Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки и ваготомия.

28. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки и ваготомия.

Гозное осложнение. Часто встречается у мужчин, чаще происходит перфорация язвы 12ПК. Возраст 20-40 лет.

Производящие факторы.:резкое внезапное повышение внутрибрюшного давления; механическая травма передней брюшной стенки; переедание; психоэмоциональный стресс; после инструментальных исследований

Виды перфорации.

1) Откратая перфорация – содержимое изливается в брюшную полость по правому или левому флангу

2) Прикрытая перфорация

3) Атипичная перфорация – перфорируется задняя стенка 12ПК и содержимое изливается не в брюшную полость, а в какое-либо другое пространство

4) Стертая перфорация – происходит на фоне какого-либо тяжелого состояния

5) Реперфорация ранее ушитых язв

Клиническая картина.

Главные симптомы (триада Кингина):

1) Внезапно возникающая кинжальная боль в животе, которая сначала локализована в месте перфорации, а затем распространяется по всему животу. Больной лежит на спине с приведенными ногами. Боль может иррадиировать в надключичную область – симптом Эленера.

2) Дискообразное напряжение мышц живота. Определяются положительные симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Контур прямых мышц живота хорошо вырисовывается (симптом Дзабановского-Чугаева).

3) Желудочный анамнез.

Вспомогательные симптомы:

1) Рвота у 20% в начале заболевания за счет падения внутрижелудочного давления и становится постоянной при развитии перитонита.

2) Симптом Грекова – брадикардия в первые часы после прободения с последующим развитием тахикардии.

3) Температура нормальная или незначительный субфибрилитет.

4) В брюшной полости определяется на рентгенографии свободный газ в правом или левом подпеченочных пространствах по типу серповидной полоски газа.

5) Симптом Кларка – исчезновение или уменьшение печеночной тупости, т.к. газ скапливается под правым куполом диафрагмы.

6) Симптом Спижарского – увеличен тимпанит между пупком и грудиной.

7) Признаки Гюстена: при аускультации живота – сердечные тоны проводятся от мечевидного отростка до пупка; в момент глубокого вдоха на середине между пупком и мечевидным отростком появляется шум бульканья; появление перитонеального шума трения за счет наложения фибрина.

8) При пальцевом исследовании появляется болезненность в заднем дугласовом пространстве.

9) Количество лейкоцитов нормальное или слегка повышено.

10) Можно увидеть перфорацию при ФГДС с предварительным раздутием газом, чтобы складки слизистой расправились.

Периоды течения перфорации.

1) Период шока. Длится до 6 часов. Все вышеописанные клинические симптомы будут налицо.

2) Период мнимого благополучия. Длится с 6-го до 12-го часа после перфорации. Боли притупляются, но пальпаторная боль сохраняется. При объективном исследовании: тахикардия, язык сухой, обложен, задержка стула и газа в результате развития паралитической кишечной непроходимости. При аускультации перистальтика не определяется.

3) Период гнойного перитонита. Развивается клиника эндотоксического шока.

Лечение. Только оперативное. Иногда при отсутствии возможности оказать квалифицированную помощь можно использовать метод Тейлора: введение постоянного зонда в желудок, активная аспирация содержимого, что будет создавать отрицательное давление в желудке и способствовать прикрытию перфоративного отверстия, приподнятый ножной конец. Одновременно назначаются антибиотики широкого спектра и дезинтоксикационная терапия с парентеральным питанием.

Оперативное лечение может заключаться в ушивании прободной язвы. Могут быть использованы различные комбинации усечения и ушивания с различного рода дополнительными операциями:

1) стволовая ваготомия – пересекают стволы блуждающего нерва по всей окружности пищевода, выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей

2) проксимальная селективная ваготомия – частичная денервация (тела и фундального отдела), что сохраняет иннервацию антрального отдела и обеспечивает его нормальную двигательную активность

3) селективная желудочная ваготомия – пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающего нерва, сохраняя ветви идущие к печени и чревному сплетению

4) стволовая и селективная желудочная ваготомии должны быть дополнены дреннирующими желудок операциями: пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроеюностомия

Ушивание прободного отверстия. Накладывают 2-х рядный шов в поперечном положении желудка (1 ряд захватывает все слои, 2 – перитонизирующий серозно-мышечный слой). При пилородуоденальной язве накладывают однорядный шов с прикрытием сальником на ножке, что обеспечивает дополнительную перитонизацию

Ушивание отверстия с помощью сальника. Производят в том случае, если невозможно ушить первым способом. Тампонируют перфоративное отверстие сальником на ножке (метод Оппеля-Поликарпова).

Резекция. Показания: желудочные язвы, осложненные гастродуоденальные язвы с длительным желудочным анамнезом. Противопоказания: после перфорации прошло более 6 часов; состояние больного отягощено сопутствующими заболеваниями; недостаточная квалификация врача. Методы: Бильрот 1, 2.

Комбинационное лечение. Показания: язва пилородуоденальной зоны; язва небольших размеров; короткий язвенный анамнез; молодой и средний возраст.

В постоперационном периоде проводится раннее восстановление моторной функции желудка. Больные должны пройти курс противоязвенного лечения в течении 6-8 недель с последующим гастроскопическим контролем. Если язва зажила, то проводится деспансерное наблюдение. Если нет, то решается вопрос о плановом оперативном лечении.

⇐ Предыдущая 20 21 22 23 242526 27 28 29 Следующая ⇒