Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых 5 страница
1. Устранение гипоксемии, ингаляция кислорода, при необходимости интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры.
2. Катетеризация мочевого пузыря. Учет количества остаточной мочи (в случае аденомы предстательной железы, или обструкции мочеиспускательного канала другой этиологии, опорожнение мочевого пузыря следует проводить постепенно для предупреждения возможной цисторрагии и рефлекторной гипотензии). При подозрении на субренальные причины олигоанурии – немедленно консультация уролога и все возможные меры по их исключению и ликвидации
Отмена всех потенциально ренотоксичных препаратов.
3. Как можно более раннее восполнение ОЦК: возмещение кровопотери, ликвидация дегидратации, вводно-электролитных расстройств (см. соответствующие разделы). Инфузионная терапия строится в виде повторных болюсов в пределах 20 мл/кг, с последующей оценкой гемодинамической реакции и диуреза. У больных с признаками недостаточности сократительной функции сердца, гипергидратации, при неадекватном диурезе на фоне нормоволемии – контроль ЦВД, либо ДЗЛА.
4. Стимуляция диуреза. Ренопротективное действие диуретиков возможно в первые 18 часов с момента повреждения и только на фоне коррекции дегидратации
В более поздние сроки стимуляция диуреза позволяет облегчить ведение больного за счет увеличения максимально возможного количества вводимой жидкости
Фуросемид в/в, в начальной дозе у взрослых 20-80 мг, однократно при восстановлении адекватного диуреза. В противном случае вводится повторно через 6 –8 часов. Дозировка может быть увеличена на 20-40 мг при каждом последующем введении до достижения желаемого эффекта или максимальной дозы 6 мг/кг. У детей – начальная доза 1-2 мг/кг, может вводиться повторно через 6-8 часов, с последовательным увеличением дозировки на 1-2 мг/кг с каждым последующим введением до желаемого эффекта или максимальной дозы 6 мг/кг. Дофамин в виде постоянной инфузии в дозе 1-5 мкг/кг/мин. (в течение 1-2 суток) может быть эффективен у больных с недостаточностью сократительной функции сердца. Однако при его использовании необходимо учитывать риск аритмогенного эффекта
Показания к экстренной операции гемодиализа:
Гипергидратация с выраженным органным отеком (легких, головного мозга)
Гиперкалиемия – уровень калия в плазме крови более 6,5 ммоль/л или быстрый рост уровня калия;
Выраженные нарушения КОС (рН < 7,1, ВЕ ≥-12 ммоль/л)
уремия (содержание мочевины в крови более 30 ммоль/л, креатинина – более 0,7 ммоль/л) или клинически выраженная уремическая интоксикация – (перикардит, энцефалопатия); Выраженная гипо- или гипер- натриемия – содержание натрия менее 115 или более 165 ммоль/л;
Выраженная гипотермия;
Отравления диализируемыми ядами: метанол, этилен-гликоль, теофиллин, аспирин, препараты лития и др.
В качестве альтернативы может использоваться перитонеальный диализ или методы непрерывной заместительной почечной терапии (гемофильтрация, гемодиафильтрация)
Уровень сознания, неврологическое обследование, ЧД, ЧСС, пульс, АД, температура тела, состояние кожных покровов
Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, билирубин, ан. мочи с микроскопией осадка
ЦВД
R-графия органов грудной клетки
УЗИ почек
Лабораторные исследования: миоглобин, ферменты (КФК, АлАТ, АсАТ).
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез
Строгий учет гидробаланса
Повторные лабораторные исследования по показаниям: гемоглобин, электролиты (Na, K, Ca, Cl), лейкоциты, формула крови, белок, мочевина, креатинин
Ан. мочи
Устранение гиповолемии
Цель терапии: поддерживать диурез на уровне 200-300 мл/час и по возможности устранить причину рабдомиолиза
Инфузия изотонического солевого р-ра с начальной скоростью 500 мл/час для поддержания диуреза на уровне 200-300 мл/час. Коррекция электролитного состава плазмы крови
Стимуляция диуреза:
Маннитол-тест: доза - 200 мг/кг внутривенно за 2-3 минуты (диурез должен увеличиться до 20-30 мл/час в течение 2-3 часов).
Фуросемид 20-40 мг в/в каждые 2-6 часов, для поддержания диуреза, при отсутствии эффекта – увеличение дозы на 20 мг каждые 2 часа, у детей 1-2 мг/кг, каждые 6 часов не более 6 мг/кг/сут.
Ощелачивание мочи – бикарбонат натрия болюс
1-2 ммоль/кг, поддерживающая доза в пределах 0,5 ммоль/кг/час для достижения pH мочи более 7
Гемолитическая посттрансфузионная реакция: Реакция на АВО-несовместимость
Реакция на Rh-несов-местимость
Т80.3
Т80.4
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, температура тела, цвет кожных покровов, слизистых
Лабораторные исследования: повторное определение группы крови и резус-принадлежности, реакция Кумбса, гемоглобин, эритроциты, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), билирубин, лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, ферменты (АлАТ, АсАТ), ан. мочи
Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Ca), глюкоза крови
ЦВД, ЭКГ, степень гемолиза, титр изоиммунных антител (повышение более 1:64)
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез, температура тела, диурез, цвет мочи
Лабораторные исследования: гемоглобин, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ТПВ), электролиты (K, Na, Ca), лейкоциты, формула крови, белок, мочевина, креатинин, ферменты (АлАТ, АсАТ), билирубин, общий ан. мочи
Повторно – по показаниям
Остановить гемотрансфузию, заменить систему, меры по поддержанию адекватной вентиляции легких (при необходимости интубация трахеи, ИВЛ), катетеризация мочевого пузыря, инфузионная нагрузка для поддержания диуреза в пределах 30-100 мл/час. С целью стимуляции диуреза фуросемид 1-2 мг/кг, дофамин 5-10 мкг/кг/мин.
Восполнение ОЦК (анемии) одногруппной совместимой кровью
Коррекция водно-электролитных расстройств
При развитии анафилактической реакции - см. раздел «Анафилактический шок»
Септицемия неуточненная Септический шок
A41.9
Уровень сознания, менингеальные симптомы, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, ЦВД, ЭКГ, температура тела, состояние кожных покровов, слизистой полости рта, R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, ан. мочи с микроскопией осадка, бактериоскопия мокроты
Гемокультура: посев из 2 различных локаций, посевы биосред (мокроты, выделений из дренажей)
Антибиотикограмма
ЛП
УЗИ органов брюшной полости, почек, сердца
КТ органов брюшной полости, головы
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез, температура тела
Повторные лабораторные исследования: гемоглобин, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ТПВ), электролиты (Na, K, Ca, Cl), лейкоциты, формула крови, белок, мочевина, креатинин, ферменты (АлАТ, АсАТ), билирубин
Повторные посевы биосред (крови, мокроты, выделений из дренажей)
Повторные рентгенологические, УЗИ исследования - при наличии показаний
Обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ, по показаниям), катетеризация вены катетером большого диаметра
При выявлении гнойного очага необходимо его срочное оперативное удаление или дренирование, сразу же после проведения начальных мер комплекса сердечно-легочно-мозговой реанимации, катетеризации вены и введения антибиотиков, потеря нескольких часов на предоперационную подготовку не оправданна и ведет к дальнейшей дестабилизации состояния
Стабилизация гемодинамики:
Физиологический раствор, болюс 20 мл/кг в течение 20-30 минут затем после оценки состояния гемодинамики повторно, со скоростью порядка 20-30 мл/кг/час под контролем ЦВД и показателей гемодинамики до общей дозы 4 литров (60 мл/кг)
Альбумин 5% в/в 250-500 мл в течение 20-30 минут. Если инфузии недостаточно для стабилизации АД - вазопрессоры:
Дофамин 5-20 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии. При недостаточном эффекте максимальных доз дофамина - адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии для поддержания систолического АД порядка 90 мм рт. ст.
Норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин. (у взрослых), подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт. ст.
Инициация антибактериальной терапии в течение 30 минут пребывания в стационаре, стартовая антибактериальная терапия включает препараты широкого спектра действия, строится в зависимости от предполагаемого возбудителя, корригируется в соответствии с клиническим результатом и данными антибиотикограммы. У больных с катетеризационным сепсисом необходимо использовать препараты, активные в отношении стафилококков. При абдоминальной или тазовой патологии - анаэробов. У больных с ожогами, или нейтропенией - синегнойной палочки. Пациентам с нормальным состоянием иммунитета достаточно одного препарата широкого спектра действия. При иммунодефиците необходимо сочетание как минимум двух препаратов с широким, перекрывающимся спектром действия.
Дозировка антибактериальных препаратов должна обеспечивать создание бактерицидной концентрации в крови:
Цефотаксим, 1-2 г в/в каждые 4 часа, у детей - 50 мг/кг, каждые 8 часов,
Цефтриаксон 1 г в/в каждые 6-12 часов, у детей 50 мг/кг каждые 12 ч
Цефуроксим 1,5 г/кг в/в каждые 8 часов, у детей 50 мг/кг, каждые 8 часов.
Имипинем 0,5 г в/в каждые 6 часов, у детей 10-15 мг/кг, каждые 6 часов
Меропенем 1,0 г в/в каждые 8 часов, у детей 40 мг/кг каждые 8 часов
Клиндамицин 600-900 мг в/в каждые 8 часов, у детей 5-10 мг/кг, каждые 8 часов
Метронидазол: нагрузочная доза 15 мг/кг (1 г на 70 кг), в течение 1 часа, поддерживающая доза - 7,5 мг/кг, вводится в виде инфузии, в течение часа, повторно, каждые 6-8 часов, максимальная доза - 24 г/сут.
Ципрофлоксацин 400 мг в/в через 12 часов, у детей - 10-15 мг/кг, каждые 12 часов
При надпочечниковой недостаточности:
Гидрокортизон, у взрослых 100 мг в/в с последующей поддерживающей дозой 100 мг каждые 8 часов, в первые сутки. После стабилизации давления доза может быть снижена до 50 мг каждые 8 часов последующие 48 часов
У детей до 12 лет – болюс, 1-2 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 25-150 мг/сут., разделенной на 3-4 приема
У детей старше 12 лет - болюс, 1-2 мг/кг с последующей поддерживающей дозой 150-250 мг/сут., разделенной на 3-4 приема
Дексаметазон (когда планируется исследование уровня гормонов в крови) в стартовой дозе 10 мг, повторно 4 мг каждые 2-6 часов. У детей 0,03-0,15 мг/кг/сут., делится на 3-4 приема
Мероприятия общего ухода, обеспечение суточной потребности в жидкости, коррекция электролитных нарушений, восполнение кровопотери, дефицита факторов свертывания крови
Астматический статус [status asthmaticus]
J46
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, наличие парадоксального пульса, участие вспомогательных мышц, возможность находиться в лежачем положении, температура тела, цвет кожных покровов
Лабораторные исследования: гемоглобин, глюкоза крови, лейкоциты, формула крови
Пневмотахометрия
Спирометрия
R-графия органов грудной клетки
Сатурация гемоглобина
ЭКГ
Лабораторные исследования: показатели КОС, газы крови, электролиты (K, Na, Ca, Cl).
Мониторинг согласно п. 1.5
Сатурация гемоглобина
Почасовой диурез
Температура тела
Ингаляция кислорода.
Восполнение дефицита ОЦК, изотонический солевой раствор со скоростью 150 мл/час, с осторожностью у больных с сердечной декомпенсацией
β-адреномиметики:
Альбутерол 2,5 мг на 3 мл 0,9% р-ра хлорида натрия в виде ингаляции, повторно до 4 раз в течение часа. Может применяться в виде постоянной ингаляции. У детей - 0,15-03 мкг/кг ингаляционно в течение часа разбивается на 3 приема по 20 минут. Непрерывная ингаляция более эффективна
Адреналин 0,01 мг/кг п/к в виде р-ра1:1000, максимум 0,3-0,4 мг в/в 0,1-1 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии
Глюкокортикоиды, показаны в случае отсутствия должного эффекта при 2 ингаляциях β-адреномиме-тиков
Преднизолон, метилпреднизолон, начальная доза - 2 мг/кг, поддерживающая - 0,5-1 мг/кг каждые 6 часов в/в
Теофиллин стартовая доза - 6 мг/кг в/в за 20 минут, поддерживающая доза - 0,5-0,7 мг/кг час, в виде постоянной инфузии
Сульфат магния 2 г (у детей 25 мг/кг), в/в на 9% р-ре в течение 10-20 минут
Ингаляционные анестетики – галотан 0,5-2 об %
R-графия органов грудной клетки
Ферменты (КФК), мочевина креатинин, наличие миоглобина в моче и плазме крови
Мониторинг согласно п. 1.5, почасовой диурез, повторные лабораторные исследования по показаниям
Обеспечение адекватной вентиляции легких, при необходимости СЛМР в полном объеме, венозный доступ.
Восполнение ОЦК – начальный болюс – 10 мл/кг 0,9% р-ра хлорида натрия
Дальнейшее лечение проводится в зависимости от тяжести травмы, наличия нарушения сознания, изменений на ЭКГ, нарушений ритма, миоглобинурии
Инфузионная терапия строится на основании показателей гемодинамики, почасового диуреза, при отсутствии сознания, миоглобинурии – контроль ЦВД
См. раздел гиповолемия
При миоглобинурии проводится форсированный диурез – см. раздел рабдомиолиз
Поражение током высокого напряжения– показание для перевода в ожоговый центр после стабилизации гемодинамики. Показаниями для перевода в специализированное ожоговое отделение являются также глубокие ожоги лица, слизистых ротовой полости
Утопление и не смертельное погружение в воду
Т75.1
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, АД, температура тела, анамнез, тщательное физикальное обследование
R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследованиия: газы крови, гемоглобин, электролиты, показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ), ан. мочи
R-графия шейного отдела позвоночника
КТ головы
Степень гемолиза
Мониторинг согласно п. 1.5., диурез, насыщение крови кислородом, газы крови – по показаниям
Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови, при необходимости – СЛМР в полном объеме.
Интубация трахеи показана при гипоксемии – PaO2 менее 80 мм рт. ст. при ингаляции кислорода через лицевую маску 15 л/мин., угнетении сознания, неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей и удаление секрета, быстро прогрессирующей гипоксемии
ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, у больного в сознании как альтернатива – неинвазивная ИВЛ в режиме BiLevel, SPAP, BiPAP. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры
При бронхоспазме – ингаляция β-адреномиметиков – альбутерол 1,25-2,5 мг на 2-5 мл
Катетеризация мочевого пузыря, постановка желудочного зонда
Согревание больного – см. раздел Гипотермия
Восполнение ОЦК, коррекция водно- электролитных расстройств
У пострадавших без симптомов гипоксемии и нормальной сатурацией гемоглобина – наблюдение не менее 6 часов
Острый респираторный дистресс-син-дром Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого
J80
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, АД, температура тела, анамнез, физикальное обследование
R-графия органов грудной клетки
Газы крови
Ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха, для предупреждения баротравмы легких допустимо использование пермиссивной гиперкапнии
Строгий контроль за гидробалансом
Лечение основного заболевания, прежде всего инфекции, рабдомиолиза, состояний сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом
Термические и химические ожоги
Т20 –Т32
Уровень сознания, эффективность и частота дыхания, АД, ЧСС, анамнез, физикальное обследование, площадь ожоговой поверхности
Консультация комбустиолога (травматолога, хирурга)
Лабораторные исследованиия: гемоглобин, газы крови, карбоксигемоглобин, электролиты (Na, K, Cl), показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты), лейкоциты, формула крови, в случае электротравмы – ферменты (КФК)
R-графия органов грудной клетки
Фибробронхоскопия
Бактериологические посевы крови, отделяемого ожоговых поверхностей
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез
Лабораторные и бактериологические исследования – по показаниям
Обеспечение адекватной вентиляции легких, при подозрении на ожог дыхательных путей – ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ
Венозный доступ (2 катетера большого диаметра)
Расчет необходимого объема жидкости у взрослых:
V = 4 мл* площадь ожоговой поверхности (%)*массу тела (кг)
У детей: 5000 мл на 1 м2 поверхности тела * долю площади ожоговой поверхности + жидкость поддержания (2000 мл/м2 поверхности тела в сутки). Вводится в виде 9% р-ра: ½ от расчетного объема - за первые 8 часов, оставшаяся половина – за последующие 16. Цель инфузионной терапии: поддерживать диурез у взрослых не менее 0,5 мл/кг в час, у детей – 1 мл/кг в час.
Обезболивание:
Морфин, начальная доза у взрослых- 0,1-0,2 мг/кг, в/в, в/м или п/к, поддерживающая доза 5-20 мг каждые 2-4 часа
У детей 0,05-0,2 мг/кг каждые 2-4 часа
Возможно использование других наркотических анальгетиков в эквивалентных дозах
Промывание, хирургическая обработка раны (проводится хирургом или комбустиологом)
Местная антибактериальная профилактика – неоспорин (препарат неомицина и полимиксина В) 1-4 р/сут., 1% сульфадиазин серебра.
Повязка – внутренний неадгезивный пористый слой, средний адсорбирующий, наружный фиксирующий слой. Смена повязки 1-2 р/сут.
Термические и химические ожоги дыхательных путей
Т27
Уровень сознания, эффективность и частота дыхания, АД, ЧСС, анамнез, физикальное обследование
R-графия органов грудной клетки
Бронхоскопия
Лабораторные исследованиия: бактериальный посев на 2-3 сутки после ожога, гемоглобин, газы крови, карбоксигемоглобин, метгемоглобин, электролиты (Na, K, Cl), показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты), лейкоциты, формула крови
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез
Сатурация гемоглобина
Повторная R-графия
Лабораторные и бактериологические исследования – по показаниям
Ингаляция кислорода, при наличии признаков ожога дыхательных путей – интубация трахеи и ИВЛ с повышенным давлением в конце выдоха (5-15 см вод ст), при выраженном отеке слизистой дыхательных путей, голосовых связок – коникотомия или экстренная трахеостомия
При наличии ателектазов легочной ткани – повторные бронхоскопии
Регулярная аспирация содержимого трахеи
При отравлении CO – ингаляция 100% кислорода, при возможности гипербаротерапия при 3 атм.
При метгемоглобинемии более 30%, угнетении сознания, ишемии миокарда – метиленовый синий 1-2 мг/кг за 5 минут – эффект в течение 30 минут.
При проявлении бронхоспазма - b2 адреномиметики, альбутерол, 2,5 мг на 3 мл р-ра, ингаляционно, 4-6 р/сут.
При развитии бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в соответствии с антибиотикограммой
Поддерживающая терапия, восполнение гиповолемии, суточной потребности в жидкости, лечение сопутствующей патологии
Использование глюкокортикоидов не приводит к улучшению результатов лечения и связано с ростом бактериальных осложнений. В случае отсутствия признаков ожога дыхательных путей - наблюдение не менее 9 часов
Аневризма и расслоение аорты
I71
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, АД, ЧСС
УЗИ, КТ органов брюшной полости
Консультация хирурга
Аортография
Мониторинг, согласно п.1.5
Обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль давления и ЧСС
Нитропруссид натрия – начальная скорость инфузии 0,5 мкг/кг/мин., увеличение скорости инфузии до эффекта – снижение АД на 30% от начального уровня, скорость инфузии – 0,5-10 мкг/кг/мин.
β-блокаторы – пропранолол 0,5-1 мг в/в, каждые 2-5 минут для снижения ЧСС до 60-80 в 1 мин, максимальная доза 15 мг или эсмолол – болюс 500 мкг/кг, в/в за 1 минуту, затем поддерживающая инфузия 50 мк/мин. в течении 4 минут, если нет желаемого результата – увеличение скорости инфузии до 100 мкг/мин. в течение 4 минут, при отсутствии эффекта – увеличение скорости инфузии на 50 мкг/мин. до эффекта или максимальной скорости – 200 мкг/мин., или метопролол 5 мг каждые 5 минут до эффекта или максимальной дозы 15 мг, или лабеталол 20-40 мг в виде болюса, в/в, повторно, через 10 мин, обычно эффективная доза в пределах 50-200 мг
Экстренная операция
Гипотермия
Т68
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, ЧСС, АД, температура тела (ректальная, эзофагеальная температура), гемоглобин (гематокрит), глюкоза, электролиты (Na, K, Cl)
Газы крови, лейкоциты, формула крови
Мониторинг согласно п 1.5., почасовой диурез
Лечение определяется причиной и тяжестью гипотермии
Легкая гипотермия (35-32° C) не требует специфических мероприятий, необходимо удалить влажную одежду, укрыть больного сухим одеялом и обеспечить согревание любым доступным методом, риск аритмии относительно невысок Глубокая гипотермия (менее 32°C) – угрожающее состояние при котором в первую очередь нужно обеспечить вентиляцию легких, а при необходимости все мероприятия СЛМР
Меры по активному согреванию:
Медленное согревание (0,3-1,2 °C в час) - наружное согревание, инфузия подогретых до 45°C р-ров, ИВЛ с подогретой 38°C увлажненной дыхательной смесью
Согревание средней скорости (3°C) – лаваж желудка, внутривенное введение р-ров с температурой 65°C, перитонеальный лаваж р-ром 45°C 4 л/час. Быстрое согревание 6°C в час и более
– торакальный лаваж 500 мл/мин., аппарат искусственного кровообращения (18°C в час), погружение в теплую воду
В случае фибрилляции желудочков на фоне гипотермии – СЛМР в полном объеме до восстановления температуры тела. При фибрилляции желудочков, рефрактерной к ЭИТ допустимы экстренная торакотомия, открытый массаж сердца, торакальный лаваж с соблюдением условий стерильности. Может быть эффективен бретилиум – начальная доза 5 мг/кг, повторно - 10 мг/кг
Эффекты воздействия высокой температуры и света
Тепловой и солнечный удар
Т67
Т67.0
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, АД, ЧСС, температура, анамнез, физикальное обследование, диурез
Лабораторные исследованиия: гемоглобин, электролиты, показатели свертывания крови, мочевина, креатинин, ан. мочи с микроскопией осадка
Ферменты (АлАТ, АсАТ, КФК)
R-графия органов грудной клетки
ЭКГ
Мониторинг согласно п 1.5
Почасовой диурез
Лабораторные исследования по показаниям
Обеспечение адекватной вентиляции легких, внутривенный доступ
Восполнение дефицита жидкости (см. раздел дегидратация)
Снижение температуры тела со скоростью порядка 0,2 °C в минуту – обертывание влажной простыней
Следует избегать медикаментозных средств с холинолитической активностью, антипиретиков
Для предупреждения дрожи при быстром охлаждении – нейролептики (хлорпромазин 25-50 мг в/в, у детей 0,5-1 мг/кг)
Для купирования судорог – диазепам – у взрослых 5-10 мг, каждые 15-30 минут, не более 30 мг, у детей – 0,05-0,3 мг/кг в/в, за 2-3 минуты
Острый панкреатит
К85
Анамнез заболевания, оценка клинических данных: цвет кожных покровов, склер; пульс; АД;частота дыхания; ритм сердечных сокращений; состояние гидратации (жажда, сухость языка и кожных покровов, уровень центрального венозного давления, диурез, уровень гематокрита); уровень сознания; пальпация передней брюшной стенки; температура тела; аускультация легких
Лабораторные исследованиия: общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула); глюкоза крови; КОС крови; биохимический ан. крови (электролитный состав, амилаза, общий белок, билирубин), общий ан. мочи
R-графия органов брюшной полости (дифдиагностика прободной язвы)
а) лабораторная диагностика:
биохимический ан. крови (белковые фракции, мочевина, креатинин, липаза, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ),
коагулограмма;
диастаза мочи;
б) инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
R-графия органов грудной клетки;
КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
ЭКГ
Контроль общего анализа крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула), показателей свертывающей системы, биохимических данных (общий белок, мочевина, креатинин, биллирубин, амилаза, АлАТ, АсАТ, эликтролитный состав крови), уровня гликемии, КОС крови, общего анализа мочи
Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода
1) Венозный доступ – восполнение дефицита жидкости, коррекция реологических свойств крови, энергодефицита под контролем ЦВД:
солевые растворы (9% р-р хлорида натрия, хлосоль, диссоль, трисоль и т.д.); р-ры глюкозы; плазмозаменители (неорондекс (5мл/кг/сут.)), применение препаратов на основе гидроксикрахмала не показано, т.к. увеличивается уровень амилазы крови; р-ры аминокислот и жировые эмульсии; по показаниям инфузии препаратов крови;
2) Обезболивание – ненаркотические и наркотические анальгетики, за исключением морфина (мепиридин 50-150 mg через 3-4 часа);
3) Спазмолитические препараты - папаверина гидрохлорид (2 мл 2% р-ра в/м 3-4 р/сут.), но-шпа (2 мл 2% р-ра в/м 2-3 р/сут.), дроперидол (2 мл 0,25% р-ра в/м 2-3 р/сут.), эффективно в сочетании с анальгином (2 мл 50% р-ра в/м)
4) Подавление секреции поджелудочной железы – овомин (в/в медленно). Первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг. Поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6 часов
5) Антибактериальные препараты
6) Постановка желудочного зонда с целью декомпрессии и перфузии охлажденных растворов
Перитонит
К65
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЦВД, температура тела, величина почасового диуреза, состояние кожных покровов, толщина кожной складки
R-графия органов грудной клетки
ЭКГ
Лабораторные исследованиия: гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, формула крови, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ферменты, сахар крови, триглицериды, показатели свертывания крови (тромбоциты, АЧТВ, ПТИ), ан. мочи с микроскопией осадка
Бактериоскопия мокроты Бронхоскопия
Посев биосред (мокрота, гемокультура и др.) на аэробы и анаэробы и определение чувствительности к антибиотикам
Посев мокроты на ВК
УЗИ органов брюшной полости
ЭХО-кардиогра-фия
Респираторный индекс: (РО2/FiО2), серологическая диагностика, количество Ig А, М, G, ЦИК, ФНО,
Ил-1,8
Мониторинг согласно п 1.5
Почасовой диурез
Лабораторные исследования по показаниям
Антибактериальная терапия: оксациллин (2,0 г в/в через 4 часа) в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин 0,1-0,15 в/в через 8-12 часов, амикацин 0,5 г в/в через 8 часов)) и метронидазол (0,5 г в/в через 12 часов) или аминогликозиды (нетилмицин 0,1-0,15 в/в через 8-12 часов, амикацин 0,5 г в/в через 8 часов) с клиндамицином (0,3 г в/в через 8 часов) или аминогликозиды (нетилмицин 0,1-0,15 в/в через 8-12 часов, амикацин 0,5 г в/в через 8 часов) с клиндамицином (0,3 г в/в через 8 часов) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов) или цефалоспорины III-IVпоколения (цефотаксим 1,0-2,0 г в/в через 12 часов., цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в 1 р/сут., цефтазидим 2,0 г в/в через 8 часов, цефепим 1,0-2,0 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов), фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов,
офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов) или карбапенемы (тиенам 0,5 г в/в через 8 часов, меронем 0,5 г в/в через 8 часов)
Иммунотерапия. При отсутствии вторичного иммунодефицита в реактивной стадии – специфическая иммунокоррекция не проводится. При наличии вторичного иммунодефицита в токсической и терминальной стадиях, а также при наличии нарушений иммунитета изначально – овомин (1200-1500 МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 часов, пентоксифиллин в/в до 7 мг/кг массы в сутки, СЗП в/в капельно по 20 мл/кг массы тела в сутки, иммуноглобулин человеческий для в/м введения по 0.1-0,2 мл/кг, иммуноглобулин человеческий для в/в введения (3-5 мл/кг в/в, сандоглобин 0,4-1,0 г/кг массы в/в), ронколейкин 500000 МЕД
Инфузионная терапия и парентеральное питание. Частичное парентеральное питание продолжительностью до 3-5 сут. р-р 5% глюкозы 500,0 мл, р-р 10% глюкозы 2000,0 мл, р-р 20% глюкозы 500,0 Солевые растворы 1200,0 мл, витамины (вит С .по 5 мл через 12 часов, витамины группы В до 4 мл в/в). Полное парентеральное питание продолжительностью свыше 3-5 суток - р-р 5% глюкозы 500,0 мл, р-р 10% глюкозы 2000,0 мл, р-р 20% глюкозы 500,0 мл. Солевые растворы 1200,0 мл, витамины, вамин1000,0 мл/сут., липовеноз или интралипид 10% р-р 1000,0
