ЗАДАЧА 24

;■■■ ■ !l.| 14

1 Роды 3 срочные. Первый период. Простой плоский таз (2-я степень сужения). Слабость
родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод. Отягощенный акушерский анамнез.

2 Простой плоский таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором
выявлено, что поперечные размеры таза нормальные, а прямые - укорочены:

наружная коньюгата - 17 см (в норме - 20 см),

диагональная - 9,5 см (12,5 - 13 см),

прямой размер выхода из малого таза - 7,5 см (9,5 см),

истинная коньюгата - 8 см (с учетом индекса Соловьева: 17-9=8 см, и высота лонного сочленения: 9,5-1,5=8 см), тогда как в норме - 11 см.

Кроме этого наличие плоского таза подтверждается остроконечной форме живота, и окружностью таза, равной 78 см (в норме - 85 см), боковой коньюгатой, равной 13 см (в норме 14,5-15 см) и очень низким верхним треугольником ромба Михаэлса.

2-:Я степень сужения таза установлена по величине истинной коньюгаты, равной 8 см, т. е.<9 см.

Отягощенный анамнез подтверждается данными о предыдущих родах: ...жные 1-е роды и мертворождение некрупным плодом (2900) во вторых родах.

Раннее излитие вод установлено во время родов - в 1-й периоде, но до полного раскрытия маточного зева.

3 При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности
запястья (индекс Соловьева), как показатель толщины костей. Окружность запястья измеряется
сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей
предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см. а толщина
костей таза (симфиза и крестца) - 9 см, поэтому для определения величины истинной коньюгаты
надо вычесть 9 см из размера наружной коньюгаты. У женщины при индексе Соловьева менее 14 см
следует из размера наружной коньюгаты вычитать 8 см, при индексе больше 15 см, следует вычитать
10 см. В данном случае вычитаем 9 см.

4 Из анамнеза имеет большое значение для изучения емкости таза и определения размера
истинной коньюгаты, т.к. известно, что чем выше симфиз, тем меньше размет истинной коньюгаты.
В норме высота симфиза = 4 см. При нормальной его высоте и размера диагональной коньюгаты
вычитают 1,5 см, а если его высота больше 4 см, то для определения истинной коньюгаты вычитают
2 см. В нашем случае с учетом высоты симфиза следует вычесть 1,5 см (9-1,5=7,5).

5 При подозрении на наличие узкого таза наряду с обычным измерением наружных размеров,
производится измерение окружности таза. Она измеряется сантиметровой лентой на уровне верхнего
угла ромба Михаэлса, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме
окружность таза равна 85 см, а если она приближается к 75 см, то это свидетельствует о
значительном сужении. В нашем случае окружность таза равна 79 см, что указывает на наличие
узкого таза.

6 Прогноз родов сомнителен, т.к. при наличии простого плоского таза 2-й степени сужения
предыдущие двое родов с меньшими размерами плодов (2700 и 2900) протекали длительно или
безуспешно для плода. При настоящих родах предполагается плод на ... Практически
неблагоприятным является:

а) раскрытие зева на 5 см за 6 часов родов у повторнородящей, что свидетельствует о слабости
родовых сил;

б) сумма межостного, битуберозного и прямого размеров выхода таза составляет 10+11+7,5=28,5 см
(при норме 31,5 см), что прогностически определяет родовую травму плода в 50% случаев;

в) симптом Вастена «вровень» также свидетельствует о 2-й степени несоответствия между
размерами таза матери и размерами головки плода и в 50% случаев не гарантирует благополучное
окончание родов. Поэтому в данном случае следует исключить дальнейшее ведение родов и
немедленно приступить к родоразрешению кесаревым сечением. Условия для его выполнения
имеются.

7 Особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе:

а) долгое высокое стояние головы стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз;

б) разгибание головы при вступлении в малый таз;

в) асинклитическое вставление головы (чаще передний асинклитизм);

г) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

д) ротация головы на тазовом дне.

ЗАДАЧА 23

Роженица 35 лет, поступила в роддом через 2 часа от начала схваток. Воды в срок. В приемном отделении родильного дома отошли околоплодные воды в умеренном количестве.

Ан: наследственность не отягощена. В детстве перенесла детские инфекции, взрослой болела ангиной. Менстр появилась в 13 лет, безболезненная, умеренная, установилась сразу, продолжительность 3 дня, через 28 дней. Замужем с 30 лет. Настоящая беременность первая, наступила через 4 года от начала половой жизни. От беременности ранее не предохранялась. Женскую консультацию посещала регулярно, беременность притекала без осложнений. По

! i 15

семейным обстоятельствам весь дородовый отпуск беременная провела в деревне и у врача не была. Настойчиво хочет иметь ребенка.

Объективно: состояние роженицы удовл. Телосложение правильное, рост 156 см, вес 68 кг. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Отеков нет. Пульс 72 в мин, АД 120/70 и 120/85. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности, поперечно-овальной формы. Окружность живота - 104 см. Высота стояния дна матки над лоном - 30 см. Размеры таза 25 - 28 - 30 - 20 см. Индекс Соловьева - 14 см.

При осмотре и пальпации живота слева определяется шаровидная голова, справа - тазовый конец. Над входом в таз предлежащей части не определяется. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, лучше выслушивается на уровне пупка, 136 ударов в мин. Схватки продолжительностью 25-30 сек через 6-7 мин.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена, умеренно размягчена. Цервикальный канал на всем протяжении проходим для 1 пальца (1,5 см). Плодного пузыря нет, подтекают околоплодные воды с хлопьями первородной смазки. Предлежащая часть не определяется. Мелкие части плода и пуповина не предлежит. Мыс не достижим. Показатели крови и мочи без патологии. Проявления инфекции нет.

? 1 Диагноз.

2 Клинические данные, подтверждающие его.

3 Прогноз родов при поперечном положении плода.

4 Тактика ведение родов в данном случае.

5 Показания к кесареву со стороны плода.

Ответы.

1 Диагноз: первый период 1-х срочных родов. Поперечное положение плода, первая позиция.
Раннее излитие околоплодных вод. Возрастная первородящая. Бесплодие 1.

2 Поперечное положение плода подтверждается данными наружного акушерского
исследования: низкое расположение дна матки (высота стояния дна матки при доношенной
беременности - 30 см). Дно матки широкое, плоское в боковых отделах матки пальпируются
крупные части плода: слева - голова, справа - тазовый конец. Предлежащая часть отсутствует.
Сердцебиение плода лучше всего выслушивается на уровне пупка слева.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определяется. Первая позиция поперечного положения плода определена по расположению головы, голова слева в боковом отделе матки.

Определение раннего излития вод установлено на основании отхождения околоплодных вод в 1-м периоде родов, до полного открытия.

Роженица рожает впервые в возрасте 35 лет, что дает право отнести ее к пожилым первородящим. В течение 4-х лет не предохранялась, но беременность не наступала, что позволяет говорить о бесплодии 1.

3 Прогноз родов при поперечном положении плода всегда очень серьезный, т.к. роды при
этом патологические и без оказания медицинской помощи, невозможны. Лишь в исключительно
редких случаях может произойти самоизворот, при котором плод из поперечного положения
переходит в продольное. Чаще же поперечное положение сохраняется во время родов, создавая
целый ряд осложнений, очень опасных как для матери, так и для плода:

а) раннее излитие околоплодных вод;

б) выпадение пуповины и мелких частей плода;

в) возникновение запущенного поперечного положения плода;

г) угроза или возможность разрыва матки с нередко смертельным исходом для матери и плода.

4 В данном случае наиболее рациональным методом родоразрешения является кесарево
сечение у 35-летней первородящей женщины, желающей иметь живого ребенка. К операции следует
приступить тотчас же, т.к. длительный безводный промежуток может вызвать дополнительные
осложнения (восходящая инфекция, гипоксия плода, выпадение пуповины и пр.) ухудшающий
прогноз.

5 Показания со стороны плода к операции кесарева сечения это - хроническая гипоксия с
нереактивным нестрессовым и положительным контрактитьным стрессовым тестом, а также острая
асфиксия плода при отсутствии условий родоразрешения через естественные родовые пути и
отсутствием возможности быстрого родоразрешения.

ЗАДАЧА 24

Роженица 25 лет, поступила в род дом с доношенной беременностью и регулярными схватками, продолжающимися в течение 12 часов. Два аса назад отошли светлые воды в небольшом количестве. -

Ан: Наследственность не отягощена. В детстве болела корью, коклюшем, взрослой -воспалением яичников. Менстр с 14 лет, установилась сразу, продолжительность 2-3 дня через каждые 4 нед, необильная, безболезненная. Замужем с 23 лет, муж здоров. Беременность третья, первая закончилась мед абортом при сроке 8 нед, вторая - самопроизвольным¹ абортом.

Послеабортный период осложнился воспалением яичников. Во время настоящей беременности с 7 недельного срока наблюдалась в женской консультации. Беременность дважды - в 9 и 28 нед. осложнялась угрозой преждевременного прерывания. Оба раза госпитализировалась в отделение патологии беременности. С помощью проведенного лечения беременность удалось сохранить.

Объективно: при поступлении общее состояние удовл, жалоб нет. Правильное телосложение. Рост 162 см, вес 74 кг. Периферических отеков нет. Температура 36,6, АД 120/80. со стороны внутренних органов патологии нет. Живот овоидной формы, окружность живота - 100см, высота стояния дна матки над лобком - 37.

Размеры таза: 26 - 28 - 30 - 20 см. Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по формуле Лебедева 3700. Симптом Вастена отрицательный. Схватки регулярные по 15 сек через 10-12 мин, слабые. Сердцебиение плода ясное, ритмичное.

Вагинально: наружные половые органы развиты правильно, влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 6 см. Плодного пузыря нет, предлежащая головка расположена большим сегментом во входе в малый таз. На голове намечается небольшая родовая опухоль. Мыс крестца не достигается, крестцовая впадина емкая. Показатели крови и мочи без патологии. Окситоцидный тест положителен.

? 1 Диагноз.

2 Данные клинического исследования, подтверждающие диагноз.

3 Что явилось причиной нарушения сократительной деятельности.

4 Окситоциновый тест, методика его проведения.

5 План ведения родов.

Ответы.

1 1-й период срочных родов. Первичная слабость родовой деятельности. Отягощенный
акушерский анамнез. Раннее излитие околоплодных вод.

2 Диагноз подтверждается наличием слабых, коротких, регулярных схваток с самого начала
их появления, которые являются непродуктивными, т.к. за 12 часов 1-го периода родов раскрытие
маточного зева произошло лишь на 6 см.

Раннее излитие околоплодных вод установлено на том основании, что разрыв плодных оболочек (отхождение вод) произошел 2 часа назад после начала родов, но до полного раскрытия маточного зева. Отягощенный акушерский анамнез подтверждается анамнезом: первая беременность закончилась искусственным абортом, осложнившимся воспалением придатков матки, во время настоящей беременности дважды была угроза преждевременного прерывания беременности на 9 и 28 неделях.

3 Причиной развития первичной слабости родовых сил у роженицы могли служить
дегенеративные изменения в стенке матки, возникшие в результате перенесенного воспаления
придатков матки, явившегося осложнением ее непроизвольного аборта. Наличие дегенеративных
изменений подтверждается осложнением настоящей беременности (гроза прерывания беременности
на 9 и 28 нед).

4 Окситоциновый тест проводится с целью выявления готовности матки и организма в целом
к родам или выявления ее потенциальной способности в родах. Методика заключается в велении в
локтевую вену со скоростью 1 мл в мин в течение не менее 3 мин 0,01 ЕД окситоцина,
растворенного в 10 мл. физ. р-ра (в 100 мл растворяют 1 ЕД окситоцина или 0,2 мл из ампулы, где 5
ЕД). Проба считается положительной, если при внутривенном введении препарата матка начинает
сократится в первые 3 мин введения.

5 Следует при отсутствии утомления у роженицы создать гормонольно-витаминно-глюкозо-
электролитный фон с последующей родостимуляцией окситоцином в вену капельно в режиме
методики Кальдейро-Bapu..a. С обязательной профилактикой внутриутробной гипоксии плода. С
динамическим наблюдением за темпом родов и возможностью развития дополнительных
осложнений (утомлением роженицы и истощением ее сил, инфицированием родовых путей,
внутриутробная гипоксия плода и др.). Стимуляция родовой деятельности не рекомендуется более 4
часов, при отсутствии эффекта - своевременное родоразрешение путем кесарева сечения. В 3-м
периоде своевременно провести профилактику возможного кровотечения.

ЗАДАЧА 25

Роженица 23 лет, поступила в род дом по поводу срочных родов. Жалуется на постоянную боль в пояснице. Роды длятся 12 часов.

Ан: в детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой ничем не болела. Менстр с 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня, через каждые 28 дней, умеренная, безболезненная. Половая жизнь с 20 лет. Всего беременностей было 4: 1-ая закончилась срочными нормальными родами, 2-ая - медицинским абортом, 3-я - самопроизвольным абортом, осложнившимся воспалением внутренних половых органов. При настоящей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Первое посещение - на 6-ти нед сроке, последнее - 3 дня назад. Беременность протекала нормально.

Объективно: Состояние удовл, телосложение правильное, рост 160 см, вес - 68 кг. Температура - 36,7, пульс 90 в мин, Ад 110/70 и 110/60. Со стороны внутренних органов патологии нет.

В последние 6 часов не мочилась. Эластичным катетером, введенным без напряжения, выведено 400 мл прозрачной соломенно-желтой мочи. ОАМ без патологии.

Акушерское исследование: живот овоидной формы, окружность живота - 102 см, высота стояния дна матки над лобком - 32 см. Тонус матки во время схваток неравномерный. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 136 в мин, слева ниже пупка. Схватки через 3-4 мин, продолжительностью 30-35 сек, регулярные, очень болезненные, периодически ослаблены при сохраняющемся ритме. Воды не отходили. Размеры таза: 26 - 28 - 30 - 20 см. Ориентировочная масса плода по формуле Лебедева-3200.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, раскрытие зева - на 4 см. Плодный пузырь цел, напрягается во время схваток. Предлежащая голова прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Мыс крестца не достигается, деформаций таза нет. Данные гистерографии (3-х канальной). Сокращения матки начинаются в нижнем сегменте, ритм схваток сохранен, но амплитуда сокращений нерегулярная, сокращения тела матки слабее, чем нижнего сегмента.

? 1 Диагноз.

2 Клинические симптомы, характерные для данного диагноза.

3 Причины, вызывающие данное осложнение.

4 Лечение.

5 Прогноз родов, если описанное осложнение считать слабостью родовых сил.

Ответы.

1 Диагноз: 1-й период срочных родов. Дискоординированная родовая деятельность.

2 Дискоординированная родовая деятельность у роженицы характеризуется регулярными
болезненными схватками, периодически перемежающимися ослаблением их силы при
сохраняющемся ритме, замедленным раскрытием маточного зева (за 12 часов 1-го периода шейка
матки сгладилась и маточный зев раскрылся лишь на 4 см), постоянной болью в поясничной
области, отсутствием продвижения плода при наличии нормального соотношения между размерами
головки плода и таза матери, неравномерным тонусом матки во время схваток, задержкой
мочеиспускания при отсутствии признаков сдавления уретры и мочевого пузыря. Наконец, по
данным гистерографии, которая выявила, что сокращение матки при схватках начинается не в
верхнем, а в нижнем сегменте, ритмичность схваток сохранена, но сила сокращений нерегулярная.

3 Причиной ДРД матки является нарушение автоматизма матки. Оно может возникнуть при
аномалиях матки, инфантилизме, опухолях и т.д. В данном случае оно - следствие перенесенного
воспаления внутренних половых органов, осложнившее предыдущую беременность
(самопроизвольный аборт) и настоящую беременность - привело к асимметричным и
некоординированным сокращениям матки.

4 В лечении - при выраженном болевом синдроме - электроаналгезия, проводниковая
анестезия или медикаментозный сон с применением промедола, димедрола, седуксена, или
оксибутирата натрия на фоне гормонов и профилактики гипоксии плода. Обязательное назначение
каждые 2 часа различных спазмолитиков (новокаин парацервикально с лидазой 64 ЕД, но-шпа,
атропин, спазмолгон, максиган, бускопан, тригнан и т.д.).

5 Если ошибочно ставить диагноз слабости родовой деятельности и назначаются препараты,
стимулирующие мускулатуру матки, то развиваются судорожные сокращения матки, а при
возможной тетании матки - беспрерывная распирающая боль в животе, которая нередко
сопровождается тенезмами со стороны мочевого пузыря и прямой кишки. Роды
приостанавливаются, начинает страдать и может погибнуть ребенок, а у роженицы возможно
развитие эндометрита и септического состояния.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒