ЗАДАЧА 18

ЗАДАЧА 18

Больная 75 лет, находилась в онкологическом диспансере в течение 15 бей и получила сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки 3-ей стадии. Через 5 дней после проведенной терапии у больной появились схваткообразные боли внизу живота. Температура повысилась до 39 градусов. _

Гинек статус: наружные половые органы атрофичны.

На зеркалах: шейка матки без патологии.

Вагинально: влагалище узкое, атрофичное. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, точечной формы, движения за шейку матки резко ограничены, болезненны?. Тело матки

увеличено до 1.. нед, неподвижно, резко болезненное, эластической консистенции. Своды с обеих сторон инфильтрированы, доходят до костей таза. Выделения в небольшим количестве, гнойные, с неприятным запахом.

Ректально: в параметриях с обеих сторон пальпируются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Результаты обследования: 1) по УЗИ - матка увеличена до 12 нед беременности с жидкостным содержанием; 2) при зондировании цервикального канала - из матки выделилось большое количество зловонного гноя с примесью крови.

? 1 План обследования.

2 Оценить результаты обследования и поставить на их основании окончательный диагноз.

3 Лечение.

Ответы.

1 План обследования: - УЗИ гениталий, - зондирование цервикального канала и матки.

2 Окончательный диагноз: рак тела матки, 3-я стадия, двусторонний параметральный вариант,
пиометра. •

3 Лечение: опорожнение пиометры через цервикальный канал, антибактериальная терапия,
продолжение лучевой терапии.

ЗАДАЧА 19

Больная 6.. лет, доставлена в гинек отделение с жалобами на боли в левом бедре, при дефекации в моче и кале присутствует кровь.

Ан: впервые обратилась к врачу 3 мес. назад. После осмотра онкологом-гинекологом было назначено только симптоматическое лечение.

Гинек статус: наружные половые органы без особенностей.

На зеркалах: шейку матки осмотреть не удается из-за суженного влагалища за счет выраженной плотной инфильтрации ее передней и задней стенок. Инфильтрат захватывает две верхние трети влагалища.

Вагинально: затруднено из-за инфильтрата. Тело матки угадывается величиной до 11 вел, плотной консистенции, бугристое, неподвижное, находящееся в инфильтрате. Инфильтрат расположен в боковых параметриях, доходит до стенок малого таза. Выделения слизисто-сукровичные.

Ректально: стенки прямой кишки инфильтрированы, плотные, инфильтрат доходит до стенок малого таза.

Результаты обследования: 1) в мазке на атипичных клеток не т; 2) в придатках обнаружены изменения, характерные для раковых клеток; 3) при цистоскопии - на задней стенке мочевого пузыря изменения слизистой, характерные для прорастания пузыря извне; 4) при ректороманоскопни - на передней стенке прямой кишки участки, характерные для прорастания стенки кишки извне.

? 1 План обследования.

2 Оценить результаты и поставить окончательный диагноз.

3 Лечение.

Ответы.

1 План обследования: мазок на атипичные клетки, пункция инфильтрата с гистологией,
ректороманоскопия и цистоскопия, УЗИ гениталий.

2 Окончательный диагноз: рак тела матки 4-ой стадии с переходом на мочевой пузырь и
прямую кишку.

3 Лечение: симптоматическое, паллиативный вариант на случай кровотечения - лапаротомия
с перевязкой подчревных артерий.

ЗАДАЧА 20

Больная 45 лет, жалобы на прогрессирующее увеличение живота в течение последнего полугодия, похудание, тупые ноющие боли внизу живота.

Ан: к врачу не обращалась. Менопауза 2 годы. Было 2 родов, без осложнений. При осмотре живот увеличен в объеме, в отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука.

Гинек статус: наружные половые органы без особенностей.

На зеркалах: шейка матки без патологии.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, движения безболезненные. Матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Справа и слева от матки пальпируется бугристые, плотные, ограниченное с подвижности образование, размерами слева 16x10x10 см, справа 18x20x18 см, безболезненное, своды уплощены, в заднем своде пальпируются плотные, безболезненные, «шиловидные» образования.

Ректально: слизистая прямой кишки подвижная, в заднем своде влагалища определяются «шиловидные» разрастания, плотные.

^;12

Результаты обследования:

1) Получен геморрагический экссудат в количестве 8 литров, в центрифугате - атипичные
клетки.

2) При УЗИ гениталий с обеих сторон в области придатков определяются бугристые
образования, многокамерные, камеры с жидкостным наполнением чередуются с участками
выраженного уплотнения, размеры образований с обеих сторон примерно одинаковые и равны
2x18x16 см. Матка несколько больше нормы, полость линейная.

3) При кольпоскопии шейка матки без патологии.
4)ПриК£-графииЖКТ...

? 1 План обследования.

2 Оценить результаты обследования и поставьте окончательный диагноз. Ъ Лечение.

Ответы.

1 План обследования: абдоминоцентез с цитологией асцитической жидкости, УЗИ гениталий,
кольпоскопия, Rg-графическое обследования ЖКТ.

2 Окончательный диагноз: рак яичников 2-й ст. Т-3 Nx Ml

3 Лечение: надвлагалищная ампутация матки с придатками (или экстирпация матки) с
резекцией большого сальника, ревизия органов брюшной полости. Химиотерапия в
послеоперационном периоде.

ЗАДАЧА 21

Повторнородящая 25 лет, поступила в род дом через 10 часов от начала регулярной деятельности с доношенной беременностью. Предыдущие роды 2 года назад прошли нормально.

Общее состояние роженицы при поступлении удовл. АД 110/80 - 110/75. Живот овоидной формы, окружность живота - 99 см, высота стояния дна матки - 35 см.

Размеры таза: 25 - 27 - 30 - 20 см.

Положение плода продольное. Над входом с малый таз определяется подвижная крупная, неправильной формы часть, неспособная к баллотированию. В области дна матки пальпируется крупная, округлой формы, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода определяется справа выше пупка, ясное ритмичное, 132 уд в мин. Схватки интенсивные, через 3 мин, продолжительностью 40 сек.

Вагинально: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Во время исследования отошли околоплодные воды, интенсивно окрашены меконием. Предлежит мягковатая часть плода, на которой не определяются ни швы, ни роднички. При осторожной пальпации на предлежащей части удалось определить крестец, копчик, достигается паховый сгиб. Межягодичная борозда находится в левом косом, а межвертельная линия - в правом косом размере, крестец обращен кзади и вправо. Мелкие части плода и пуповина не прощупываются.

? 1 Диагноз.

2 Перечислите данные влагалищного исследования, подтверждающие диагноз.

3 План ведения родов.

4 Метод ручного пособия по Цовьянову при чистом ягодичном педлежании.

5 В каких случаях приходится прибегать к классическому ручному пособию для
освобождения головы плода.

6 Показания к кесареву сечению при ягодичном предллежании.

Ответы.

1 Диагноз: роды 2-е, срочные; 2-й период родов, чистое ягодичное предлежание, 2-я позиция,
задний вид.

2 Данные влагалищного исследования, подтверждающие диагноз:

- полное открытие маточного зева,

- околоплодные воды интенсивно окрашены меконием,

- предлежащая часть объемная, мягковатая, на ней нет швов и родничков, а определяются крестец,
копчик, паховый сгиб,

- для заднего вида 2-й позиции характерно обращение крестца кзади и вправо.

3 Роды следует вести консервативно, поскольку полное открытие зева и предполагаемый вес
плода не более 3200 - 3300 при нормальных размерах таза. Следует выслушивать и оценивать
сердцебиение плода после каждой потуги.

Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода: ингаляции кислорода, введение средств, нормализующих маточно-плацентарное кровообращение (эуфиллин, курантил, трентал. реополиглюкин, сигетин), введение средств, регулирующих метаболические процессы матери и плода (глюкоза, аскорбиновая и глютаминовая кислоты, кокарбоксилаза, рибоксин).

Провести профилактику спазма шейки матки (в/м или п/к введение 1 мл 0,1% р-ра атропина или 2 мл но-шпы).

С момента врезывания ягодиц роженицу уложить на поперечную кровать и готовиться к оказанию ручного пособия по Цовьянову. При этом необходимо следить, чтобы задний вид непременно перешел в передний (спиной и затылком кпереди).

4 Метод Цовьянова при чистом ягодичном предлежании основан на сохранении нормального
членорасположения плода при прохождении его по родовому каналу. Такое членорасположение
поддерживается тем, что ноги прижимаются к туловищу и не дают им преждевременно родиться.

При нормальном членорасположении ноги, вытянутые вдоль туловища, прижимают скрещенные руки к грудной клетке (препятствуют запрокидыванию рук), стопы вытянутых ног достигают уровня лица и поддерживают сгибание подбородка по направлению к грудной клетке (предупреждают разгибание головы).

...расположении происходит достаточное расширение родовых путей для последующего рождения головы плода: объем груди вместе со скрещенными руками и вытянутыми вдоль туловища ногами значительно больше (в среднем 42 см) объема головы (32 - 34 см). Поэтому голова рождается без препятствий.

5 В тех случаях, когда при тазовом предлежании рождение головы задерживается, ее
освобождают классическим приемом Морисо-Левре: родившееся туловище младенца акушер
«сажает верхом» на предплечье свободной руки соответственно позиции (при 1-й позиции - на
левое, при 2-й позиции - на правое). Указательный и средний пальцы ... руки вводит в рот плода и
осторожно прижимают подбородок к груди. Вилообразно согнутые указательный и средний пальцы
другой руки охватывают сверху плечи плода по обе стороны шеи и делается тракция сначала слегка
на себя, горизонтально, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу, затем вверх
вертикально, пока над промежностью и половой щели прорежется подбородок, лицо, лоб и, наконец,
темя.

6 В тех случаях, когда предполагаемый вес плода при ягодичном предлежании превышает
3600,даже при отсутствии иных относительных показаний - следует родоразрешить женщину
операцией кесарева сечения.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒