Діагностика

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 9Следующая ⇒

Діагностика

У разі розвитку тяжкого сепсису також спостерігаються:

— тромбоцитопенія < 100 ∙ 10/л, яку неможливо пояснити іншими причинами;

— підвищення рівня С-реактивного протеїну;

— підвищення рівня прокальцитоніну > 6,0 нг/мл;

— позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів;

— позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест).

Діагноз септичного шоку встановлюється, якщо до вище перерахованих клініко-лабораторних ознак приєднуються:

— артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рт. ст. від вихідного рівня);

— тахікардія більше 100 уд/хв.;

— тахіпное більше 25 за хвилину;

— порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго);

— олігурія (діурез менше 30 мл/год);

— гіпоксемія (РаО2 менше 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);

— SpO2 < 90%;

— підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль/л;

— петехіальна висипка, некроз ділянок шкіри.

Необхідно проводити наступні заходи:

· моніторинг параметрів гемодинаміки: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску;

· контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання, гази крові, SpO2);

· погодинний контроль діурезу;

· вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла у аксилярних ділянках;

· посіви сечі, крові та виділень з цервікального каналу;

· визначення кислотно-лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем;

· підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену та мономерів фібрину (розчинний фібрин).

Для отримання повноцінної картини ураження окрім перерахованих клініко-лабораторних обстежень необхідно додатково провести:

· ЕКГ – з метою виявлення ступеню метаболічних порушень або ішемії міокарду;

· УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих гематогенних абсцесів;

· рентгенографічне обстеження органів грудної порожнини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес - синдрому або пневмонії.

Лабораторні дані відображають наявність тяжкого запалення і ступінь поліорганної недостатності:

— у більшості випадках зустрічається анемія;

— нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво;

— лейкоцитоз > 12000/мл, в окремих випадках може відмічатися лейкемоїдна реакція з кількістю лейкоцитів до 50-100 тис. і вище. Інколи може зустрічатися лейкопенія;

— морфологічні зміни нейтрофілів включають токсичну зернистість, появу тілець Доле і вакуолізацію;

— тромбоцитопенія, лімфопенія.

Ступінь інтоксикації відображає лейкоцитарний індекс інтоксикації, який розраховують за формулою:

	(С +2П + 3Ю + 4Мі)(Пл – 1)
Л І І =
	(Мо + Лі)(Е + 1)

де С – сегментоядерні нейтрофіли,

П – палочкоядерні лейкоцити,

Ю – юні лейкоцити,

Мі – міелоцити,

Пл – плазматичні клітини,

Мо – моноцити,

Лі – лімфоцити,

Е – еозинофіли.

Л І І = 1 в нормі. Підвищення індексу до 2 – 3 свідчить про обмежений запальний процес, підвищення до 4 – 9 – про значний бактерійний компонент ендогенної інтоксикації.

Лейкопенія з високим Л І І є поганою прогностичною ознакою для хворих із септичним шоком.

Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку:

1.Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

2.Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом гемодинаміки.

3.Підтримання адекватної вентиляції та газообміну.

4.Хірургічна санація вогнища інфекції.

5.Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування.

6.Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

7.Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем.

8.Антимедіаторна терапія.

Основною метою інфузійної терапії у септичних хворих є підтримка адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії у разі септичного шоку визначається комплексною оцінкою реакції гемодинаміки на інфузію (реакція АТ, особливо пульсового АТ, ЦВТ, ЧСС, діурезу). Особливе значення у цих випадках має визначення ЦВТ у динаміці. Орієнтиром є перевірка реакції ЦВТ на дозоване введення рідини (проба з об’ємним навантаженням). Хворій протягом 10 хвилин вводять внутрішньовенно тест – дозу рідини та оцінюють реакцію гемодинаміки.

Проба з об’ємним навантаженням

Вихідний рівень ЦВТ	Об’єм введеної рідини
8 см вод. ст. і менше	200 мл
8–10 см вод. ст.	100 мл
14 см. вод. ст.	50 мл

Реакцію гемодинаміки оцінюють наступним чином: якщо ЦВТ збільшилось більше, ніж на 5 см вод. ст., то інфузію припиняють і проводять інотропну підтримку; якщо ЦВТ збільшилось не більше, ніж на 2 см водн. ст., то продовжують інфузійну терапію без інотропної підтримки.

Рекомендовано наступну програму інфузійної терапії у разі септичного шоку. Спочатку рідину вводять зі швидкістю 10 мл/хв. на протязі 15-20 хв., а потім – у звичайному темпі, у залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу та інше.

Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стеріл) та кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рингера) у співвідношенні 1 : 2. На відміну від інших колоїдів розчини гідроксиетилкрохмалю зменшують ступінь ушкодження ендотелію капілярів, покращують функцію легень та зменшують прояви системної запальної реакції.

З метою корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані розчини альбуміну – 20-25%.

Включення у склад трансфузійних середовищ глюкози недоцільно. Призначення глюкози хворим у критичному стані підвищує продукцію лактату та СО2, а також збільшує ішемічні ушкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози виправдана тільки у випадках гіпоглікемії та гіпернатріемії.

До складу інфузійної терапії необхідно включати свіжозаморожену плазму (600-1000 мл), яка є донатором антитромбіну. Антитромбін є інгібітором активації лейкоцитів і запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і ендотоксемії. Окрім того, введення свіжозамороженої плазми необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається при прогресування септичного шоку.

Інотропна підтримка. Якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін. Якщо ця терапія не призводить до стійкого підвищення АТ, то симпатоміметичну терапію доповнюють введенням норадреналіну гідротартрату.

Враховуючи роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, із сипатоміметиками виправдано одночасне застосування налоксону до 2,0 мг, який сприяє підвищенню АТ. У разі неефективності комплексної гемодинамічної терапії можливе застосування глюкокортикостероїдів.

Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. У тяжких випадках дихальної недостатності на фоні прогресування поліорганної дисфункції необхідно негайно вирішувати питання про переведення хворої на ШВЛ.

Хірургічна санація вогнища інфекції.

Показання до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами:

— відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії;

— наявність у матці гною;

— маткова кровотеча;

— гнійні утвори у ділянці придатків матки;

— виявлення при ультразвуковому дослідженні наявності залишків плідного яйця.

Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування є одним із важливих завдань при лікуванні хворих з сепсисом та септичним шоком, оскільки відновлення бар’єрної функції кишківника попереджує подальшу транслокацію мікроорганізмів у кров’яне русло та зменшує прояви системної запальної відповіді.

Це досягається ентеральним крапельним введенням 0,9% розчину натрію хлориду чи негазованої мінеральної води 400-500 мл на добу через шлунковий або дуоденальний зонд з подальшим збільшенням обсягу введеної рідини і розширенням харчових препаратів за умови нормалізації перистальтики у режимі „аліментарного фактору”, що відповідає 2000-4000 ккал на добу.

Доцільно також одночасне застосування прокінетиків (метоклопрамід) та глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у ворсинках кишківника.

Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія. При неможливості мікробіологічної експрес-діагностики при проведенні антибактеріальної терапії доцільно притримуватися тактики емпіричної антибіотикотерапії. Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіотикотерапії за даними антибіотикограми.

Антимедіаторна терапія базується на сучасних знаннях патогенезу септичного шоку і є досить перспективною. Існують переконливі докази застосування багатоклональних імуноглобулінів у поєднанні з пентоксифіліном. Враховуючи відсутність в Україні багатоклональних імуноглобулінів доцільним є застосування пентоксифіліну у комплексній терапії септичного шоку та сепсису. З цією ж метою виправдано застосування діпірідамолу.

Застосування методів екстракорпоральної детоксикації можливо після стабілізації стану пацієнтки. Застосування цих методів при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність хворих.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 Следующая ⇒