Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых 6 страница
Ингибиторы протеаз. Овомин (1200-1500 МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 часов, при высокой активности эндопептидаз – гемосорбция на биоспецифическом сорбенте)
Пневмония без уточнения возбудителя (внегоспитальная)
J18
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЦВД, температура тела, состояние кожных покровов, анамнез, физикальное обследование
R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, формула крови, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ферменты, показатели свертывания крови (тромбоциты, АЧТВ, ПТИ), ан. мочи с микроскопией осадка
Бактериоскопия мокроты
Посев биосред (мокрота, гемокультура и др.) и определение чувствительности к антибиотикам
Посев мокроты на БК
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
ЭХО-кардиогра-фия
Респираторный индекс (РО2/FiО2)
Бронхоскопия
Серологическая диагностика
Мониторинг согласно п 1.5
Сатурация гемоглобина
Повторные лабораторные исследования, рентгенографические исследования грудной клетки, посевы мокроты, крови, биосред на микрофлору, чувствительность к антибиотикам бактериоскопические и серологические исследования - по показаниям
Оценка эффективности антибактериальной терапии не реже чем через каждые 3 суток лечения. При отсутствии эффекта лечения пневмонии в течение 7 суток – исключить туберкулез: повторно R-графия, 3-е кратно - бактериоскопия мокроты, посев на БК
Консультация фтизиатра
Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови. В зависимости от степени гипоксемии: ингаляция кислорода, вентиляция с постоянным повышенным давлением с помощью лицевой маски. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. Интубация трахеи и ИВЛ, если перечисленные мероприятия не эффективны
Антибактериальная терапия на начальном этапе – эмпирическая в зависимости от возраста, состояния больного и анамнеза заболевания – легкое течение: амоксициллин (внутрь по 0,5-1,0 г через 8 часов или по 1,0 г через 12 часов), аугментин (внутрь по 0,375 – 0,625 г через 8 часов), эритромицин (внутрь по 0,25 - 0,5 г через 6 часов), азитромицин (внутрь по 0,5 – 1,0 г 1 р/сут. или внутрь по 0,5 – 1,0 г 1 р/сут., затем в последующие 4 дня по 0,25 г 1 р/сут.), цефоксицин (в/м по 1,0 – 1,5 г через 6 часов), левофлоксоцин (внутрь по 0,5 г через 12 часов или в/м по 1 г через 6 часов);
- средней тяжести: ампицилин (внутрь по 0,5 г через 6 часов) или оксацилин (внутрь по 0,25 г через 4-6 часов или по 1,0 -2,0 г через 4 часа) в комбинации с азитромицином (внутрь по 0,25 -0,5 г 1 р/сут.) или аугментином (внутрь по 0,375 – 0,625 г через 8 часов);
- тяжелая: цефтриаксон (внутримышечно или внутривенно по 1,0 – 2,0 г 1 р/сут.) или цефотаксим (в/м или в/во по 1,0 – 2,0 г 2 р/сут.) в комбинации с азитромицином (внутрь по 0,25 -0,5 г 1 р/сут.), левофлоксацин (в/в по 0,5 г 1 р/сут.), имепенем или меропенем (внутривенно по 1,0 г через 8 часов), ципрофлоксацин (внутривенно по 0,4 – 0,6 г через 12 часов), в последующем - по возможности на основании данных бактериологического контроля
Внутривенный доступ, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных расстройств. У больных с нарушением глотания – зондовое энтеральное кормление
Эмпирический подход к выбору антибактериальной терапии на начальном этапе:
Новорожденные в возрасте до 5 дней (предполагаемый возбудитель - вагинальная микрофлора) - ампициллин (внутривенно по 150 мг/кг/сут. в три введения) с гентамицином (в/в или в/м по 2,5 мг/кг/сут. в два введения) или цефалоспорины III поколения - цефотаксим (в/м или в/в по 50 мг/кг/сут. в два-три введения)
Новорожденные в возрасте от 5 дней до 1 месяца (стрептококки гр. А или В, S. aureus, E. coli, Chlamydia), препараты из группы пенициллиназоустойчивых β‑лактамов – аугментин (в/м по 40 мг/кг/сут. в три введения), при подозрении на метициллино резистентный стафилококк – ванкомицин (в/в по 15 – 30 мг/кг/сут. в два введения)
Дети в возрасте от 1 месяца до 5 лет (Пневмококки, H. influenzae, Хламидии или Микоплазма) – цефалоспорины III поколения – цефтриаксон (в/м или в/в по 2,0 – 75,0 мг/кг/сут. в одно-два введения) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин в/м или в/в по 3,0 – 5,0 мг/кг/сут. в два введения), и/или макролидами (эритромицин в/в по 40 – 50 мг/кг/сут. в три-четыре введения), макролиды широкого спектра действия (аzithromycin внутрь по 10,0 мг/кг/сут. в одно введение, в последующие 4 дня по 5,0 мг/кг в одно введение)
Дети старше 5 лет и взрослые (Пневмококки, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae H. influenzae) цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим в/м или в/в по 50 – 100 мг/кг/сут. в два-три введения или цефепим в/в по 50 – 100 мг/кг/сут. в два-три введения) в сочетании с макролидами (эритромицин в/в по 40 – 50 мг/кг/сут. в три-четыре введения), защищенные от пенициллиназ β‑лактамы (аугментин в/м по 40 -60 мг/кг/сут. в три введения) в сочетании с макролидами
Фторхинолоны (при подозрении на грамм-отрицательную флору) ципрофлоксацин (в/в по 7,5 – 10 мг/кг/сут. в два введения), при гипотензии дополнительно - аминогликозиды
При отсутствии эффекта на начальную терапию - препараты резерва: карбапенемы (в/в тиенам или меронем по 1 г через 8 часов) в сочетании с макролидами (эритромицин в/в по 0,5 – 1 г через 4 часа), и/или аминогликозидами (амикацин в/м или в/в по 0,5 г через 8-12 часов), при подозрении на метициллинорезистентные стафилококки – ванкомицин (в/в по 1 г через 12 часов)
Бронхолитическая и муколитическая терапия (по показ.)
Пневмония без уточнения возбудителя (госпитальная)
J18
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЦВД, температура тела, состояние кожных покровов, анамнез, физикальное обследование
R-графия органов грудной клетки
Лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, формула крови, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ферменты, показатели свертывания крови (тромбоциты, АЧТВ, ПТИ), ан. мочи с микроскопией осадка
Бактериоскопия мокроты
Посев биосред (мокрота, гемокультура и др.) и определение чувствительности к антибиотикам
Посев мокроты на БК
ЭКГ
УЗИ органов брюшной полости
ЭХО-кардиогра-фия
Респираторный индекс (РО2/FiО2)
Бронхоскопия
Серологическая диагностика
Мониторинг согласно п 1.5
Сатурация гемоглобина
Повторные лабораторные исследования
Рентгенографические исследования грудной клетки, посевы мокроты, крови, биосред на микрофлору, чувствительность к антибиотикам; бактериоскопические и серологические исследования - по показаниям. Оценка эффективности антибактериальной терапии не реже чем через каждые 3 суток лечения. При отсутствии эффекта лечения пневмонии в течение 7 суток – исключить туберкулез: повторно R-графия, 3-е кратно – бактериоскопия мокроты, посев на БК
Консультация фтизиатра
Обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови. В зависимости от степени гипоксемии: ингаляция кислорода, вентиляция с постоянным повышенным давлением с помощью лицевой маски. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. Интубация трахеи и ИВЛ, если перечисленные мероприятия не эффективны
На начальном этапе антибактериальная терапия эмпирическая в зависимости, состояния больного и анамнеза заболевания, в последующем - на основании данных бактериологического контроля
Внутривенный доступ, восполнение объема циркулирующей крови, коррекция вводно-электролитных расстройств. У больных с нарушением глотания – зондовое энтеральное кормление. Бронхолитическая и муколитическая терапия по показаниям
Стартовая антибактериальной терапии в зависимости от состояния больного:
Госпитальная пневмония развившаяся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, ранние вентилятор-ассоциированные пневмонии, и пневмонии, возникшие у больных в ОИТР в течение первых 5 суток
Цефалоспорины II-III поколения (цефокситин в/м или в/в по 1-1,5 г через 6 часов или цефотаксим в/м или в/в по 1-2 г через 8-12 часов) в сочетании с макролидами (эритромицин в/в по 0,5 г через 6 часов) и/или аминогликозидами (амикацин в/м или в/в по 0,5 г через 8-12 часов)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в по 0,1 – 0,2 г через 12 часов) в сочетании с макролидами
При отсутствии эффекта от начальной терапии – цефалоспорины IV поколения (цефепим в/в по 2,0 г через 12 часов), карбапенемы, которые могут сочетаться с макролидами, аминогликозидами, препаратами активными в отношении анаэробов (метронидазол в/в по 0,5 г через 8 часов, клиндамицин в/в по 0,9 г через 8 часов), при метициллинорезистентной стафилококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин в/в по 1,0 г через 12 часов)
Поздняя вентилятор-ассоциированная пневмония, развившиеся у больных в ОИТР, и госпитальная пневмония, возникшая у больных в отделениях общего профиля при наличии факторов риска:
Цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, или карбапенемы в сочетании с макролидами или аминогликозидами, активными в отношении Pseudomonas Aerugenosae. Дополнительно по показаниям: препараты активные в отношении анаэробной микрофлоры (метронидазол или линкосамиды), метициллинорезистентной стафилококковой флоры – гликопептиды (Ванкомицин)
При неэффективности предшествующей антибактериальной терапии или подтверждении грибковой инфекции: амфотерицин в 0,25-0,5 мг/кг 1 р/сут. или дифлюкан 0,2-0,4 г в/в 1 р/сут.
Пневмонит, вызванный пищей и рвотными массами Аспирационная пневмония
J69.0
Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЦВД, температура тела, состояние кожных покровов
R-графия органов грудной клетки
ЭКГ
Лабораторные исследованиия: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, формула крови, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ферменты, показатели свертывания крови (тромбоциты, АЧТВ, ПТИ), ан. мочи с микроскопией осадка
Бактериоскопия макроты
Бронхоскопия
Посев биосред
УЗИ органов брюшной полости
ЭХО-кардиогра-фия
Респираторный индекс (РО2/FiО2)
Серологическая диагностика
Мониторинг согласно п 1.5
Сатурация гемоглобина
Повторные лабораторные исследования, рентгенографические исследования грудной клетки, посевы мокроты, крови, биосред на микрофлору, чувствительность к антибиотикам; бактериоскопические и серологические исследования - по показаниям
Оценка эффективности антибактериальной терапии не реже чем через каждые 3 суток лечения
Важнейшая задача интенсивной терапии – обеспечение адекватной вентиляции легких и оксигенации крови. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. При подозрении на регургитацию – немедленно аспирация содержимого ротовой полости, интубация трахеи, аспирация содержимого трахеи и бронхов. При наличии остатков пищи, желудочного или кишечного содержимого – санационная фибробронхоскопия
В остальных случаях регулярное удаление содержимого ротовой полости, ингаляция кислорода, вентиляция с постоянным повышенным давлением через плотную лицевую маску, при неэффективности данных мер – интубация трахеи и ИВЛ. Предпочтительнее режимы вентиляции по давлению
Показаниями для экстренной санационной бронхоскопии являются: наличие остатков пищи в трахее, выявление ателектазов при рентгенографии легких. Плановые бронхоскопии проводятся при невозможности обеспечить адекватную санацию трахеи, главных и долевых бронхов
Опорожнение желудка с помощью зонда. Венозный доступ. Восполнение дефицита объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных расстройств. Бронхолитическая и муколитическая терапия по показаниям
Стартовая антибактериальная терапия должна включать агенты, эффективные в отношении грам-отрицательной флоры и анаэробов:
Цефалоспорины II -III поколения (цефокситин в/м или в/в по 2,0 г через 6 часов или цефотаксим в/м или в/в по 3,0 г через 8-12 часов) в сочетании с аминогликозидами (амикоцин в/м или в/в по 0,5 г через 8-12 часов). Цефалоспорины IV поколения (цефепим в/в по 1,0 -2,0 г через 12 часов) в сочетании с аминогликозидами
Фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в по 0,2 – 0,4 г через 12 часов) в сочетании с макролидами (эритромицин в/в по 1.0 г через 6 часов) или аминогликозидами
Карбапенемы в качестве монотерапиии или в сочетании с аминогликозидами
Дополнительно препараты, активные в отношении анаэробной флоры (метронидазол или клиндамицин), при метициллино-резистентной стафилококковой флоре – гликопептиды (ванкомицин)
Эмболия амниотической жидкостью
О88.1
Уровень сознания, эффективность и частота дыхания, АД, ЧСС, пульс, физикальное обследование
Лабораторные исследованиия: показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты, фибриноген), лейкоцитарная формула, общий белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин, определение параметров КОС
Общий ан. мочи
ЦВД
R графия органов грудной клетки
УЗИ органов брюшной полости
Гинекологическое обследование
Мониторинг согласно п. 1.5
Почасовой диурез
ЦВД, температура тела
Лабораторные исследованиия: показатели свертывания (АЧТВ, ТПВ, тромбоциты), лейкоцитарная формула, общий белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, билирубин, ан. мочи
При кардиопульмональном шоке:
1. Комплекс мер СЛМР
2. Ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE2 (простенон) в/в по 1 мл (при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе до получения эффекта), ацетилсалициловая кислота (аспизоль) – до 1 г в/в, индометацин в/м – 60 мг х 2 р/сут. (максимальная доза не более 200 мг/сут.) дроперидол с фентанилом в/в по 1-2 мл; гепарин 15-20 т. ЕД в/в (немедленно!). Кортикостероиды, алупент в/в, антигистамины, эуфилин в/в. Коррекция КОС. Устранение гиповолемии: в/в струйно (капельно) декстраны + кристаллоиды (под контролем ЦВД и гемодинамики). Профилактика ДВС-синдрома и гипокоагуляционного кровотечения – СЗП, криопреципитат
При коагулопатическом кровотечении:
1. Препараты крови с учетом дефицита факторов свертывания.
2. Ингибиторы протеаз (овомин 60000 ´ 4р.) контрикал 1,5-3 млн. ЕД в/в
Жировая эмболия (травматическая)
Другая акушерская эмболия Акушерская жировая эмболия
Т79.1
О88.8
Анамнез (травма, роды, операции с остеометаллосинтезом, обширные ожоги, тяжелое нарушение обмена веществ, в/в введение жировых эмульсий, закрытый массаж сердца и т.д.), АД, ЧСС, ЧД, осмотр кожи и слизистых (высыпания)
Неврологический статус
Лабораторные исследования:
Общий ан. крови + тромбоциты
Биохимическое исследование крови, определить активность плазменной липазы, ЩФ, уровень свободных жирных кислот; триглицеридов, молочной и виноградной кислот
Показатели свертывания (АЧТВ, ТПВ, тромбоциты, фибриноген)
Определение параметров КОС
Выявление капель жира в моче R-графия органов грудной клетки
Респираторный индекс (РО2/FiO2); насыщение гемоглобина кислородом, исследование глазного дна
ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца)
Мониторинг согласно п. 1.5. Биохимическое исследование крови, гемоглобин, тромбоциты
R-графия органов грудной клетки в динамике
Устранение гипоксии, противошоковые мероприятия (см. Травматический шок), иммобилизация конечности. Репозиций костных обломков до выведения больного из шока не производить. При необходимости – перевод больного на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. Для уменьшения поступления нейтрального жира в кровоток – переливание концентрированных растворов глюкозы с инсулином (до 5 г/кг/сут.); дроперидол 1-2 мг в/в через 6-8 часов. Ингибиторы протеолиза – контрикал –1,5-3 млн. ЕД., овомин: по 60000 АТЕ в/в через 6 часов
Липостабил по 20 мл в/в через 6-8 часов. Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут. (титровать под контролем АЧТВ до его повышения на 30-40 % от нормы); фрагмин (фраксипарин) – 30-40 МЕ/кг в/в болюсом, затем инфузия – 10-15 МЕ в час под контролем АЧТВ
Дехолин 10 мл в/в капельно через 2 часа. Дротаверин, препараты никотиновой кислоты, эуфиллин в стандартных дозах в/в капельно
Для устранения воздействия жирных кислот на эндотелий – гидрокортизон по 25-50 мг каждые 4 часа в/в в течение 1 суток
Для уменьшения активности тканевой липазы – антигистаминные препараты, концентрированные растворы альбумина (10-20 %)- 200-300 мл
ПРОТОКОЛЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ, МОНИТОРИРОВАНИЯ И ВЫБОРА МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ...................................................................................................................... 9
1. Анестезиологическое обеспечение у пациентов подвергающихся “малым” оперативным вмешательствам (внеполостные операции длительностью до 1 часа, без кровопотери)............................................................................................................ 9
2. Анестезиологическое обеспечение у пациентов подвергающихся “стандартным” оперативным вмешательствам (относительно компенсированные пациенты, длительность операции до 3 часов, кровопотеря до 10% ОЦК)............................... 10
3. Анестезиологическое обеспечение у пациентов подвергающихся “большим” оперативным вмешательствам (длительность операции более 3 часов, кровопотеря более 10% ОЦК, нейрохирургические, операции на сердце, средостении и магистральных сосудах)............................................................................................................................................................................................... 11
ПРОТОКОЛЫ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ 13
Ингаляционная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I -II ASA)............ 13
Внутривенная анестезия с сохраненным спонтанным дыханием (не более 1 часа, пациенты I - II ASA).............. 14
Сбалансированная анестезия с ИВЛ........................................................................................................................................... 15
Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ................................................................................................................................ 16
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ.............................................................................................................................................. 21
Фибрилляция и трепетание желудочков.................................................................................................................................... 21
Остановка сердца неуточненная. Неэффективное кровообращение или электромеханическая диссоциация.... 22
Кома с кетоацидозом (кетоацидотическая)............................................................................................................................... 25
Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков).............................................................................................. 27
Судороги, неклассифицированные в других рубриках......................................................................................................... 28
Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия, экстрасистолия высоких градаций).................. 36
Предсердно-желудочковая блокада первой степени............................................................................................................. 38
Предсердно-желудочковая блокада второй степени............................................................................................................. 38
Другие болезни перикарда............................................................................................................................................................. 45
Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках............................................................................... 45
Гиперасмолярность и гипернатриемия....................................................................................................................................... 53
Нарушение обмена магния. Гипермагниемия........................................................................................................................... 55
Нарушение обмена кальция (гиперкальциемия)...................................................................................................................... 55
Гипоосмолярность и гипонатриемия........................................................................................................................................... 56
Нарушение обмена магния. Гипомагниемия............................................................................................................................. 57
Нарушение обмена кальция (гипокальциемия)........................................................................................................................ 58
Гемолитическая посттрансфузионная реакция: реакция на АВО-несовместимость.................................................... 61
Реакция на Rh-несовместимость................................................................................................................................................... 61
Астматический статус [status asthmaticus]................................................................................................................................ 64
Утопление и не смертельное погружение в воду..................................................................................................................... 65
Острый респираторный дистресс-синдром. Синдром респираторного расстройства [дисстресса] у взрослого 66
Термические и химические ожоги................................................................................................................................................ 66
Термические и химические ожоги дыхательных путей......................................................................................................... 67
Аневризма и расслоение аорты.................................................................................................................................................... 68
Эффекты воздействия высокой температуры и света............................................................................................................. 69
Тепловой и солнечный удар.......................................................................................................................................................... 69
