Что такое хроническая сердечная недостаточность?  9 страница

Клиническая картина. Проявления ИМ имеют множество вариантов. От бессимптомного течения и эпизодического дискомфорта в области сердца до развернутого болевого приступа с различными нарушениями ритма и проводимости. Чаще описываются ощущения «давления», «тяжести» и «жжения» в центральной части грудной клетки с иррадиацией в плечевой пояс, руку, челюсть, эпигастральную область. Больной беспокоен, прикладывает руку к грудине (симптом Левайна). Для пожилого больного с множественной сопутствующей патологией ИМ часто проявляется в признаках сердечной недостаточности (нарастание одышки, отеков, появление сердцебиения, атипичность стенокардитической боли). Физикальные исследования варьируют от полной нормы до выраженных отклонений (расширение верхушечного толчка, появление 3 и 4 тона, ослабление тонов, появление влажных хрипов в легких и др.). Ни один из этих признаков не подтверждает, но и не исключает наличие ИМ. Диагностика ИМ основана на выявлении маркеров повреждения сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда - это тяжёлое состояние, требующее немедленных мероприятий. Во-первых, следует купировать болевой синдром. Применяется так называемая нейролептаналгезия – одновременное введение фентанила и дроперидола. Во-вторых, нужно ограничить зону некроза. До приезда скорой помощи больному нужно дать таблетку аспирина, которую рекомендуется разжевать и проглотить. По приезду специальной бригады начинается процесс тромболизиса. Это достигается внутривенным введением тромболитических препаратов (стрепктокиназа, урокиназа). Данная терапия даёт хорошие прогнозы, если она начата как можно раньше. Однако опытный врач перед проведением мероприятий, направленных на расплавление тромба, всегда проверит отсутствие противопоказаний. Основная помощь при инфаркте миокарда: непрерывное воздействие нитратами; 2) введение либо препарата, лизирующего тромб, либо прямого антикоагулянта внутривенно; 3) применение препарата, блокирующего бета - адренергические влияния на сердце; 4) введение хлорида калия в составе поляризующей смеси. Совокупность этих мер, в особенности если они приняты в первые часы заболевания, направлена на ограничение размера повреждения миокарда в инфарктной и периинфарктной зонах.

3. У больной 60 лет при плановом осмотре у стоматолога выявлено увеличение шейных лимфоузлов. При этом, в общем анализе крови выявлено повышение лейкоцитов до 50х109 л, при анализе лейкоцитарной формулы выявлено значительное преобладание лимфоцитов над другими клетками лейкоцитарного ряда.

1. О каком заболевании идет речь? (Хронический лимфолейкоз)

2. Какие дополнительные исследования можно предложить больной? (Свеиопункция костноно мозга)

3. Возможно ли стоматологическое вмешательство в настоящее время? (Да, возможро)

Билет 25

1. Основные жалобы, особенности физикального обследования больного с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

К жалобам, характерным для заболеваний пищевода, относятся дисфагия, боль по ходу пищевода (одинофагия), изжога, пищеводная рвота и пищеводное кровотечение. Дисфагия – это затруднение или невозможность полностью проглотить принятую пищу. Различают орофарингеальную (ротоглоточную) и эзофагеальную (пищеводную) дисфагии. Орофарингеальная дисфагия возникает при самых первых глотательных движениях и часто сочетается с попаданием пищи в полость носа, гортань. При этом у больного появляется кашель. Бывает она при некоторых заболеваниях ротовой полости, гортани или чаще при поражении нервной системы.

Эзофагеальная дисфагия возникает, как правило, после нескольких глотательных актов и сопровождается неприятными ощущениями по ходу пищевода. Этот вид дисфагии встречается при раке пищевода, рубцевании после ожога пищевода щелочами или кислотами, язве пищевода. Кроме этого, дисфагия может наблюдаться и при сдавлении пищевода аневризмой аорты или опухолью средостения. В отличие от дисфагии, вызванной органическими заболеваниями, выделяют еще е и функциональную дисфагию вследствие спазма пищевода, дискинезии пищевода, ахалазии кардии (нарушении расслабления кардиального сфинктера). Отграничить эти две формы друг от друга можно на основании тщательного расспроса больного и инструментальных методов исследования. При органической дисфагии затруднение глотания пищи по пищеводу носит, как правило, постоянный характер. При прогрессировании заболевания, которое вызвало явления дисфагии, наблюдается постепенное нарастание ее вплоть до полной задержки не только твердой, но и жидкой пищи. Для функциональной дисфагии характерным является затруднение глотания жидкой пищи, воды, тогда как твердая пища проходит свободно. Часто функциональная дисфагия носит непостоянный характер, появляется при каких-либо стрессовых ситуациях. Однако следует помнить, что диагноз функциональной дисфагии правомочен только после тщательного инструментального обследования и исключения всех органических причин заболевания. Дисфагия может сочетаться с болевыми ощущениями по ходу пищевода (одинофагия). Это бывает при ожогах слизистой оболочки пищевода, воспалении пищевода (эзофагите), опухолях пищевода и средостения. При резком сужении пищевода обычно появляется пищеводная рвота. Она отличается от желудочной тем, что рвотные массы имеют щелочную реакцию и содержат неизмененные кусочки пищи. Кроме этого рвоте не предшествует тошнота и у больного обязательно наблюдается дисфагия. Примесь крови к рвотным массам наблюдается при распаде опухоли, язве пищевода. Обильное кровотечение может возникнуть вследствие разрыва варикозно расширенных вен пищевода. Это бывает при циррозе печени.

Изжога. Изжогой называется ощущение сильного жжения в пищеводе, которое больной ощущает за грудиной. Основной причиной изжоги следует считать заброс содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагальный рефлюкс). Несколько чаще изжога бывает при повышенной кислотности желудочного сока, но она может быть и при пониженной кислотности. Причиной ее также является недостаточность кардиального сфинктера. В результате этого желудочное содержимое при наклонах туловища и в горизонтальном положении больного попадает в пищевод. Содержащаяся в желудочном соке кислота раздражает слизистую пищевода и вызывает чувство жжения. При заболеваниях желудка основными жалобами являются боль в подложечной области, чуство жжения в эпигастрии, тошнота, рвота, нарушение аппетита.

При наличии боли необходимо уточнить точную ее локализацию, иррадиацию, выяснить характер и условия, при которых она возникает (найти связь со временем приема пищи, характером пищи). По времени появления болей их условно разделяют на «ранние боли» – возникающие сразу после еды или спустя 10-30 минут после еды и поздние боли – спустя 1-2 часа после еды. Кроме этого, могут быть «голодные боли» – боли натощак, при язве 12-перстной кишки часто характерны «ночные боли». Важно также установить, после чего проходят боли. Так, например, при заболеваниях желудка, сопровождающихся повышенной кислотностью желудочного содержимого, боли успокаиваются после приема пищи, искусственно вызванной рвоты, приема раствора соды. Отрыжка – это внезапно наступающее попадание в рот содержимого желудка. Отрыжка бывает воздухом (eructatio) или пищей (regurgitatio). Отрыжка воздухом может быть у людей при привычном заглатывании воздуха (аэрофагия). Следует заметить, что заглатывание

воздуха во время еды и питья является нормальным физиологическим процессом. Этот воздух выпускается во время периодического расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Поэтому отрыжка может считаться расстройством тогда, когда она начинает причинять беспокойство больному. Такая чрезмерная отрыжка может наблюдаться при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кроме этого, иногда отрыжка воздухом может быть и при усиленных процессах брожения в желудке с образованием газов. Руминационный синдром – это состояние, характеризующееся повторяющимися, самопроизвольными регургитациями недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим повторным пережевыванием и проглатыванием или выплевыванием. Важно отметить, что регургитация не вызывается тошнотой, регургитационное содержимое содержит различимую пищу с приятным вкусом. Остановка процесса происходит, когда регургитационное содержимое становится кислым.

Тошнота. Она часто предшествует рвоте, но может быть и без нее. Это рефлекторный акт, связанный с раздражением блуждающего нерва. Механизм тошноты до конца не выяснен. Проявляется тошнота своеобразным трудноопределяемым неприятным чувством давления в эпигастральной области, неприятным ощущением надвигающейся потребности в рвоте. Она может сочетаться с общей слабостью, головокружением, сильным слюноотделением (саливацией); встречается часто и без всякой связи с заболеванием желудка. Рвота является часто встречаемой жалобой. Может встречаться при различных заболеваниях желудка (острый и хронический гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника, рак желудка). Однако она может возникнуть и при других заболеваниях, не имеющих отношения к заболеванию самого желудка. Запор характеризуется малой частотой дефекации (три и менее раз в неделю), низкой продуктивностью ее, наличием уплотненного непластичного стула, необходимостью приложения дополнительных усилий для опорожнения кишечника. Понос (диарея) характеризуется повышенной частотой стула в сутки (более двух раз), наличием неоформленного или жидкого стула. Общий осмотр больного с заболеваниями органов пищеварения проводится по общепринятой схеме.

При осмотре кожных покровов и слизистых можно выявить выраженную их бледность, например, при обильных кровотечениях из ЖКТ (язвенная болезнь, рак желудка и толстого кишечника). При заболеваниях печени нередко отмечается желтушная окраска кожи (об этом более подробно будет указано в следующих разделах). При раке желудка часто отмечается похудание вплоть до развития раковой кахексии. Нередко при этом появляются дистрофические (гипопротеинемические) отеки на нижних конечностях. Осмотр системы органов пищеварения начинается с полости рта. При осмотре ротовой полости сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, отмечают, имеются ли трещины, высыпания (герпес), изъязвления углов рта, состояние зубов (количество, наличие кариеса, а при отсутствии зубов отмечают их количество и порядковые номера; при наличии нездоровых, кариозных зубов тоже отмечают их количество и порядковые номера). Кариозные зубы – это источник инфекции не только для органов пищеварения. При отсутствии многих зубов страдает акт нормального пережевывания пищи, что нередко способствует заболеваниям желудка, ухудшает их течение. Описывают состояние десен (окраска слизистой, наличие налетов), языка (величина, его окраска, наличие налета, выраженность сосочков, влажность, отпечатки зубов). У здорового человека язык влажный, чистый и розового цвета с сосочками на его поверхности. При заболеваниях ЖКТ он обычно обложен налетом. Так, при хроническом гастрите с резко сниженной секреторной функцией, при раке желудка может наблюдаться “лакированный” язык (вследствие атрофии сосочков язык становится гладким). При язве желудка, хроническом холецистите, хроническом гастрите язык часто обложен бело-серым налетом, при остром перитоните, остром холецистите он сухой и весь обложен грязным налетом, при циррозе печени – ярко-красного цвета («малиновый» язык»). Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине, потом обязательно его проводят и в вертикальном положении больного. Определяют форму живота и его величину. У здорового человека форма живота различная в зависимости от конституции. В норме живот слегка выпячен, половины его симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка заметны. Резкое втяжение живота бывает при повышении тонуса брюшных мышц, истощении. Увеличение размеров живота обусловливается

чаще всего четырьмя причинами: 1. чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении; 2. вздутием живота – метеоризмом; 3. скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом); 4. беременностью.

Для выяснения причин общего увеличения живота данные осмотра нужно дополнять перкуссией и пальпацией. При ожирении брюшная стенка значительно утолщена, пупок втянут. При утолщении брюшной стенки вследствие ее отечности (анасарка) она имеет тестоватую (как тесто) консистенцию и остается ямка на месте надавливания пальцем. Пальпация живота является самым важным методом физикального исследования органов брюшной полости. Для ощупывания живота исследующий садится справа от больного на стуле. Сиденье стула должно находиться на одном уровне с койкой или кушеткой. Больной лежит на спине с низко расположенной головой, руки его вытянуты вдоль туловища, мышцы брюшного пресса должны быть расслабленными, дыхание ровное, спокойное, лучше ртом. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены. Сначала проводится поверхностная (ориентировочная)пальпация живота. Ее цель: 1. изучить степень напряжения брюшной стенки; 2. определить болезненные места (участки); 3. определить наличие в брюшной стенке уплотнений, узлов, опухолей или грыжевых отверстий.

При поверхностной пальпации ладонь правой руки ложится плашмя со слегка согнутыми кончиками пальцев на живот больного. Нежно, без всякого давления ощупывается мякотью концевых фаланг пальцев стенка живота, постепенно передвигая ладонь с одного места на другое. Обычно начинают с левой подвздошной области, передвигая ладонь против хода часовой стрелки, доходят до правой подвздошной и паховой области, а затем по средней линии, идя сверху вниз (от эпигастрия до надлобковой области). Поверхностную пальпацию можно проводить и по симметричным участкам живота, начиная сверху. В норме живот мягкий, безболезненный во всех отделах. После поверхностной пальпации живота производят методическую глубокую, скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско. До В.П. Образцова считалось, что пропальпировать возможно только патологически измененные органы брюшной полости. В.П. Образцов впервые показал, что можно пропальпировать органы брюшной полости и у здоровых людей. Методической пальпация называется потому, что проводится она в определенной последовательности.

Последовательность пальпации органов брюшной полости. 1. Сигмовидная кишка. 2. Слепая кишка. 3. Терминальный отдел подвздошной кишки. 4. Поперечно-ободочная кишка. 5. Восходящая часть толстой кишки.

6. Нисходящая часть толстой кишки. 7. Большая и малая кривизна желудка. 8. Пальпация привратника. 9. Пальпация печени. 10. Пальпация селезенки. 11. Пальпация поджелудочной железы. Глубокой, скользящей она называется потому, что врач постепенно глубоко проникает во время выдоха до задней стенки брюшной полости и, скользя по ней, пальпирует орган. Правила пальпации: 1. постановка руки: слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно пальпируемому органу, для чего необходимочетко знать его топографию; 2. формирование кожной складки; 3. постепенное погружение руки на выдохе вглубь брюшной полости; 4. собственно пальпация: скользят кончиками пальцев по задней стенке живота и исследуемому органу.

Методическая глубокая, скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Перкуссия живота. В норме над всей поверхностью живота выявляется тимпанический звук, независимо от положения больного. Аускультация живота.

У здорового человека над брюшной полостью при прикладывании фонендоскопа выслушиваются звуки перистальтики кишечника. Эти звуки представляют собой своеобразное урчание, переливание жидкости, плеск. Перистальтика кишечника исчезает при парезе кишечника. Это бывает при разлитом остром перитоните. Резкое усиление перистальтики может наблюдаться при развитии механической непроходимости кишечника (на первом этапе), при воспалении тонкого

кишечника. Иногда у больных с фибринозным перитонитом может выслушиваться шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры при сухом плеврите. Шум трения брюшины бывает при вовлечении в воспалительный процесс листка брюшины, покрывающего печень (перигепатит) и селезенку (периспленит). В области проекции аорты на брюшную стенку может выслушиваться артериальный шум. Он бывает при сужении аорты (коарктация аорты). Кроме этого, аускультация используется при сужении почечных артерий и для определения нижней границы желудка (метод стетоакустической перкуссии и аускульто-аффрикции). Таким образом, цели аускультации живота:

1. исследование перистальтики кишечника;

2. определение нижней границы желудка методом стетоакус-тической перкуссии;

3. определение шума трения брюшины;

4. выслушивание артериальных шумов при сужении аорты, почечных артерий

2.Стенокардия – классификация, этиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика, прогноз.

Стенокардия – своеобразный приступообразный болевой синдром, чаще всего возникающий за грудиной или слева от грудины на фоне атеросклероза или ангиоспазма коронарных артерий. Ишемия миокарда развивается при затруднении притока крови к сердечной мышце (миокарду) в связи с частичной или полной закупоркой коронарной артерии, связанной с отложением бляшек (атеросклерозом). При разрыве бляшек может развиваться сердечный приступ (инфаркт миокарда). Уменьшение кровотока снижает поступление кислорода в ваше сердце. Стенокардия наблюдается при атеросклерозе венечных артерий сердца, спазме венечных, в основном склерозированных, артерий, закупорке венечных артерий тромбом и в очень редких случаях эмболом, острых и хронических воспалительных 'процессах венечных артерий, сдавлении или ранении венечных артерий, резком понижении диастолического давления, резко учащенной деятельности сердца и т. д. Таким образом, происхождение стенокардии обусловлено различными причиндми, а потому в ее этиологии и патогенезе играют роль соответствующие факторы заболеваний, при которых она наблюдается: атеросклероза с преимущественным поражением венечных артерий сердца (коронаросклероза), ишемической (коронарной) болезни сердца, коронаротромбоза и инфаркта миокарда, коронаритов, выпотных перикардитов, клапанных (в основном аортальных) порокоз сердца, шоковых и коллаптоидных состояний, тахикардии и тахиаритмий и др.

Классификации стенокардии: 1. Стабильная стенокардия напряжения (I—IV ФК) 2. Нестабильная стенокардия: 2.1. ВВС (впервые возникшая стенокардия — в предыдущие 28-30 дней) 2.2. ПС (прогрессирующая стенокардия) 2.3. Ранняя постинфарктная, послеоперационная 2.4. Спонтанная. Наиболее частая причина развития стенокардии — атеросклероз коронарных артерий. Значительно реже стенокардия возникает при инфекционных и инфекционно-аллергических поражениях. Провоцируют приступы стенокардии эмоциональное и физическое напряжение. Большинство пациентов со стенокардией ощущают дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Нередко такие пациенты, пытаясь описать область дискомфорта, прикладывают сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Часто боль иррадиирует («отдаёт») в левое плечо и внутреннюю поверхность левой руки, шею; реже — в челюсть, зубы с левой стороны, правое плечо или руку, межлопаточную область спины, а также в эпигастральную область, что может сопровождаться диспептическими расстройствами (изжога, тошнота, колики). Исключительно редко боль может быть локализована только в эпигастральной области или даже в области головы, что очень затрудняет диагностику. Приступы стенокардии обычно возникают при физической нагрузке, сильном эмоциональном возбуждении, после приёма избыточного количества пищи, пребывания в условиях низких температур или при повышении артериального давления. В таких ситуациях

сердечной мышце требуется больше кислорода, чем она может получить через суженные коронарные артерии. В отсутствие стеноза коронарных артерий, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией левого желудочка, вызванной стенозом аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. Приступ стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 минут. Он исчезает при прекращении нагрузки или приёме нитратов короткого действия (например, нитроглицерина под язык). Лабораторные тесты. Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда. Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда. Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышении уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии. Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек. Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе. При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови. Инструментальные методы. ЭКГ в покое. Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо зарегистрировать ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях. Хотя результаты этого метода соответствуют норме примерно в 50 % случаев наблюдения больных стенокардией, могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (например, перенесённый инфаркт миокарда в анамнезе или нарушения реполяризации), а также другие изменения (гипертрофия левого желудочка, различные аритмии). Это позволяет определить дальнейший план обследования и лечения. ЭКГ может оказаться более информативной, если её регистрируют во время приступа стенокардии (обычно при стационарном наблюдении). ЭКГ с физической нагрузкой. Применяют тредмил-тест или велоэргометрию с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях. Основной диагностический критерий изменения ЭКГ во время таких проб: горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ. Применение нагрузочных тестов ограничено у пациентов с исходно изменённой ЭКГ (например, при блокаде левой ножки пучка Гиса, аритмиях или WPW-синдроме), так как сложно правильно толковать изменения сегмента ST. Суточное амбулаторное мониторирование ЭКГ. Данный метод уступает в информативности стресс-тестам, но позволяет выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15 % больных стабильной стенокардией, у которых не возникает депрессия сегмента ST во время стресс-тестов. Особенно ценен этот метод для диагностики вазоспастической стенокардии. Эхокардиография в покое — позволяет обнаружить или исключить другие расстройства (например, клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия) как причины возникновения симптомов, а также оценить функцию желудочков, размеры полостей сердца и т. д. Сцинтиграфия с физической или фармакологической нагрузкой проводят изотопами таллия-201, технеция-99 сестамиби или тетрофосмин в сочетании с физической нагрузкой. Если пациенты не могут выполнить физическую нагрузку, применяют сцинтиграфию в сочетании с фармакологическими пробами (введение добутамина, дипиридамола или аденозина). Стресс-эхокардиография. Имеет как преимущества, так и недостатки по сравнению со сцинтиграфией миокарда и является альтернативой последнему. Проводят эхокардиографию в сочетании с фармакологической или физической нагрузкой. Консервативное лечение. Средства , применяемые для лечения стенокардии , можно разделить на: Препараты для купирования приступа, Препараты для профилактики приступов стенокардии. Для купирования приступа стенокардии применяют

Нитроглицерин – является основным препаратом. Назначается он сублингвально (под язык). Данный препарат освобождает оксид азота (NO), который расслабляет гладкую мускулатуру коронарных артерий, вследствие чего происходит расширение сузившегося сосуда.

Молсидомин – механизм действия схож с нитроглицерином. Препарат можно употреблять не только сублингвально, но и внутрь, что позволяет использовать данное средство для профилактики стенокардии (так обеспечивается более длительная концентрация вещества в кровотоке). Для профилактики приступов применяют н7итраты длительного действия, так как это намного удобнее. Механизм действия у всех нитратов одинаковый. Отличительным признаком является начало наступления лечебного действия и его длительностью. Бета – адреноблокаторы: селективные (действуют на определенный рецептор); неселективные (действуют на все адренорецепторы). Данные препараты замедляют функцию проводящей системы сердца (синусовый узел), которые способствуют снижению частоты сердечных сокращений и удлиняют время диастолы, а также уменьшают напряжение стенки миокарда. Антагонисты кальция. Данные препараты уменьшают или снижают напряжение гладкой мускулатуры коронарных сосудов, вследствие чего происходит расширение сосудов. Активаторы калиевых каналов. Данные препараты активируют калиевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит к уменьшению поступления в клетки ионов кальция. Всё это приводит к расширению артерий. Хирургическое лечение. При хирургическом лечении используют следующие малоинвазивные оперативные вмешательства: Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – при данном оперативном вмешательстве вокруг сужения создают иной путь для кровотока к тому участку сердца, который не снабжался кровью. Баллонную ангиопластику – это малоинвазивная процедура, при которой с помощью специального баллона расширяют сосуд и удаляют атеросклеротические бляшки специальным катетером. Стентирование с ангиопластикой – после раздувания баллона и проведённой ангиопластики в месте сужения ставится специальная поддерживающая конструкция – стент. Он препятствует повторному сужению сосуда

3. Больная 38 лет на приеме у стоматолога возбуждена, очень активна, суетлива, раздражительна. Со слов пациентки недавно была на приеме у кардиолога впервые был выявлен систолический шум на верхушке, так же говорили об увеличении щитовидной железы. При осмотре: пониженного питания, хотя шея производит впечатление толстой, экзофтальм, пульс 100 в мин., твердый, АД – 180/80 мм.рт. ст.

1. О каком синдроме идет речь? (Тиреотоксикоз)

2. К каким осложнениям может привести стоматологическое вмешательство? (Может случиться тиреотоксический криз, возникает резкая надпочечниковая недостаточность , больной умирает ( стоматологические вмешательства не производятся )

3. Какие методы исследования показаны такой больной? ( Анализ на гормоны(гипофиза), УЗИ щитовидной железы)

4.Предложите фармакотерапию. (Гипотензивный препарат (тереостатики), радиоактивный йод )

Билет 26

1.Основные клинические синдромы при заболеваниях системы органов дыхания: рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.

Дыхательная недостаточность (ДН) — патологическое состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счёт более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Дыхательная недостаточность по типам делится на: обструктивый тип, рестриктивный тип, смешанный тип. Обструктивный тип характеризуется затруднением

прохождения воздуха по бронхам. Наблюдается у больных с острым обструктивным бронхитом, бронхиолитом, ХОБЛ, при приступе бронхиальной астмы. Больные жалуются на одышку с выраженным затруднением дыхания экспираторного характера, кашель со скудным отделением трудно отхаркиваемой мокроты. При осмотре грудной клетки – одышка с удлиненным выдохом, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, частота дыхания остается в пределах нормы или незначительно увеличивается. Форма грудной клетки эмфизематозная, при пальпации грудная клетка ригидная. Голосовое дрожание с обеих сторон ослабленное. Перкуторно над всеми легочными полями определяется коробочный звук, расширение полей Кренига, увеличение высоты стояния верхушек легкого, нижние границы легких опущены. Отмечается снижение подвижности нижнего края легких. При аускультации над верхними легочными полями может быть жесткое дыхание с удлиненным выдохом за счет обструктивного бронхита. Над средними и особенно нижними легочными полями, ослабленное везикулярное дыхание за счет развивающейся эмфиземы легких. Одновременно могут выслушиваться рассеянные сухие свистящие хрипы. Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизненной емкости легких (ЭФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), МВЛ, РД и незначительное снижение ЖЕЛ, уменьшение показателей пневмотахографии (пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд)). Рестриктивный тип (ограничительный) наблюдается при ограничении легочной ткани к расширению и спадению (пневмосклероз, цирроз легкого, плевральные спайки, кифосколиоз), уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмонии, экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс). Больные жалуются на одышку, но без затруднения вдоха и выдоха, чувство «нехватки воздуха». При осмотре грудная клетка часто уменьшена в объеме, может быть ассиметрична, одна половина запавшая. Дыхание частое, поверхностное, вдох и выдох короткие. Пальпаторно над участками пневмосклероза или цирроза легкого можно выявить усиление голосового дрожания, перкуторно над этими участками притупление легочного звука. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, при выраженном пневмосклерозе или циррозе может быть бронхиальное дыхание. Одновременно могут выслушиваться мало меняющиеся звучные «трескучие» хрипы, а при сопутствующих бронхоэктазах – влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. При спирографии повышенная частота дыхания, уменьшение дыхательного объема (ДО). МОД может оставаться в пределах нормы за счет увеличения частоты дыхания. При выраженной рестрикции может уменьшаться резервный объем вдоха. Снижается также ЖЕЛ, МВЛ, РД. Однако в отличие от обструктивного типа вентиляционной ДН проба Вотчала-Тиффно (ЭФЖЕЛ), ОФВ1 и показатели пневмотахографии остаются в норме. Лечение больных с респираторной комой начинают с применения ИВЛ. Используют кислородно-воздушные или кислородно-гелиевые (при бронхиальной обструкции) газовые смеси, содержащие 40-80% кислорода. Проводят интенсивную терапию основного заболевания. В большинстве случаев показано введение преднизолона. С целью дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин общим объемом до 1,5 л в сутки. В связи с декомпенсированным дыхательным ацидозом внутривенно капельно вводят 400 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната, а для компенсации потерь внутриклеточного калия также 1-3 г хлорида калия в 400 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости промывают бронхи, устанавливают эндотрахеально зонд для отсасывания мокроты. Терапию проводят под контролем динамики рН, рО2, рСО2, гематокрита и концентрации электролитов в крови.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8 91011 12 13 Следующая ⇒

Что такое хроническая сердечная недостаточность? 9 страница

Что такое хроническая сердечная недостаточность?  9 страница