания суицидального поведения необходимо ответить на два вопроса: почему человек совершил суицид и зачем он это сделал. Ответ на первый вопрос предполагает анализ условий существования суицидента: жизненной ситуации, в которой он находился, его состояния и переживаний, приведших к совер-

22 Глава 1. Основные понятия суицидологии

шению суицидального акта. Ответ на второй вопрос предполагает изучение мотивов суицидального поведения, целей, которых человек хотел достичь, когда совершал суицидальный акт.

Проблеме мотивации суицидального поведения посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований. В отечественной суицидологии наибольшее распространение получила классификация В. А. Тихоненко [1978], согласно которой выделяют пять ведущих мотивов суицидального поведения: «призыв», «протест», «избегание», «самонаказание» и «отказ».

Суицидальные реакции по типу «призыва» («крик о помощи»). К данной группе относят случаи, когда индивид совершает суицидальную попытку, руководствуясь целью привлечь внимание окружающих, получить от них помощь и поддержку. На вопрос: «Зачем Вы это сделали? » такие лица обычно отвечают: «Чтобы другие люди поняли, какое сильное отчаяние я чувствую»; «Чтобы получить помощь от других людей». К данной группе также относят демонстративно-шантажные попытки, которые предприни-маются с целью повлиять на определенных лиц из социального окружения (супруга, родителей, детей).

При наличии мотивов данного типа индивид, как правило, перед совершением суицидального акта в прямой или косвенной форме сообщает о своих намерениях или угрожает покончить с собой. Суицидальная попытка обычно совершается в присутствии окружающих или человек стремится сделать так, чтобы близкие узнали о его поступке (например, сразу после акта отравления лекарственными препаратами человек звонит по телефону знакомым и сообщает о своих действиях). Лица, руководствующиеся мотивами по типу «крика о помощи», обычно не думают о возможном летальном исходе своих действий, они чаще сосредоточены на мыслях о том, как окружающие прореагируют на их поступок.

1. 4. Мотивация суицидального поведения 23

Мотивы данного типа характерны для лиц молодого возраста с тревожно-мнительными, истероидными или инфантильными чертами.

Суицидальные реакции по типу «протеста». К этой группе относят случаи, когда человек, испытывая возникшие на фоне конфликтной ситуации чувства гнева, ярости, обиды, совершает самоповреждающие действия с тем, чтобы выразить свой протест против происходящего. На вопрос о цели суицидальных действий такие лица обычно отвечают: «Чтобы как-то выразить свой гнев (обиду)»; «Чтобы наказать виновных, чтобы им стало хуже».

Самоповреждающие действия обычно не планируются, носят характер «коротких замыканий», нередко совершают-ся в состоянии алкогольного или наркотического опьяне-ния.

Реакции данного типа характерны для лиц молодого возраста, с возбудимыми и эмоционально неустойчивыми чертами.

Суицидальные реакции по типу «избегания». К данной группе относят случаи, когда человек, находясь в какой-либо трудной, психотравмирующей жизненной ситу-ации, совершает акт суицида под влиянием переживаний безысходности, беспомощности, тщетности всех усилий по исправлению создавшегося положения (избегание ситуа-ции). На вопрос: «Зачем Вы это сделали? » такие лица обыч-но отвечают: «Ситуация была так невыносима, что я просто не знал, что мне сделать еще»; «Хотел избежать невыноси-мой ситуации, отвлечься от мыслей о ней». К данной группе также относят случаи, когда индивид совершает суицидальную попытку с целью уменьшения негативных эмоциональных переживаний или отвлечения от них (избегание страдания). На вопрос о цели суицидальных действий такие лица отвечают: «Сделал это, чтобы освободиться от невыносимой душевной боли»; «Хотел перестать чувствовать тревогу и отчаяние».

24 Глава 1. Основные понятия суицидояогии

Клинический пример. Больная А. Г., 45 лет, госпитализирована в связи с попыткой самоотравления.

В процессе беседы сообщила, что на протяжении последнего времени переживает психотравмирующую ситуацию. Пациентка живет вместе с мужем и единственным ребенком - двадцатилетней дочерью. Дочь больной с рождения страдает эпилепсией, в результате которой у нее развилась тяжелая степень слабоумия. Не может себя обслуживать, знает всего несколько простых слов: «пить, «есть», «хочу гулять». Со слов пациентки, наибольшую проблему представляют собой припадки дочери. Если раньше они были относительно редкими, то в последние годы резко участились - до 5 - 6 вдень. В связи с этим, как отмечает больная, «необходимо постоянно быть настороже. Дочь в любой момент может упасть, удариться головой, поэтому никогда не спускаю с нее глаз». Отмечает, что в связи с полнотой дочери в последние годы «стало не хватать сил, чтобы во время припадка ее поддержать. Особенно трудно бывает, если припадок происходит во время прогулки, тогда без помощи посторонних не справиться».

До 1997 г., пока была жива мать больной, пациентка работала инженером-конструктором: «Сутра уходила на работу, с дочерью сидела мать, затем вечером возвращалась и заступала на вахту*. После смерти матери пациентка была вынуждена уволиться с работы, чтобы осуществлять уход за дочерью. В этот период значительно помогал муж: «Мы постоянно сменяли друг друга — три часа он, три часа я». Однако в феврале 2003 г. (за полгода до госпитализации) муж пережил инсульт и больной пришлось, осуществлять уход, как за дочерью, так и за мужем.

1. 4. Мотивация суицидального поведения 25

Начиная с этого времени, у пациентки развивается выраженное тревожно-депрессивное состояние, сопровождающееся переживаниями безысходности, отчаяния, мыслями о невозможности решения ситуации. Стали возникать мысли: «Что будет, когда мужа не станет? — Останусь одна с дочкой, нет ни родственников, ни близких друзей. Как мы будем жить, на что мы будем жить? » Подобные мысли вызывали у пациентки отчаяние и страх: «Ощущение безысходности и страха было постоянным — даже просыпалась с ним». Пациентка очень ярко описывала состояние, когда она переживала наплывы мыслей о безысходности своей жизненной ситуации, которые обычно сопровождались мыслями о суициде: «Эти мысли возникали независимо от меня, очень трудно было переключиться с них на что-нибудь другое. А бывает, когда идет накручивание таких мыслей, то даже упиваешься чувством безысходности и отчаяния».

Однажды вечером произошла небольшая ссора с мужем, во время которой он сказал: «Скоро я умру, и тогда ты поймешь, что была неправа». После этих слов с новой силой накатилось чувство отчаяния, безысходности, ощущение страха при мысли, как жить, когда умрет муж. На высоте болезненных переживаний приняла решение покончить с собой, дождалась, когда муж уснет, и приняла большую дозу лекарств из числа тех, которые принимает дочь.

При первой встрече пациентка объяснила свой суицид следующей фразой: «Я приняла решение выбыть из строя по собственному желанию».

Таким образом, в этом случае пациентка предпринимает попытку суицида с целью «избегания» предвосхищаемой жизненной ситуации, которая кажется ей неразрешимой.

26 Глава 1. Основные понятия суицидологии

Мотивы по типу «избегания» являются одними из наиболее распространенных и встречаются у 50—70% лиц с истинными попытками суицида.

Реакции данного типа характерны для старших возрастных групп — мужчин и женщин старше 30 лет. Суициды совершаются путем самоповешения, самоотравления. Алкоголь, если и принимается, то после принятия решения о самоубийстве («чтобы было легче решиться на суицид»).

Суицидальные реакции по типу «самонаказания». Данная группа включает случаи, когда человек совершает суицид под влиянием интенсивных переживаний стыда, вины, чувства ненависти к себе. На вопрос о цели суици-дальных действий такие лица обычно отвечают: «Хотел наказать себя». В качестве примера можно привести случай больной наркоманией, которая, находясь в состоянии наркотической «тяги», продала большую часть семейных драгоценностей, затем, переживая состояние абстиненции, совершила тяжелую попытку суицида под влиянием чувств стыда и вины за совершенный поступок.

Реакции по типу «самонаказания» характерны для людей (чаше женщин) среднего возраста. Самоубийство обычно совершается жестоким способом (самоповешение, падение с высоты).

Суицидальные реакции по типу «отказа». Данная группа включает случаи, когда человек совершает суицид, руководствуясь стремлением умереть, прекратить свое существование. Обычно эти случаи связаны с потерей смысла существования (например, в связи с потерей близкого человека, тяжелым заболеванием, невозмож-ностью исполнять прежние социальные роли). На вопрос о цели суицида такие лица обычно отвечают: «Сделал это, чтобы умереть»; «Хотел быть с умершим любимым человеком».

Суицидальные действия обычно носят спланированный характер и совершаются в одиночестве.

1. 4. Мотивация суицидалъного поведения 27

Реакции данного типа характерны для зрелых лиц старше 40 лет, у которых совершению суицида обычно предшествует выраженное депрессивное состояние.

Необходимо отметить, что у большей части суициден-тов на ранних этапах суицидального поведения наблюдает-ся состояние борьбы мотивов: с одной стороны, возникают суицидальные побуждения, с другой — появляются мысли об обязательствах перед детьми, нежелании доставить горе близким, страх смерти и прочие удерживающие человека от совершения суицидального акта мотивы. Другими словами, суициденты переживают борьбу суицидальных и антисуицидальных мотивов и чем сильнее выражены последние, тем меньше вероятность совершения суици-дального акта [Ефремов В. С., Точилов В. А., 2000].

Американская исследовательница М. Лайнхен [Linehan М. М. et al., 1983] выделила шесть групп мотивов, по которым лица с суицидальными тенденциями могут удержи-ваться от совершения самоубийства:

1. Убеждения в необходимости преодоления проблемы
(«Как бы плохо я себя ни чувствовал, я всегда уверен,
что еще не все потеряно»)

2. Ответственность за семью («У меня есть обязательства перед моей семьей»; «Я очень сильно люблю мою семью и никогда не оставлю их»).

3. Забота о детях («Дети нуждаются во мне, я должен жить ради них»).

4. Страх суицида («Я боюсь смерти и неизвестности»;
«Я боюсь, что останусь в живых после попытки покончить с собой и стану инвалидом»).

5. Страх социального отвержения («Меня беспокоит, что другие станут считать меня слабым и никчемным, если я попытаюсь покончить с собой»).

6. Моральные и религиозные установки («Мои религи-озные убеждения запрещают совершать суицид»).

28Глава I. Основные понятия суицидологии

В то же время необходимо учитывать, что пол влиянием интенсивных негативных переживаний, в состояниях «туннельного сознания», когда «сознание самоубийцы сконцентрировано на идее смерти как бегства от невыносимой ситуации, тогда как остальное (дети, близкие) оказывается вне фокуса его рассмотрения» (Шнейдман Э., 2001], влияние антисуицидальных мотивов на поведение суицидента снижается. В качестве примера можно привести случай женщины, которая, после того как, находясь под влиянием болезненных переживаний, приняла решение умереть, специально отослала детей на дачу, объясняя это тем, что «если бы они были рядом, я никогда не смогла бы покончить с собой».

Глава 2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДОВ. ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

2. 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2000 г. во всем мире примерно 1 миллион человек погиб в результате самоубийства, в 10—20 раз больше людей пытались покончить с собой. Это дает ежегодный уровень смертности по всему миру около 14, 5 случаев на 100 тыс. человек или одно самоубийство каждые 40 секунд- Самоубийство является 13-й по счету причиной смерти во всем мире. В Российской Федерации, согласно данным Госкомстата, самоубийство как причина смерти находится на пятом месте в ряду других причин (после болезней сердечно-сосудистой системы, несчастных случаев, онкологических, инфекционных и других заболеваний).

Наиболее распространенным показателем уровня самоубийств является количество завершенных самоубийств на 100 тыс. населения. Уровень самоубийств более 20 на 100 тыс. человек считается критическим. В таблице 1 приведены зна-

30Глава 2. Эпидемиология суицидов. Факторы суицидального риска

чения этого показателя для некоторых стран, согласно данным ВОЗ [WНО, 2002].

Таблица 1 Показатели уровня самоубийств в некоторых странах, по данным ВОЗ

2. 1. Эпидемиология суицидального поведения 31

Окончание таблицы 1

Как видно из таблицы, в разных странах уровень самоубийств сильно различается. Наиболее высокие показатели уровня завершенных самоубийств отмечаются в Российской Федерации — 43, 1 случаев на 100 тыс. человек, и других странах бывшего Советского Союза (например, Эстония — 37, 9; Литва — 51, 6; Украина — 33, 8). Низкий уровень наблюдается в основном в Латинской Америке (4, 2 на 100 тыс. в Парагвае и 6, 3 в Бразилии) и в некоторых странах Азии (например, на Филиппинах — 2, 1 и в Таиланде — 5, 6). В странах Европы,

32Глава 2. Эпидемиология суицидов. Факторы суицидального риска

в Северной Америке и в некоторых регионах Азии и Тихого океана уровень колеблется между этими крайними показателями (например, Австралия — 17, 9 на 100 тыс.; Бельгия — 24, 0; Канала — 15, 0; Франция — 20, 0; Германия — 14, 3; Япония — 19, 5 и США -13, 9).

В то же время необходимо учитывать, что ранжированность стран по уровню самоубийств является неточной, потому что, как утверждают эксперты ВОЗ, в ряде стран, например, в Китае, зафиксированы факты занижения данных официальной статистики об уровне суицидов [WНО, 2002].

Во всем мире в последние десятилетия отмечается тенденция к росту количества самоубийств, однако в Российской Федерации и других странах бывшего Советского Союза она выражена наиболее сильно. Так, по данным Московского НИИ психиатрии, в течение 1991 — 1995 гг. число завершенных самоубийств в России увеличилось в 1, 6 раза. При этом если в среднем по России показатель уровня самоубийств составляет 40-45 на 100 тыс., то в ряде экономических регионов (Волго-Вятский, Западно-Сибирский, Восточно-Сибирский, Дальневосточный, Уральский) этот показатель достигает 65-81, в Республике Коми и Удмуртии — 150—180 на 100 тыс. населения.

Как видно из представленных в таблице 1 данных, уровень самоубийств среди мужчин значительно выше, чем среди женщин. Соотношение уровней самоубийств среди мужчин и жен-шин колеблется от 1, 0: 1 до 10, 4: 1 и в среднем составляет 4: 1. На это соотношение существенно влияет культурный контекст. Оно относительно мало в Азии (например, 1, 0: 1 в Китае, 1, 5: 1 в Сингапуре), велико в странах бывшего Советского Союза (5, 2: 1 в Российской Федерации, 6, 2: 1 в Литве), а также в Чили (8, 1: 1) и Пуэрто-Рико (10, 4: 1). В среднем на каждый женский завершенный суицид приходится 4 мужских, и это относительно постоянный показатель для всех возрастных групп. В то же время показатели суицидальных попыток, не

2. 1. Эпидемиология суицидального поведения 33

приведших к летальному исходу, у женщин в среднем в 3 раза выше, чем у мужчин. Эти данные объясняются тем, что мужчины чаще используют более действенные способы самоубийства (самоповешение, использование огнестрельного оружия). Напротив, женщины чаще прибегают к более «мягким* способам (самоотравление лекарственными средствами).

Уровень самоубийств неравномерен среди различных групп населения. Одним из важных демографических показателей суицидального риска является возраст. На рис. 2 показан уровень самоубийств в мире по половозрастным группам, зафиксированный в 2000 г. (данные ВОЗ).