ЗАДАЧА3. ЗАДАЧА 4. ЗАДАЧА 7. ЗАДАЧА 8. ЗАДАЧА 16

ЗАДАЧА3

Больная 24 года, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, иногда рвоту, боль в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые дни ее.

Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла инфекционный паротит, краснуху, скарлатину, .дважды пневмонию, в возрасте 18 лет болезнь Боткина. В 26 лет - травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было 3 беременности. Одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 недель) с повторным выскабливанием слизистой матки по поводу остатков плодного яйца, две другие - самопроизвольными абортами (срок 8-10 нед) с последующим

выскабливанием эндометрия. Перенесла воспаление придатков матки, лечилась в стационаре. Считает что больна в течение 3-х лет. После травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последнее время резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76, удовл наполнения. АД 130/80. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

На зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Бимануальное исследование: шейка матки конической формы. Тело матки в правильном положении, нормальной величины, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.

Вопросы:

1) Поставьдиагноз.

2) Проведи диф диагностику.

3) Какой план лечения вы предложите при условии, что при обследовании по тестам
функциональной диагностики обнаружен ановуляторный цикл с гиперэстрагенией?

Ответ:

1) предменструальный синдром (тяжелая форма), субкомпенсированная стадия.

2) Диф д-ка: с альгоменореей. ПМС возникает за 2-14 дн. до менструации и исчезает с ее
появлением. Альгодисменорея начинается за день или в день менструации и часто
наибольшая интенсивность болей отмечается во время менструации. ПМС характеризуется
ухудшением самочувствия и состояния больной во 2-й фазе менструального цикла, а
альгодисменорея - синдромными болями внизу живота и в крестце.

Диф д-ка проводится также с соматическими психическими и заболеваниями, при которых появление симптомов не связано с менструальным циклом, но при сочетании с ПМС течение болезни ухудшается.

3) План лечения: исходя из патогенеза ПМС (нарушение функции гипоталамуса) и учитывая
разностороннюю связь с вышележащими отделами головного мозга, патогенетическая
терапия должна включать в себя психотерапию, применение транквилизаторов, витаминов А,
Е, диуретических средств и половых гормонов (в зависимости от гормонального статуса).
Больной были назначены транквилизаторы с 12 дня менструального цикла. 1-2 раза

ежедневно по первый день менструации, диуретики с 12 дня после начала менструации, витамины А, Е в/м через день, всего 15 инъекций в течение одного менструального цикла. Гестагены 8 дней во 2 фазе, начиная с 10 дня менструации. Весь комплекс лечения за исключением витаминотерапии проводится в течение всего менструального цикла. Больной необходимо соблюдать режим труда и отдыха, занятия физкультурой. При рецидиве заболевания курс лечения через 3-6 месяцев можно повторить.

ЗАДАЧА 4

Больная 36 лет сжалобами на обильные менстр. Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Лечение не проводила. В последний год менстр стали обильными, появилась слабость, плохое самочувствие. В последний раз была у гинеколога пол года назад (величина матки соответствовала 9 неделям). 10 дней назад началась менстр, которая продолжается до наст вр.

Ан: вдетстве перенесла грипп, болезнь Боткина. Менстр с 11 лет, установились через 6 мес. (по 6 дней, цикл 24 дня). Последний год менстр длится по 8 - 10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 96, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отмечается систолический шум на верхушке сердца. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул в норме. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

На зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Из цервикального канала -обильные кровянистые выделения. Бимануально: шейка конической формы, плотноватая. Матка увеличена до 13 недель, плотная, подвижная, безболезненная. Выделения кровяные, обильные.

? 1 Диагноз.

2 Тактика врача женской консультации.

Больная госпитализирована в гинекологическое отделение. При осмотре данные те же, сто и вженской консультации. Произведено лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия. Кровотечение после выскабливания прекратилось. OAK: гемоглобин - 60 г/л, эритроцитов - 1,3 Т/л, гематокрит - 26, лейкоцитов - 6,2 Г/л (П - 2, С- 60, Л - 30, М - 6), СОЭ - 23 мм/г.

? 3 Клинический диагноз.

Кольпоскопия: слизистая шейки без патологических изменений. Гистология: из цервикального канала - обрывки слизистой оболочки; из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Больной предложена операция, на которую она согласилась. ? 4 Показания к операции и ее обьем.

Ответ.

1 Диагноз: миома матки, менорагия, анемия.

2 Тактика врача женской консультации.

Необходимо срочно госпитализировать больную в гинекологический стационар.

3 Клинический диагноз: миома матки, менорагия, анемия, вторичная анемия.

4 Показания и объем операции.

Учитывая, что при кольпоскопии патологии со стороны шейки матки не выявлено, при гистологическом исследовании эндоцервикса обнаружена нормальная слизистая оболочка, а при гистологии эндометрия - железисто-кистозная гиперплазия; можно произвести надвлагалищную ампутацию матки без придатков, если они во время операции окажутся неизмененными.

ЗАДАЧА 5

Больная 47 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Последний год менстр стали более обильными по 2 раза в мес, болезненными во время менстр, а также после менстр, отмечается слабость.

Ан: в детстве перенесла грипп, б/нь Боткина, пневмонию. Менстр с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 24 дня), умеренные, безболезненные. В последний раз менстр по 7 - 10 дней. Половая жизнь с 35 лет, в браке. Всего было 3 беременности: первые 2 закончились искусственными абортами, третья - правосторонняя трубная. Была произведена операция: чревосечение по Пфонненштилю, правосторонняя тубоэктомия. Перенесла острое воспаление левых придатков матки, лечилась в стационаре, проводилась противовоспалительная терапия.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100, ритмичный. ЛД 120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, без рези. Стул в норме. Выделения из половых путей — кровянистые.

На зеркалах: на передней губе на 12 часах имеется псевдоэрозия до 3 см в диаметре, не кровоточащая при дотрагивании. Бимануально: шейка конической формы. Матка увеличена до 6 - 7 недель, бугристая, округлой формы, неоднородной консистенции. Придатки справа не определяются, область их безболезненна. Слева пальпируются плотные, чувствительные придатки. Выделения кровянистые умеренные. ? 1 Предварительный диагноз.

Больной произвели зондирование полости матки, при этом отмечалась деформация полости матки за счет субмукозного узла. От выскабливания отказалась. Назначена гемостатическая терапия, после чего на 2-й день кровянистые выделения из половых путей прекратились, на 3-й день произведена метросальпингография. На снимке в полости матки имеется дефект наполнения за счет субмукозного узла, исходящего из дна матки. УЗИ - субсерозные узелки, подслйзистая миома матки, левосторонний миоматозный узел.

Кольпоскопия: эпидермизирующая псевдоэрозия шейки матки. OAK: гемоглобин - 68 г/л, эритроцитов - 2 Т/л, лейкоцитов - 5,6 Г/л (П - 6, Э - 1, С - 60, Л - 27, М - 6), СОЭ - 25 мм/час, отмечаются явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов. Больной предложена операция, на которую она согласна. ? 2 Показания к операции и ее объем.

Ответ.

1 Предварительный диагноз: климактерическая дисфункция яичников, миома матки
(субмукозный узел?), хроническое левостороннее воспаление левых придатков матки, псевдоэрозия
шейки матки, вторичная анемия (гемоглобин - 68 г/л).

2 Показания к операции и ее объем.

После переливания крови и медикаметозной антианемической терапии больной необходимо провести оперативное лечение. Показанием является множественная миома матки с подслизистым узлом и интралинаментарный узел. Учитывая, что при субмукозном узле в полости матки почти всегда поддерживается воспаление и имеется псевдоэрозия шейки матки, необходимо произвести экстирпацию матки. Вопрос об удалении левых придатков матки решить по вскрытии брюшной полости.

ЗАДАЧА 6

Больная 50 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на ноющие боли внизу живота, больше слева. На профилактическом осмотре 14 лет назад обнаружена миома матки до 6 недель. Больная находилась под наблюдением гинеколога, но последние 2 года к врачу не обращалась. 2 года назад миома увеличилась до 10 недель. В течение этих же 2 лет стала отмечать тянущие боли внизу живота.

Ан: в детстве перенесла грипп, ангину, хронический тонзиллит, скарлатину, брюшной тиф. Местр с 12 лет, установились сразу по 7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. В последние годы менстр стали более обильными и болезненными. Последняя менстр наступила в срок. Половую жизнь ведет с 30 лет, замужем. Всего было 2 беременности: первая - искусственный аборт на 12 нед, вторая - искусственный аборт в 7 нед с осложнением: произведено повторное выскабливание стенок полости матки с целью удаления остатков плодного яйца, после чего развилось двустороннее воспаление придатков Матеи, проводилась противовоспалительная терапия. Перенесла гинекологические болезни: двустороннее воспаление придатков матки, вторичное бесплодие.

Объективно: состояние удовл. Пульс 76, ритмичный, хорошего наполнения. АД - 100/80. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Над лоном пальпируется плотная, слегка болезненная матка. Мочеиспускание в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей слизистые, умеренные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты нормально. Шейка матки конической формы, без патологии. Матка увеличена до 14 -15 нед со множественными миоматозными узлами, плотная, подвижная, слегка болезненная по левому ребру. Придатки с обеих сторон плотные, чувствительные при пальпации. Выделения слизистые, умеренные.

? 1 Диагноз врача женской консультации.

В стационаре больная была обследована. Произведена раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, кольпоскопия шейки матки, УЗИ.

Кольпоскопия: многослойный плоский эпителий не изменен.

Гистология: в соскобе из цервикального канала - слизистая цервикального канала, из полости матки - эндометрий в фазе пролиферации.

УЗИ: множественная миома матки (миоматозный узел до 12 см в диаметре, исходит из левого ребра матки). Маточные трубы расширены, местами до 3 см.

? 2 Клинический диагноз. Больной предложена операция, на которую она дала согласие.

? 3 Показания к операции и ее объем.

Во время операции при вскрытой брюшной полости обнаружено: матка увеличена в размере 15-16 недель с множественными различной величины интрамуральными узлами, самый большой из узлов - до 12 см в диаметре - исходил из левого ребра матки и располагался между листками широкой связки; маточные трубы утолщены, в спайках, фимбрии запаяны. Яичники с обеих сторон не изменены.

Гистология операционного материала: эндометрий в стадии пролиферации, узлы имели строение лейомиомы, в трубах отмечалось хроническое воспаление.

Послеоперационный период протекал гладко. Через 15 дней больная в удовл состоянии выписана под наблюдение женской консультации.

Ответ.

1 Диагноз женской консультаии: симптомная миома матки.

2 Клинический диагноз: множественная миома матки, один из узлов интралигаментарный,
двустороннее хроническое воспаление маточных труб, отягощенный гинекологический анамнез
(двустороннее воспаление придатков матки, вторичное бесплодие).

3 Показанием к оперативному лечению является множественная симптомная миома матки
величиной с 14-15 нед и интрамлегаментарно расположенным узлом, дающим болевой симптом.
Поскольку шейка матки не изменена (данные кольпоскопии), а в трубах хронический
воспалительный процесс, больной показана надвлагалищная ампутация матки с трубами. Вопрос о
яичниках решить по вскрытии брюшной полости.

ЗАДАЧА 7

Больная 52 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с обильным кровотечением. Миома матки обнаружена 6 лет назад, увеличение матки соответствовало 10 нед. Больная была поставлена на профилактический учет. Через 2 года миома матки соответствовала 14 нед. Врач женской консультации предложил больной оперативное лечение, от которого она отказалась.

? 1 В чем ошибка врача при первой явке больной в женскую консультацию. Последние годы стала отмечать частое мочеиспускание и запоры, ноющие боли внизу живота.

Ан: в детстве перенесла скарлатину, грипп, ангину, инфекционный паротит, ревмокардит (с учета снята), аппендэктомию. Менстр с 11 лет, установились сразу, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 6 лет менстр стали более длительными и обильными, появились тянущие боли внизу живота. Половая жизнь с 25 лет, замужем. Всего было 2 беременности, первая - срочные нормальные роды, вторая исскуственный аборт при сроке 12 нед.

Объективно: состояние больной удовл. Пульс 96, ритмичный, хорошего наполнения. АД -130/80. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. В легких - везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Через брюшную стенку пальпируется матка со множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 нед. Мочеиспускание частое, без рези. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течении 3-4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Влагалищно: шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низкорасположенных узлов вправо. Матка со множественными миоматозными узлами соответствует 32 нед, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

? 2 Предварительный диагноз.

Произведено выскабливание с последующей гемостатической терапией. Соскобы на гистологию: в соскобе из цервикального канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки - очень скудный атрофичный эндометрий.

? 3 Клинический диагноз. Больной предложена операция, на которую она согласилась.

? 4 Показания к операции и ее объем.

Ответ.

1 Ошибка врача: при первой явке, поставив больной диагноз миома матки размером 10 нед,
врач должен назначить комплексную консервативную терапию. Эффективность ее возрастает при
использовании сочетанных методов лечения (гормоны + витамины + спазмолитики + диетотерапия +
физиотерапия и лечебная физкультура). Совершенно очевидно, что невозможно пытаться
ограничить какими-либо строго очерченными схемами все возможности консервативного лечения
больных, однако отсутствие адекватной терапии является грубой ошибкой, ведущей к
неоправданным оперативным вмешательствам. Врач женской консультации не назначил больной
никакого лечения, а только периодически наблюдал за ней.

2 Предварительный диагноз: громадная симптомная миома матки (по классификации
Петченко).

3 Клинический диагноз: громадная множественная миома матки с шеечным и низким
расположением узлов.

4 Операция. Поскольку установлены шеечное и низкое расположение узлов, а также
симптомы сдавления опухолью соседних органов, громадная миома, быстрый рост ее, больной
показано оперативное лечение. У больной наблюдается быстрый рост миомы, поэтому можно
предполагать злокачественное перерождение одного из узлов (хотя при гистологии не получено
таких данных). Вследствие хирургический доступ - нижнесрединная лапаротомия.

ЗАДАЧА 8

Больная 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровяные выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 4 лет, когда стала отмечать обильные менструации со сгустками крови, схваткообразные боли внизу живота.

Ан: в детстве перенесла ангину, грипп. Страдает анемией. Дважды лечилась в стационаре, получала антианемическую терапию. Менстр с 12 лет, установились сразу по 7 дней через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последние 2 года через 15 -16 дней, обильные, болезненные. После менстр отмечает слабость, недомогание, мелькание мушек перед глазами. Половая жизнь с 33 лет, не замужем. Всего было 2 беременности: обе закончились искусственными абортами.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100, ритмичный. АД - 120/80. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, тоны сердца ритмичные, отмечается систолический шум на верхушке. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Влагалищно: из канала шейки матки исходит узел миомы диаметром 3 см на тонкой ножке. Матка имеет размеры слегка больше нормы, плотная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Выделения - кровяные, обильные.

? 1 Диагноз.

2 Тактика врача.

3 Профилактика рецидива миомы матки.

Ответ.

1 Диагноз: родившийся субмукозный узел миомы матки, анемия.

2 Тактика врача: прозондировать матку и установить из какой стенки сходит ножка узла, а
затем повести операцию откручивания родившегося узла. Затем осторожно выскоблить слизистую
цервикального канала и полости матки. На следующий день произвести метрографию или УЗИ. При

отсутствии субмукозных узлов после проведения антианемического лечения больная может быть выписана под амбулаторное наблюдение врача женской консультации.

3 Профилактика рецидива миомы матки: врач женской консультации должен проводить ее под контролем тестов функциональной диагностики (мазки в динамике на колыюцитологию с подсчетом КПИ, измерения базальной температуры и др.), используя сочетанные методы (гормоны, витамины, диетотерапия в зависимости от фазы менструального цикла, физиотерапевтические методы лечения).

ЗАДАЧА 9

Больная 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с желобами на темно-кровянистые выделения из половых путей накануне менструации.

В, детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, через 27-29 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 26 лет в браке, было 3 беременности: первая окончилась срочными нормальными родами, две последующие - искусственными абортами.

Состояние удовлетворительное. Пульс 76, АД 120/75. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Влагалищное исследование: шейка цилиндрической формы, обычной консистенции. Наружный зев закрыт. Матка шаровидной формы, слегка больше нормы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Зона их безболезненна. Выделения темно-кравянистые, скудные. На зеркалах: из шейки видны узелковые, мелкокистозные образования багрово-синюшного цвета. Из отдельных образований отходят темные, кровянистые, скудные образования.

? 1 Предварительный диагноз.

2 Необходим ли повторный осмотр данной больной после менстр? Если да, то почему?

3 Какие дополнительные методы исследования необходимо применить в данном случае для
уточнения диагноза.

4 Предложить план лечения больной.

Ответ.

1 Предварительный диагноз: учитывая жалобы больной и данные влагалищного осмотра и на
зеркалах, можно предполагать внутренний эндометриоз (Эндометриоз тела матки, аденомиоз) и
эктоцервикальный эндометриоз шейки матки.

2 Повторный осмотр: данную больную необходимо осмотреть после менстр, так как после
окончания ее эндометриоидные элементы на шейке матки уменьшаются в размерах и окраска их
бледнеет. Матка после менстр также уменьшается в размерах и приобретает изначальную форму.
Все это является одним из важнейших признаков эндометриоза.

3 Дополнительные методы исследования: для уточнения диагноза необходимо произвести
кольпоскопию и метросальпингографию. УЗИ. Наличие снижения «законтурных теней» говорит об
эндометриозе тела матки.

4 Лечение должно быть комплексным и предусматривать использование гормональных
препаратов, противовоспалительной рассасывающей терапии, хирургического компонента,
седативных средств.

При клинически неактивном эондометриозе необходимо динамическое наблюдение, так как попытка лечить неактивный эндометриоз гормональными препаратами или неполное удаление его очагов способствует активации процесса. В конкретном случае мы имеем дело с клинически неактивным эндометриозом. Донная больная требует только динамического наблюдения. При появлении болевых ощущений, кровотечений, развития анемии необходимо проводить комплексное лечение. Нельзя забывать, что эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Более оправданным является хирургическое удаление его очагов с последующим наложением отдельных кетгутовых швов. В настоящее время хорошие результаты дает криохирургическое лечение.

ЗАДАЧА 10

В гинекологическое отделение доставлена больная 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища.

Ан: наследственность не отягощена. Менстр с 13 лет, по 3 - 4 дня через 28 дней, умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Было 3 беременности, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие - искусственными абортами. Последние 5 лет не беременеет, не предохраняется. В последний год менстр стали нерегулярными - через 1,5-2 мес. После 2-х месячной задержки менстр началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови.

Влагалищно: шейка цилиндрической формы. Слева имеется старый разрыв длинной 2 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5 -6 нед, плотное, подвижное, безболезненное. Область

правых придатков свободна. Слева пальпируется яичник округлой формы, увеличенный до размеров 5x4x4 см, эластической консистенции, безболезненный.

? 1 Диагноз.

Произведено раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия. В первом случае соскоб скудный, во втором обильный. Гистология: в соскобе из полости матки выявлена ткань эндометрия гиперплазированная, находящаяся в стадии секреции. Общий вид слизистой на разрезе напоминает швейцарский сыр.

2 Каков механизм образования подобной гистологической картины эндометрия.

3 Как необходимо лечить больных при таком виде патологии.

После выскабливания слизистой полости матки кровотечение прекратилось и больная выписана домой в удовл состоянии под наблюдение врача женской консультации.

Ответ.

1 Диагноз: геморрагическая метропатия типа Шредера, ретенционная киста левого яичника
(персистирующий фолликул). Кровотечение наступило в результате однофазного менстр цикла
(менструация без овуляции). Это геморрагическая метропатия Шредера.

2 Механизм образования гистологической картины: патологическая продукция эстрогенного
гормона пролиферирующим фолликулом.

3 Лечение: а) в некоторых случаях выскабливание эндометрия может явиться
диагностическим и лечебным мероприятием. Персистирующий фолликул в яичнике может в таком
случае подвергнуться атрезии; б) в большинстве случаев целесообразно назначать синтетические
прогестины 2-го поколения (нон-овалон, ановлар), которые хорошо регулируют менстр цикл; в)
физиотерапевтическое лечение (вакуум-стимуляция шейки матки, электростимуляция шейки матки,
брюшно-крестцовый электрофорез и тд).

ЗАДАЧА 11

Больная 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Жалуется не выделения из влагалища темного цвета.

Ан: наследственность не отягощена. Было 3 беременности, одна - нормальные роды, две -искусственные аборты без соложений.

Гинек статус: наружные половые органы развиты правильно.

На зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеется белесоватые участки с четкими контурами.

Влагалищно: шейка матки цилиндрической формы. Цервикальный канал закрыт. Движения за шейку матки безболезненны. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно, плотной консистенции. Область придатков с обеих сторон свободна, безболезненная. Своды глубокие. Выделения из влагалища желтого цвета, в умеренном количестве, пенистые.

В мазках лейкоцитов 60 - 80 в п.з., флора смешанная. Обнаружены Trichomonas vaginalis. При кольпоскопии выявлено два белесоватых участка размерами 1x1,5 см, расположенных на задней губе шейки матки, без признаков атипии, В мазке на атипические клетки атипических клеток не найдено. При обработке раствором Люголя указанные участки на шейке матки дали отрицательную реакцию.

? 1 План обследования с указанием методов обследования.

2 Оценить полученные результаты обследования и поставить на их основании диагноз.

3 Предложите план лечения на данный момент и на последующее время.

Ответы.

1 План обследования:

- мазки на Gn из цервикального канала, из уретры, из влагалища, из прямой кишки;
-кольпоскопия;

- мазок на атипичные клетки;

- обработка шейки матки раствором Люголя.

2 Окончательный диагноз: трихомонадный кольпит, лейкоплакия шейки матки.

3 План лечения: лечить и мужа - трихопол, метронидазол, метрогил по 1 т. 3 раза в день -
неделю, ванночки с протарголом. Контрольные мазки на Gn. Биопсия с гистологией материала.

ЗАДАЧА 12

Больная 43 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса.

Ан: наследственность не отягощена. Было 5 беременностей: 2 - нормальные роды; 3 -искусственный аборт без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. На зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее виднеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2x2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом.

Вагинально: шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки нормальной величины, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон без особенностей, своды глубокие, инфильтратов в параметральной клетчатке нет. Выделения сукровичные, скудные.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижная. Влагалищная часть шейки матки не увеличена, но плотной консистенции. Опухолевидных образований и инфильтратов в малом тазу нет.

Результаты обследования: 1) в мазке на атипичные клетки найдены атипичные клетки; 2) при кольпоскопии найдены признаки атипичных изменений в сосудах поверхностного слоя, число их увеличено, резко расширены, папилломатозные разрастания; 3) результат биопсии - умеренно дифференцированная аденокарцинома.

? 1 План обследования с указанием методов обследования.

,2 Оценить полученные результаты обследования и поставить на их основании окончательный диагноз. 3 Лечение.

Ответы.

1 План обследования: мазок на атипичные клетки, кольпоскопия, биопсия с последующей
гистологией.

2 Окончательный диагноз: аденокарцинома шейки матки, Т-1, Nx, Mx.

3 План лечения. Комбинированное лечение: 1-й этап - экстирпация матки с придатками; 2-й
этап -дистанционное обследование в сочетании с внутриполостной гамма-терапией.

ЗАДАЧА 13

Больная 3.. лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями из влагалища.

Ан: наследственность не отягощена. Было 4 беременности: 2 - рады в срок и 2 -искусственные аборты, без осложнений. Менстр регулярные. В последние 6 мсс. из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтыс выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения.

Гинек статус: наружные половые органы развиты правильно.

На зеркалах: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала - кровянистые выделения.

Вагинально: шейка матки очень плотная, бочкообразная, неподвижная, тело матки контурируется нечетко, не увеличено, плотное, неподвижное за счет инфильтрата в параметральной клетчатке доходящего до костей малого таза.

Ректально: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В параметриях с обеих сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

Результаты исследования: 1) в мазках на атипичные клетки найдены атипичные клетки; 2) при кольпоскопии найдены атипичные изменения в суставах поверхностного слоя, число их увеличено, они резко расширены; имеются папилломатозные зоны разрастания; 3) результат биопсии -умеренно дифференцированная аденокарцинома, результат соскоба из матки - неизмененный эндометрий.

? 1 План обследования с указанием методов обследования.

2 Оцените полученные результаты обследования и поставьте на их основании
окончательный диагноз.

3 Лечение.

Ответы.

1 План обследования: мазок на атипичные клетки, кольпоскопия, биопсия с гистологией
материала, раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистологией.

2 Окончательный диагноз: рак шейки матки Т-3 Nx Mx, параметральный вариант.

3 План лечения: сочетанное лучевое лечение.

ЗАДАЧА 14

Больная 60 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодические кровянистые выделения из влагалища. Вес 100 кг, рост 160 см.

Ан: наследственность не отягощена. Было 2 родов в срок без осложнений. В 30 лет перенесла воспаление придатков. Менопауза последние 1.. лет. За это время дважды было проведено выскабливание слизистой матки. При гистологии обнаружены полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Получила лечение 17-оксипрогестеронкапронатом.

Гинек статус: наружные половые органы развиты правильно.

На зеркалах: шейка матки без патологических изменений. Из цервикального канала -умеренные кровяные выделения.

Вагинально: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрическая, не увеличена. Тело матки несколько больше нормы, обычной консистенции, подвижное, безболезненное. В придатках с обеих сторон - тяжистость, объемных образований нет. Своды глубокие. Инфильтратов в малом тазу нет.

Ректально: инфильтратов и объемных образований в малом тазу нет.

Результаты обследования: 1) в мазках атипичных клеток не найдено, 2) при кольпоскопии патологических изменений на шейке матки не обнаружено, 3) в соскобах из матки - полипоз эндометрия с явлениями некроза, 4) гистеросальпингография - в маточных углах видны единичные полипы эндометрия, размером 1x1 см, 5) по УЗИ: в придатках - норма, определяется утолщенный слой эндометрия до 0,9 см.

? 1 План обследования.

2 Оценить полученные результаты обследования и поставить на их основании
окончательный диагноз.

3 Лечение.

Ответы.

1 План обследования: мазок на атипичные клетки, кольпоскопия, раздельное диагностическое
выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистологией, гистеросальпингография, УЗИ гениталий.

2 Окончательный диагноз: рецидивирующий полипоз эндометрия.

3 План лечения: показано оперативное лечение - экстирпация матки с придатками.

ЗАДАЧА15

Больная 54 лет, с жалобами на периодически возникающие кровянистые выделения из половых путей с течении года.

Ан: было 2 нормальных родов и 3 искусственных аборта, без осложнений. Менопауза 4 года. Два года назад было выполнено выскабливание по поводу длительных мажущих кровянистых выделений из половых путей. При обследовании обнаружены железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение 17-ОПК по 125 мг в течение 6 мес. При контрольном выскабливании патологической пролиферации не отмечено. Через год вновь появились нерегулярные кровянистые выделения, по поводу которых больная и поступила.

При поступлении АД 170/110. Вес 95 кг, рост 160 см. Границы сердца расширены влево на 1 -1,5 см. Прослушивается систолический шум на верхушке и акцент второго тона на сердце.

Гинек статус: наружные половые органы развиты правильно.

На зеркалах: шейка матки без патологии, из цервикального канала умеренные кровянистые выделения.

Вагинально: шейка матки цилиндрическая. Зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, подвижно, безболезненное, обычной консистенции. Область придатков при осмотре без особенностей. Своды глубокие.

Ректально: объемных образований и инфильтратов в малом тазу нет.

Результаты обследования: 1) в мазке атипичных клеток нет; 2) при кольпоскопии шейка матки без патологии; 3) результат гистологии: аденоматозная гиперплазия эндометрия с признаками атипичных клеток; 4) при гистероскопии - гиперплазированный эндометрий; 5) по УЗИ - полость матки линейная, виден утолщенный слой эндометрия до 0,9 см.

? 1 Предварительный диагноз: рак шейки матки, рак тела матки, фибромиома матки, атипическая рецидивирующая аденоматозная гиперплазия эндометрия.

2 План обследования.

3 Оценить полученные результаты обследования и поставить на их основании
окончательный диагноз.

4 Лечение.

Ответы.

2 План обследования: мазок на атипичные клетки, кольпоскопия, выскабливание,
гистероскопия, УЗИ гениталий.

3 Окончательный диагноз: атипическая рецидивирующая аденоматозная гиперплазия
эндометрия.

4 Лечение: операция - экстирпация матки с придатками.

ЗАДАЧА 16

Больная 68 лет. После 18-летней менопаузы из половых путей стали появляться незначительные кровянистые выделения. Первый раз - 8 мес. назад, второй раз — 3 мес. назад. К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад, обильные, по поводу чего она направлена в стационар.

Ан: менструальная функция без отклонений от нормы. Было 5 беременностей, из них - 2 родов в срок и 3 искусственных аборта, без осложнений. Страдает гипертонической болезнью. АД 180/100. Тоны сердца приглушены.

Гинек статус: наружные половые органы развиты правильно.

На зеркалах: шейка без патологии. Из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.

Вагинальна: шейка матки цилиндрическая, подвижная, зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Область придатков с обеих сторон без особенностей.

Ректально: объемных образований и инфильтратов в малом тазу нет.

Результаты обследования: 1) в мазке атипичных клеток не найдено; 2) при кольпоскопии патологических изменений

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒