Стимуляция и реабилитация после травмы моз- Терапевтическое 2 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 13Следующая ⇒

член Американской ассоциации эрготерапевтов. Опираясь на научные работы (Gubbay, 1975 и его

Профессор эрготерапии, предшественников, Walton, Ellis, & Court, 1962) того вре-

кафедра реабилитационных наук, меня, Дж. Айрес продолжила разрабатывать концепцию

Бостонский университет (США) схемы тела (складывающейся благодаря перцепции тела)

и ее связей с двигательным планированием. И здесь она

Читая эту книгу Дж. Айрес, всегда находишь для себя что- предложила новый взгляд на нарушение планирования

то новое. Ее открытия поразительны, они перевернули движений. Она подчеркивала различия между неспеци-

наше понимание нарушения двигательной координации фическими тактильными импульсами, которые выполня-

у детей. Описывая один из видов такого нарушения, харак- ют функцию подавления и возбуждения нервной системы

теризующегося трудностями в планировании движений, и связаны с модуляцией, и специфическими, необходи-

Дж. Айрес считает, что оно не первично, а вызвано непра- мыми для различения раздражителей, которые являются

вильной обработкой мозгом сенсорных сигналов. Она под- ключевыми для формирования адекватной схемы тела.

Приложение А. Комментарии 217

Также ценно и ее описание уникальной роли, которую                   совет: помогая ребенку развивать двигательное планиро-
играет в двигательном планировании обработка тактиль-              вание, не следует опираться на устные указания. Благо-
вых кинестетических, проприоцептивных и вестибуляр-                даря работам ученых (Missiuna, 2001; Chen, Tickle-Degen,
ных^:импульсов.                                                                                   & Cermak, 2003) мы сегодня знаем, что применение ког-
Дж. Айрес всегда отличалась особой эмпатией при об-             нитивных стратегий, основанных на языке, может быть
щении с детьми. Я помню ее слова: «Хотелось бы почув-              очень эффективным способом помогать детям с наруше-
ствовать, что ощущает этот ребенок». Она считала очень             нием координации развивать специфические навыки.
важным встать на место ребенка, иными словами, понять              Однако Дж. Айрес считает, что человек будет действовать
его ощущения. Милтон Майероф (Milton Mayeroff, 1971)              успешно лишь тогда, когда навыки будут перенесены
пишет: «Чтобы заботиться о другом человеке, я должен                с когнитивной базы на сенсомоторную. Это важная идея.
понимать его и его мир так, словно я нахожусь внутри                  Дж. Айрес была права, когда указывала на то, что, пере-
этого человека. Я должен видеть его глазами, как выгля-               оценивая сознание или долгое время полагаясь только на
дит этот мир, и что он значит. Вместо того чтобы смотреть          него, мы мешаем эффективному выполнению задачи.
на него отстраненно, извне, я должен находиться вместе с            Представьте себе рассуждающего горнолыжника: «при
ним внутри его мира, чтобы чувствовать изнутри, какой               поворотах мое тело должно быть расположено так, чтобы
представляется ему жизнь, чем он стремится стать, и что             лицо смотрело вниз, а плечи были развернуты», «мой вес
ему нужно для развития».                                                                  должен приходиться на ту ногу, которая находится чуть
Этот отрывок отражает ход мысли Дж. Айрес, которая             впереди», «поворачивая, я должен переместить вес» или
дает превосходные описательные примеры того, как ощу-            «лыжные палки должны находиться впереди».
щаются нарушения двигательного планирования.                           Хотя Дж. Айрес не использовала термин аффорданс*,
Дж. Айрес описывает некоторые ключевые представ-              она указывала, что дети с диспраксией развития не рас-
ления о терапии, которые остаются актуальными и сегод-             познают действия, предлагаемые объектами (аффордан-
ня (Blanche, 2001; Kimball, 2002, Koomar, 2002; Reeves &             сы). И здесь, по ее мнению, важно с помощью специально
Cermak, 2002). Среди них - важность поступающих одно-
временно мощных импульсов (тактильных, кинестетиче-              * Аффорданс (англ. affordance от глаг. to afford - давать, предо-
ских, вестибулярных и проприоцептивных), улучшающих            ставлять, делать доступным) - в психологии означает: 1) потен-
наше ощущение тела, а также особая роль самостоятель-             пиально возможные действия, которые человек может совер-
ных действий. Дж. Айрес подчеркивает, что действовать               шать с объектами, исходя из их вида, 2) свойство объектов свои-
эффективно - значит действовать не задумываясь: раз-                   михарактеристиками подсказывать человеку, какие действия с

мышления могут мешать выполнению задачи. Отсюда ее ними можно совершить (интуитивная понятность, нагляд-

ность). -Прим. перев.

218

подобранного оборудования помогать ребенку. С одной 7. Тактильная гиперчувствительность

стороны, тяжелая работа в специально организованной Л. Диана Пархэм (L. Diana Parham), Ph.D.,

среде обеспечивает ребенка соответствующими импульса- сертифицированный лицензированный эрготерапевт,

ми, а с другой, - ребенок, манипулируя предметами, член Американской ассоциации эрготерапевтов.

узнает, что с ними можно делать. Это в высшей степени Адъюнкт-профессор,

согласуется с выводами Гибсона (Gibson, 2001), с теорией кафедра эрготерапии и деятельности человека,

двигательного контроля и теорией динамических систем Университет Южной Калифорнии, США

(Giuffrida, 2001).

Дж. Айрес говорит и о связях, существующих между               Принадлежащее Дж. Айрес открытие состояния, назван-
эффективным взаимодействием со средой, отношениями              ного «тактильной гиперчувствительностью», было одним
со сверстниками и самооценкой. Она уделяет особое вни-             из важнейших и самых уникальных в изучении развития
мание эмоциональным последствиям нарушения двига-                 детей. Она первая выявила это состояние в начале 1960-х
тельного планирования и пытается встать на место ре-                  годов, когда разрабатывала свои тесты тактильной пер-
бенка, задавая вопрос: «Что чувствует ребенок с дис-                    цепции. Сегодня специалисты из разных областей при-
праксией?» Говоря, что «эта нервная система может не                 знают существование тактильной гиперчувствительности
справляться со стрессами, с которыми другие люди пре-               и ее роли в нарушении поведения.

красно справляются», она тем самым признает эмоцио- Как и вестибулярная система, тактильная система яв-

нальную уязвимость ребенка с неврологическим нару- ляется одной из самых ранних по времени развития, воз-

шением. можно, даже самой ранней. В седьмой главе Дж. Айрес го-

В последнее время в литературе подчеркивается со- ворит о наличии двух основных видов (режимов) ответов

путствующий характер нарушений развития (Cermak, на тактильные раздражители: защитного и различитель-

Gubbay, & Larkin, 2002). Об этом говорила и Дж. Айрес: ного. Защитные реакции иногда называют «реакциями

«Раз мозг не выполняет какое-либо действие, логично избегания», поскольку они представляют собой попытки

предположить, что он не выполнит и ряд других». избежать прикосновения, означающего потенциальную

Диспраксию можно рассматривать и в отдельности, но опасность. Различительные ответы, напротив, служат для

мы знаем, что ей сопутствуют другие проблемы, напри- «доступа»: они предполагают активный поиск и использо-

мер нарушение внимания или сенсорной модуляции, вание тактильной информации для освоения среды или

трудности с обучением. Историческое значение работы эффективного выполнения движений. Оба вида реакции

Дж. Айрес состоит в том, что она расширила наше пони- на прикосновения формируются у ребенка еще до его рож-

мание диспраксии развития. дения. Первый ответ плода на тактильные стимулы - за-

Приложение А. Комментарии 219

щитный: отвернуть лицо от тактильного раздражителя.                 давления успокаивающе действует на большинство людей.
Однако, развиваясь, плод начинает использовать различи-            (Не случайно многих успокаивает и расслабляет массаж.)
тельный ответ, поднося руку ко рту. Ультразвуковое иссле-         Эрготерапевты используют большое количество техник
дование показывает, что некоторые дети в утробе матери             для воспроизведения этого ощущения у детей, которых
часто сосут пальцы. Если мягко прикоснуться к уголку рта          тактильные раздражители приводят в ступор или раз-
новорожденного, он повернется к тактильному стимулу,              дражают. Примером такой техники служит игра «сэндвич
используя крайне примитивную форму различительной                из подушек», когда ребенок лежит посередине огромной
реакции, чтобы активно искать ртом сосок.                                     подушки или гимнастического мата, а терапевт кладет

Одно из самых значимых открытий Дж. Айрес состоит            сверху еще одну подушку или мат. Они делают вид, что
в том, что у некоторых детей с трудностями в обучении и            мажут сэндвич разными приправами: терапевт при этом
нежелательным поведением защитный режим тактильной             достаточно сильно надавливает на «сэндвич». Давление
системы слишком сильно влияет на поведение. В таких                сильно, но не настолько, чтобы навредить, и ребенок не
случаях дети скорее расстраиваются и теряют душевный              только получает от такой игры удовольствие, но и успока-
комфорт, нежели получают удовольствие от стимулов. Не-          ивается. Терапевты могут также предложить ребенку по-
смотри на то что ребенок с тактильной гиперчувствитель-            играть со специально приготовленным очень плотным те-
востью временами может наслаждаться отдельными так-              стом, с силой водить ладонью по ковру, чтобы получился
тильными ощущениями, он избегает их гораздо чаще и                 узор, крепко обнимать ребенка, с усилием нажимать ему
реагирует на них резче, чем большинство детей. Избега-              на плечи ладонями, надеть на него тяжелый жилет с на-
ние нередко отрицательно сказывается на развитии дви-               полнителем.

гательных навыков, особенно движений рук, поскольку Многие дети с тактильной гиперчувствительностью

ребенок не делает того, что позволяет оттачивать эти уме- сами стимулируют себя сильным давлением на тело, ища

ния. У таких детей часто встречаются социальные про- облегчения таким образом. Мы часто видим, что ребенок

блемы, ибо игры обычно предполагают чужие прикосно- трет кожу там, где его кто-то коснулся, или любит врезать-

вения - ненамеренные или предусмотренные правилами. ся в предметы, чтобы ощутить сильное давление на об-

Некоторых детей с тактильной гиперчувствительностью ширные участки кожи. Темпл Грэндин (Temple Grandin),

ошибочно считают агрессивными, поскольку они, бывает, специалист в области животноводства, у которой аутизм

отвечают на неожиданное прикосновение ударом. сочетался с сильной тактильной гиперчувствительностью,

Еще одним важным наблюдением Дж. Айрес было то, разработала для себя пневматического «обнимателя», с

что уверенное сильное надавливание на кожу обычно помощью которого она могла самостоятельно обеспечи-

приносит таким детям облегчение. В целом ощущение вать сильное давление на свое тело при перегрузке ощу-

220

щениями. Исследования воздействия этого устройства и нагрузку. Со времени публикации этой книги ее идеи, ка-

других способов оказания физического давления, напри- сающиеся гиперчувствительности, вошли в раздел «нару-

мер утяжеленных жилетов, показывают, что этот вид сен- шения регуляции» междисциплинарной системы диагно-

сорного опыта действительно успокаивает. стики для младенцев и детей младшего возраста. Нужны

Третье значимое достижение Дж. Айрес, которое мне             дальнейшие исследования, чтобы помочь специалистам
хотелось бы отметить, - это ее идея о том, что гиперчув-              разобраться в связях этих состояний с другими диагноза-
ствительность может быть связана не только с повышен-              ми, встречающимися как у детей, так и у взрослых, и
ной чувствительностью к тактильным стимулам, она                    найти способы облегчить жизнь людей, для которых не-
встречается и в других сенсорных системах, таких как                  выносимы обычные ощущения.
слуховая и обонятельная. Например, дети со слуховой ги-
перчувствительностью нередко испытывают дискомфорт

или закрывают уши руками, слыша звуки, которые боль-              8. Зрительная перцепция и нарушения слуха и речи
шинство людей не беспокоят. Гиперчувствительность ча-             Съюзан Смит Роули (Susanne Smith Roley), M.S.,
сто затрагивает сразу несколько сенсорных систем. Грейс            сертифицированный лицензированный эрготерапевт,
Баранек (Grace Baranek), эрготерапевт, заметила, что                    член Американской ассоциации эрготерапевтов.
слуховая и тактильная гиперчувствитапьность весьма рас-           Руководитель проектов,
пространена среди людей с нарушением развития, вклю-              Университет Южной Калифорнии, США.
чая аутизм. Другой эрготерапевт, Люси Миллер (Lucy                   Координатор образовательной и исследовательской
Miller), предположила, что у некоторых детей встречает-              деятельности, Сеть педиатрической терапии,
ся «нарушение сенсорной модуляции», сопровождающееся          Торранс, Калифорния, США
гиперчувствительностью одной или нескольких сенсор-
ных систем, но при этом никаких иных проблем с разви-               Дж. Айрес была одним из тех теоретиков, которые в 1960-е
тием и обучением нет. Она разработала программу для                годы занимались исследованиями перцепции и движения
измерения физиологических реакций детей с гиперчув-                 и подчеркивали важность зрения и слуха для обучения.
ствительностью на сенсорные раздражители, такие как                 Ее теории открыли эрготерапевтам дорогу в школы, при-
легкое прикосновение к лицу или внезапный наклон                      чем не только для работы с детьми, имеющими когнитив-
кресла, в котором сидит ребенок.                                                     ные или двигательные нарушения: пристальное внимание

Концепция сенсорной гиперчувствительности, пред- специалистов стали привлекать и трудности с обучением.

ложенная Дж. Айрес, подходит людям любого возраста, В своих ранних работах Дж. Айрес системно анализиро-

для которых ощущения представляют стресс и большую вала зрительную перцепцию с помощью разработанных

Приложение А. Комментарии 221

ею соответствующих тестов. Эти тесты позволяли оценить изучая жизнь через прикосновения, вкус, запах и движе-

различные способности, связанные с обработкой зритель- ние, составляя сенсорные карты при помощи зрения и

ной информации. Например, нужно было представить, слуха. Богатство информации, поступающей от всех орга-

как будет выглядеть предмет определенной формы, если нов чувств, позволяет нам решать, что и как мы хотим

его иначе сориентировать или положить, требовалось исследовать и как мы хотим взаимодействовать с людьми

найти картинки, спрятанные внутри других изображений, и предметами, а также организовывать наши действия

ощутить положенный на ладонь предмет и опознать его при взаимодействии с окружающей нас средой.

не глядя. Хотя эти тесты давали больше информации, чем            Интеграция телесных ощущений, формирующая пер-
простая проверка остроты зрения, Дж. Айрес скоро замети-          цепцию пространства и расположения предметов и людей,
ла, что они все же не позволяют оценивать более функци-             играет основополагающую роль буквально в любом деле.
ональные зрительные процессы, которые нужны не толь-              Имея в своем распоряжении точные сенсорные карты,
ко для того, чтобы смотреть на объект, но и для установ-             широкий репертуар планов действий и четкий двигатель-
ления зрительного контакта, чтения и письма. Вместе с                 ный контроль, тело способно изящно и аккуратно дви-
она учитывала и функциональные слуховые процессы,                  гаться и взаимодействовать со средой. У взрослых сенсор-
необходимые как для слушания, так и для того, чтобы опре-        ные системы тела работают в автоматическом режиме,
делять источник звуков идентифицировать его и следо-                 поэтому зрение и слух «освобождаются» для управления
вать пошаговым устным указаниям в шумном помещении.           нашими действиями и используются в когнитивных це-
Одна из главных идей теории сенсорной интеграции,                лях, для более глубокого исследования внешнего мира.
основанной на более ранних работах Дж. Айрес, заключа-                        Небольшой объем этой главы - вовсе не случайность.
лась в том, что интеграция телесных ощущений служит                Дж. Айрес тратит гораздо больше усилий на объяснение
стержнем для развития и эффективной работы зрения и                 вклада «скрытых сенсорных систем» в развитие ребенка
слуха. По сути, когнитивные процессы зрительной и слу-             потому, что основные сенсорные системы - тактильная,
ховой перцепции требуют от нас исследования окружаю-              двигательная и гравитационная - менее изучены, чем
щей среды и взаимодействия с ней. Бросив лишь мимо-                зрительная и слуховая перцепция. Так же обстоит дело и
летный взгляд или услышав слабый звук, мы уже знаем,                сегодня. Следуя традиции, терапевты, работающие в об-
какова текстура, вес, размер, форма предмета или рас-                  ласти сенсорной интеграции, могут, как кажется на пер-
стояние до него, сколько времени понадобится, чтобы его            вый взгляд, уделять мало времени развитию зрительных
достичь, какую силу должны приложить мышцы, чтобы                и слуховых процессов, однако на самом-то деле они раз-
его схватить. Мы знаем все это потому, что еще в младен-            вивают их, укрепляя моторное основание для интеграции
честве трясли, жевали, бросали и ощупывали предметы,               зрительной и слуховой перцепции.

222

9. Ребенок с аутизмом также участвует в репрезентативном, или ассоциатив-

Маргарет Л. Бауман (Margaret L. Ваитап), M.D. ном, обучении, имеющем большое значение для интегра-

Адъюнкт-профессор клинической неврологии, ции всех сенсорных модальностей* и обобщения информа-

Гарвардская школа медицины. ции, благодаря чему развиваются высшие когнитивные

Директор Фонда исследования аутизма, Бостон, США способности и абстрактное мышление.

Мозговые нарушения при аутизме затрагивают так-

Дж. Айрес, безусловно, шла на шаг впереди своего време- же мозжечок и нервные пути, идущие к мозжечку и от

ни: это понимаешь, читая ее описание ребенка с аутиз- мозжечка. Согласно научным исследованиям, мозжечок

мом и анализ возможных нейробиологических причин служит модулятором многих когнитивных и аффектив-

некоторых клинических симптомов. Восьмая глава была ных функций мозга. Кроме того, у нас имеются данные о

написана в 1979 году, за пять лет до публикации первого существовании связей между мозжечком и теменной ча-

обзора поддающихся определению нейроанатомических стью коры головного мозга через варолиев мост** и мозго-

нарушений при аутизме. вой ствол: таким образом, можно говорить о биологиче-

Раньше, давая клиническое описание аутизма, специ- ской основе диспраксии, которая встречается у многих

алисты, как правило, не отмечали связи между этим состо- людей с аутизмом. Хотя в аутичном мозге вестибулярные

янием и двигательными нарушениями. Однако Дж. Айрес ядра ствола мозга работают нормально (по сравнению

называет нарушение двигательного планирования (дис- с таковыми у контрольной группы здоровых людей), за-

праксию) в ряду значимых характеристик аутичных детей. дняя нижняя область коры мозжечка, с которой они непо-

Она также говорит об атипичной модуляции обработки средственно связаны, имеет явные отклонения от нормы

сенсорных импульсов, о недостаточном постуральном кон- и, следовательно, может обусловливать наличие вестибу-

троле, влиянии физического давления на тело, неадек- лярной дисфункции при аутизме.

ватных вестибулярных ответах и нарушении интеграции              Дальнейшее изучение проблемы будет заключаться в
сенсорной информации. Далее автор замечает, что лим-               более детальном анализе нервных систем мозга. Мы те-
бическая система играет важную роль в регистрации сен-
сорных сигналов и при аутизме «работает неправильно».             * Сенсорная модальность (англ. modality) - в психологии и фи-

Сегодня мы знаем, что многие наблюдения и ранние зиологии - принадлежность к определенной сенсорной системе.

гипотезы Дж. Айрес верны. Ученые обнаружили, что -Прим. перев.

лимбическая система, необходимая для обучения, запо- ** Варолиев мост (назван в честь итальянского анатома Констан-

минания, управления эмоциями и поведением, при ау- цо Варолия) - часть заднего мозга, в которой проходят восходя-

тизме не функционирует в обычном режиме. Эта система щиеи нисходящиенервные пути. В ней также имеются ядра,

переключающие импульсы, идущие к мозжечку. - Прим. перев.

Приложение А. Комментарии 223

перь знаем, что с аутизмом связаны лимбическая система            проявилось ее новаторское мышление. Ранние наблюде-
и мозжечок, но нарушения обнаружены и в мозговом ство-           нияи работы Дж. Айрес стоят того, чтобы к ним обра-
ле, и в разных областях коры головного мозга. К тому же             титься снова. Все мы многому у нее научились.
есть предварительные доказательства того, что отклоне-
ния от нормы, способные сильно влиять на обработку ин-
формации, имеются в структуре миелина*. Иммуноцито-             10. Оценка и вмешательство

химические исследования выявили в аутичном мозге дис- Эрна Императоре Бланче (Erna Imperatore Blanche), Ph.D.,

функцию, затрагивающую несколько нейропередаточных сертифицированный лицензированный эрготерапевт,

систем, включая серотонин, ацетилхолин и гамма-амино- член Американской ассоциации эрготерапевтов.

масляную кислоту (ГАМК). Несомненно, есть и другие Доцент клинической практики, кафедра эрготерапии

нарушения. Связь этих явлений с морфологическими из- и деятельности человека,

менениями в мозге и клиническими симптомами у паци- Университет Южной Калифорнии, США.

ента остается пока областью активного изучения. Содиректор Студии терапии и игр

Известно, что аутизм - это генетическое нарушение, (Therapy West and pLAy Studio), Лос-Анджелес, США
и хотя специфические гены-виновники еще не выявлены,

в подозреваемые уже попало несколько хромосом. Особо            Читая главу о вмешательстве, мы восхищаемся новатор-
пристальное внимание привлекает пятнадцатая хромосо-              ством мысли и терапевтического подхода Дж. Айрес. Ее
ма, так как она фигурирует в синдромах Прадера-Вилли               стремление помочь ребенку вести самостоятельную жизнь
и Ангельмана, которые ассоциируются с аутическими ха-             отражает оригинальность Дж. Айрес не только как эрго-
рактеристиками. К тому же эта хромосома является локу-            терапевта, но и как ученого. Она представляла ребенка
сом некоторых субъединиц ГАМК - нейропередаточной               не в сиюминутном контексте «здесь и сейчас», а как ак-
системы, страдающей при аутизме.                                                  тивного участника организации полноценной осмыслен-

Наблюдая за поведением и неврологическим развити- ной жизни. Сделать жизнь осмысленной и полноценной -

ем, Дж. Айрес продемонстрировала исключительную про- это ключевая концепция эрготерапии. Чтобы пробудить в

ницательность. В анализе клинических характеристик ребенке стремление строить собственную жизнь, надо на-

аутизма, многие из которых только сейчас становятся чинать с его внутренней мотивации к тому, в чем для

очевидными исследователям и медикам, в полной мере всех детей содержится смысл, - к игре. В 1979 году идеи

Дж. Айрес носили отчасти интуитивный характер и опи-

рались на ограниченный объем исследований, но в после-

*Миелин - вещество, образующее электроизолирующую оболоч- дующие 25 лет они стали стержнем терапевтической

ку, которой покрыты нервные волокна. - Прим. шрев.

224

практики и получили поддержку в научных работах по ет, что дети с нарушениями сенсорной интеграции могут

нейропластичности, контролю за движением, обучению нуждаться в среде, которая «поможет [им] действовать

движениям, обработке сенсорных сигналов и эрготерапии. естественно». Дж. Айрес говорит нам, что терапевты, про-

Многие оригинальные идеи Дж. Айрес продолжают водящие вмешательство, основанное на сенсорной инте-

направлять нашу практическую работу. В этой главе грации, в среде, имитирующей естественную, могут при-

автор выделяет пять аспектов вмешательства: способить ее под терапевтические потребности ребенка.

- роль естественной среды в типичном развитии Сегодня, говоря об «эффективных действиях», практикую- и в процессе вмешательства; щие терапевты продолжают тратить много усилий, чтобы

- точная диагностика проблем ребенка; определить, какое действие будет эффективно для кон-

- важность среды, стимулирующей сенсорные системы; кретного ребенка. Данное Дж. Айрес описание атмосферы,

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒