Joseph H. Brown, Dana N. Qiristensen 13 страница

На второй сессии выбираются цели лечения. Для этого членам семьи следует решить, какое именно поведение нуждается в изменении для того, чтобы проблема была решена. Клиентов поощряют к небольшим изменениям, которые впоследствии приведут к заметным изменениям на системном уровне (Weakland et al., 1974). Парадоксальные рекомендации и терапевтическое воздействие способствуют достижению клиентами своих целей. Третья по счету сессия обычно посвящается ослаблению поведения, способствующего сохранению проблемы. В течение последующих сессий психотерапевт стремится закрепить достигнутые поведенческие изменения.

В статье, опубликованной в журнале Family Process, Джон О'Коннор (John J. O'Connor, 1983) описывает краткосрочную семейную психотерапию 10-летнего мальчика, Майка, страдавшего навязчивой фобией рвоты. В течение трех месяцев были проведены пять психотерапевтических сессий, проспективное наблюдение продолжалось на протяжении двух лет. Сфокусированное на проблеме лечение имело целью устранение навязчивых страхов Майка. Далее приводится краткое описание этого случая:

Майк страдал навязчивым страхом рвоты, что сопровождалось интенсивными болями в животе, холодным потом и невозможностью заниматься повседневными делами. Приступы длились от 1 до 3 часов. Обычно события разворачивались следующим образом: утром Майк обращался к родителям, желая услышать от них заверения в том, что сегодня у него не будет рвоты. Родители утешали и успокаивали его, стараясь избегать при этом упоминания о рвоте. Майку казалось, уверений родителей будет достаточно для того, чтобы приступов страха не было. В течение дня, как только Майк чувствовал, что его вот-вот вырвет, мать приходила и забирала его из школы. Кроме того, мальчик боялся, что родители умрут, когда они пытались уйти из дома. Родители не отлучались больше, чем на два часа, и всегда возвращались точно в назначенное время. Медицинское обследование не выявило никаких отклонений в состоянии пищеварительной системы Майка. Родители считали его «болезненным» и «склонным к аллергии».

Во время интервью мальчик выглядел напряженным и встревоженным, был полностью поглощен своими страхами. Говорила, в основном, мать, а Майк с отцом лишь кивали головой в знак согласия. Даже если мальчик злился, родители этого, казалось, не замечали. Мать согласилась с тем, что была склонна чрезмерно опекать сына, когда он был маленьким, а теперь не прочь предоставить ему больше свободы, но он уже «сам этого не хочет». Отец во время интервью вел себя пассивно, хотя и проявлял сочувствие к сыну. Страхи Майка питали сами себя. Стоило ему только подумать о рвоте, как он чувствовал, что теряет контроль. Кажу-

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 119

щееся решение проблемы «запускало» саму проблему (то есть обращение Майка за поддержкой к родителям замыкало круговую поведенческую последовательность в отношениях родители — ребенок, способствуя поддержанию равновесия в семье). Все попытки родителей, направленные на решение проблемы, только усугубляли ее.

На первой сессии психотерапевт заметил, что мальчику действительно плохо, а оказываемой родителями поддержки явно недостаточно. Для обретения контроля над своими страхами мальчику необходимо было выполнить несколько сложных заданий. Психотерапевт разъяснил Майку, что сначала ему следует решить, где и когда думать о рвоте. Для этого непременно надо было выбрать определенное время и место. Психотерапевт, заметив, что отец Майка носит красивый значок, предложил приколоть его на свитер мальчика. Этот значок должен был символизировать поддержку отца, которую отныне не надо было выражать словами. Родители получили рекомендацию отсутствовать раз в неделю в течение 3 часов. Кроме того, родителям следовало поручить Майку выполнение определенных домашних обязанностей, соответствующих его возрасту.

На второй сессии (спустя две недели) Майк сообщил, что не может думать о рвоте в назначенное время и в назначенном месте. Психотерапевт предложил ему заняться этим прямо во время сессии и предложил отцу дать мальчику монетку в один пенс, символически передавая ему свою силу. Родителям посоветовали продолжать уходить из дома по вечерам. На третью сессию Майк забыл принести монетку, сообщив, что мысли о рвоте возникают все реже. Тогда психотерапевт попросил отца дать сыну другую монетку с аналогичным символическим значением. Во время четвертой и пятой сессии страхи Майка не беспокоили.

Лечение, направленное на устранение навязчивых страхов мальчика и изменение кругового гомеостатического взаимодействия между ним и родителями, состояло из трех компонентов (O'Connor, 1983). Первый компонент фокусировался на страхе рвоты у Майка. Парадоксальное предписание симптома помогло изменить место и время раздумий о своих страхах, что позволило мальчику научиться контролировать свое симптоматическое поведение. Второй компонент вмешательства был призван блокировать поведение родителей Майка, усугублявшее проблему. Лишенные возможности словами утешить и ободрить сына, родители обрели другие способы выражения своего сочувствия (значок или монетки, символизировавшие родительскую поддержку). Третий компонент вмешательства позволил родителям уходить из дома, а Майку выполнять соответствующие его возрасту домашние обязанности, так что родители перестали считать его «болезненным» и «зависимым».

В случай с Майком парадоксальные директивы помогли по-новому представить проблему (симптом), придать ему совершенно иной смысл. Как только Майк сам взял на себя ответственность за свое поведение (страх рвоты), семья стала относиться к этой проблеме иначе. Благодаря этому родители смогли принять новые решения семейной проблемы. Небольшое изменение в поведении Майка (контроль над страхом рвоты) в конечном итоге привело к адаптивным изменениям в семейной системе. Проспективное наблюдение показало отсутствие рецидивов у мальчика и его быстрое развитие на протяжении ближайших двух лет.

120 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Миланский центр исследования семьи

В 1967 г. Мара Палаццоли-Сельвини организовала Миланский центр исследований семьи. К ней присоединились Луиджи Босколо (Luigi Boscolo), Джулиана Прата (Giuliana Prata) и Джанфранко Чеккин (Gianfranco Cecchin). Эта группа исследователей разработала подход к лечению страдающих анорексией, энкопрезом и семей с эмоциональными нарушениями у детей. Написанная ими книга «Парадокс и контрпарадокс» (Paradox and Counterparadox, 1978) содержит подробное описание их подхода к психотерапии.

Продолжительность лечения в Миланском центре составляла от 3 до 20 сессий, в среднем 10 сессий. Как правило, встречи с семьей происходили один раз в месяц, поскольку членам семьи предстояло пройти длинный путь к исцелению (Palazzoli-Selvini et al., 1978). По мнению исследователей, такие длительные перерывы были необходимы еще и потому, что участникам надо было переработать и усвоить полученную информацию (Palazzoli-Selvini, 1980). Просьбы членов семьи о более частых встречах рассматривались как свидетельство эффективности психотерапевтического вмешательства. Сами исследователи из Милана называют свой подход «длительной краткосрочной терапией» («long, brief therapy»), ведь количество часов психотерапии было небольшим, а ее общая продолжительность, позволяющая семье достичь терапевтических изменений, довольно значительной (Palazzoli-Selvini et al., 1978).

Стандартный формат сессий включал: 1) наблюдение психотерапевтической команды за стилем семейного взаимодействия без комментирования процесса, 2) обсуждение психотерапевтами сделанных во время сессии наблюдений, 3) предписание членам семьи терапевтического задания или ритуала по результатам обсуждения и 4) собрание команды психотерапевтов непосредственно после интервью с тем, чтобы обсудить принятие семьей предписанного задания и письменно подвести итоги сессии (Stanton, 1981).

Исследователи из Милана предпочитают давать членам семьи письменное задание, каждому свой экземпляр. У икс и Л'Абат (Weeks & L'Abate, 1982) указывают четыре причины более высокой эффективности письменного предписания по сравнению с устным. Во-первых, в отличие от устных, письменные сообщения нельзя проигнорировать или исказить. Во-вторых, письменное сообщение можно прочесть несколько раз, что усиливать его влияние на семью. В-третьих, письменные инструкции могут восприниматься как более доверительные. Наконец, в письменных сообщениях, как правило, мысль выражается более ясно, что способствует профилактике паттернов «отрицания» и «избегания» у членов семьи.

Письменные парадоксальные инструкции можно облечь в форму «семейного ритуала» (Palazzoli-Selvini et al., 1978). Ритуальные предписания предназначены для того, чтобы «помешать родителям дискредитировать и саботировать усилия друг друга в отношении детей» (Palazzoli-Selvini et al., 1978, p. 3). Одно и то же предписание может быть дано разным семьям. В данном психотерапевтическом подходе предписание используется вместо интерпретации и часто помогает изменить правила взаимодействия в семейной системе. В конце сессии один из членов семьи под диктовку психотерапевта записывает инструкции для семьи. Далее приводятся выдержки из одного предписания:

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 121

По четным дня недели — вторникам, четвергам и субботам — начиная с завтрашнего дня и до следующей сессии, с X до Y часов (выбирается время, когда вся семья в сборе и находится дома), что бы ни сделал Z [далее следует имя пациента и перечень имеющихся у него вариантов симптоматического поведения], принимать решения о том, как с ним поступить, будет отец. Матери следует вести себя так, словно ее нет. По нечетным дням недели — понедельникам, средам и пятницам — в те же часы, правом решать, как себя вести с Z, обладает мать. Отец при этом никак себя не проявляет. По воскресеньям можно вести себя, как заблагорассудится. Каждый из родителей по «своим» дням должен вести дневник, где следует отмечать нарушения партнером предписанного ему поведения (ни во что не вмешиваться). (Иногда эту работу, то есть фиксацию возможных ошибок одного или второго родителя, доверяют ребенку или самому пациенту) (р. 5).

Палаццоли-Сельвини с сотрудниками (Palazzoli-Selvini et al, 1978) отмечает несколько предпосылок эффективности ритуального предписания. Во-первых, меняются «правила игры», что позволяет предотвратить вмешательство третьего члена семьи во взаимодействие в диаде. Во-вторых, родители не испытывают потребности бороться за то, чтобы снискать себе одобрение психотерапевта. Подобные усилия лишь отвлекают внимание от главной семейной проблемы (межличностного взаимодействия). Наконец, психотерапевт получает ценную информацию независимо от того, насколько скрупулезно члены семьи соблюдают данное им предписание. Эта информация может быть использована для планирования дальнейших интервенций.

В тех случаях, когда члены семьи не следуют инструкциям, миланские исследователи часто адресуют членам семьи записки парадоксального содержания (paradoxical letters), в которых признают свое поражение и растерянность (например, «Ваша семья обладает особой силой...» или «Я ощущаю растерянность...»). Признание психотерапевтом своего поражения поощряет членов семьи к продолжению психотерапии и обсуждению того влияния, которое они оказывают на психотерапевта как единое целое (Weeks & L'Abate, 1982). Более тою, парадоксальные записки позволяют психотерапевту сохранить свою позицию, в то время как члены семьи зачастую привносят в свои отношения что-то новое, стараясь опровергнуть психотерапевта. Таким образом, миланским исследователям удается, используя сопротивление членов семьи, добиться изменений в семейной системе. Парадоксальные письма «позволяют психотерапевту или команде психотерапевтов сохранять позицию, наиболее выгодную для продуцирования изменений в семье» (Hoffman, 1981, р. 303).

Пример из практики

Сара и Джо были женаты в течение 17 лет. Познакомившись во время учебы в колледже, они поженились сразу же после его окончания. Каждый из супругов намеревался заняться своей карьерой, но Сара вскоре забеременела, в то время как Джо поступил на юридический факультет. Первые годы совместной жизни были нелегкими, но супруги не теряли надежд на будущее. Когда дочери, Энн, было два года, Сара родила сына Билли. Мальчик появился на свет недоношенным и тяжело болел в первые месяцы жизни. Оглядываясь назад, Сара и Джо сходились во

122 Часть II. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

мнениях, что первые годы супружества были самыми лучшими. Последние десять лет оба были заняты работой, уставали, мало времени проводили вместе. Джо удалось многого добиться и, несмотря на напряжение и усталость, он был доволен. По роду работы ему часто приходилось уезжать из города, что всегда не нравилось Саре и на что она с недавних пор стала сетовать. Саре нравилось ухаживать за детьми, особенно когда они были маленькими. Не принимая формального решения о том, что не будет работать, Сара позволила жизни идти своим чередом, то есть так и не сделала карьеру. Если раньше она не считала это большой потерей, то в последнее время стала все чаще размышлять об упущенных возможностях.

Членам семьи и раньше приходилось обращаться к психотерапевтам. По рекомендации семейного доктора Джо консультировался с психиатром насчет своего злоупотребления алкоголем. Джо проходил психоанализ в течение 18 месяцев, которые истекли за два года до начала семейной психотерапии. В тот же период Сара страдала депрессией и проходила в связи с этим курс групповой психотерапии. Ранее каждый из супругов принимал участие в психотерапии только как пациент и никогда не встречался с психотерапевтом второго супруга.

В настоящее время пара обратилась за помощью, поскольку отношения между детьми, Энн (15 лет) и Билли (13 лет), окончательно испортились. Джо позвонил психотерапевту и сообщил о том, что Билли угрожал своей сестре кухонным ножом. Кроме того, Энн стала хуже успевать в школе и постоянно жаловалась матери на несправедливость окружающих. Семья в полном составе наблюдалась семейным психотерапевтом стратегического направления на протяжении пяти недель. Полученной информации оказалось достаточно для выдвижения гипотезы о том, что дисфункциональная семейная иерархическая структура сохраняется благодаря наличию межпоколенных коалиций. Во всяком случае, родители в данной семье не были авторитетными фигурами. Кроме того, психотерапевт предположил, что вражда между детьми служит метафорическим выражением супружеского конфликта. Несколько прямых заданий с целью перестройки иерархической структуры потерпели неудачу. Члены семьи находили все новые и новые способы противодействовать изменениям. Тогда было принято решение пригласить рефлектирующую команду психотерапевтов (reflecting team) для наблюдения за процессом семейного взаимодействия через полупрозрачное зеркало. Ввиду неэффективности прямых заданий команда выбрала парадоксальный подход.

Ниже дано последовательное, сессия за сессией, описание событий, имевших место в ходе психотерапии. Кроме того, приводятся тексты письменных обращений (Turner, Rickert, Brown, & Christensen, 1985) к членам семьи, с кратким их обоснованием, которые зачитывались во время сессий.

Из сессии 1

Во время сессии группа психотерапевтов обратила внимание на скрытое противостояние супругов и то, насколько быстро возникавшие конфликты прерывались поведением детей. Так, во время обсуждения Джо и Сарой своих разногласий по поводу методов наказания детей Билли стал раскачиваться на стуле и упал. Энн тут же выбежала из комнаты в туалет. Когда все участники вновь были в сбо-

Гпава 4. Стратегическая семейная психотерапия 123

ре, рефлектирующая группа психотерапевтов адресовала ним записку такого содержания:

Записка 1. Мы высоко ценим усилия Билли и Энн по предотвращению конфликта между родителями. Если мама и папа перестанут позволять детям вмешиваться в свои разговоры, одному или обоим родителям будет трудно восстановить эмоциональное равновесие, вплоть до развития у них депрессии. Мы предостерегаем обоих родителей против жесткого ограничения вмешательства детей в их отношения. Желательно, и куда более безопасно, чтобы каждый из родителей продолжал поддерживать альянс с одним из детей для предотвращения супружеских конфликтов — мать с сыном, а отец с дочерью.

Сессия уже практически завершилась, но дети все-таки успели выразить свое отношение, заявив, что это глупо. Сара и Джо обещали обдумать рекомендации и захватили с собой копию записки. Для усиления терапевтического воздействия рефлектирующая команда психотерапевтов решила продублировать свое обращение к членам семьи, направив им копию записки в период между сессиями.

Из сессии 2

Вторая сессия также началась с попытки психотерапевта повысить авторитет родителей и заставить детей его признать. В соответствии с заранее намеченным планом психотерапевт предпринял прямые усилия по изменению властной иерархии в семье. В какой-то момент Сара начала резко отчитывать Энн, при этом Джо не вмешался, а наблюдал за происходящим с иронической улыбкой. Это произошло непосредственно после того, как Джо отругал Билли за его привычку качаться на стуле (мальчик отталкивался ногами от материнского стула, раскачиваясь все сильнее и сильнее). Рефлектирующая команда, наблюдавшая семейное взаимодействие из-за зеркала, направила членам семьи следующую записку:

Записка 2. Мы считаем усилия отца, призвавшего Билли к порядку, заслуживающими уважения и весьма благородными по отношению к матери. Имея возможность не делать эту «черную», но необходимую работу, мать может сохранить добрые отношения с сыном. Мы понимаем, что отцу это дается большой ценой (то есть он лишает себя близости с сыном), тем более его жертва заслуживает всяческого одобрения.

Аналогичным образом, мы видим самоотверженные усилия матери, пытающейся повлиять на Энн. Это большая жертва, ведь матери хочется быть ближе к дочери, но, надо полагать, что эта жертва оправдана.

Это послание было предназначено для того, чтобы похвалить то, что на самом деле не заслуживает одобрения. Сара и Джо, выслушав текст прочитанной им записки, нахмурились и попросили прочесть его еще раз. Никаких комментариев от членов семьи не последовало. Психотерапевт предложил им обдумать эту информацию в течение ближайшей недели и завершил сессию.

Из сессии 3

Сессия началась с того, что родители объединили свои усилия, пытаясь призвать детей к порядку. Рефлектирующая команда заметила, что в семье произошли изменения, и приняла решение сдержать их динамику.

Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

Записка 3. Группа ощущает, что члены семьи изменились. Родители пытаются не дать детям себя поссорить и проявляют признаки нежелания подрывать усилия друг друга по воспитанию детей. Нам кажется, что это не совсем правильно. Продолжая двигаться в том же направлении, родители вскоре вынуждены будут вступить в конфликт друг с другом, что недопустимо на данном этапе. Дети предпринимают ряд усилий, чтобы спасти родительские отношения, и мы озабочены тем, что этих усилий недостаточно. Желательно сохранить разделение членов семьи па группы (мать с сыном, отец с дочерью).

Члены семьи попросили психотерапевта прокомментировать полученное сообщение. Психотерапевт намеренно выразил смешанные чувства, хотя в целом был настроен чуть более оптимистично, чем его коллеги за зеркалом. Во время дискуссии дети вновь стали плохо себя вести, а когда диалог между Сарой и Джо стал более оживленным, и вовсе распоясались. В связи с этим команда психотерапевтов в конце сессии передала семье записку следующего содержания:

Записка 4. Мы считаем, что на данном этапе желательно акцентировать внимание на поведении детей, поскольку выяснение супружеских разногласий может привести к возникновению конфликта. Некоторые из нас озабочены неготовностью пары обсуждать злоупотребление мужа алкоголем и проблему занятости жены.

Из сессии 4

В период между сессиями Джо и Сара обратились к психотерапевту с просьбой о том, чтобы их следующая встреча проходила без детей. Психотерапевт выразил свою озабочергность в связи с возможным проблемным поведением детей дома, но супруги уверили его, что неделя прошла спокойно и теперь они смогут справиться с детьми самостоятельно. Согласие на встречу с супругами было дано при условии, что в случае непредвиденных обстоятельств они возьмут с собой детей.

Сессия началась очень оживленно. Оба супруга в течение первых 30 минут излагали друг другу свои ранее не высказываемые претензии. Рефлектирующая группа психотерапевтов, не желая прерывать процесс взаимодействия, передала записку ближе к концу сессии. В какой-то момент Джо проявил чуть больше эмоций, чем от него можно было ожидать, и группа приняла решение поддержать эти проявления.

Записка 5. Мы все поражены тем, каким нежным и романтичным может быть Джо. Несомненно, Сара полюбила Джо в том числе и за эту его особенность. Хотелось бы знать, как ей удается поддерживать в нем эти нежные чувства.

Из сессии 5

Джо и Саре удалось добиться требуемых изменений во властной иерархии семьи. Настороженность и опасения, связанные с открытым обсуждением супружеского конфликта, были нейтрализованы результативностью совместных усилий. Эта сессия была посвящена, в основном, супружеской психотерапии, и группа решила поддерживать все начинания психотерапевта. Рефлектирующая команда пе-редала супругам несколько записок, содержание которых находилось в русле усилий психотерапевта. Во-первых, когда Сара откровенно говорила о своих чувствах и проблемах, а Джо продолжал упрямиться, последовала записка следующего содержания:

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 125

Записка 6. Мы поражены растущей открытостью Сары. В нас крепнет уверенность в том, что Сара и Джо составят неплохую команду, при условии, что Джо пройдет свою часть пути и постарается сделать пребывание в этой команде приятным.

Позднее, когда оба супруга начали злиться друг на друга и зашли в тупик, рефлектирующая команда передала им такую записку:

Записка 7. Мы видим перед собой двух людей, которые выглядят обиженными. Мы с этим категорически не согласны. На самом деле перед нами люди, которые хорошо умеют делать больно себе, одновременно причиняя боль другому. Жаль, что они не чувствуют боли своего партнера.

Впоследствии, когда психотерапевт предложил паре использовать какой-либо сигнал или условный знак для того, чтобы дать знать партнеру о своей обиде, рефлектирующая команда передала следующую записку:

Записка 8. Группа считает, что такой условный знак уже существует. Как только кто-нибудь из супругов обижен, он говорит: «Мне плохо, помоги мне». Джо только что использовал этот условный знак.

Из сессии 6

По решению психотерапевта несколько встреч были проведены в отсутствие команды наблюдателей. Встречи, проходившие между пятой и шестой основными сессиями, были посвящены супружеским проблемам, о поведении детей речь шла лишь вскользь. Сессия 6 с участием команды психотерапевтов подвела итог нескольких месяцев психотерапии. Рефлектирующая команда решила передать свою последнюю записку в конце сессии:

Записка 9. Группа отмечает изменения в отношениях между Сарой и Джо, которые стали проявлять больше заботы друг о друге. Хочется надеяться, что они и впредь будут укреплять свои отношения вместо того, чтобы мешать друг другу. Тем не менее следует помнить о том, что проблемы с детьми или житейские неурядицы могут вновь разобщить супругов.

Рефлектирующая группа пожелала сделать еще одно важное дополнение: «Возможно, мы допустили ошибку. Не исключено, что Сара и Джо могут быть гораздо более искренними друг с другом, чем мы предполагали вначале».

После того как было заслушано это послание, Джо, поднявшийся, чтобы уходить, повернулся к Саре и шепотом сказал: «Думаю, мы им это доказали».

В течение полугодового периода проспективного наблюдения пара больше не обращалась к психотерапевту.

Эффективность стратегической семейной психотерапии

Стратегическая семейная психотерапия, как оказалось, применяется гораздо чаще, чем любой другой психотерапевтический подход. В 1978 Гурман и Книскерн (Gurman & Kniskern, 1978) сравнили эффективность различных походов к семейной психоте-

126 Часть П. Основные теоретические подходы в семейной психотерапии

рапии на материале 27 исследований, в шести из которых использовалась стратегическая семейная психотерапия (Alexander & Parsons, 1973; Langsley, Fairbairn, & DeYoung, 1968; Langsley & Kaplan, 1968; Langsley, Machotka, & Flomenhaft, 1971; Pit-tman, Flomenhaft, DeYoung, Kaplan, & Langsley, 1966; Pittman, Langsley, Flomenhaft, DeYoung, Machotka, & Kaplan, 1971). Гурман и Книскерн отмечают, что на общем фоне исследования, использовавшие стратегическую семейную психотерапию, выгодно отличались тщательностью планирования и предварительной подготовки. К аналогичному выводу пришел и Стэнтон (Stanton, 1981).

После 1978 г. эффективность стратегической семейной психотерапии оценивалась разными исследователями неоднозначно. Гарриган и Бамбрик (Garrigan & Bambrick, 1979) обследовали 24 семьи, в которых идентифицированным пациентом был старший из детей мужского пола. Треть из этих семей (8) были неполными. Методом случайной выборки половина семей была направлена на краткосрочную семейную психотерапию, а другая половина составила контрольную группу. Идентифицированные пациенты одинаково восприняли отнесение своей семьи к группе краткосрочной семейной психотерапии или к контрольной группе (Stanton, 1981). Однако матери из полных семей, проходивших краткосрочную психотерапию, сообщили об уменьшении выраженности симптоматического поведения у сыновей, в то время как в неполных семьях, напротив, симптоматика у детей усилилась. Это исследование относится к разряду экспериментальных, но остается неясным, получали ли семьи из контрольной группы какое-либо лечение (Stanton, 1981).

Скалли (Scully, 1982) изучал эффективность стратегической семейной психотерапии в отношении клиентов с расстройствами поведения и их семей. По данным Скалли, стратегическая семейная психотерапия способствовала преодолению проблем клиента и других членов семьи. Однако, как отмечает исследователь, малочисленность выборки и связанные с этим проблемы при планировании вмешательства снижают значимость полученных результатов.

Интересное исследование было проведено Вагнером, Уиксом и Л'Абатом (Wagner, Weeks, & L'Abate, 1980) с целью оценки эффективности использования при работе с супружескими парами записок прямой и парадоксальной направленности. Пятьдесят шесть пар, принимавших участие в программе обогащения супружеских отношений (marital enrichment program), методом случайной выборки были отнесены к одной из четырех групп: 1) обогащения супружеских отношений в сочетании с запиской парадоксального содержания, 2) обогащения в сочетании с запиской прямой направленности, 3) обогащения и 4) контроля. Полученные результаты свидетельствовали о заметном улучшении супружеского функционирования в экспериментальных группах по сравнению с контрольной. Группа, получившая записку парадоксальной направленности, ничем не отличалась от двух других экспериментальных групп. Исследователи предполагают, что использованные ими методы оценки эффективности парадоксальных записок оказались недостаточно чувствительными.

Были проведены дополнительные исследования эффективности Миланской модели (Palazzoli-Selvini et al, 1978,1980). В отличие от более ранних сообщений авторов этой модели (Palazzoli-Selvini, 1986) другие исследователи (Machal, Feldman, & Sigal, 1989) отмечают негативную реакцию клиентов на психотерапевта и рефлектирующую команду. Участники считают, что психотерапевт держит дистанцию, а ко-

Глава 4. Стратегическая семейная психотерапия 1 27

манда представляется обезличенной. Это согласуется с другим сообщением (Sells, Smith, Сое, Yoshioka & Roblins, 1994), согласно которому психотерапевту не удалось, по мнению клиентов, установить с ними «доверительные отношения» и «раппорт». Более того, клиенты и психотерапевты разошлись в оценке эффективности данного психотерапевтического подхода.

Два последних исследования затрагивают вопросы эффективности применения Миланской модели. Подтвердить или опровергнуть утверждения ее создателей может лишь тщательно спланированное изучение конечных результатов ее применения. Шагом в этом направлении является этнографическое исследование, посвященное анализу диалогов психотерапевта с членами семьи (Smith, Sells, & Clevenger, 1994). Подобные исследования дают клиницистам пищу для размышления, а самим его организаторам позволяют лучше понять взаимодействие клиент — психотерапевт.

Стратегическая семейная психотерапия в сочетании со структурной семейной психотерапии дает хороший эффект в лечении подростков-наркоманов. В двух исследованиях (Santisteban, Szapocznik, Perez-Vidal, Kurtines, Murray, & LaPerriere, в печати; Szapocznik, Perez-Vidal, Brickman, Foote, Santisteban, Hervis, & Kurtines, 1988) была проведена сравнительная оценка эффективности привлечения семей с подростками к терапии в соответствии с двумя программами: Программы усиленного привлечения структурно-стратего-системной направленности (structural strategic systems engagement (SSSE) и традиционной программы привлечения к терапии (traditional engagement interventions). Программа SSSE была нацелена на оценку, присоединение психотерапевта к семье и перестройку семьи при первом с ней контакте. Традиционный способ привлечения к психотерапии сводился к выражению вежливой заинтересованности и выяснению сути проблемы. Результаты этих двух исследований свидетельствуют о том, что программа SSSE гораздо более эффективна в отношении привлечения к достаточно продолжительной терапии наркоманов и членов их семей. Так, из 9390 участников 75% завершили терапию, в то время как при традиционном подходе согласились на терапию 42%, а завершили ее только 35% (Liddle & Dakof, 1996).

⇐ Предыдущая 8 9 10 11 121314 15 16 17 Следующая ⇒