Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 21 страница

Наряду с генерализованными, встречаются также припадки очаговые (фокальные), характер которых также зависит от локализации эпилептогенного очага. При расположении его в области передней или задней центральной извилины возникают ^^^^^^^^^ или чувствительные джексоновские припадки. Они проявляются судорогами в отдельных группах мышц, чаще всего мышц большого пальца и кисти правой или левой руки, или возникновением па-рестезий в виде покалывания, онемения, похолодания на одной стороне лица или конечностей. Джексоновский припадок может переходить в генерализованный судорожный; в этих случаях происходит выключение сознания с последующей амнезией.

При локализации эпилептогенного очага в глубоких отделах височной доли, где располагаются ядра гиппокампа и миндалевидного комплекса, возникают психосенсорные и психомоторные припадки. При психосенсорных припадках внезапно происходит изменение сознания с дереализацией -

Полиэтиологические психические заболевания______________317

переживанием чуждости, непонятности окружающей обстановки: дома кажутся карточными домиками, люди вокруг замирают, мир рушится и т. п.; после припадка сохраняются более или менее четкие воспоминания о пережитом. При психомоторных припадках больные внезапно, не отдавая себе в этом отчета, совершают автоматические действия: хлопают себя по груди, теребят руками одеяло, прячутся, раздеваются, бросают в окружающих вещи, причем делают все это неловко; после припадка амнезия бывает полной.

Могут возникать и другие формы припадков, иногда имитирующих иные болезненные симптомы. Так, например, при висцеральных припадках внезапно появляются кратковременные резкие боли в животе, иногда с тошнотой, метеоризмом, жевательными движениями и слюнотечением. Для правильной диагностики эпилептических припадков нужно учитывать следующие их общие признаки. Это, прежде всего, пароксизмальный характер болезненных явлений, их внезапное возникновение и кратковременное течение, измеряемое несколькими минутами или секундами; их повторяемость с одними и теми же или сходными симптомами; выраженное в той или иной степени изменение состояния сознания во время приступа. Необходимо также учитывать свойственные эпилепсии эпизодические и хронические психические нарушения.

Эпизодические психические нарушения

К эпизодическим психическим нарушениям при эпилепсии относят сумеречные состояния и дисфории. Сумеречные состояния проявляются внезапно наступающим сужением сознания. Внимание больного концентрируется на узком круге предметов и представлений, которые случайно оказываются в поле его сознания, а мысли теряют связность. Вся окружающая обстановка в целом не воспринимается, и больные не отдают себе отчет в том, что происходит вокруг них. Поведение больных при этом бывает бессмысленным и нецеле-направленным: они блуждают по городу, не чувствуя усталости и голода, не замечая знакомых и внешне напоминают усталых, задумчивых или слегка подвыпивших людей. Та-318

Частная психиатрия

кое состояние продолжается чаще всего несколько часов, и после его завершения наступает полная или почти полная амнезия пережитого. Часто на фоне сужения сознания у больных возникают яркие делириозоподобные зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации. Больные испытывают чувство страха, ярости; соответственно этому содержание галлюцинаций становится устрашающим и больные могут совершать агрессивные действия, часто поражающие своей жестокостью и бессмысленностью. Так, один больной в сумеречном состоянии чугунной сковородой разбил всю мебель в доме, а затем, выбежав на улицу, убил ею незнакомую женщину. Очнувшись в отделении милиции, он ничего не помнил о содеянном.

Сумеречные состояния могут возникать ночью во время сна. Они носят название снохождений или сомнамбулизма. Чаще всего такие состояния возникают у детей. Ребенок ночью садится в постели или встает, собирает в кучу постельное белье, относит его в угол комнаты, а сам ложится на голый матрац или на поли продолжает спать. После пробуждения он ничего не помнит о случившемся. Как правило, в этих случаях сон у ребенка бывает очень глубок, разбудить его бывает нелегко, но пробуждение прерывает автоматические действия. Иногда снохождение сопровождается страхом и зрительными галлюцинациями, о которых можно судить по поведению больного. Снохождения в одной и той же форме у больных эпилепсией многократно повторяются с разной частотой. Их нужно отличать от снохождений, которые могут наблюдаться у детей, страдающих неврозами и расстройствами личности.

Дисфории - это внезапно возникающие приступы измененного настроения, чаще всего в виде его снижения с раздражительностью. Реже наблюдается маниакальный аффект с переживанием необыкновенного блаженства и яркими сценическими галлюцинациями сказочного или религиозного содержания: видится рыцарь на коне с сияющим мечом в руке, возникает видение Бога, окруженного ангелами. У детей дисфория может принять форму дурашливого возбуждения с двигательной расторможенностью и суетливостью.

Полиэтиологические психические заболевания______________319

Все пережитое во время дисфории обычно сохраняется в памяти, но не воспринимается как болезненное состояние с необъяснимым и необычным поведением. Продолжительность дисфории - от нескольких часов до нескольких дней.

Эпизодические психические расстройства при эпилепсии трудно отличимы одно от другого и от пароксизмальных расстройств. Часто в них больше общего, чем отличного, и общее определяется основными свойствами патологических процессов высшей нервной деятельности при этом заболевании, которые И. П. Павлов обозначил как <сила, взрывчатость и периодичность>. В большей степени бывают выражены количественные различия, сводящиеся к неодинаковой глубине нарушения сознания: наиболее глубокое расстройство сознания (вплоть до комы) наблюдается при пароксизмах, менее глубокое - при сумеречных состояниях, и слабее выражено оно бывает при дисфориях. Соответственно этому меняется и продолжительность болезненного состояния: при пароксизмах она измеряется секундами и минутами, при эпизодических психических расстройствах - часами и днями. Объективным симптомом эпилептического пароксизма служит возникновение характерных изменений ЭЭГ в виде вспышек высокоамплитудных разрядов, свидетельствующих о том, что большая масса нервных элементов вступила в слаженную ритмическую (синхронную) активность. Подобные изменения ЭЭГ обычно отсутствуют при эпизодических психических расстройствах. Но зарегистрировать характер биоэлектрической активности головного мозга во время тех и других состояний удается редко.

Эпилептические психозы

Помимо пароксизмальных и эпизодических расстройств при эпилепсии наблюдаются психозы с более продолжительным и затяжным течением. Они могут возникать остро после одного или серии припадков, но начало их может быть постепенным, не связанным по времени с пароксизмальными нарушениями.

Для эпилептических психозов характерны крайнее разнообразие и изменчивость психических нарушений, включающих

Частная психиатрия

галлюцинаторные, бредовые, аффективные, кататонические и другие симптомы. Состояние сознания колеблется от ненарушенного до выраженного оглушения, делириозных, онейроидных расстройств с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, сенестопатиями мучительного характера. Все переживания больных насыщены эмоциями ярости, экстаза. Бредовые идеи бывают грандиозны по содержанию: на больного возложено решение судеб народов, овладение космосом или, напротив, он считает себя великим грешником, мертвецом, внутри у него <все сгнило>. У многих больных возникают эпизоды резко выраженного психомоторного возбуждения с агрессивными и разрушительными действиями. Часто картина эпилептического психоза бывает сходна с тяжелым приступом шизофрении и потому обозначается как шизоформная. Длительность психоза исчисляется неделями или месяцами, но он может затягиваться и до нескольких лет.

Хронические изменения личности

Хронические психические нарушения при эпилепсии тем более выражены, чем раньше начинается эпилептический процесс. Менее достоверна их связь с характером и частотой эпилептических припадков. При начале заболевания в детском возрасте дети становятся чрезмерно сентиментальными, проявления их чувств утрируются, к родителям они ласкаются бурно, рассказывая об обычном событии, делают это с большой аффектацией, к воспитателю или учителю их отношение бывает подобострастным. В то же время им свойственны подозрительность и злопамятность, склонность втихомолку <ябедничать> старшим. Дети отличаются излишним педантизмом в отношении к порядку в доме и на своем столе, к своему здоровью. Отмечается инертность всех психических процессов: в детский сад они собираются долго и очень тщательно, изматывая терпение родителей. В тяжелых случаях заболевания больные становятся мстительными и жестокими, по незначительному поводу дают вспышки гнева. Речь их отличается замедленностью, тягучестью, повторениями одних и тех же слов и выражений (стереоти-пии), чрезмерной обстоятельностью. Движения бывают мед-Полиэтиологические психические заболевания ______ 321

ленными, мимика однообразной. Внимание больных с трудом переключается с одного предмета на другой. Преобладает угрюмое настроение.

Аналогичные изменения личности наблюдаются и в зрелом возрасте. Все их симптомы, включая инертность психических процессов, трудности переключения внимания, монотонность, однообразие эмоциональных реакций, свидетельствуют об органическом снижении личности. Но оно не всегда сочетается со снижением интеллекта и творческих способностей; напротив, не является большой редкостью одаренность больных, обнаруживающих незаурядные профессиональные качества. Но при злокачественном течении заболевания наступает слабоумие. При этом сужается круг интересов, которые концентрируются теперь вокруг своего здоровья и физиологических отправлений; отношение к своему сну, аппетиту, деятельности кишечника, общему самочувствию становится сверхценным. Память избирательно снижается так, что больные хорошо помнят все, что относится к их здоровью, лечению, удовлетворению потребностей, но плохо запоминают то, что непосредственного отношения к ним не имеет. Уменьшается запас слов, речь становится все более замедленной и тягучей, с большим числом повторений одних и тех же слов и слогов. В мышлении преобладает эмоционально-образный компонент, тогда как способность к абстрактным суждениям заметно ослабляется; больные не могут отделить главное от второстепенного, затрудняются в пересказе услышанного и прочитанного.

В случае тяжелого слабоумия у больных полностью утрачивается способность критически оценивать свое поведение. Больные ведут себя нелепо, высокомерно, украшают грудь вырезанными из бумаги <орденами>, подчеркнуто презрительно относятся к другим людям. Иногда на первый план выступает расторможение инстинктов, гипертрофированная сексуальность, проявляющаяся в самых элементарных и грубых формах, садизм, жестокость и агрессивность, усиливающиеся периодически при возникновении дисфорических состояний.

Свойственная больным эпилепсией эмоциональная насыщен-Частная психиатрия

ность всех психических переживаний, преобладание конкретно-образного типа мышления, эгоцентризм - все это сближает картину изменений личности при данном заболевании с истерическими расстройствами. Проявляющиеся в мимике и в поведении некоторых больных эпилепсией слащавость, умильность, восторженность наряду с необъективностью и крайностями в суждениях и оценках могут создавать впечатление наигранности, театральности, характерной для истерической личности. Более того, наряду с эпилептическими у больных нередко возникают и типичные истерические припадки и диссоциативные расстройства, что может приводить к диагностическим ошибкам. Близость механизмов психических нарушений при том и другом заболевании давала повод некоторым психиатрам пользоваться термином <ис-теро-эпилепсия>, сохраняющимся в старой психиатрической литературе.

Лечение

Лечение эпилепсии должно начинаться рано и быть комплексным. Консервативное лечение проводится на протяжении многих лет, иногда - всей жизни больного. Основой его является применение медикаментозных противо-эпилептических средств, которые приводят к урежению или полному прекращению припадков, к облегчению их проявлений. Широко применяется длительное и непрерывное назначение препаратов барбитуровой кислоты: фенобарбитала, бензонала, гексамидина. При слабом эффекте отдельно или в сочетании с ними назначают препараты других химических групп, такие как дифенин, финлепсин (тегретол). При малых припадках применяются триметин, суксилеп. При психомоторных и психосенсорных припадках эффективен финлепсин, препараты вальпроевой кислоты, некоторые транквилизаторы бензодиазепинового ряда (феназе-пам, нитразепам, седуксен).

Следует помнить, что эффективность одних и тех же препаратов у разных больных бывает неодинакова, даже при однотипных припадках. Во многом она зависит от фармакоки-нетических факторов: скорости всасывания медикаментоз-Нейроэтиалогические психические заболевания_____________323

ного средства в кишечнике, доставки его к чувствительным к нему нервным элементам головного мозга, скорости распада и выведения из организма. Поэтому в оптимальном варианте консервативное лечение эпилепсии проводится под контролем содержания противосудорожных средств в крови в зависимости от того или иного способа их введения. Подбор медикамента и его доз требует продолжительного времени, и его целесообразно производить в условиях амбулаторного наблюдения.

Вопрос о прекращении медикаментозного противоэпелипти-ческого лечения ставится лишь спустя 2-4 года после последнего судорожного и через 1,5 года после последнего малого припадка. Преждевременное прекращение или неоправданные перерывы в лечении, как правило, приводят к возобновлению или учащению припадков. Важным показателем возможности прекращения лечения является нормализация ЭЭГ. Отмена препаратов производится постепенно путем медленного снижения доз.

Дополнительную роль в лечении эпилепсии играют средства, нормализующие обменные процессы в головном мозге и оказывающие дегидратирующее действие. С этой целью назначают экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело. Дегидра-тирующая терапия с применением 25%-го раствора сернокислой магнезии и мочегонных средств проводится курсами 2-4 раза в год. Больным рекомендуется диета с ограничением приема жидкости, поваренной соли; при ненарушенной функции печени можно употреблять в пищу повышенное количество жиров. Исключается употребление острых пряностей, кофе, какао. Особенно важно избегать приема алкоголя; как показывает практика, учащение припадков и ухудшение состояния у больных эпилепсией часто наступает в связи с алкоголизацией.

Большое значение имеют реабилитационные мероприятия, правильная организация труда и быта больных в соответствии с возрастом, психотерапевтический подход при их обследовании и лечении. Родители детей, страдающих эпилепсией, должны быть проинформированы о необходимости разумных ограничений в образе жизни ребенка: нужно избе-Частная психиатрия

гать длительных просмотров телевизионных передач, перегревания, купания без контроля взрослых, спортивных занятий, вызывающих гипервентиляцию легких или связанных с риском травмы в случае внезапного возникновения припадка. Но эти ограничения, по возможности, должны быть минимальными. Большинство детей могут и должны посещать школу, участвовать во всех школьных мероприятиях. У двух третей больных эпилепсией школьников появляются трудности в процессе обучения в связи с возникновением припадков во время урока, а также в связи с патологическим формированием характера. Нужно соблюдать, однако, большую осторожность в отстранении ребенка от школы, так как это ведет к оторванности его от детского коллектива и вызывает у него чувство своей неполноценности. При частых припадках, особенно в дневное время, рекомендуется индивидуальное обучение ребенка на дому. Но и в этих случаях не следует ограничивать деятельность ребенка, домашний режим должен быть трудовым, несмотря даже на частые припадки. Школьник, вынужденный обучаться на дому, должен все же участвовать в утренниках и других школьных мероприятиях вместе с другими детьми.

Нарушения поведения, связанные с изменением личности, корригируются назначением умеренных доз нейролептиков и транквилизаторов. При выборе подростком будущей профессии нужно ориентироваться на его обучение трудовым процессам, не связанным с опасностью падения с высоты, травм около огня или движущихся механизмов. Больные хорошо овладевают и в последующем эффективно занимаются работой, требующей большой аккуратности и тщательности в выполнении задания, что соответствует особенностям характера больных эпилепсией. Известный российский специалист в области социально-трудовой адаптации и реабилитации психически больных Дмитрий Евгеньевич Меле-хов (1899-1979) писал, что правильное трудовое обучение и трудоустройство больного эпилепсией, содействие его адаптации в коллективе и в быту является лучшим психотерапевтическим стимулом, помогающим больному компенсировать чувство его собственной ущербности, обусловленное болезнью.

Полиэтиологические психические заболевания______________325

Эпилептический статус

Эпилептический статус - это состояние, при котором эпилептические припадки, преимущественно генерализованные судорожные, следуют один за другим, и каждый последующий припадок возникает тогда, когда еще сохраняются нарушения сознания, вызванные предыдущим. Это грозное осложнение эпилепсии, которое может повести к летальному исходу. В развитии эпилептического статуса выделяют три стадии: 1) начальная, когда судорожные пароксизмы часты и длительны, но изменения соматовегета-тивных функций и расстройства сознания в межприпадоч-ном периоде выражены умеренно; 2) развернутая - когда длительность судорожных пароксизмов уменьшается, но в межприступном периоде сохраняются глубокая кома, нарушения дыхания, снижение артериального давления, тахикардия; 3) терминальная - когда судороги отсутствуют, больной постоянно находится в состоянии глубокой комы, резко нарушаются функции дыхания и кровообращения, нарастает отек головного мозга.

Лечение эпилептического статуса лучше всего проводить в реанимационном отделении. Результаты его тем лучше, чем раньше приняты экстренные меры. Вначале необходимо устранить опасность механической асфиксии вследствие за-падения языка или рвоты. Затем проводится активная противосудорожная и дегидратационная терапия. Обязательным является внутривенное введение 3-4 мл 0,5%-го раствора се-дуксена (реланиума) на 40%-м растворе глюкозы. При отсутствии эффекта введение седуксена повторяется. Внутримышечно делается инъекция литической смеси: промедол - 1 мл 2%-го раствора; анальгин - 2 мл 25%-го раствора; димедрол -2 мл 1 %-го раствора. В качестве дегидратирующе-го средства используется лазикс - 1-2 мл внутримышечно. Вводятся также смесь маннитола и мочевины из расчета 0,5 г каждого препарата на килограмм массы тела в 150 мл 10%-го раствора глюкозы, в который в случае надобности добавляют раствор бикарбоната натрия, раствор сульфата магнезии; возможна спинномозговая пункция с выведением 10-15 мл лик-вора. При затяжном эпилептическом статусе применяют гек-326 Частная психиатрия

сеналовый или ингаляционный наркоз. Крайней мерой является экстренное нейрохирургическое вмешательство.

§ 2. Умственная отсталость*

Умственная отсталость, или олигофрения, представляет собой группу различных по этиологии и па-тогенезу болезненных состояний, основным проявлением которых является интеллектуальный дефект, приводящий к социальной дезадаптации. Диагностика олигофрении, достаточно определенная в тяжелых случаях заболевания с резко выраженным интеллектуальным дефектом, становится значительно менее четкой при легких степенях умственной отсталости, граничащих с вариантами слабого интеллектуального развития у психически здоровых людей.

Эмпирическое познание и научные исследования позволили построить две модели умственной отсталости: биомедицин-скую и социокультуральную. Приверженцы биомедицинской модели, рассматривая умственную отсталость с позиций общей медицины, утверждают, что для диагноза олигофрении существенным является установление серьезных изменений в головном мозге. Напротив, приверженцы социокультураль-ной модели настаивают на важности социальной функции и способности больного адаптироваться к нормам, принятым в данной культурной среде. Для сторонников этого направления представление о врожденном происхождении мозговых изменений, приводящих к задержке психического развития, не является аксиомой; считается, что интеллектуальный дефект может формироваться на протяжении периода социализации ребенка в связи с условиями воспитания. В этом отношении можно видеть четкие аналогии с представлениями о расстройствах личности, допускающими наряду с <ядерными> психопатиями существование приобретенных форм личностных аномалий, которые могут возникать на любом этапе социализации ребенка и подростка. Патогене-а составлении данного раздела руководства принимала участие психолог вспомогательной школы Т. В .Чудновская.

Полиэтиологические психические заболевания 327

тическая близость обоих заболеваний усиливается тем обстоятельством, что расстройства личности у детей и подростков часто сочетаются с отставанием умственного развития, в механизмах которого играют роль как факторы социальной среды, так и дизонтогенез центральной нервной системы.

В основу диагностики умственной отсталости, по мнению одного из основателей детской психиатрии в нашей стране, Груни Ефимовны Сухаревой (1§91-1981), должен быть положен клинико-психопатологический принцип. Согласно этому принципу, критериями диагноза олигофрении являются:

а) Диффузный (тотальный) характер слабоумия, при котором страдают не отдельные способности и навыки, а личность в целом. Этот клинический подход отличается от принципов функциональной психологии, для которой диагноз умственной отсталости целиком сводится к недостаточности интеллектуальных процессов, установленной с помощью методов психометрии. С клинико-психопатологических позиций измерение интеллекта посредством тестирования дает лишь частичную (хотя и существенную) картину изменений психической деятельности. Определение уровня психического функционирования должно основываться на всей доступной информации. Нужно учитывать выявляемые при психопатологическом обследовании способность к образованию абстрактных понятий, умение выделить главное и второстепенное в получаемой информации, развитие речи и способность пользоваться ею в условиях естественного общения, уровень активного внимания, характер поведенческих и эмоциональных реакций. С клинической точки зрения олигофрения - это не столько умственное недоразвитие, сколько сложный психопатологический синдром, включающий симптомы умственной отсталости.

б) Непрогредиентный (стабильный) характер интеллектуальной недостаточности, которая, проявившись в детстве, в дальнейшем не прогрессирует. Умственный дефект не

Частная психиатрия

может полностью затормозить развитие ребенка, хотя темп этого развития замедлен. В результате к подростковому или юношескому возрасту достигается уровень развития, сопоставимый с тем, который имеет место у психически здоровых детей дошкольного или младшего школьного возраста. Это не означает, что шестнадцатилетний олигофрен то же самое, что десятилетний ребенок с нормальным психическим развитием, но лишь подчеркивает, что олигофренический интеллектуальный дефект остается на протяжении всего периода развития стабильным, а параллельно идет лишь процесс медленного накопления знаний и навыков, способствующих социальной адаптации субъекта. Это накопление знаний и навыков может быть довольно значительным, благодаря чему психометрические тесты показывают иногда увеличение IQ; это не исключает факта существования стойкого умственного дефекта, проявляющего себя при клинико-психопатологическом исследовании.

По выраженности умственной отсталости различают несколько ее степеней. Наиболее тяжелой является глубокая умственная отсталость, или идиотия. При ней речь и мышление у больного полностью неразвиты. Больные не владеют даже элементарными навыками самообслуживания, поедают несъедобные предметы, их не удается приучить к элементарной опрятности. Движения их мало координированы, эмоции выражаются нечленораздельными криками и хаотическим возбуждением. Прогресс в интеллектуальном развитии невозможен, больные нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Умеренная умственная отсталость или имбецильность, - средняя по глубине степень олигофрении. Больные могут произносить короткие, простые фразы, понимают несложную по смыслу речь. Но запас знаний у них очень ограничен и накопление его идет крайне медленно, отстает развитие навыков самообслуживания и моторики. Больные могут научиться выполнять простые трудовые операции: мыть посуду, подметать пол и т.п. Но участие их в

Полиэтиологические психические заболевания_______ 329

общественном труде ограничено, сводится к выполнению самой простой физической работы при постоянном контроле и понуждении, так как чувство долга и ответственности у них неразвито. Совершенно независимое проживание достигается редко. Более богата эмоциональная жизнь: больные испытывают привязанность к близким, у них развито чувство стыда, обидчивость и злопамятность, они способны реагировать на похвалу и порицание. Использовать психометрические тесты трудно, так как больные плохо понимают даваемые им инструкции, но по некоторым данным, IQ при имбецильности находится в границах от 35 до 49. При более низких цифрах принято говорить о тяжелой умственной отсталости.

Легкая умственная отсталость, или дебильность, трудна для диагностики. Дети с легкой умственной отсталостью развиваются обычно медленнее, чем в норме, позже начинают ходить, произносить первые слова. Речевые навыки при развитии фразовой речи приобретаются ими с трудом и с большой задержкой. Но все же дети после 5 лет в достаточной степени овладевают речью, большинство из них достигают полной независимости в уходе за собой: умеют самостоятельно себя обслуживать в быту, приобретают гигиенические навыки, проявляют инициативу в повседневных домашних делах, в детских играх осознанно манипулируют игрушками, могут поддержать коллективную игру, запомнить небольшое стихотворение, проявляют интерес к книжкам с яркими картинками. Имеющееся у них замедление темпа психического развития, недостаток фантазии и любознательности, низкая популярность среди детей в группе часто мало беспокоят родителей и не привлекают внимание воспитателей детского учреждения.

Умственный дефект проявляет себя с началом школьного обучения. Здесь у дебильных детей обнаруживается неспособность к образованию отвлеченных понятий при относительной сохранности наглядно-образного мышления. Ребенок плохо осмысливает даваемые учителем задания, которые легко усваиваются другими детьми в классе; для пони-Частная психиатрия

мания задания ему нужно, чтобы оно было изложено в виде кратких предложений с простой грамматической конструкцией (без вводных слов, причастных оборотов и т.п.). Подсказка, намек мало помогают - ребенку нужно растолковать задание полностью, во всех деталях. Навыки простого чтения, письма усваиваются очень медленно, и для полного усвоения задание нужно повторять многократно на протяжении 10-20 дней, хотя механическая память при дебильности обычно не страдает, и утомление в процессе выполнения задания не возрастает (при корректурной пробе число ошибок не увеличивается).

Дети плохо распознают отношения событий и предметов во времени и в пространстве; понятия <раньше>, <позже>, <правее>, <левее> улавливаются ими с трудом. Обычное задание для младших школьников: сравнить два сходных предмета по величине, объему, весу - дебильным ребенком не выполняется; для того, чтобы добиться положительного результата, нужно оба предмета дать ему в руки, приложить их один к другому. Чтобы перейти от такого наглядно-действенного обучения к наглядно-образному, оперирующему не самими предметами, а представлениями о них, их образами, требуется несколько лет. Задание найти различия между сходными предметами выполняется детьми с большей легкостью, чем задание найти общее в нескольких предметах или рисунках. При этом дебильные дети могут работать одновременно не более чем с 2-3 предметами.

При обучении счету дети с легкой умственной отсталостью плохо усваивают понятие количественного содержания числа, смысл условных арифметических знаков, без предварительного разъяснения не улавливают условия несложной задачи. Они с трудом усваивают правила правописания, фразы отроят примитивно, речь страдает аграмматизмами, косноязычием. Воображение их не развито, дети не могут придумать окончание незаконченного рассказа, не умеют включаться в чужую роль (<Что бы ты делал на месте мальчика, которому мама отказалась купить игрушку?>). Трудно научить ребенка изображать зайку, поросенка; удается лишь

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒