Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых 3 страница

Раннее хирургическое удаление гематомы улучшает результаты лечения и может быть спасающей жизнь процедурой при сдавлении ствола мозга Общие мероприятия (см. п. 6. стр.3)

Субарахноидальное кровоизлияние

I60

Уровень сознания, размер зрачков, неврологический статус, симптомы поражения черепно-мозговых нервов, мышечный тонус, рефлексы конечностей, менингеальные симптомы, тщательный осмотр для исключения травмы, АД, ЧСС, ЧД, температура тела Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, группа и резус-фактор крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), свертываемость (тромбоциты АЧТВ, ПТВ, фибриноген), лейкоциты, формула крови Инструментальные исследования: КТ или МРТ, ЛП, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки Консультация нейрохирурга

Ангиография, УЗИ (М-эхо), токсикологические тесты (содержание опиатов, барбитуратов, бензодиазепинов в моче, алкоголя в крови и моче)

Мониторинг согласно п. 1.5., уровень сознания, неврологический статус, диурез, баланс жидкости Лабораторные исследования: глюкоза, определение параметров КОС, сатурация гемоглобина, газы крови, электролиты (К, Ca, Na, Cl)

Обеспечение адекватной вентиляции легких, обезболивание, предупреждение внутричерепной гипертензии, спазма мозговых сосудов, рвоты и судорог Поддержание проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода. У больных с уровнем сознания по шкале ком Глазго менее 9 баллов - интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры. Венозный доступ - восполнение дефицита жидкости С целью обезболивания: Морфин: стартовая доза у взрослых - 0,1 мг/кг в/в, в/м, поддерживающая - 5-20 мг каждые 4 часа. У детей – 0,1-0,2 мг/кг каждые 2-4 часа. Необходим контроль за вентиляцией легких При наличии признаков внутричерепной гипертензии – интубация трахеи и ИВЛ с гипервентиляцией для поддержания PaCO₂ – на уровне 30-35 мм рт. ст. Манитол (сормантол) – тест доза 200 мг/кг в/в за 2-3 минуты с оценкой реакции усиления диуреза. Полная доза 1,5-2 г/кг (у детей 0,5-1 г/кг) в виде 15-20% р-ра, вводится за 30 минут. Максимум действия – через 90 минут, продолжительность 4 часа Фуросемид – 20-40 мг в/в, через 6-8 часов, при неадекватном введении доза может быть увеличена при каждом последующем введении на 20-40 мг. У детей – 1 мг/кг через 6-8 часов, не более 6 мг/кг Для снижения спазма мозговых сосудов – блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин 60 мг каждые 4 часа курсом 21 день. Противопоказан при систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. При артериальной гипертензии среднее артериальное давление более 130 мм рт. ст. антигипертензивная терапия - нитропруссид натрия, лабеталол см. раздел «Гипертонический криз» Противорвотные Прометазин 12,5 мг внутрь, 25 мг – в/в или в/м, повторная доза через 2 часа. У детей – 0,25-1 мг/кг, повторно через 4-6 часов Антиконвульсанты Фенитоин - нагрузочная доза 15-20 мг/кг, в/в, внутрь, повторно - 100-150 мг через 30 минут. Обычная суточная доза 300-400 мг, делится на 3 приема, максимальная -1500 мг/сут. Максимальная скорость введения – 50 мг/мин. У детей нагрузочная доза -15-20 мг/кг, поддерживающая – 4-8 мг/кг в день, за 2-3 приема. Консультация нейрохирурга

Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.0

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление, ЭКГ, анамнез, физикальное обследование Лабораторные исследования: свертываемость (АЧТВ, ПТВ тромбоциты), гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК)

R-графия Коронарокардиография УЗИ сердца

Мониторинг согласно п. 1.5

Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода, внутривенный доступ Аспирин 160-325 мг внутрь Нитроглицерин 5-10 мкг/мин (купирование болевого синдрома, снижение АД на 10%) Морфин 2-5 мг в/в каждые 5-15 минут до купирования болевого синдрома или развития побочных эффектов Бета-блокаторы: цель терапии - снизить частоту сердечных сокращений до 60-90 в минуту (метопролол 5 мг в/в каждые 5 минут до достижения необходимой ЧСС или максимальной дозы 15 мг) Стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в в виде инфузии за 60 минут в первые 12 часов после развития инфаркта. Противопоказания: активное внутреннее кровотечение, документированная гиперчувствительность, внутричерепная опухоль, аневризма, диатез, выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия Гепарин - после введения стрептокиназы показатели свертывания (АЧТВ, ПТВ) должны восстановиться до величины в 2 раза превышающей исходные показатели до начала введения гепарина, нефракционированный гепарин - 80 ЕД/кг в виде болюса, поддерживающая доза 18 мг/кг час, или препараты низкомолекулярных гепаринов (еnoxaparin 1 мг/кг п/к каждые 12 часов) Коррекция водно-электролитных нарушений Антиаритметики вводятся только при наличии соответствующих показаний

Кардиогенный шок

R57.0

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, ЦВД, ЭКГ Лабораторные исследования: свертываемость (АЧТВ, ПТВ тромбоциты), гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин

R-графия органов грудной клетки УЗИ сердца ДЗЛА

Мониторинг согласно п. 1.5., ЦВД, почасовой диурез. Повторно – ЭКГ Лабораторные исследования: свертываемость (АЧТВ, ПТВ, тромбоциты) через 4 часа после окончания введения стрептокиназы, повторно показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин

Обеспечение адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода, ИВЛ, внутривенный доступ Обезболивание: Морфин 0,1 мг/кг в/в, при гипотензии начальная доза 2 мг. У взрослых 5-20 мг каждые 4 часа Вазопрессоры и инотропы: дофамин 5-20 мкг/кг/мин., увеличение дозы на 1-4 мкг/кг/мин., каждые 10-30 мин. - до оптимального ответа Добутамин 5-20 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии Норадреналин: 1-2 мкг/мин. при АД менее 70 мм рт. ст. на фоне введения дофамина Вазодилятаторы: Нитроглицерин 10-20 мкг/мин. (0,1-1 мкг/кг/мин.) в/в в виде постоянной инфузии Ингибиторы фосфодиэстеразы: Милринон (бипиридин), нагрузочная доза 50 мкг/кг за 10 минут, поддерживающая - 0,375-0,75 мкг/кг/мин. в виде постоянной инфузии Диуретики: Фуросемид 60-80 мг (1 мг/кг) в/в не более 6 мг/кг Коррекция водно-электролитных нарушений Лечение причины (инфаркта миокарда), возможно более ранняя реваскуляризация

Синдром преждевременного возбуждения Синдром Лауна-Ганонга-Левина Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

I45.6

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление, ЭКГ, при возможности минимальный анамнез

Мониторинг согласно п. 1.5. После восста-новления ритма - ЭКГ в динамике, почасовой диурез, Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты КФК, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин

Обеспечение адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода, внутривенный доступ Синхронизированная кардиоверсия (последовательно 100-200-300-360 Дж) после седации: тиопентал в/в 3-5 мг/кг или диазепам 0,1-0,3 мг/кг Коррекция электролитных нарушений, прежде всего гипокалийемии Калия хлорид – в/в, до 60 ммоль с максимальной скоростью 30 ммоль/час Сульфат магния 1-2 г в/в за 60 секунд, поддерживающая инфузия 1-2 г/час Антиаритметики: Амиодарон 150-300 мг в/в медленно за 10 минут, затем 1 мг/мин. в течение 6 часов с последующим снижением скорости инфузии до 0,5 мг/мин. Новокаинамид, как альтернатива при относительно стабильном кровообращении - болюс до 17 мг/кг в/в со скоростью до 30 мг/мин., при успехе - поддерживающая инфузия 1-4 мг/мин. Коррекция водно-электролитного баланса, КОС

Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия, экстрасистолия высоких градаций)

I48

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты КФК, АлАТ, АсАТ, α-амилаза

Эхокардиография Исследование функции щитовидной железы

Мониторинг согласно п. 1.5. ЭКГ в динамике, почасовой диурез, электролиты R-графия органов грудной клетки

Обеспечение адекватной вентиляции, внутривенный доступ, коррекция водно-электролитных нарушений Снижение частоты сердечных сокращений до 80-100 в минуту При стабильном состоянии: Блокаторы кальциевых каналов: Дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут, повторно - 0,35 мг/кг, поддерживающая инфузия 5-15 мг/час. Верапамил 2,5-5 мг в/в, затем - 5-10 мг, максимальная доза - 20 мг, поддерживающая инфузия - 5-10 мг/час в/в, повторно 5-10 мг/час β-блокаторы: Метопролол 5 мг в/в каждые 5 минут до достижения необходимой ЧСС или максимальной дозы 15 мг Пропранолол 1-5 мг в/в, повторно через 2 минуты, максимальная разовая доза 10 мг, суточная 30-120 мг При недостаточности сократительной функции сердца: Сердечные гликозиды - дигоксин 0,4-0,6 мг в/в, дилтиазем 0,25 мг/кг в/в в течение 2 минут, повторно - 0,35 мг/кг, поддерживающая инфузия 5-15 мг/час Восстановление ритма: Синхронизированная электрическая кардиоверсия – в течение 48 часов после развития тахикардии, или при декомпенсации кровообращения В более поздние сроки – кардиоверсия проводится после предварительной подготовки (опасность эмболии) в особенности у больных старше 60 лет и страдающих сахарным диабетом. Подготовка к кардиоверсии – 3 недели антикоагулянтной терапии, если позволяет состояние, проводится в общесоматическом отделении: гепарин 80 ЕД/кг в/в с последующей поддерживающей дозой 18 ЕД/кг/час Медикаментозная кардиоверсия: Амиодарон 5 мг/кг в/в за 30 минут; с последующим введением 1200 мг за 24 часа Новокаинамид 17 мг/кг в/в в течение 20-30 минут Антикоагулянтная терапия продолжается 2 недели после успешной кардиоверсии

Предсердно-желудоч-ковая блокада первой степени

I44.0

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, ЭКГ, при возможности анамнез

Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты КФК, АлАТ, АсАТ R-графия органов грудной клетки

Мониторинг согласно п. 1.5. Повторно по показаниям - ЭКГ, лабораторные показатели, в зависимости от клинической ситуации

Отмена препаратов, удлиняющих интервал PQ на ЭКГ. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода, внутривенный доступ Атропин по 0,5-1 мг в/в, до общей дозы 0,04 мг/кг Чрезкожная наружная электрокардиостимуляция, при невозможности или как временная альтернатива до обеспечения трансвенозной электрокардиостимуляции – дофамин 5-20 мкг/кг/мин., адреналин 2-10 мкг/мин. в виде постоянной дозированной инфузии Электрокардиостимуляция Коррекция водно-электролитного баланса

Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.1

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление, ЭКГ, при возможности анамнез Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты КФК, АлАТ, АсАТ

Мониторинг согласно п. 1.5. Повторно по показаниям - ЭКГ, почасовой диурез, лабораторные показатели, в зависимости от клинической ситуации

Отмена препаратов, удлиняющих интервал PQ на ЭКГ. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода, внутривенный доступ Электрокардиостимуляция Как промежуточная мера - чрезкожная наружная электрокардиостимуляция При невозможности - атропин по 0,5-1 мг в/в до общей дозы 0,04 мг/кг, дофамин 5-20 мкг/кг/мин., адреналин 2-10 мкг/мин. в виде постоянной дозированной инфузии до обеспечения электрокардиостимуляции Коррекция вводно-электролитного баланса При отравлении блокаторами кальциевых каналов – хлорид кальция 0,5-1,0 г в/в медленно в виде болюса При отравлении β-блокаторами – глюкагон 5-10 мг, с последующей поддерживающей инфузией со скоростью 1-5 мг/час

Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.2

Центральная гемодинамика, холтеровское мониторирование

Мониторинг согласно п. 1.5.

Отмена препаратов, удлиняющих интервал PQ на ЭКГ. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода, внутривенный доступ Электрокардиостимуляция Как промежуточная мера - чрезкожная наружная электрокардиостимуляция. При невозможности - атропин по 0,5-1 мг в/в до общей дозы 0,04 мг/кг, дофамин 5-20 мкг/кг/мин., адреналин 2-10 мкг/мин. в виде постоянной дозированной инфузии до обеспечения трансвенозной электрокардиостимуляции Коррекция вводно-электролитного баланса При отравлении блокаторами кальциевых каналов – хлорид кальция 0,5-1,0 г в/в медленно в виде болюса При отравлении β-блокаторами – глюкагон 5-10 мг, с последующей поддерживающей инфузией со скоростью 1-5 мг/час

Левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких)

I50.1

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, артериальное давление ЭКГ R-графия органов грудной клетки Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин

УЗИ сердца ЦВД ДЗЛА

Мониторинг согласно п. 1.5. Повторно - ЭКГ, почасовой диурез, R-графия органов грудной клетки (для разрешения отека легких может потребоваться до 4 суток)

Ингаляция кислорода, подъем головного конца кровати на 30 градусов, дополнительно - вентиляция легких с положительным давлением Вазодилятаторы Нитроглицерин в/в: стартовая доза -10-20 мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин., возможно использование перорального пути введения (0,4 мг каждые 5 мин.) Нитропруссид натрия в/в: стартовая доза 0,5 мкг/кг/мин., увеличение дозы на 0,5 мкг/кг/мин. каждые 5 минут, нежелательно превышать дозу в 10 мкг/кг/мин., более вероятно развитие гипотензии по сравнением с нитроглицерином Диуретики: Фуросемид - у больных, не получавших его ранее, начальная доза - 20 мг. У тех, кому фуросемид назначался длительное время - удвоенная суточная доза, вводится медленно за 1-2 минуты. При использовании высоких доз (порядка 1 г) у больных с почечной недостаточностью 20% от дозы (200 мг) вводится в виде болюса, остальное количество - в виде постоянной инфузии за 8 часов Морфин используется как венозный вазодилятатор и анксиолитик, вводится дробно по 1-2 мг при тщательном наблюдении за вентиляцией легких Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента: каптоприл 12,5-25 мг сублингвально, в/в 0,16 мг/мин. с увеличением дозы 0,08 мг/мин. каждые 5 мин. до желаемого эффекта Вазопрессоры и инотропы: Добутамин 5-15 мкг/кг/мин. Дофамин 2-20 мкг/кг/мин. Инотропные препараты: Дигоксин 0,4 -0,6 мг в/в (внимание к состоянию функции почек, уровню калия). Не применять при стенозирующих нарушениях клапанного аппарата сердца. Коррекция водно-электролитных расстройств

Легочный отек Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная

J81 Е43

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, ЭКГ, R-графия органов грудной клетки Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин

УЗИ сердца ЦВД ДЗЛА

Положение Фовлера Устранение гипоксии: ингаляция О₂ через пеногаситель, при необходимости перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза -10-20 мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин. каждые 5 мин., возможно использование перорального пути введения 0,4 мг каждые 5 мин. + дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1-2 мл дробно инфузия альбумина Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20-40 мг в/в Коррекция водно-электролитных расстройств

Острый легочный отек, вызванный химическими веществами, газами, дымами и парами повышенной проницаемости альвеолокапиллярной мембраны (ингаляция агрессивных жидкостей, анафилаксия)

J68.1

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД ЭКГ R-графия органов грудной клетки Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин

УЗИ сердца ЦВД ДЗЛА

Положение Фовлера Устранение гипоксии: ингаляция О₂ через пеногаситель, при необходимости перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза -10-20 мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин. каждые 5 мин., возможно использование перорального пути введения 0,4 мг каждые 5 мин. + дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1-2 мл дробно инфузия альбумина Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20-40 мг в/в Мембраностабилизирующие препараты (кортикостероиды, антигистаминные) Коррекция водно-электролитных расстройств

Отек легких при избыточном разрежении в альвеолах: отек гортани Респираторные состояния, вызванные неуточненными внешними агентами Неблагоприятные эффекты, неклассифицированные в других рубриках Асфиксия Удушение (путем сдавления)

J38.4 J70.9 Т78 Т71

УЗИ сердца ЦВД ДЗЛА

Восстановление проходимости дыхательных путей (удаление инородных тел, трахеобронхиальный лаваж, трахеостомия при необходимости) Устранение гипоксии: ингаляция увлажненным О₂ или перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры При аллергическом отеке гортани, при стабильной гемодинамике, адреналин вводится подкожно 0,3-0,5 мл р-ра 1:1000 (у детей 0,01 мл/кг), может быть введен повторно через 10-15 минут, антигистаминные препараты При дифтерии – см. лечение дифтерии Коррекция водно-электролитных расстройств

Легочная эмболия

I26

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД ЭКГ R-графия органов грудной клетки Лабораторные исследования: гемоглобин, газы крови, показатели КОС, свертываемость (АЧТВ, ПТВ тромбоциты), электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, ферменты (КФК), мочевина, креатинин.

Сцинтиграфическое исследование легких Спиральная КТ с высоким разрешением Ангиография легочной артерии Допплеровское УЗИ вен нижних конечностей

Мониторинг согласно п. 1.5. Повторно - ЭКГ, почасовой диурез, R-графия органов грудной клетки через 48-72 часа. Лабораторные исследования: свертываемость (АЧТВ, ПТВ тромбоциты)

Ингаляция кислорода Внутривенный доступ, инфузионная терапия с осторожностью в виде болюса по 250-500 мл с последующей оценкой гемодинамического эффекта Инотропная поддержка При неадекватной вентиляции легких - интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Специфическое лечение Тромболизис показан всем больным с установленным диагнозом массивной тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся гипотензией, гипоксемией, острой правожелудочковой недостаточностью, при рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. Относительные противопоказания: ранний послеоперационный период, состояние после травмы, пункции крупного неспадающегося сосуда, недавнее кровотечение их ЖКТ или половых путей, цереброваскулярное заболевание, гипертензия с систолическим давлением более 180 мм рт. ст. и/или диастолическим – более 110 мм рт. ст., высокая вероятность тромба левого предсердия (митральный стеноз с фибрилляцией предсердий), острый перикардит, подострый бактериальный эндокардит, функциональная недостаточность свертывающей системы крови, печеночная недостаточность, беременность, диабетическая геморрагическая ретинопатия, или геморрагическая ретинопатия другой этиологии, септический тромбофлебит, больные, постоянно получающие варфарин, и больные с документированной гиперчувствительностью к используемому препарату. Восстановление АД на фоне инфузионной терапии и адреномиметиков не снимает необходимости в тромболитической терапии, поскольку опасность внезапной декомпенсации кровообращения и смерти остается высокой. Стрептокиназа – 250 000 ЕД в/в в виде инфузии в течение 30 минут, затем поддерживающая доза – 100 000 ЕД/час, в течение 12-72 часов Противопоказания: использование стрептокиназы в течение ближайших 4 лет; имеющаяся стрептококковая инфекция; активное внутреннее кровотечение; состояние после нарушения мозгового кровообращения; недавняя внутричерепная операция, или операция на спинном мозге; недавняя ЧМТ или травма спинного мозга; опухоль внутричерепной локализации; внутричерепная сосудистая аневризма; геморрагический диатез; острая не купируемая артериальная гипертензия Урокиназа, начальная доза – 4400 ЕД/кг в/в за 10 минут, поддерживающая доза – 4400 ЕД/кг/час в течение 24 часов Противопоказания – активное внутреннее кровотечение, состояние после нарушения мозгового кровообращения, недавняя внутричерепная операция, или операция на головном мозге, недавняя ЧМТ или травма спинного мозга, опухоль внутричерепной локализации, внутричерепная сосудистая аневризма, геморрагический диатез, острая некупируемая артериальная гипертензия Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов. Ускоренный 90 минутный режим: у больных массой менее 67 кг – 15 мг болюсом в/в, затем – инфузия 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 минут, затем – 0,50 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 минут У больных массой более 67 кг – болюс 15 мг, затем инфузия 50 мг за 30 минут, после чего 35 мг в течение 60 минут Противопоказания те же, что и у урокиназы Ретеплаза – в/в в виде двух болюсов по 10 ЕД, через 30 минут Противопоказания те же, что и у урокиназы Прямые антикоагулянты Показание для полной гепаринизации - подозрение на тромбоэмболию легочной артерии или тромбоз глубоких вен. При проведении тромболизиса гепаринизация начинается после окончания введения активаторов плазминогена, когда показатели свертывания достигнут удвоенной по отношению к норме величины Нефракционированный гепарин: начальная доза – 120-160 ЕД/кг (10 000 ЕД у больного массой 70 кг), поддерживающая доза – 20 ЕД/кг/час в виде базовой инфузии Контроль АЧТВ через 6 часов после первого введения и каждые 6 часов в последующем При значении АЧТВ < 45 c (менее чем в 1,5 раза превышающем контроль) – повторный болюс – 5000 ЕД, увеличение скорости инфузии гепарина на 10% При значении АЧТВ > 75 c (более чем в 2,5 раза превышающем контроль) – снижение скорости базовой инфузии на 10%. Если АЧТВ крайне велико (более 100 с) – перерыв в инфузии гепарина на 1 час, после чего скорость снижается на 10% Низкомолекулярные гепарины. Возможная альтернатива нефракционированному гепарину – препараты низкомолекулярных гепаринов эноксапарин (ловенокс) – 1 мг/кг через 12 часов п/к. Основной риск при использовании низкомолекулярного гепарина – недостаточная доза Все формы гепарина могут вызывать геморрагические осложнения, а так же иммунную гиперкоагуляционную тромбоцитопению после 1-2 недель лечения. Связанная с назначением гепарина гиперкоагуляционная тромбоцитопения – очень тяжелое осложнение, сопровождающееся стойким к лечению диссеминированным тромбозом, который при несвоевременной диагностике может быстро привести к смерти Непрямые антикоагулянты: Варфарин (фенилин) назначается только после полной гепаринизации, в начальной дозе - 5-15 мг/сут. (0,05-0,34 мг/кг/сут) внутрь. Гепаринотерапия продолжается 5-7 суток после назначения варфарина, для того, чтобы успел развиться эффект последнего и предупредить гиперкоагуляцию. Дозировка подбирается под контролем показателей свертывания так, чтобы величина международного нормализованного отношения находился в пределах 2,5-3,5 (ПТИ – 40-50%) Общие мероприятия согласно п.1.6.2

Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией или лечебной инъекцией Акушерская воздушная эмболия Воздушная эмболия (травматическая)

Т80.0 О88.0 Т79.0

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, цвет кожных покровов, ЧСС, пульс, АД, аускультация сердца (шум мельничного колеса)

ЭКГ ЦВД Лабораторно - газы крови, показатели КОС

Мониторинг согласно п. 1.5

Прекратить все действия, связанные с постановкой центрального венозного катетера, если катетер находится в вене – пережать его. Удалять венозный катетер не следует. Только в случае, когда его невозможно пережать. Поместить больного в положение Тренделенбурга, повернуть на левый бок. Этот маневр способствует аккумуляции воздуха в области верхушки правого желудочка, препятствует его поступлению в систему легочной артерии и позволяет сохранить сердечный выброс. Возможна попытка аспирации воздуха через центральный катетер, для чего конец катетера продвигается вперед, в полость правого желудочка. Ингаляция кислорода, при неэффективном дыхании – интубация трахеи и ИВЛ При неэффективном кровообращении – закрытый массаж сердца (способствует продвижению и распределению воздуха по сосудистой системе легких), для поддержания функции правого желудочка – инфузионная нагрузка и адреномиметики

Тампонада сердца: острый перикардит Другие болезни перикарда Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках

I30 I31 I32

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, цвет кожных покровов, ЧСС, пульс, АД, наличие парадоксального пульса, аускультация сердца (шум трения перикарда, симптом Эварта), наличие триады Бека – расширение яремных вен, гипотензия, глухие тоны сердца, размеры печени, наличие асцита, анамнез, температура тела ЭКГ R-графия органов грудной клетки Лабораторные исследования: гемоглобин, глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, СОЭ, мочевина, креатинин

УЗИ сердца КТ Контроль ЦВД Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), ферменты (КФК), ревматоидный фактор, исследования на ВИЧ, сифилис, туберкулиновые кожные пробы

Мониторинг согласно п. 1.5

При острой тампонаде сердца с декомпенсацией гемодинамики метод выбора – перикардиоцентез Техника пункции перикарда вслепую: после предварительной обработки операционного поля в асептических условиях катетер для венепункции диаметром 16-18 Гейдж вводится в области угла между краем мечевидного отростка и левой реберной дуги. Направление конца катетера – нижний угол левой лопатки. Медленное продвижение с постоянной аспирацией. После получения жидкости – катетер продвигается вперед, игла извлекается, жидкость удаляется по катетеру. При необходимости катетер может подшиваться к коже. В качестве альтернативы при одноразовом дренаже может использоваться спинальная игла диаметром 16-18 Гейдж. Предпочтительнее проведение перикардиоцентеза под контролем УЗИ При подостром или хроническом развитии выпотного перикардита дренирование перикарда должно проводиться в условиях операционной Тактика лечения определяется причиной перикардита Лечение вирусного или идиопатического перикардита – симптоматическое Противовоспалительные препараты: Ибупрофен – 400-800 мг внутрь, каждые 4-8 часов, Индометацин – 25-50 мг внутрь, каждые 6 часов, Кортикостероиды: преднизолон 0,05-2 мг/кг, разделенных на 2 приема. Общие мероприятия см. п 1.6.2

Анафилактический шок неуточненный

T78.2

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, состояние кожных покровов, уровень глюкозы крови

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒