ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Острые пневмонии — это воспалительный процесс инфекционной природы, протекающий с преимущественным поражением альвеол. Чаще пневмониями заболевают люди пожилого и старческого возраста.

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

I — внебольничные (первичные);

— госпитальные пневмонии;

— пневмонии у пациентов с иммунодефицитом.

II — по этиологии: пневмококковые, стафилококковые и т. д.

III — по локализации (долевые, сегментарные, очаговые).

IV — по осложнениям (плеврит, абсцесс, инфекционнотоксический шок и т. д.).

V — по тяжести (легкие и тяжелые).

Этиология. При внебольничных пневмониях наиболее частые возбудители: пневмококк, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла, стрептококк и др.

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются: стафилококк, клебсиелла, кишечная палочка, анаэробы, вирусы и др.

Располагающими условиями к развитию острых пневмоний являются различные химические и физические факторы, снижающие защитные силы организма (переохлаждение, нарушение дренажной функции бронхов, вирусные инфекции респираторного тракта, алкоголь, травмы, гипоксия, нарушение питания).

Крупозная (долевая) пневмония.Проникая в участки легочной ткани, микроорганизмы выделяют токсины, которые распространяются на всю долю легкого. Проницаемость сосудов повышается и происходит экссудация фибрина и клеток крови в альвеолы. Можно выделить несколько стадий патологического процесса при крупозной пневмонии. 1-я стадия гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во 2-й стадии в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты, воздух из альвеол вытесняется. Легкое приобретает цвет и консистенцию печени вследствие заполнения альвеол фибрином. 2-я стадия носит название красного опеченения. 3-я стадия — стадия серого опеченения. В экссудате преобладают лейкоциты. В последней стадии — стадии разрешения — фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отделяются с мокротой. 1-я стадия длится 2-3 дня, 2-я и 3-я примерно 3-5 дней, разрешение наступает к 7-11-му дню болезни. Это классический вариант течения крупозной пневмонии. В настоящее время не наблюдается четкого разграничения стадий и сроков их течения в связи с внедрением в практику антибиотикотерапии.

Клиническая картина. Начала заболевания обычно острое. Появляется общее недомогание, сильная головная боль, нередко — озноб, повышение температуры тела до высоких цифр.

Возникают боли в грудной клетке, которые усиливаются при кашле и глубоком вдохе. Появляется сухой кашель, позже — с отделением небольшого количества вязкой, слизистой мокроты ржавого цвета, одышка.

Уже в первый день может быть отмечена гиперемия щек (на стороне поражения), нередко появляются высыпания простого герпеса. Перкуссия легких выявляет тупой перкуторный звук. При аускультации дыхание вначале несколько ослаблено, затем приобретает характер бронхиального. Часто отмечается вначале крепитация, а затем в небольшом количестве могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы. При распространении воспалительного процесса на плевру выслушивается шум трения плевры. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ обычно увеличена. В анализах мочи во время лихорадочного периода отмечаются умеренная протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты на рентгенограмме — гомогенное (однородное) затемнение доли или сегмента легкого.

В связи с тем, что из дыхания выключена целая доля легкого и развивается гипоксия, страдают все системы организма. Появляются симптомы: тахикардия, глухость тонов сердца, обложенность языка, сухость слизистой оболочки полости рта, губ, запор, олигурия.

При благоприятных условиях кризис наступает на 7-8-й день заболевания. В этот период может отмечаться сердечная слабость, снижение артериального давления. Следует иметь наготове кордиамин, камфору, кофеин, адреналин для поднятия артериального давления, а также кислород. После кризиса состояние пациента начинает улучшаться.

На 2-й или 3-й день от начала антибиотикотерапии температура тела может снижаться. При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3-4-й недели. Однако может наблюдаться затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием очагов пневмосклероза.

Осложнения: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность; 2) инфекционно-токсический шок; 3) экссудативный плеврит; 4) перикардит; 5) абсцесс легкого; 6) дыхательная недостаточность.

Лечение. Пациентов с крупозной пневмонией следует госпитализировать. Помещение должно хорошо проветриваться и быть достаточно теплым. Пища должна быть полужидкой, питательной, полезно обильное питье: фруктовые соки, чай, клюквенный морс, минеральные воды.

С первых часов заболевания назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. При необходимости назначают сердечно-сосудистые средства. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее лечение, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение оптимальных доз и ритма введения, обеспечивающих необходимую концентрацию в очаге поражения введение еще 3-4 дня после нормализации температуры тела.

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, макромиды и цефалоспорины I-генерации. Способ введения и дозы зависят от тяжести течения пневмонии.

При госпитальной пневмонии — пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины III генерации, фторхинолоны, аминогликозиды и др. Комбинированная терапия (из двух-трех антибиотиков) назначается при неизвестной этиологии.

При затяжном течении острых пневмоний назначают иммуномодулирующие препараты: интерферон, пирогенал, нуклеинат натрия. Для борьбы с интоксикацией применяют гемодез, реополиглюкин, плазму. При развитии, острой дыхательной недостаточности необходимы побуждение к откашливанию, эвакуация слизи и гноя при бронхоскопии, ингаляция смеси кислорода с воздухом в соотношении 1:1. Улучшение бронхиальной проходимости достигается назначением бронхолитиков (эуфиллин), отхаркивающих препаратов (мукалтин, бромгексин, йодид калия и др.). Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции целесообразно назначить физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, гепарина, лидазы, УВЧ, микроволновая терапия, иглоукалывание.

При необходимости назначают горчичники. Применение комплексного лечения приводит в подавляющем большинстве случаев к выздоровлению больного и восстановлению трудоспособности. Прогноз неблагоприятен при гриппозных пневмониях с гипертоксическим течением, стафилококковых пневмониях с абсцедированием, летальность при которых достигает 20-30%.

В лихорадочный период заболевания большое значение имеет уход за пациентом. Необходимо постоянное наблюдение за ним. Для профилактики поражения в полости рта обрабатывают слизистую оболочку 2% раствором соды или слабым раствором перманганата калия. Показано обильное питье: клюквенный морс, соки, минеральная вода, чай с лимоном.

При появлении в углах рта, на краях носа герпетической сыпи производят обработку спиртовым раствором метиленового синего или цинковой мазью. При отсутствии стула в течение 2-3 дней ставят очистительную клизму. В любое время года проводится тщательная вентиляция (проветривание) помещений.

Имеет значение уход за кожей, смена постельного и нательного белья. После снижения температуры тела контролируется проведение пациентом дыхательной гимнастики.

Профилактика острых пневмоний включает мероприятия, направленные на закаливание организма, повышение его сопротивляемости. Следует остерегаться переохлаждений.

Очаговая пневмония.Очаговыми называют группу пневмоний, весьма различных по механизму развития. При очаговых пневмониях воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые пневмонии называются также бронхопневмониями, так как процесс часто начинается с бронхов. При сливных формах процесс может занимать сегмент, несколько сегментов, часть или всю долю. При этом отдельные пораженные участки чередуются с участками нормальной ткани легкого или с участками эмфиземы.

Гипостатическая застойная пневмония развивается вследствие нарушения вентиляции легких и застойных явлений в них в связи с длительным вынужденным положением больного на спине (при переломах, инфаркте миокарда).

Перифокальная пневмония — воспалительный процесс, который возникает вокруг инородного тела в легком, вокруг бронхоэктаза, раковой опухоли, эхинококкового пузыря. Возбудителями очаговой пневмонии являются пневмококк, стафилококк, клебсиелла пневмоническая (палочка Фридлендера). Этапы патологического процесса при очаговой пневмонии: серозный выпот в альвеолах, стадии опеченения, разрешения. В отличие от крупозной пневмонии стадии патанатоми-ческого процесса развиваются не одновременно в очаге воспаления, где можно видеть все стадии в разных участках. Поэтому на разрезе очаг воспаления имеет пеструю картину. В целом воспалительный процесс при очаговой пневмонии менее активен, чем при крупозной. Клиническая картина очаговой пневмонии менее выражена, чем при крупозной.

Клиническая картина. Заболевание начинается либо остро — с повышения температуры тела, озноба, либо постепенно на фоне продромальных явлений. Возникают кашель с мокротой или сухой, боли в грудной клетке, общая слабость, головная боль. Мокрота может быть гнойной, слизисто-гнойной или гнойной. Длительность лихорадки при своевременном начале адекватной антибактериальной терапии обычно не превышает 3-5 дней. У пациентов с крупноочаговыми (сливными) пневмониями нередко отмечаются одышка, цианоз губ.

При аускультации на фоне ослабленного жесткого дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, крепитация, сухие хрипы. Рентгенологически выявляются участки затемнения легочной ткани. В крови обычно обнаруживается умеренный лейкоцитоз, СОЭ чаще увеличена (при бактериальной этиологии).

На рентгенограмме — очаг затемнения (негомогенный). В анализе мокроты — лейкоциты.

Лечение. В основном такое же, как и при крупозной пневмонии. Улучшение наступает постепенно, температура тела снижается в течение нескольких дней.

Для профилактики застойных явлений в легких рекомендуют расширенный двигательный режим, горчичники, большое значение придают профилактике гриппа, бронхита.

Очаговые пневмонии в зависимости от этиологии имеют свои особенности течения и осложнений. Это гриппозная, стафилококковая, микоплазменная, вызванная палочкой Фридлендера, легионеллой и др.

Гриппозная пневмония.В развитии гриппозной пневмонии большую роль играет вирус гриппа, который преимущественно действует на центральную и периферическую нервную систему, а также на сосуды. Поэтому такая форма пневмонии протекает, как правило, тяжело.

Воспалительный процесс преимущественно локализуется не в альвеолах, а в интерстициальной ткани легкого.

При гриппозной пневмонии пациент страдает приступообразным мучительным кашлем, сухим или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, иногда с примесью крови. В дальнейшем мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной. Резко выражены симптомы интоксикации (слабость, головная боль, тошнота, боль в суставах).

У большинства пациентов отмечаются непостоянные, единичные разнообразные сухие и влажные хрипы. Реже выслушивается крепитация. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, наклонность к снижению артериального давления. При рентгеноскопии отмечается гомогенная тень, распространяющаяся от корня легкого к периферии. Анализ крови выявляет лейкопению, нейтрофилез со сдвигом влево, моноцитоз. Гриппозная пневмония нередко осложняется гнойным воспалением легких, легочным кровотечением.

Лечение. Антибиотические и сульфаниламидные препараты назначают в сочетании с сердечно- сосудистыми (кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин), седативными (бромиды, снотворные), противокашлевыми (кодеин) и отхаркивающими средствами, укрепляющими сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота).

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит — воспалительный процесс плевры, который, как правило, возникает вторично на фоне поражения легких, внутригрудных лимфатических желез, инфекционно-аллергического заболевания. Первичные плевриты встречаются редко и являются следствием травмы, туберкулеза или мезотелиомы плевры. Плевриты бывают сухие и экссудативные.

Фибринозный (сухой) плеврит.Чаще всего воспалительная реакция плевры обусловлена обострением туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Плеврит может развиться вследствие острой пневмонии, нагноительных процессов, травме грудной клетки, лейкозе и др.

При сухом плеврите происходит воспаление париетального и висцерального листков плевры с появлением гиперемии, отечности плевры, приводящей к ее утолщению. На поверхности плевры происходит выпадение нитей фибрина' и расширение сосудистой системы. Обычно сухой плеврит предшествует экссудативному плевриту.

Клиническая картина. Основные жалобы на боль всоответствующей половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле. Отмечается сухой болезненный кашель, повышение температуры тела, недомогание. При осмотре — отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. При пальпации обнаруживается болезненность и ригидность мышц. При аускультации выявляется ослабление дыхания, прослушивается шум трения плевры. Шум, как правило, грубый, при надавливании на грудную клетку может усиливаться. После кашля шум трения не меняется.

Состояние пациента определяется основным заболеванием. При диафрагмальном плеврите боль может ощущаться в животе и симулировать синдром «острого живота» или иррадиирует в область шеи (по диафрагмальному нерву). При верхушечной локализации плеврита появляется боль при пальпации больших грудных и трапециевидных мышц.

При рентгеноскопии отмечается ограничение подвижности купола диафрагмы, уменьшение прозрачности синуса с соответствующей стороны. В крови изменения обычно отсутствуют или отмечается небольшое увеличение СОЭ.

Заболевание продолжается 2-3 недели и заканчивается полным рассасыванием очагов воспаления или образованием плевральных сращений (спаек, шварт).

Сухой плеврит может развиться в экссудативный. Если течение плеврита затяжное, то можно предполагать наличие активного туберкулезного процесса в легких.

Лечение. Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания (туберкулез, острая пневмония, абсцесс легких). Назначают анальгетики, препараты, уменьшающие кашель.

Применяют также горчичники, йодные сетки, физиотерапевтические процедуры (исключая туберкулезную этиологию). Прогноз и профилактика определяются основным заболеванием.

Экссудативный плеврит.При экссудативном плеврите воспалительный процесс плевры сопровождается накоплением жидкости в плевральной полости. Плевриты бывают серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными. Экссудативный плеврит развивается вследствие туберкулезной интоксикации, пневмонии, ревматизма и др.

При наличии воспалительного процесса в плевре нарушается сосудистая проницаемость, внутрисосудистое давление повышено, изменяется коллагеновый слой висцерального листка плевры с накоплением экссудата в нижнебоковых отделах плевральной полости. Жидкость сдавливает легкое, уменьшает его воздушность.

Клиническая картина. При экссудативном плеврите боль менее выражена, чем при сухом. Отмечают кашель, лихорадку, вынужденное положение пациента на больном боку, цианоз, одышку, отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.

Рис. Экссудативный плеврит (схема) 1 — жидкость

При пальпации грудной клетки выявляется ослабление голосового дрожания на пораженной стороне. При перкуссии быстро нарастающее количество жидкости в плевральной полости создает укорочение перкуторного звука, причем верхняя граница жидкости представляет собой косую линию (линия Дамуазо), хорошо видимую при рентгенологическом исследовании. При аускультации в зоне притупления дыхание ослаблено или не прослушивается, в верхней зоне притупления выслушивается шум трения плевры, появляющийся вначале и при рассасывании экссудата.

При исследовании сердечно- сосудистой системы отмечаются приглушение сердечных тонов, смещение сердца в противоположную сторону, тахикардия, гипотония. На ЭКГ могут быть признаки диффузного изменения миокарда.

В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, эозинофилия. Наиболее тяжелое течение наблюдается при гнойных плевритах,

которые могут сопровождаться прорывом в соседние органы и образованием свищей.

При гнойном плеврите температура имеет гектический характер (вечером 40°С, утром снижена до 36°С), выражены симптомы интоксикации.

Лечение. Важным лечебным мероприятием при гнойных плевритах является эвакуация гнойного содержимого и введение в полость плевры антибиотиков. Лечение гнойного плеврита нужно проводить в условиях специализированного торакального отделения.

В 7-8 межреберье по линии, идущей книзу от лопатки, делают прокол специальной толстой иглой. При попадании иглы в плевральную полость через иглу выделяется экссудат (рис. ).

Рис. Плевральная пункция (торакоцентез)

Необходимо различать наличие у больного транссудата или экссудата. Транссудат свидетельствует о наличии отечной жидкости в полостях, а экссудат — о воспалительном характере процесса. Для диагностики используют лабораторные методы: плотность транссудата ниже 1,015, а экссудата — выше 1,015, количество белка в транссудате ниже 3%, а при экссудате — выше 3% . Рентгенологически транссудат располагается в полости плевры горизонтально и при перемещении больного под экраном жидкость в полости изменяет свой уровень.

Во всех случаях применяют противовоспалительные (салицилаты, производные пирозолона, индометацин), анальгетические, десенсибилизирующие и про-тивокашлевые средства.

В период рассасывания экссудата назначают дыхательную гимнастику, общеукрепляющее лечение. Для предотвращения плеврита важным является лечение основного заболевания: туберкулеза, пневмонии, ревматизма.

Лечение гнойного плеврита. Активную антибиотикотерапию сочетают с хирургическим вмешательством, общеукрепляющим лечением, переливанием плазмы, белковых препаратов.

Прогноз, как правило, благоприятный. Когда плеврит развивается вследствие рака легких, прогноз для жизни неблагоприятный. Развитие множества спаек приводит к дыхательной недостаточности.

Профилактика определяется основным заболеванием.

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒