Гинекология и акушерство.. ЗАДАЧА 1

' \ Гинекология и акушерство.

ЗАДАЧА 1

46 лет, жалобы на кровотечение из половых путей.

Ан: в детстве перенесла корь, эпидемический паротит, частые ангины. Менстр с 14 лет, установились сразу по 4 -5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менстр была 2 года назад. Половая жизнь с 20 лет. Было 4 беременности: 2 нормальных родов, 2 аборта без осл. Последние 2 года интервал между менстр 2-3-4 мес. 15 дней назад после 2 мес. отсутствия менстр началось кровотечение, которое есть и сейчас.

Объективно: общее состояние удовл. Пульс 78, удовл качеств. АД 110/70. Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы бледные. Патологии со стороны внутренн-ix органов нет.

На зеркалах: слизистая влагалища и шейки без патологии, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения.

Бимануально: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, наружный зев закрыт. Тело матки в правильном положении не увеличено, безболезненное, подвижное. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные.

? 1 Диагноз и тактика ведения.

2 Диф диагностика

Провели диагностическое выскабливание эндацервикса и эндометрия в день поступления. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологию. После выскабливания кровотечение прекратилось. OAK: анемия. Назначена антианемическая терапия.

Гистология: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

? 3 Рекомендации для дальнейшего лечения.

Ответ.

1 Диагноз: ДМК климактерического периода.

2 Диф диагностика и тактика ведения.

Диф диагностика проводится с Д и Зл Оп матки, нарушенной маточной беременностью, фолликуломой яичника. Для этого необходимо провести общее обследование, использовать доп. методы диагностики (зондирование полости матки, УЗИ, гистерографию. анализ мочи с количественным определение содержания хорионического гонадотропина).

При миоме матки менстр цикл не нарушается, а отмечаются обильные хтительные менстр-и. При бимануальном исследовании определяется изменение величины и формы матки. При УЗИ обнаруживаются увеличение матки и миоматозные узлы. При гистерографии отмечается деформация и дефект наполнения полости матки.

Рак эндометрия характеризуется кровотечением в межменстр период либо в менопаузе. Уточнению ДЗ помогает диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия и гистология соскоба.

Хорионэпителиома чаще всего развивается после пузырного заноса, несостоявшегося аборта. Для нее типичны ациклические рецидивирующие кровотечения, резкое возрастание уровня гонадотропина вмоче. Большое значение в диагностике хорионэпителиомы имеет диагностическое выскабливание слизистой матки, что также позволит исключить или подтвердить нарушенную маточную беременность.

Фолликуулома яичника. Эта опухоль чаще встречается в пременопаузе и постменопаузе. Клетки опухоли продуцируют эстрогены, что приводит в начале к аменорее, а затем - кровотечению. При бимануальном исследовании определяется увеличение яичника. При гистологии эндометрия обнаруживается железисто-кистозная гиперплазия. Для уточнения ДЗ проводится УЗИ или лапароскопия

3 Рекомендации для лечения.

Первое- быстрый гемостаз; второе - предупреждение рецидива; третье - нормализация менстр цикла.

У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить раздельным выскабливанием эндоцервикса и эндометрия, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение.

Поскольку возраст больной 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менстр цикла. Назначаются контрацептивы 2-го поколения с 5-го по 25 день менстр цикла в течение 3-х циклов с целью их нормализации или гестагены во 2-ой фазе цикла.

ЗАДАЧА 2 ..

Больная 15 летпоступила в стационар с жалобами на обильные кровяные выделения из п. путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет. Первые 4 месяца регулярные (по 3-4 дня,

цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Заболела 8 дней назад, когда после 2-х месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последние дни интенсивность кровотечения нарастала, появилась слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд/мин, АД 95/50. Кожные покровы и слизистые бледные. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: НЬ-55 г/л, Ег-2.7. Девственная плева не нарушена. Гипоплазия больших и малых половых губ, оволосенение на лобке по женскому типу.

Ректальное исследование: шейка конической формы, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

? } Поставь диагноз.

2 Проведи диф. диагностику.

В ходе диф диаг-ки пат изменений со стороны крови половых органов не обнаружено.

3 Назовите задачи, которые надо решить в процессе лечения данной больной.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов, средства сокращающие матку, гемостатики (викасол, глюконат кальция), антианемическая гемостатическая терапия. Учитывая значительное кровотечение с целью достижения быстрого гемостатического эффекта назначен эстрон (фолликулин ) в/м каждый час по 1 мл (10000 ЕД ). После 3-х инъекций кровотечение значительно уменьшилось, а затем прекратилось. Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу фолликулина снизили до 2 мл в день, в последующие до 1 мл (до 15 дня). Зате>1 в течение 8 дней в/м 1% р-ра прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 3 дня началось кровотечение, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной. 4 Рекомендации по дальнейшему ведению больной.

Ответ:

1) Ds. Ювенильное кровотечение, вторичная анемия.

2) Диф диаг-ку следует проводить с болезнями крови (врожденные дефекты системы
геместаза, геморрагические диатезы). Для этого необходимо изучить анамнез, исследовать
кровь на содержание тромбоцитов и факторов свертывания, получить коагулограммы и
тромбо-эластограммы.

При выражении: нарушение функции печени вторично могут возникать и нарушения менструальной функции.

Диф д-ка проводится также с гинекологическими болезнями: гормонпродуцирующей опухолью яичника, туберкулезом гениталий, раком шейки матки. С этой целью следует использовать дополнит-ые методы исследования: вагиноскопию, при необходимости -кольпоскопию и гистероскопию.

3) Надо решить задачи: первой задачей при лечении дисфункциональных

маточных кровотечений является остановка кровотечения, второй- лечение анемии, третей - предупреждение рецидива нарушений менструального цикла, выявление причин⁵ и путей развития патологического процесса.

Гемостаз м.б. достигнут консервативным путем - назначение средств повышающих тонус матки, ускоряющих свертывание крови, а так же половых гормонов. При отсутствии эффекта - выскабливание слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко.

4) Дальнейшие рекомендации: следующим этапом лечения ювенильного кровотечения
является регуляция менструального цикла. Определяется гормональный фон у данной
больной. При низком уровне эстрогенов, назначаются в 1-й фазе менструального цикла
эстрогены, а во 2-й гестагены.

При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во 2-й фазе менструального цикла в течение 10 дней.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒