Ведение местного анестетика в область периферических нервов (однократно, либо инфузия через катетер)
Блокада плечевого сплетения: (межлестничная, надключичная или подмышечная блокада):
- новокаин 2% - 35 - 40 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или лидокаин 2% 25 - 35 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или бупивакаин 0,5% - 25 - 30 мл
Блокада бедренного нерва:
- новокаин 2% - 20 - 25 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или лидокаин 2% 20 - 25 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или бупивакаин 0,5% 15 - 20 мл
Блокада седалищного нерва:
- новокаин 2% - 25 - 30 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или лидокаин 2% 25 - 30 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или бупивакаин 0,5% 25 - 30 мл
Блокада запирательного нерва
- новокаин 2% - 15 - 20 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или лидокаин 2% 10 - 15 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или бупивакаин 0,5% 10 - 15 мл
Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов
- новокаин 2% - 5,0мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или лидокаин 2% - 5,0 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
- или бупивакаин 0,5% - 5,0 мл (на каждый нерв)
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Наименование нозологических форм заболеваний
Шифр по МКБ-10
Объемы оказания медицинской помощи
Диагностика
Лечение
При установлении диагноза
В процессе лечения
Обязательная
дополнительная (по показаниям)
Фибрилляция и трепетание желудочков
I49.0
В рамках комплекса СЛМР - уровень сознания, проходимость дыхательных путей, наличие и эффективность дыхания, наличие пульса на магистральных артериях (сонные, бедренные)
ЭКГ-контроль сердечного ритма
Температура тела, капнометрия (капнография)
Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, гемоглобин, электролиты (Na, K, Mg), глюкоза
Эффективность вентиляции легких,ЭКГ-мони-торинг сердечного ритма, цвет кожных покровов, наличие и частота пульса на магистральных артериях, размер и реакция зрачков на свет, мышечный тонус, наличие попыток спонтанного дыхания, простейшие рефлексы (ресничный, роговичный, реакция на боль), уровень сознания
Электрическая дефибрилляция до трех последовательных попыток (300 – 360 - 360 Дж)
ИВЛ с помощью лицевой маски и ручного дыхательного прибора с подачей кислорода, закрытый массаж сердца в течение 60 секунд, при безуспешности - одновременно интубация трахеи и внутривенный доступ для введения медикаментов:
Адреналин 0,5-1 мг в/в на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (может вводиться эндотрахеально в удвоенной дозе на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Повторно - каждые 3-5 мин. После каждого внутривенного введения, у взрослых, досылается 20-30 мл 0,9% р-ра хлорида натрия для продвижения болюса по венозной системе
Как альтернатива адреналину может использоваться вазопрессин в дозе 40 ЕД, однократно в/в
После каждого введения медикаментозных препаратов проводится дефибрилляция разрядом 360 Дж до 3-х последовательных попыток, при отсутствии эффекта возобновляется закрытый массаж сердца и ИВЛ
Антиаритметики:
Амиодарон болюс 300 мг в/в, повторно 150 мг
Лидокаин 1-1,5 мг/кг в/в или эндотрахеально, повторно через 5 минут в половинной дозе до общей дозы 3 мг/кг. Может вводиться эндотрахеально на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Новокаинамид
50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг, магния сульфат 2 г на 40-50 мл р-ра 5% глюкозы в/в болюсно.
Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг в/в, повторно 0,5 ммоль/кг, при длительной реанимации 8 минут и более
Остановка сердца неуточненная Неэффективное кровообращение или электромеханическая диссоциация
I46.9
В рамках комплекса СЛМР - уровень сознания, проходимость дыхательных путей, наличие и эффективность дыхания, наличие пульса
на магистральных артериях (сонные, бедренные), ЭКГ-контроль сердечного ритма.
Исключить напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца, массивную кровопотерю, тромбоэмболию легочной артерии, гипотермию, возможность острого отравления
Температура тела, капнометрия (капнография), зондовое опорожнение желудка
Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, гемоглобин, электролиты (Na, K, Mg), глюкоза
Эффективность вентиляции легких,симметричность движений грудной клетки при ИВЛ, наличие девиации трахеи, переломов ребер, ЭКГ-мониторинг сердечного ритма, цвет кожных покровов, наличие и частота пульса на магистральных артериях, размер и реакция зрачков на свет, мышечный тонус, наличие попыток спонтанного дыхания, простейшие рефлексы (ресничный, роговичный, реакция на боль), уровень сознания
ИВЛ с помощью лицевой маски и ручного дыхательного прибора с подачей кислорода, закрытый массаж сердца в течение 60 секунд, при безуспешности - одновременно интубация трахеи и внутривенный доступ для введения медикаментов:
Адреналин 0,5-1 мг в/в на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (может вводиться эндотрахеально в удвоенной дозе на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Повторно - каждые 3-5 мин. После каждого внутривенного введения, у взрослых, вводится 20-30 мл 0,9% р-ра хлорида натрия для продвижения болюса по венозной системе
Как альтернатива адреналину может использоваться вазопрессин в дозе 40 ЕД, однократно в/в
При ЧСС 60 и менее - атропин 1 мг в/в, повторно до общей дозы 3 мг
При ЧСС более 150 в минуту – ЭИТ
Бикарбонат натрия используется при длительной реанимации (8 минут и более), декомпенсированном метаболическом ацидозе. Вводится в/в в начальной дозе 1 ммоль/кг, повторно 0,5 ммоль/кг через 10 мин.
В рамках комплекса СЛМР: уровень сознания, проходимость дыхательных путей, наличие и эффективность дыхания, наличие пульса на магистральных артериях (сонные, бедренные), ЭКГ-контроль сердечного ритма
Исключить неэффективную вентиляцию легких, гипоксию
Температура тела, капнометрия (капнография), зондовое опорожнение желудка. Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, гемоглобин, электролиты (Na, K, Mg), глюкоза
Эффективность вентиляции легких,симметричность движений грудной клетки при ИВЛ, наличие девиации трахеи, переломов ребер, ЭКГ-мониторинг сердечного ритма, цвет кожных покровов, наличие и частота пульса на магистральных артериях, размер и реакция зрачков на свет, мышечный тонус, наличие попыток спонтанного дыхания, простейшие рефлексы (ресничный, роговичный, реакция на боль), уровень сознания
ИВЛ с помощью лицевой маски и ручного дыхательного прибора с подачей кислорода, закрытый массаж сердца в течение 60 секунд, при безуспешности - одновременно интубация трахеи и внутривенный доступ для введения медикаментов:
Адреналин 0,5-1 мг в/в на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия (может вводиться эндотрахеально в удвоенной дозе на 5-10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия). Повторно - каждые 3-5 мин. После каждого внутривенного введения, у взрослых, досылается 20-30 мл 0,9% р-ра хлорида натрия для продвижения болюса по венозной системе
Атропин 1 мг в/в, повторно до 3 мг
Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг в/в, повторно 0,5 ммоль/кг, при длительной реанимации (8 минут и более)
Наружный водитель ритма при желудочковой брадикардии
Остановка сердца с успешным восстановлением сердечной деятельности Постреанимационный период
I46.0
Уровень сознания, тщательное неврологическое исследование с описанием рефлексов черепно-мозговых нервов, конечностей, мышечного тонуса, АД, ЧСС, почасовой диурез, t тела
Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, гемоглобин, свертываемость (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, фибриноген), лейкоциты, формула крови, ферменты КФК, АлАТ, АсАТ, α-амилаза, мочевина, креатинин
ЭКГ
R-графия органов грудной клетки
ЦВД
АД
ДЗЛА
Мониторинг согласно п. 1.5. в полном объеме, почасовой диурез, уровень сознания, неврологический статус
ЭКГ
R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследования в динамике (по показ.)
Ликвидация гипоксии – интубация трахеи и ИВЛ воздушно-кислородной смесью, синхронизация дыхания больного с аппаратом ИВЛ. Поддержание парциального давления кислорода в артериальной крови не менее 100 мм рт. ст.
Отказ от интубации, если она не была проведена ранее, или экстубация возможны при следующих условиях: восстановление сознания и возможности контакта с больным, адекватное спонтанное дыхание, стабильная гемодинамика
Коррекция угрожающих нарушений сердечного ритма
Поддержание систолического артериального давления не менее 90 мм рт. ст.
Восполнение объема циркулирующей крови
Коррекция водно-электролитных расстройств и КОС
При отсутствии сознания и внутричерепной гипертензии - ИВЛ с гипервентиляцией (PaCO2 в пределах 30-35 мм рт. ст.)
Лечение судорог (см. соответствующий раздел)
Предупреждение подъема температуры более 37,0 градусов Цельсия. Общие мероприятия согласно п. 1.6.2
Кома неуточненная
R40.2
Неврологический статус: уровень сознания, размер и реакция зрачков, калорическая проба, рефлексы черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы и мышечный тонус, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Cl, Ca, Mg), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, аммиак, АлАТ, АсАТ, алкоголь
Мониторинг уровня сознания, неврологический статус, рефлексы, температура тела, АД, ЧСС, ЧД, диурез, баланс жидкости
Лабораторные исследования: глюкоза, газы крови, электролиты (K, Na, Cl, Mg), белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ
Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляции, интубация трахеи и ИВЛ при подавлении глоточных рефлексов, иммобилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на травму
Венозный доступ – в/в 100 мг тиамина для предупреждения синдрома Гайе-Вернике, 25-50 г глюкозы в/в в виде концентрированного р-ра для предупреждения гипогликемии. Налоксоновая проба при подозрении на передозировку наркотиков – (0,8-1,6 мг в/в). Общие мероприятия согласно п. 1.6.2.
Анамнез заболевания (сахарный диабет)
Уровень сознания (оценка по шкале ком Глазго); цвет кожных покровов; ЧСС; артериальное давление; частота дыхания; ритм сердечных сокращений; цвет кожных покровов, температура тела, состояние гидратации (жажда, сухость языка), аускультация легких; ЦВД, диурез
Лабораторные исследованиия: общий ан. крови (уровень гематокрита, гемоглобин, лейкоцитарная формула); глюкоза крови; КОС крови
Биохимическое исследование крови: общий белок, электролитный состав (К, Na, Ca, Cl)
Общий ан. мочи (белок, относительная плотность, микроскопия осадка, уровень кетоновых тел)
Биохимическое исследование крови: белковые фракции, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ
Коагулограмма
R-графия органов грудной клетки
КТ
ЭКГ
R-графия черепа
В динамике:
Ощий ан. крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула
Показатели свертывающей системы
Биохимические исследования крови: общий белок, мочевина, креатинин, биллирубин, АлАТ, АсАТ, электролитный состав крови
Уровень гликемии (в течение 1-го часа – каждые 15 мин., в течение первых 3-х часов – каждый час, затем каждые 6 часов в течение суток)
КОС крови
Общий ан. мочи
Консультация невропатолога
1. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода
Венозный доступ – введение 40% р-ра глюкозы до восстановления сознания или уровня гликемии выше 6,4 ммоль/л
2. Восполнение дефицита жидкости, коррекция реологических свойств крови, энергодефицита под контролем ЦВД:
- р-ры глюкозы (10% под контролем гликемии, с последующим переходом на 5% р-ры);
- солевые р-ры (изотонический р-р, хлосоль, диссоль, трисоль и т.д.);
- плазмозаменители (неорондекс - 5 мл/кг/сут.);
3. При достижении стабильного уровня сахара крови – инсулинотерапия простым инсулином под контролем гликемии с выходом на суточную потребность больного с сахарным диабетом в инсулине до заболевания
4) При отсутствии эффекта от инфузии 40% р-ра глюкозы можно предполагать развитие отека головного мозга на фоне гипогликемии (лечение см. отек головного мозга)
Кома с кетоацидозом (кетоацидотическая)
Кетоацидоз
Уровень сознания, АД, ЧСС, ЧД, температура тела, ЭКГ Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Cl, Mg, Ca), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, кетоновые тела
ЦВД
КФК
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, глюкоза через 1-3 часа, определение параметров КОС, газы крови, электролиты, почасовой диурез, баланс жидкости, по показаниям - ЦВД
Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляции легких, ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ при угнетении глоточных рефлексов
Внутривенный доступ, восполнение дефицита жидкости, начиная с 1 л 0,9% р-ра хлорида натрия за 30 минут, затем скорость инфузии снижается до 0,2-1 л/час. У больных с возможной недостаточностью сократительной функции сердца - контроль ЦВД. После нормализации содержания глюкозы - поддерживающая скорость инфузии снижается до 150-200 мл/час под контролем почасового диуреза.
Инсулин, начальная доза – болюс 0,1-0,15 ЕД/кг (у взрослого 5-10 ЕД), поддерживающая – 0,1 ЕД/кг в час. Возможная альтернатива - постоянная инфузия инсулина со скоростью 3-10 ЕД/час, дозировка определяется степенью нарушения обмена глюкозы и выраженностью электролитных расстройств. При отсутствии эффекта доза инсулина увеличивается на 10% в час
Оптимальная скорость снижения глюкозы 5,5 ммоль/л час. По достижении концентрации глюкозы 8,3-13,0 ммоль/л в состав инфузии включается р-р глюкозы. Введение инсулина не прекращается, его скорость снижается до 0,03-0,1 ЕД/кг час. Концентрация глюкозы в крови поддерживается за счет ее постоянной инфузии в виде 5-10% р-ра.
Восполнение дефицита калия. Скорость введения калия определяется его концентрацией в плазме крови. При невозможности энтерального питания проводится коррекция содержания магния и фосфатов
Магний - в первый час вводится 2,5 г магния сульфата в виде инфузии на 0,9% р-ре хлорида натрия.
Восполнение дефицита фосфатов – в виде р-ра фосфата калия не более 20 ммоль в сутки, с осторожностью при почечной недостаточности.
Введение бикарбоната натрия показано при pH крови ≤ 7,0, а так же при выраженной гиперкалийемии
Уровень сознания АД, ЧСС, ЧД, температура тела, ЭКГ. Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Cl, Mg, Ca)
ЦВД
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, газы крови, электролиты (K, Na, Cl, Mg, Ca), почасовой диурез, баланс жидкости
Аналогично лечению кетоацидоза плюс дихлорацетат по 1 мл ампулированного р-ра в/в до получения положительного эффекта – снижения уровня молочной кислоты до нормы (0,4-1,4 ммоль/л)
Внутричерепная травма
S06 (S06.0-S06.9)
При отсутствии сознания - срочно нейрохирург, КТ!
Уровень сознания по шкале ком Глазго, тщательный осмотр и пальпация головы, размер и реакция зрачков, калорическая проба, рефлексы черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, сухожильные рефлексы и мышечный тонус, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
Лабораторные исследования: глюкоза крови, определение параметров КОС, газы крови, гемоглобин, электро-литы (K, Na, Cl), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, алкоголь в крови, в моче
ЛП, токсикологические тесты
R-графия шейного отдела позвоночника
У детей в возрасте до 8 лет и при подозрении на
вдавленный перелом - R-графия костей черепа
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус
Лабораторные исследования: газы крови, определение параметров КОС, лейкоциты и формула крови
Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляции легких, интубация трахеи и ИВЛ при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго. В премедикацию включается лидокаин в/в 1 мг/кг. При повышении внутричерепного давления - ИВЛ с гипервентиляцией (для поддержания PaCO2 на уровне 25-30 мм рт. ст. PO2 > 90 мм рт. ст.) эффективно 12-16 часов, дополнительно осмодиуретики (маннитол 1 г/кг в/в за 20 мин), эффект - несколько часов. При стойкой внутричерепной гипертензии - срочно нейрохирург для хирургической декомпрессии
Общие мероприятия (см. п.1.6.2.)
Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков)
Судороги, неклассифицированные в других рубриках
G41.0
R56
Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, АД
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Cl, Mg, Ca), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин
ЛП, КТ, МРТ, токсикологические тесты (содержание в мочетубазида, изониазида)
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус, размер зрачков
Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, газы крови, электролиты, диурез, баланс жидкости в последующем ЭЭГ
В первую очередь меры по поддержанию вентиляции легких. Если эпизод судорожной активности не прекращается в течение 4 минут - показано введение антиконвульсантов:
Диазепам 5-10 мг (0,1-0,3 мг/кг) в/в в течение 2 минут, если нет эффекта повторно каждые 10-20 минут до общей дозы 30 мг за 8 часов, или мидазолам 0,2 мг/кг в/в в виде болюса, поддерживающая доза -0,1-0,4 мг/кг/час, возможно в/м 0,07-0,3 мг/кг;
Фенитоин 18-20 мг/кг - в виде болюса в/в медленно не более 50 мг/мин (опасность гипотензии), максимальная доза 30 мг/кг
Фенобарбитал – в/в 15-20 мг/кг, максимальная скорость введения 100 мг/мин
Лидокаин в/в 1,5-2 мг/кг в течение 2 минут, повторно через 5 минут, поддерживающая инфузия 3-4 мг/мин
Пропофол в/в - болюс 2 мг/кг, поддерживающая инфузия - 0,1-0,2 мг/кг/мин (6-12 мг/кг/час), может приводить к апноэ и гипотензии, соответствующая респираторная поддержка
Пиридоксин (витамин B6) - 100 мг в/в, при отравлении изониазидом начальная доза до 4 г, повторно по 1 г каждые 30 минут для достижения дозы эквивалентной количеству принятого изониазида. У детей начальная доза 40 мг/кг в/в. Если нет эффекта от перечисленных мер - общий наркоз с интубацией трахеи, ИВЛ и мышечными релаксантами
Тяжелая преэклампсия
O14.1
Уровень сознания, неврологический статус, срок гестации, анамнез, общая масса тела
Аускультация легких, рефлексы, мышечный тонус, исследование глазного дна Общий ан. крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула
АД, ЧСС, ЭКГ
Лабораторные исследования: белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Cl, Mg), свертываемость (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, фибриноген), КОС
Диурез и содержание белка в моче, суточная экскреция белка с мочой
УЗИ матки, уровень мочевой кислоты крови, ЦВД
Мониторинг согласно п. 1.5, уровень сознания, неврологический статус, частота сердечных сокращений плода
Лабораторные исследования: гемоглобин, тромбоциты, электролиты (K, Na, Mg), белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ
Содержание белка в моче
Профилактика судорог - сульфат магния, в/в, болюс4-6 г, затем поддерживающая доза 1-2 г/час, (терапевтическая концентрация магния в плазме крови - 2 ммоль/л) продолжительность введения до стабилизации артериального давления - как минимум 24 часа после родоразрешения. При недостаточной эффективности – бензодиазепины (диазепам, диазепекс, реланиум, седуксен и др. 10-20 мг в/в через 6 часов при необходимости)
Коррекция гиповолемии под контролем ЦВД, общего белка, гематокрита, диуреза
При повышении ЦВД до 6-8 см Н2О – введение салуретиков (лазикс) со строгим учетом почасового диуреза
Гипотензивная терапия: фоновый препарат сульфат магния в начальной дозе 4-6 г в/в болюсно, поддерживающая доза 1-2 г/час
Гидралазин 5 мг в/в в виде болюса, повторно каждые 15-20 минут для поддержания диастолического АД менее 110 мм рт. ст. (продолжительность действия 4-6 часов)
Сочетанное применение антагонистов кальция (нифедипин) – 0,05 мг/кг/сут. и клофелина 0,004 мг/кг/сут.
Для ускорения созревания легких плода дополнительно может использоваться бетаметазон 12,5 мг в/м 2 р/сут. (при решении сохранять беременность повторная доза может быть введена через неделю)
Общие мероприятия (см. п. 1.6.2.)
Родоразрешение
Эклампсия
O15
Уровень сознания, рефлексы, мышечный тонус, АД, ЧСС, ЦВД, аускультация легких, исследование глазного дна, АД, ЧСС, ЭКГ
Лабораторные исследования: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула;
белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкоза, электролиты (K, Na, Cl, Mg), гемолиз; свертываемость (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, фибриноген), определение параметров КОС, сатурация гемоглобина
Диурез и содержание белка в моче, суточная экскреция белка с мочой
УЗИ матки
Уровень мочевой кислоты крови
ЦВД
Мониторинг согласно п. 1.5., АД каждые 10 минут, сатурация гемоглобина, газы крови
Определение параметров КОС ЦВД, сухожильные рефлексы, уровень сознания, почасовой диурез, ЧСС плода, контроль магния в плазме крови через 4 часа после начала лечения
Обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание вентиляции легких и адекватной оксигенации, положение на левом боку, аспирация содержимого ротовой полости
Купирование судорожного синдрома – немедленное выключение сознания одним из ингаляционных наркотических веществ (фторотан, галотан, изофлюран и др.). Любые манипуляции в дальнейшем проводят на фоне седативной терапии. Сульфат магния в/в - болюс 4-6 г за 15-20 мин. Максимальная скорость введения 1 г/мин до максимальной дозы 6 г,поддерживающая доза 2-4 г/час. Бензодиазепины (диазепан, диазепекс, реланиум, седуксен и др. 10-20 мг в/в). Нейролептики (дроперидол, галоперидол) 50 мг в/в. Введения повторяют при необходимости
Барбитураты (тиопентал натрия, болюс 3-5 мг/кг, в/в (обычно до 300 мг), с последующей интубацией трахеи и вспомогательной ИВЛ
Крайняя мера - наркоз с ИВЛ и мышечными релаксантами
Контроль АД: гидралазин 5 мг в/в в виде болюса, повторно каждые 15-20 минут для поддержания диастолического АД менее 110 мм рт. ст. (продолжительность действия 4-6 часов). Коррекция гиповолемии под контролем ЦВД, общего белка, гематокрита, диуреза. При повышении ЦВД до 6-8 см Н2О – введение салуретиков (лазикс) со строгим учетом почасового диуреза
Гипотензивная терапия: фоновый препарат сульфат магния в начальной дозе 4-6 г в/в болюсно, поддерживающая доза 1-2 г в час. Гидралазин 5 мг в/в в виде болюса, повторно каждые 15-20 мин. для поддержания диастолического АД менее 110 мм рт. ст. (продолжительность действия 4-6 часов)
Сочетанное применение антагонистов кальция (нифедипин) – 0,05 мг/кг/сут. и клофелина 0,004 мг/кг/сут. При неэффективности – нитропруссид натрия, в/в с начальной скоростью – 0,3-0,5 мкг/кг в минуту, постепенно увеличивая дозу на 0,5 мкг/кг в минуту до достижения желаемого гемодинамического эффекта (обычно около 3 мкг/кг/мин.)
Гипотензивную терапию при необходимости дополняют в/венным медленным введением гангиоблокаторов (бензогексоний 2,5 % - 1-1,5 мл; пентамин 5% 0,2-0,75 мл), спазмолитиков (но-шпа, эуфиллин). Учитывать гипотензивный эффект седативных препаратов!
Показаны антиоксиданты (витамин Е, солкосерил), мембраностабилизаторы (эссенциале, липостабил, эйконол, глюкокортикоиды), мембранопротекторы (глютаминовая кислота, 10-20% р-р глюкозы, аскорбиновая кислота). Экстренное родоразрешение после купирования судорог и стабилизации гемодинамики. Продленная ИВЛ после операции
При НЕLLР-синдроме и ОЖГБ (острый жировой гепатоз беременных) интенсивная терапия дополняется:
ингибиторами протеолиза (овомин 300 000 ЕД/сут., контрикал 60 000 ЕД/сут., гордокс до 600 000 ЕД/сут.);
глюкокортикоидами (преднизолон не менее 500 мг/сут.);
гепатопротекторами (1% р-р глютаминовой кислоты, витамин С);
антибактериальной терапией
Предоперационная подготовка включает СЗП и тромбоцитарную массу
Общие мероприятия (см. п. 1.6.2.)
Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
Абстинентное состояние с делирием, связанное с употреблением психоактивных веществ
Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мышечный тонус, рефлексы, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, патологии органов брюшной полости, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
ЭКГ
R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), свертываемость (АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, билирубин, АлАТ, АсАТ, КФК, α-амилаза
ЛП
КТ
Токсикологические тесты, при подозрении на инфекцию - соответствующие бактериологические исследования
мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус
Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, сатурация гемоглобина, газы крови, электролиты, диурез, баланс жидкости
Обеспечение адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода
Венозный доступ - восполнение дефицита жидкости, 9% р-р хлорида натрия
Предупреждение синдрома Гайе-Вернике - тиамин 100 мг в/в (вводится до или одновременно с глюкозой), поддерживающая доза - 25 мг/сут.
Коррекция гипогликемии - концентрированный раствор глюкозы
Сульфат магния 2 г/сут. в/в в виде инфузии за 20 мин.
Седация:
Галоперидол - 0,5 - 1 мг в/в
Диазепам по 5 мг в/в каждые 5-15 мин. до достижения седации (могут потребоваться большие дозы)
Барбитураты - фенобарбитал 130 мг в/в за 1-2 мин., каждые 5-15 мин. до достижения необходимого уровня седации
При угнетении дыхания - интубация трахеи и ИВЛ
Общие мероприятия (см. п. 1.6.2.)
Инфаркт мозга
I63
Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мышечный тонус, рефлексы конечностей, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, группа и резус, гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), свертываемость (тромбоциты АЧТВ, ПТВ, фибриноген), лейкоциты, формула крови
Инструментальные исследования: ЛП, КТ (зона ишемии становится видимой через 6-12 часов после развития симптомов ишемии мозга), ЭКГ, R-графия органов грудной клетки
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус, диурез, баланс жидкости Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, сатурация гемоглобина, газы крови, электролиты
Обеспечение адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода. У больных с уровнем сознания по шкале ком Глазго менее 9 баллов - интубация трахеи и ИВЛ
Венозный доступ - восполнение дефицита жидкости
При внутричерепной гипертензии: гипервентиляция для поддержания PaCO2 на уровне 30-35 мм рт. ст. Маннитол (сормантол) 1 г/кг в/в в течение 20 мин.
Гипотензивная терапия показана при систолическом АД более 200 мм рт. ст., или диастолическом более 100 мм рт. ст. при двух измерениях через 15-20 мин. друг от друга. Препаратами выбора являются легко титруемые препараты - нитропруссид натрия или лабеталол
Предупреждение повторной ишемии - аспирин 325 мг 2-4 р/сут., при наличии противопоказаний к аспирину - тиклопидин 250 мг/сут.
Общие мероприятия (см. п. 6. стр.3)
Внутримозговое кровоизлияние
I61
Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мышечный тонус, рефлексы конечностей, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, группа и резус, гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), свертываемость (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, фибриноген), лейкоциты, формула крови
Инструментальные исследования: ЛП, КТ (МРТ - не всегда позволяет дифференцировать кровоизлияние на раннем этапе), ЭКГ
R-графия органов грудной клетки
Консультация нейрохирурга
Токсикологические тесты (содержание опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов в моче, алкоголя в крови и моче)
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус
Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, сатурация гемоглобина, газы крови, электролиты, диурез, баланс жидкости
Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода. У больных с уровнем сознания по шкале ком Глазго менее 9 баллов - интубация трахеи и ИВЛ
Венозный доступ - восполнение дефицита жидкости
При внутричерепной гипертензии - гипервентиляция для поддержания PaCO2 на уровне 30-35 мм рт. ст.
Гипотензивная терапия показана при систолическом АД более 200 мм рт. ст., или диастолическом более 100 мм рт. ст. при двух измерениях через 15-20 мин. друг от друга. Препаратами выбора являются легко титруемые агенты - нитропруссид натрия или лабеталол
При угнетении дыхания может потребоваться интубация трахеи и вспомогательная ИВЛ
Раннее хирургическое удаление гематомы улучшает результаты лечения и может быть спасающей жизнь процедурой при сдавлении ствола мозга
Общие мероприятия (см. п. 6. стр.3)
Субарахноидальное кровоизлияние
I60
Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мышечный тонус, рефлексы конечностей, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, АД, ЧСС, ЧД, температура тела
Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, группа и резус-фактор крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), свертываемость (тромбоциты АЧТВ, ПТВ, фибриноген), лейкоциты, формула крови
Инструментальные исследования: КТ или МРТ, ЛП, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки
Консультация нейрохирурга
Ангиография, УЗИ (М-эхо), токсикологические тесты (содержание опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов в моче, алкоголя в крови и моче)
Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус, диурез, баланс жидкости Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, сатурация гемоглобина, газы крови, электролиты (К, Ca, Na, Cl)
Обеспечение адекватной вентиляции легких, обезболивание, предупреждение внутричерепной гипертензии, спазма мозговых сосудов, рвоты и судорог
Поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода. У больных с уровнем сознания по шкале ком Глазго менее 9 баллов - интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. Венозный доступ - восполнение дефицита жидкости
С целью обезболивания:
Морфин: стартовая доза у взрослых - 0,1 мг/кг в/в, в/м, поддерживающая - 5-20 мг каждые 4 часа.
У детей – 0,1-0,2 мг/кг каждые 2-4 часа. Необходим контроль за вентиляцией легких
При наличии признаков внутричерепной гипертензии – интубация трахеи и ИВЛ с гипервентиляцией для поддержания PaCO2 – на уровне 30-35 мм рт. ст.
Манитол (сормантол) – тест доза 200 мг/кг в/в за 2-3 минуты с оценкой реакции усиления диуреза. Полная доза 1,5-2 г/кг (у детей 0,5-1 г/кг) в виде 15-20% р-ра, вводится за 30 минут. Максимум действия – через 90 минут, продолжительность 4 часа
Фуросемид – 20-40 мг в/в, через 6-8 часов, при неадекватном введении доза может быть увеличена при каждом последующем введении на 20-40 мг.
У детей – 1 мг/кг через 6-8 часов, не более 6 мг/кг
Для снижения спазма мозговых сосудов – блокаторы кальциевых каналов:
Нимодипин 60 мг каждые 4 часа курсом 21 день. Противопоказан при систолическом давлении менее 90 мм рт. ст.
При артериальной гипертензии среднее артериальное давление более 130 мм рт. ст. антигипертензивная терапия - нитропруссид натрия, лабеталол см. раздел «Гипертонический криз»
Противорвотные
Прометазин 12,5 мг внутрь, 25 мг – в/в или в/м, повторная доза через 2 часа. У детей – 0,25-1 мг/кг, повторно через 4-6 часов
Антиконвульсанты
Фенитоин - нагрузочная доза 15-20 мг/кг, в/в, внутрь, повторно - 100-150 мг через 30 минут. Обычная суточная доза 300-400 мг, делится
