Сегментарные границы, уровни расположения катетера, номинальные объемы анестетика для эпидуральной анестезии при хирургических операциях у взрослых 4 страница

R-графия органов грудной клетки При возможности - уровень триптазы тучных клеток в плазме крови (в течение 1 часа с момента развития реакции)

Мониторинг согласно п. 1.5 ЭКГ контроль, почасовой диурез

Обеспечение адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода, венозный доступ катетером большого диаметра, может потребоваться интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Инфузионная терапия (0,9% р-р натрия хлорида): скорость и объем введения определяется состоянием гемодинамики. Адреналин при стабильной гемодинамике вводится п/к, 0,3-0,5 мл р-ра 1:1000 (у детей 0,01 мл/кг), может быть введен повторно через 10-15 минут При гипотензии, угрожающем состоянии – в/в, в виде болюса 0,1-0,5 мг, или в виде инфузии 1-4 мкг/мин. у взрослых (у детей - 0,1 мкг/кг/мин.), эндотрахеально - 1 мл р-ра 1:1000 на 10 мл 0,9% р-ра хлорида натрия Антигистаминные препараты: H₁-блокаторы, дифенгидрамин до 1-2 мг/кг в/в через каждые 4-6 часов; H₂-блокаторы, циметидин, в/в, 300 мг (5-10 мг/кг), каждые 6-12 часов, или ранитидин 50 мг (0,33 - 0,66 мг/кг), каждые 8 часов При бронхоспазме, не отвечающем на адреналин - ингаляционные β-адреномиметики Кортикостероиды: гидрокортизон - 100 мг в/в или метилпреднизолон 40-250 мг (1-2 мг/кг), в/в каждые 6 часов У больных, получавших β-блокаторы, при резистентности к адреномиметикам - глюкагон в/в по 1-2 мг каждые 5 минут до эффекта

Травматический шок

T79.4

Начальное обследование направлено на выявление угрожающих жизни повреждений: уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, пульс, АД, наличие наружного кровотечения, состояние головы, грудной клетки (исключить пневмоторакс, гемоторакс), живота, нарушение функции конечностей, температура тела Лабораторные исследования: группа и резус, гемоглобин, эритроциты, газы крови, определение параметров КОС, глюкоза, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ТПВ), электролиты (Na,K,Ca,Cl) лейкоциты крови, формула, мочевина, креатинин, белок, ферменты (АлАТ, АсАТ, альфа амилаза), ан. мочи с микроскопией осадка Повторное детальное обследование для выявления всех имеющихся повреждений после ликвидации угрожающей жизни патологии: детальный осмотр всех областей тела, неврологическое обследование, назогастральный зонд, катетеризация мочевого пузыря, R-графия поврежденных областей, ЭКГ-контроль

Инструменталь-ные исследо-вания: R-графия органов грудной клетки, торакоцентез, лапароцентез, перитонеальный лаваж, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, ЦВД, сатурация гемоглобина, инвазивные давления, КТ головы, органов брюшной полости, ЛП

Мониторинг согласно п. 1.5. почасовой диурез, температура тела, повторные лабораторные исследования: гемоглобин, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ТПВ), электролиты (Na,K,Ca,Cl), белок, мочевина, креатинин, ферменты, билирубин Повторные рентгенологические исследование при наличии показаний

Прежде всего,устранение патологии, угрожающей жизни - восстановление адекватной вентиляции легких (по необходимости интубация трахеи, ИВЛ), все меры для остановки продолжающегося кровотечения, опорожнения внутричерепной гематомы Внутривенный доступ - два катетера большого диаметра - инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия с больщой скоростью. Если объем инфузии 2 литра (60 мл/кг) не позволяет стабилизировать гемодинамику - переливание препаратов крови в соответствии с групповой совместимостью, в соотношении: эритроцитарная масса 0,6 л, свежезамороженная плазма 0,4 л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 л) - до стабилизации гемодинамики. В экстренной ситуации, когда не известна групповая принадлежность, можно использовать кровь I (0) группы (500 мл). Запас препаратов крови в ОИТ должен быть достаточным для замещения кровопотери в объеме до 1,5 ОЦК (7,5 л) При гипотермии - активное согревание больного, согревание преливаемых сред Вазопрессоры - при гипотензии, не отвечающей на восполнение ОЦК Дофамин 2,5-20 мкг/кг/мин. Адреналин 1-2 мкг/мин. Норадреналин 1-2 мкг/кг/мин. Профилактическое назначение антибиотиков в зависимости от зоны повреждения После стабилизации состояния, остановки кровотечения – восстановление целостности полых органов, пластика сосудов, сухожилий, ПХО ран, остеосинтез, иммобилизация переломов

Гиповолемический шок

R57.1

Уровень сознания, эффективность и частота дыхания, АД, ЧСС, пульс, физикальное обследование. Особое внимание в отношении грудной клетки, живота, бедер, возможности наружного кровотечения Лабораторные исследования: гемоглобин, эритроциты, группа и резус крови, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ), электролиты (Na, K, Cl, Ca), белок, лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин

ЦВД R-графия органов грудной клетки УЗИ органов брюшной полости, желудочный зонд, лапароцентез, инвазивные давления АД, ДЗЛА, у женщин – гинекологическое обследование Лабораторные исследования: ферменты (АлАТ, АсАТ, α-амилаза, КФК)

Мониторинг согласно п. 1.5. почасовой диурез, ЦВД У больных с недостаточностью сократительной функции сердца по возможности контроль показателей центральной гемодинамики (катетер Сван – Ганса, доппле-ровская ультра-сонография), построение кривых Франка-Старлин-га

Три основные цели: максимизация доставки кислорода, предупреждение дальнейшей кровопотери, восполнение ОЦК и водно-электролитных расстройств. Все меры для обеспечения адекватной вентиляции легких, ингаляция кислорода, интубация трахеи и ИВЛ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры Венозный доступ – 2 катетера большого диаметра, положение Тренделенбурга, у беременных женщин – поворот на левый бок (предотвращение сдавления маткой нижней полой вены). Согревание переливаемых р-ров При травме, кровопотере: Начальный болюс у взрослого: 2 л 0,9% р-ра хлорида натрия (20 мл/кг); если от введения данного количества жидкости нет эффекта – срочно переливание крови I (0) группы, если есть временный эффект – можно дождаться результатов групповой совместимости и переливать одногруппную кровь Примерный состав трансфузионных сред: эритроцитарная масса 0,6 л, свежезамороженная плазма 0,4 л, 9% р-р хлорида натрия –0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 л), объем трансфузии определяется показателями гемодинамики и необходимым уровнем гемоглобина (см. лечение кровопотери). Оптимальный уровень систолического АД – 80-90 мм рт. ст. Мероприятия по предупреждению дальнейшей кровопотери: Остановка наружного кровотечения. Максимально быстрая транспортировка в операционную для остановки внутреннего кровотечения. Показания к операции определяются хирургом. Рациональный подход подразумевает учет следующих положений: При внутриплевральном или внутрибрюшном кровотечении – соответственно экстренная тракотомия или лапаротомия Кровотечение из ЖКТ – попытка эндоскопической остановки, при неудаче – лапаротомия Забрюшинное кровотечение лечится консервативно Как временная мера при массивной продолжающейся кровопотере - торакотомия с пережатием аорты При обезвоживании (высокие значения гемоглобина, гематокрита): Начальный болюс 20 мл/кг 0,9% р-ра хлорида натрия может быть повторен трижды и более с оценкой показателей гемодинамики и диуреза после каждого введения Допустимо введение синтетических коллоидов – препараты на основе декстрана в максимальной дозе 1,5 г/кг, или гидроксиэтилкрахмала – 2 г/кг При гипопротеинемии – альбумин в разовой дозе у взрослых 250-500 мл в пересчете на 5% р-р, для поддержания уровня альбумина плазмы крови не менее 30 г/л При недостаточном эффекте инфузионной терапии: катетеризация центральной вены, контроль ЦВД. Промежуточная цель терапии – ЦВД >12 см. вод. ст., диурез более 1 мл/кг, уровень лактата крови не более 2 ммоль/л При отсутствии ответа на инфузионную нагрузку – вазопрессоры: Дофамин 2,5 – 20 мкг/кг/мин., в виде постоянной инфузии. Норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин. (у взрослых) подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт. ст. При малом сердечном выбросе – инотропные препараты: добутамин в виде постоянной инфузии 5-20 мкг/кг/мин Общие мероприятия – см. п. 1.6.2

Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая) Острая постгеморрагическая анемия

D50.0 D62

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, пульс, АД, анамнез, тщательное физикальное обследование, состояние кожных покровов, суставов Лабораторные исследования: гемоглобин, ПТВ (ПТИ), АЧТВ, тромбоциты, фибриноген, продукты деградации фибрина, D – димеры

Назогастральный зонд Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови ФГДС УЗИ органов брюшной полости Лапароцентез R-графия органов грудной клетки ЦВД ЭКГ

Мониторинг согласно п. 1.5. почасовой диурез, температура тела, диурез, цвет мочи Лабораторные исследования после гемотрансфузии: гемоглобин, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ТПВ), лейкоциты, формула крови, белок, мочевина, креатинин, ферменты (АлАТ, АсАТ), билирубин, ан. мочи

Поддержание адекватной вентиляции легких (при необходимости интубация трахеи, ИВЛ), все меры для остановки продолжающегося кровотечения (см. гиповолемический шок) Показания для гемотрансфузии: - любые клинические проявления массивной кровопотери – гипотензия, тахикардия, проявления недостаточности сократительной функции сердца, загрудинная боль; - у больного, готовящегося к операции, при отсутствии клинических проявлений, стабильной гемодинамике переливание крови производится для поддержания гемоглобина на уровне 70-80 г/л; - у послеоперационного больного при стабильной гемодинамике и отсутствии симптомов гемотрансфузия для поддержания уровня гемоглобина не менее 80 г/л - у больного после операции при стабильной гемодинамике, но при наличии риска ишемии миокарда или кишечника – гемотрансфузия проводится для поддержания гемоглобина не менее 100 г/л - у больного, находящегося в ОИТ, при стабильной гемодинамике переливание крови показано при снижении гемоглобина до 70 г/л и менее, цель гемотрансфузии - достичь содержания гемоглобина в пределах 70-90 г/л Оптимальное соотношение трансфузионных сред: эритроцитарная масса 0,6 л, свежезамороженная плазма 0,4 л, 9% р-р хлорида натрия -0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 л), объем трансфузии определяется показателями гемодинамики и уровнем гемоглобина

Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния

D65 – D69

Лабораторные исследования: белок,ферменты (АлАТ, АсАТ), исследования уровня отдельных факторов свертывания УЗИ органов брюшной полости R-графия органов грудной клетки

Мониторинг согласно п.1.5. повторные лабораторные исследования: гемоглобин, ПТВ, АЧТВ, тромбоциты, фибриноген

Обеспечение нормальной оксигенации крови, восполнение кровопотери Отмена всех медикаментов, способных вызвать коагулопатию (гепарин, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, тиазидовые диуретики, эстрогены, высокие дозы пенициллина) Специфические мероприятия зависят от причины коагулопатии. Показания для переливания тромбоцитарной массы – уровень тромбоцитов менее 50*10⁹/л, функциональная неполноценность тромбоцитов. Дозировка 1 доза на 10 кг массы тела Свежезамороженная плазма – содержит все факторы свертывания, концентрация VIII фактора примерно 1 ЕД/мл, средство выбора при кровотечении вследствие дефицита факторов свертывания. Минимальная дозировка 10-15 мл/кг массы тела Криопреципитат – содержит фактор VIII в высокой концентрации, Виллибранда в вариабельном количестве и фибриноген. Используется при гемофилии, когда избыток объема нежелателен, при дефиците фибриногена При кровотечении связанном с передозировкой гепарина – протамин сульфат, дозировка рассчитывается в зависимости от количества введенного гепарина. 1 мг протамина нейтрализует 90-115 ЕД гепарина. Расчетная доза, не более 50 мг, вводится в/в, медленно, в течение 10 минут, чтобы предупредить гипотензию. Период полувыведения гепарина 30-180 минут, поэтому необходимая доза протамина быстро снижается со временем. Протамин выступает как прокоагулянт, только связываясь с гепарином, сам по себе он обладает антикоагулянтными свойствами, что требует соблюдения его дозировки Угрожающие кровотечения вследствие дефицита витамина K – 15 мл/кг свежезамороженной плазмы, в последующем 5-8 мл/кг через 8-12 часов. Витамин K 10-15 мг в/в, в/м – 1-3 дня Передозировка непрямых антикоагулянтов – см. выше, при отсутствии кровотечения не требуется специфического лечения, когда интернациональное нормализованное соотношение не превышает 9, достаточно пропустить 1-2 дозы непрямых антикоагулянтов, при значении > 9 витамин K 3-5 мг, >20 – 10 мг витамина К

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

D65

Анамнез, тщательное физикальное обследование, состояние кожных покровов Диагностические критерии – увеличение ПТВ, АЧТВ, снижение тромбоцитов, фибриногена, наличие продуктов деградации фибрина, D - димеров

В зависимости от основной патологии

Мониторинг согласно п.1.5 Повторные лабораторные исследования – гемоглобин, тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, продукты деградации фибрина

Устранение причины ДВС, обеспечение нормальной оксигенации крови, восполнение кровопотери Если нет признаков осложнений ДВС – кровотечения, тромбоза, специфического лечения не требуется При кровотечении – заместительная терапия: Тромбоцитарная масса, свежезамороженная плазма, поддержание уровня фибриногена не менее – 1-1,5 г/л, 50% активности факторов свертывания При развитии тромбоза – гепарин 500-1000 ЕД/кг/час, после болюса 500-1000 ЕД (только после устранения причины ДВС), с последующим введением свежезамороженной плазмы (через 2-3 часа). Возможно увеличение дозы гепарина до 750-1000 ЕД/кг/час

Уменьшение объема жидкости (дегидратация)

E86

Физикальное обследование, анамнез Особое внимание к состоянию органов брюшной полости, функции почек, наличию сахарного диабета Лабораторные исследования: гемоглобин, электролиты (K, Na, Mg, Ca, Cl), глюкоза крови, лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, ан. мочи с микроскопией осадка

Вес ЦВД R-графия органов грудной клетки УЗИ почек Лабораторные исследования: газы крови, показатели КОС, показатели свертывания (тромбоциты, АЧТВ, ПТВ)

Мониторинг согласно п. 1.5. Почасовой диурез Повторные лабораторные исследования: гемоглобин, белок, электролиты (Na, K, Ca, Cl) Кратность исследований и расчет потребности в электролитах - в зависимости от тяжести состояния от 1-2 часов до 6-8 часов

Лечение дегидратации включает: поддержание адекватной оксигенации крови, стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита жидкости и электролитов с учетом текущих патологических потерь и суточной потребности Наиболее объективным методом контроля дефицита жидкости является взвешивание больного Формулы для расчета дефицита электролитов: Дефицит натрия (моль) = (125 или желаемый уровень натрия – имеющийся уровень натрия в сыворотке крови)∙0,6∙ масса тела (кг) Дефицит калия (ммоль) = (желаемый уровень калия моль/л – имеющийся уровень калия в сыворотке крови) 0,25 масса тела (кг) Дефицит хлоридов (моль) = (желаемый уровень хлоридов моль/л – имеющийся уровень хлоридов) 0,45∙масса тела (кг) Дефицит свободной воды (при гипернатриемической дегидратации): 4 мл/кг на каждый моль на литр натрия свыше 145 ммоль/л

Гиперасмолярность и гипернатриемия

E87.0

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты плазмы крови, мочевина, креатинин, и общий ан. мочи

ЦВД КТили МРТ головного мозга Консультация невропатолога

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез, повторные исследования электролитов крови, ан. мочи

Восстановление осмолярности плазмы и лечение причины гипернатриемии: У больных с явной гиповолемией восполнение ОЦК на начальном этапе проводится за счет внутривенного введения 0,9% р-ра хлорида натрия, см. раздел дегидратация. После стабилизации АД проводится восполнение дефицита воды как с помощью внутривенного введения 5% глюкозы, или сочетаний р-ра 5% глюкозы с изотоническим солевым р-ром 1:1–2:1, так и оральным путем Дефицит свободной воды рассчитывается из соотношения: V= kM [(Na сыв.: 140) – 1], где V – дефицит воды в организме (л), k коэффициент, отражающий долевое содержание воды в организме; у молодых мужчин он равен 0,6, у женщин и пожилых мужчин - 0,5, у пожилых женщин 0,4; M – масса тела в килограммах Дефицит свободной воды восполняется не быстрее 48 часов. Половина расчетной дозы вводится в течение первых суток, оставшееся - за 24-48 часов в зависимости от состояния больного Скорость снижения концентрации натрия не должна превышать 1-2 ммоль/л/час. У больных с эуволемией дефицит воды восполняется за счет 5% глюкозы или сочетаний р-ра 5% глюкозы с 0,9% р-ром хлорида натрия 1:1 – 2:1 При гиперволемии избыток солей выводится за счет сочетания инфузии 5% глюкозы и диуретиков, на фоне почечной недостаточности может потребоваться гемодиализ Общие мероприятия включают обеспечение адекватной вентиляции легких, венозный доступ

Несахарный диабет Нефрогенный несахарный диабет

Е23.2 N25.1

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты плазмы крови, мочевина, креатинин, плотность и общий ан. мочи О наличии Diabetes Insipidus свидетельствует уровень натрия в сыворотке 170 ммоль/л и более, осмолярность мочи менее 300 мосмоль/л

ЦВД Консультация невропатолога КТили МРТ головного мозга Специфические тесты – ограничение поступления воды на 6-12 часов, увеличение осмолярности мочи более 800 мосмоль/л свидетельствует о других причинах гипернатрийемии Проба с антидиу-ретическим гормоном (5 ЕД) или десмопрессином (2-4 мкг) Возрастание осмолярности мочи свидетельствует о центральном генезе, отсутствие реакции - о почечной природе Diabetes Insipidus

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез, повторные исследования электролитов крови, ан. мочи

Включает нормализацию объема поступающей жидкости. При центральном генезе Diabetes Insipidus: АДГ (вазопрессин) 5-10 ЕД п/к или в/м через 8 часов, или десмопрессина ацетат 2-4 м/сут. в/м или п/к разделенные на два приема. У детей от 2 месяцев до 12 лет 5-30 мкг/сут. в виде интраназального спрея за 2 приема При почечном генезе – ограничение поступления солей в сочетании с назначением тиазидовых диуретиков и ингибиторов простагландин синтетазы

Гиперкалиемия

E87.5

Тяжесть гиперкалиемии (5,5 - 6,0 ммоль/л – легкая, 6,1 - 7,0 – средняя, 7,0 и более – тяжелая). Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты плазмы крови, мочевина, креатинин, общий ан. мочи

Лабораторные исследования: показатели КОС, газы крови Общий ан. крови Степень гемолиза

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез Повторные исследования электролитов крови, ан. мочи

Прекратить введение препаратов калия При тяжелой гиперкалиемии, или проявлении клинических симптомов гиперкалиемии немедленное лечение: Хлорид кальция 5 мл 10% р-ра в/в за 2 минуты под контролем кардиомонитора, прекратить введение при развитии брадикардии. У детей 0,2 мл 10 % р-ра на кг массы тела, не более 5 мл Глюкоза 0,5 г/кг (40 мл 40% р-ра) в виде болюса Инсулин 5-10 ЕД (0,1 ЕД/кг) Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг в виде инфузии за 5-10 мин. Фуросемид 20-40 мг в/в, у больных ранее не получавших диуретики. У больных постоянно получающих фуросемид – удвоенную суточную дозу. У детей 0,5-2 мг/кг При недостаточном эффекте от медикаментозного лечения – экстренный гемодиализ При невозможности проведения гемодиализа – экстренный перевод в медицинское учреждение, обладающее такой возможностью Коррекция водно-электролитных расстройств

Нарушение обмена магния Гипермагниемия

E83.4

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты (K, Ca, Na, Mg), мочевина, креатинин

Показатели КОС, газы крови

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез Повторные исследования электролитов крови

Обеспечение адекватной вентиляции легких, при необходимости интубация трахеи и ИВЛ, венозный доступ, инфузионная терапия для поддержания АД, коррекция угрожающих нарушений сердечного ритма (см. соответствующие разделы) 0,9% раствор хлорида натрия в начальной дозе у взрослых 1 л (20 мл/кг). Фуросемид - 20-80 мг в/в, разовая доза не более 6 мг/кг (у детей - 1 мг/кг через 6-12 часов) Кальция глюконат – 100-200 мг в виде 10% р-ра, инфузия со скоростью 2-4 мг/кг в час В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от лечения – гемодиализ

Нарушение обмена кальция (гиперкальциемия)

E83.5

Содержание кальция в плазме 3 ммоль/л и более Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, тщательное физикальное обследование Лабораторные исследования: электролиты (K, Ca, Na, Mg), мочевина, креатинин R-графия органов грудной клетки

Уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез Повторные исследования электролитов крови

Лечение основного заболевания. Уровень кальция снижается за счет гидратации в сочетании с петлевыми диуретиками. В случае выраженной гиперкальциемии на фоне почечной недостаточности может потребоваться гемодиализ

Гипоосмолярность и гипонатриемия

E87.1

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, тщательное физикальное обследование Лабораторные исследования: глюкоза, электролиты крови, мочевина, креатинин, плотность и общий ан. мочи

ЦВД ЭКГ Ферменты (АлАТ, АсАТ, КФК)

АД,ЧСС,диурез, баланс жидкости, повторные исследования электролитов крови По показаниям – контроль ЭКГ, мониторинг в полном объеме, ЦВД, лабораторные показатели, в зависимости от клинической ситуации

Лечение зависит от формы и причины гипонатриемии: Гиперволемическая.Возможные причины–перегрузка жидкостью, недостаточность функции почек, застойная сердечная недостаточность,гипотиреоидизм, болезнь Аддисона,синдром неадекватной секреции АДГ Гиповолемическая-потери натрия и воды через ЖКТ, почки, надпочечниковая недостаточность, полиурическая фаза ОПН. Дифференциальная диагностика строится на определении содержания натрия в моче. При нормальной функции почек содержание натрия в моче на фоне гипонатриемии составляет порядка 10-15 ммоль/л. При недостаточной функции почек содержание натрия будет выше 20 ммоль/л Эуволемическая.Причины -синдром неадекватной секреции АДГ, перегрузка жидкостью. Лечение должно быть в первую очередь направлено на причину гипонатрийемии Коррекция содержания натрия проводится физиологическим солевым раствором Дефицит натрия рассчитывается из соотношения: Дефицит натрия (ммоль) = (125 или желаемый уровень натрия – имеющийся уровень натрия в сыворотке крови)*0,6 *Масса тела (кг) Скорость увеличения натрия в сыворотке крови при отсутствии клинических проявлений гипонатриемии не должна превышать 12 ммоль/л/сут. При выраженной клинике – тошнота, рвота, острая головная боль, сонливость, дезориентация, кома, судороги скорость коррекции может быть повышена до 1-1,5 ммоль/л/час за счет введения 3 или 5% р-ра хлорида натрия (510 и 860 ммоль в литре р-ра соответственно) до исчезновения клинических проявлений При недостаточности сократительной функции сердца назначаются диуретики, сердечные гликозиды

Гипокалиемия

E87.6

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты (K, Ca, Na, Mg) Тяжелая гипокалиемия - при содержании калия в плазме < 2,5 ммоль/л

Показатели КОС, газы крови, мочевина, креатинин

АД,ЧСС,диурез, повторные исследования электролитов крови

Обеспечение адекватной вентиляции легких, коррекция угрожающих нарушений сердечного ритма (см. соответствующие разделы) Снижение уровня калия на 1 ммоль/л у взрослого соответствует общему снижению содержания калия в организме на 100-200 ммоль. Скорость внутривенного введения калия у взрослых - 10-20 ммоль/час не более 200 ммоль/сут. У детей – 0,5-1 ммоль/кг/час не более максимальной скорости у взрослых. При резком снижении концентрации калия менее 2 ммоль/л и нарушениями ЭКГ скорость введения калия может быть увеличена до 40 ммоль/час под мониторным ЭКГ- контролем и лабораторным контролем электролитов крови каждые 6 часов

Нарушение обмена магния Гипомагниемия

E83.4

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, электролиты (K, Ca, Na, Mg)

Показатели КОС, газы крови

АД,ЧСС,диурез, повторные исследования электролитов крови

Обеспечение адекватной вентиляции легких, лечение судорог, аритмий – см. соответствующие разделы Сульфат магния 2-4 г в/в, в виде инфузии на 0,9% р-ре хлорида натрия в течение 30-60 минут. При угрожающих аритмиях такое же количество может быть введено в/венно одномоментно. Введение может повторяться до максимальной дозы 10 г за 6 часов. Заместительная внутривенная терапия продолжается 3-7 дней, под контролем уровня магния в крови. В более легких случаях сульфат магния вводится в суточной дозе 0,03-0,06 г/кг, разделенной на 4-6 приемов до восстановления уровня магния в крови

Нарушение обмена кальция (гипокальциемия)

E83.5

Уровень сознания, неврологическое обследование, тонус мышц, рефлексы, частота и эффективность дыхания, ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез Лабораторные исследования: электролиты (K, Ca, Na, Mg), белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин

Показатели КОС, газы крови Уровень паратиреоидного гормона, уровень витамина D Консультация эндокринолога

Мониторинг согласно п.1.5 Почасовой диурез Повторные исследования электролитов крови, при коррекции клинически выраженной гипокальцийемии контроль кальция в крови через 2 часа

При клинически выраженных симптомах гипокальциемии мероприятия комплекса СЛМР, обеспечение адекватной вентиляции легких, внутривенный доступ 10% р-р кальция глюконата 10 мл в/в в виде инфузии за 15-30 минут (эффективен в течение нескольких часов). Может потребоваться повторное введение в виде инфузии (60 мл глюконата кальция на 500 мл 5% глюкозы в/в со скоростью 0,5-2 мг/кг/час). Коррекция гипомагниемии и гипокалиемии, если таковые присутствуют. Орально препараты кальция (1-7 г/сут., разделенных на 3-4 приема) При недостаточности витамина D – заместительная терапия (кальцийтриол 0,25-1 мкг/сут.). При резистентности к препаратам витамина D - дополнительно назначаются неорганические фосфаты 1-3,5 г/сут. При гипокальциемии, связанной с почечной недостаточностью, может потребоваться назначение препаратов, связывающих фосфаты – гель гидроксида алюминия; назначение витамина D в этом случае опасно

Острая почечная недостаточность

N17

Анамнез, тщательное физикальное обследование, цвет и состояние кожных покровов, слизистых, склер, наличие нарушений слуха, частота и эффективность дыхания, аускультация, АД, ЧСС, пульс, температура тела, тщательный осмотр и пальпация живота, конечностей, Лабораторные исследования: гемоглобин, глюкоза, электролиты (Na, K, Cl, Ca, Mg), белок, мочевина, креатинин, лейкоциты и формула крови, общий ан. мочи с микроскопией осадка

ЭКГ R-графия органов грудной клетки ЦВД, газы крови Определение параметров КОС, ферменты (КФК, АлАТ, АсАТ, a-амилаза), суточная экскреция белка, мочевины, креатинина, содержание натрия в моче В плане исключения причин постренальной формы ОПН - консультация уролога, экскреторная урография, восходящая урография, цистоскопия, УЗИ и/или КТ органов брюшной полости, почек

Мониторинг согласно п. 1.5 Почасовой диурез Повторные лабораторные исследования – гемоглобин, электролиты (Na, K, Ca), фосфаты, показатели КОС, мочевина, креатинин, лейкоциты, формула крови, исследования мочи

ОПН должна рассматриваться в плане дифференциальной диагностики у всех пациентов старшего возраста, больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих гиповолемией, сахарным диабетом. Лечение следует начинать еще до того, как установлена степень нарушения СКФ Прежде всего, необходимо решить следующие три задачи: устранить гипоксемию, восполнить ОЦК, исключить и ликвидировать все постренальные причины ОПН. Алгоритм действий в ОИТР:

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 Следующая ⇒