Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 15 страница

8 Зак. 101

Частная психиатрия

распределяются строго по своим местам в соответствии со своими специфическими свойствами, устанавливаются их структурные связи с другими нервными элементами. Не исключена возможность, что при нарушении условий возрастного развития часть мигрирующих клеток может неадекватно реагировать на направляющие стимулы и в результате оказаться в неверном положении (У. Коуен). Это поведет к структурной аномалии и функциональной недостаточности высших отделов центральной нервной системы.

Психологическими исследованиями было показано, что главным условием гармоничного психического развития маленького ребенка служат искренняя заинтересованность, эмоциональная поддержка и забота со стороны родителей. Анатомическая и функциональная незрелость всех систем организма в этом возрасте делает заботу родителей необходимым условием выживания. Ласка матери, тепло ее тела при кормлении - все это служит для ребенка символом защищенности, столь же необходимым для его нормального развития, как и правильное вскармливание. Для гармоничного формирования характера ребенка нужно, чтобы рядом находился хотя бы один взрослый человек, любящий и безоговорочно принимающий его. В возрасте до 18 месяцев ребенок должен приобрести доверие к окружающему миру. У детей, воспитывающихся в неблагополучных семьях или вне семьи, в домах ребенка, даже при благоприятных условиях содержания могут в последующем наблюдаться низкая Я-концеп-ция, чувство своей малоценности, недоверие к людям, враждебность, вялость эмоциональных реакций. Так закладывается основа невротической личности, являющейся важным условием развития невроза, который может проявиться и при отсутствии тяжелых травмирующих обстоятельств.

Возраст от 1,5 до 3-4 лет знаменуется стремлением ребенка к самостоятельности. Это часто встречает сопротивление взрослых, порождающее у ребенка чувство неуверенности в себе. По мнению известного психолога неофрейдистского направления Эрика Эриксона, альтернатива самостоятельности и неуверенности - ключевая проблема детства. Родители долж-Функциональные психогенные заболевания________________227

ны свести к минимуму все ограничения, запрещая ребенку только то, что абсолютно недопустимо, и быть при этом твердыми и последовательными. При действии излишних ограничений страдает самоуважение ребенка, который боится быть отвергнутым, неуверен в том, что к нему будут благоприятно относиться независимо от его успехов и неудач.

В дошкольном и младшем школьном возрасте все большее влияние на ребенка начинают оказывать оценки, даваемые ему родителями, воспитателями, а затем и сверстниками. Если у ребенка, воспитывавшегося в условиях защищенности, любви и уважения его законных интересов, сформировалась достаточно высокая самооценка, то его Я-концепция сама защищает себя от отрицательных оценок, расходящихся с представлением о себе. Но в случае низкой самооценки ребёнок становится болезненно чувствительным к тому, как воспринимают его окружающие. Такие дети не уверены в себе, испытывают трудности в общении со сверстниками, учатся с явным напряжением.

В случае, если в результате воздействия на ребенка с момента рождения неблагоприятных биологических и социально-психологических факторов у него складывается готовность к развитию невроза, любая, в том числе, казалось бы, незначительная, психогения способна повести к манифестации болезни. К числу наиболее распространенных факторов, приводящих к неврозу у предрасположенной личности в детском возрасте относятся следующие: один или оба родителя отвергают ребенка, отказывают ему в любви; ребенок в семье служит средством разрешения супружеских конфликтов; угрозы разлюбить ребенка или покинуть его как средство воспитательного воздействия; внушение ребенку, что он повинен в разводе или смерти одного из родителей или близких родственников; отсутствие в непосредственном окружении человека, способного понять переживания ребенка (Е. Т. Соколова).

По своим клиническим характеристикам картина детских неврозов довольно бедна и отличается малым количеством симптомов. Характер их определяется возрастом ребенка;

Частная психиатрия

нарушаются те нервно-психические функции, которые наиболее интенсивно формируются на данном этапе (В. В. Ковалев): от 0 до 3 лет это функции сомато-вегетативные, от 4 до 10 лет - психомоторные, от 7 до 12 лет - аффективные и от 12 до 16 лет - эмоционально-идеаторные.

Самым частым симптомом детских неврозов является страх. У детей младшего возраста чаще всего встречается страх одиночества (изоляции). Возникает беспочвенное тревожное опасение быть брошенным, потерять родителей. Страх ощущается сильнее, когда дети остаются дома в одиночестве или в темноте. Их охватывает чувство беспомощности, ужаса и беззащитности перед возможным появлением воображаемых сказочных чудовищ, что отражает отсутствие уверенности в поддержке со стороны взрослых. Иногда ночной страх бывает связан с происшедшим ранее пугающим событием или пережитым сновидением. Ребенок в испуге просыпается, кричит и не успокаивается до тех пор, пока родители не возьмут его на руки, не положат с собой в постель. В младшем детском возрасте страхи обычно бывают кратковременными и проходят спустя несколько недель.

В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладает страх смерти - своей или родителей. Он может принимать форму опасений нападения бандитов, <мертвецов>, страха огня и пожара. Нередко в нем находят отражение ранее просмотренные телепередачи и кинофильмы, прочитанные книги с устрашающими сюжетами. Наряду со страхами в этом возрасте наблюдаются и другие симптомы: дети часто бывают тревожны, обидчивы, пугливы, плаксивы, настроение у них бывает неустойчивым, в своих рисунках они изображают символы смерти - могилки с крестами. Они боятся спать, просят, чтобы кто-нибудь посидел с ними, во сне вздрагивают, испытывают пугающие сновидения.

Невроз страха может затягиваться до 2-3 лет. Элементарные и недифференцированные страхи принимают характер фобий - типа агорафобии или социальных фобий. Однако в связи с недостаточно развитыми у детей абстрактным мышлением и способности к самонаблюдению в самоотчете на-Функциональные психогенные заболевания________________229

вязчивые состояния не бывают представлены в развернутом и завершенном виде. О них можно судить не столько по словесному отчету ребенка, сколько по его поведению. Так, ребенок, испытывающий навязчивый страх заражения, подолгу моет руки. Делая уроки, он многократно обводит каждую букву - <чтобы не получить плохую отметку>. Идя по улице, он старается не наступать на трещины в асфальте - <чтобы не умерла мама>. Таким образом, навязчивые состояния ребенка принимают форму определенных ритуальных действий, которые как бы служат для него защитой от тревоги и страха, хотя понимание защитного их характера у ребенка отсутствует.

Ближе к навязчивым состояниям, наблюдающимся у взрослых, стоят фобии и обсессии у подростков. Больные в этом возрасте уже в состоянии бывают проанализировать и выразить в словесном отчете свое отношение к ним как к тягостным, болезненным переживаниям. Особенно часто у подростков встречаются социальные фобии: навязчивые опасения покраснеть, показаться в обществе смешным. Такие подростки с тревожно-мнительным характером, болезненно ранимые и чувствительные ощущают себя скованными и неловкими в кругу других людей, особенно незнакомых. Волнение и опасение показаться <не таким, как все> действительно вызывает у них гиперемию лица, что в свою очередь еще более усиливает их чувство неловкости и недовольства собой.

Более частыми и типичными для детей являются компульсивные влечения, заключающиеся в том, что у больных независимо от их разума и воли возникает непреодолимое стремление совершать действия бессмысленные и часто ведущие к нежелательным последствиям. В момент совершения они бывают недоступны сознательному контролю. К компульсивным действиям и влечениям относят, например, сосание пальца, кусание ногтей, выдавливание угрей, выдергивание волос и заглатывание их. Совершение этих действий доставляет своеобразное наслаждение или позволяет избавиться от тягостного эмоционального напряжения,

Частная психиатрия

К невротическим компульсивным действиям относят также усиленную и неоднократно повторяемую в течение дня мастурбацию (онанизм.) - искусственное вызывание полового наслаждения путем раздражения руками половых органов и воображения эротических сцен. Ее нужно отличать от <физиологической> мастурбации, которая имеет место более чем у 95 % мальчиков и 40-50 % девочек. Она является выражением пробуждающегося естественного полового влечения при минимальных возможностях его удовлетворения путем контактов с лицами противоположного пола.

Все компульсивные влечения отличаются большой стойкостью и склонностью к рецидивам, несмотря на активные попытки взрослых и самих детей преодолеть их.

С невротическим страхом и тревогой у детей непосредственно связаны тики. К ним относятся разнообразные автоматизированные, постоянно повторяющиеся и однотипные движения: мигание, наморщивание лба, подергивания головой, плечами и др. Они возникают в возрасте после 4 лет и часто бывают связаны с невротической фиксацией ранее целесообразного движения, например подергивания головой в связи с раздражением кожи шеи тугим воротничком, мигательными движениями при конъюнктивите. Тики у невротичных детей могут возникать и по механизму подражания, когда ребенок наблюдает их у кого-либо из членов семьи или у товарища. У мальчиков невротические тики встречаются чаще, чем у девочек.

Особое место занимают генерализованн ы е тики - синдром Туретта, при котором наблюдаются размашистые тикообразные движения рук, импульсивные подергивания, подпрыгивания, гримасничание иногда с одновременным выкрикиванием бранных слов, обычно измененных в своем звучании так, что их трудно бывает узнать. Происхождение их до настоящего времени остается недостаточно изученным. Придается значение повышению активности стриарных дофаминэргических систем мозга, связанных, возможно, с наследственной отягощенностью. Отношение данного синдрома к неврозам является спорным, хотя нали-Функциональны е психогенные заболевания________________231

чие невротической тревоги, провоцирующей генерализован-ные тики, в большинстве случаев удается отметить. Течение болезни бывает длительным, волнообразным; с возрастом генерализованные тики ослабляются или исчезают, но на смену им часто приходят расстройства личности и нарушения поведения с расторможением влечений.

К невротическим двигательным расстройствам у детей и подростков относится заикание, проявляющееся нарушением темпа и плавности речи с судорогами речевой мускулатуры функционального характера. Кратковременное невротическое заикание встречается у 4 %, а относительно стойкое -у 1% всех детей. Начало его обычно бывает приурочено к возрасту 4-5 лет, когда происходит усложнение фразовой речи. В 20 % случаев заиканию предшествует невропатия. Непосредственной причиной, приводящей к возникновению заикания, обычно служит <шоковая> психическая травма, испуг. Среди факторов, способствующих заиканию, существенное место занимает подражание, когда в ближайшем окружении ребенка имеются другие заикающиеся дети и подростки.

Заикание усиливается при волнении и тревоге. С 10-II лет дети начинают стесняться своего дефекта, замолкают в присутствии посторонних, в классе у доски. В то же время в привычной домашней обстановке, во время игры заикание может становиться почти незаметным. Но проявляются другие невротические симптомы: страхи, нарушения настроения, функциональные сомато-вегетативные расстройства.

Заикание может быть временным, и оно постепенно исчезает самопроизвольно или под влиянием лечения. Но возможна его фиксация в связи с закреплением патологического моторного речевого стереотипа. К 25 годам оно сохраняется у 10 % всех заикавшихся в детском и подростковом возрасте. Неблагоприятное течение болезни обычно наблюдается при развитии невроза на фоне резидуально-органического поражения центральной нервной системы вследствие патологии беременности и родов у матери или иных причин.

Частная психиатрия

Частым проявлением детских неврозов является невротический эн урез. О нем принято говорить как о патологическом явлении при недержании мочи у ребенка с 4-летнего возраста. Распространенность его достигает у мальчиков 12 %, у девочек - 7 %. К началу школьного возраста частота энуреза снижается до 4,5 %. При обострении психотравмирующей ситуации энурез резко усиливается, тогда как в благоприятных условиях он возникает редко - 2-3 раза в месяц и спустя несколько месяцев спонтанно прекращается. После 18 лет невротический энурез наблюдается крайне редко.

Невротический энурез нужно отличать от недержания мочи при урологических (аномалии урогенитальной системы), эндокринных (сахарный и несахарный диабет), неврологических заболеваниях. При них энурез наблюдается как в ночное, так и в дневное время; присутствуют и другие симптомы невроза. Уже в дошкольном возрасте дети начинают стесняться своего недостатка, болезненно на него реагируют, если они подвергаются наказаниям со стороны взрослых и насмешкам со стороны сверстников, особенно в детских учреждениях. В подростковом возрасте в связи с этим возникают снижение настроения, чувство неуверенности в себе, собственной неполноценности, что отрицательно сказывается на формировании характера ребенка.

Реже в детской практике приходится встречаться с невротическим энкопрезом. Речь идет о непроизвольном упус-кании кала. У ребенка, уже приобретшего навыки опрятности, периодически на белье обнаруживается небольшое количество экскрементов. Позыва к дефекации ребенок, как правило, не испытывает даже в дневное время, но он стыдится своего недостатка и прячет от родителей испачканное белье. Своеобразной компенсаторной реакцией личности может быть чрезмерное пристрастие ребенка к чистоплотности и аккуратности.

В МКБ-10 неврозы у детей в качестве самостоятельной но-зологической формы не выделяются, но описываются лишь

Функциональные психогенные заболевания________________233

отдельные встречающиеся при них синдромы, в том числе указанные выше.

Недостатком такого синдромологического подхода к диагностике является то, что целостная картина заболевания при этом утрачивается. В клинической практике невротические расстройства у детей редко встречаются изолированно. Как правило, наблюдается их сочетание (коморбидность). Например, навязчивые действия сочетаются с заиканием, при невротическом энурезе имеются ночные страхи, явления ве-гето-сосудистой дистонии; и т.д. Все же один из симптомов выступает на первый план, что позволяет определить общую картину невроза. Кроме того, у невротичных детей встречаются аномалии характера, такие как чрезмерная застенчивость и робость, чувствительность, болезненно развитое самолюбие, стремление привлекать к себе внимание своими <несчастьями>, болезнью. Наблюдаются и симптомы гиперкомпенсации чувства своей неполноценности в виде патологического фантазирования, демонстративного поведения с неожиданными отчаянными или дерзкими поступками.

2. Неврозы у взрослых

Начиная с юношеского возраста и в периоде зрелости распределение неврозов по отдельным нозологическим формам, нечеткое в детском возрасте, становится более выраженным, что позволяет дифференцировать эту общую группу заболеваний по особенностям этиопатогенеза, клинической картины и течения. Все же эта дифференциация не является абсолютной, и границы между отдельными видами неврозов нельзя считать изначально четко фиксированными. Наиболее часто в психиатрии выделяют следующие виды этого заболевания.

Неврастения является самой распространенной формой невроза. Непосредственной причиной ее служат семейные, бытовые и производственные конфликты, представляющие угрозу для общественного престижа субъекта, отрицательно

Частная психиатрия

влияющие на его самоуважение и ранящие самолюбие. В целом, можно сказать, что причиной неврастении служат конфликтные ситуации, представляющие угрозу для Я-кон-цепции индивида и снижающие ее. Подобная ситуация складывается обычно у людей с гиперсоциальными чертами личности, высоким уровнем самоуважения, стремящихся путем мобилизации всех своих физических и духовных ресурсов добиться признания и уважения со стороны окружающих. Они берутся за множество дел и, обладая развитым чувством ответственности, стремятся выполнить их, работая постоянно в условиях дефицита времени. Если такие усилия превышают их возможности, а недостаточная с их точки зрения оценка их деятельности в семье и на работе глубоко ранит самолюбие, возникает трудноразрешимый внутренний конфликт, приводящий к развитию невроза.

Астенические расстройства при неврастении тесно связаны с переживанием тревоги. Больные постоянно жалуются на усталость, вялость, ощущение разбитости. Работоспособность их, по оценкам окружающих, существенно не страдает, но прежнюю работу им удается выполнять путем большего напряжения сил. Это создает у больных ложное представление о снижении своей социальной полезности. Они становятся нетерпеливыми и раздражительными, реакции раздражения сопровождаются вегетативными симптомами: покраснением или побледнением кожных покровов, сердцебиением, потливостью, тремором пальцев рук. Характерна слезливость, более выраженная у женщин. У мужчин на первый план выступает невротическая депрессия с пессимизмом, скукой, ворчливостью, недовольством собой и окружающими.

С тревогой связана невротическая бессонница, которая в трети случаев составляет одно из главных проявлений неврастении. Нарушения сна проявляются трудностями засыпания, неглубоким и укороченным сном. Однако полного отсутствия сна, на которое иногда жалуются больные, не бывает. Как показали исследования с непрерывной записью ЭЭГ в течение ночи, продолжительность сна у больных редко со-Функциональные психогенные заболевания________________235

ставляет менее 5 час в сутки. У пациентов, которые жалуются на <полную бессонницу>, речь идет о неузнавании (агно-зии) сна, когда в периоды непродолжительного и качественно измененного сна он не воспринимается и не запоминается ими. Неполноценный ночной сон не приносит чувства бодрости, и больные в утренние часы чувствуют себя особенно усталыми и разбитыми.

Столь же частым симптомом неврастении являются головные боли. Боль обычно бывает умеренной, но больные неврастенией со свойственной им тревожностью и нетерпеливостью бывают склонны преувеличивать ее тяжесть. Головная боль может иметь пульсирующий характер, пульсации ощущаются в висках, в области глазных яблок, иногда сопровождаются подташниванием и легким головокружением. В подобных случаях предполагается ее связь с нейросо-судистыми механизмами (спазм мозговых сосудов). В других случаях боль локализуется преимущественно в затылке и сочетается с болезненным напряжением шейных мышц, что позволяет говорить о ее нейромышечном происхождении. В том ив другом случае головные боли легко устраняются приемом аналгезирующих средств (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, анальгин).

С большим постоянством при неврастении наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов функционального характера. Вегето-сосудистая дистония проявляется в виде повышения частоты сердечных сокращений - вплоть до пароксизмальной тахикардии, колебаниями артериального давления в сторону его повышения или понижения, умеренными колющими болями и ощущением давления в области сердца при отсутствии характерных для ишемической болезни сердца изменений ЭКГ. Отмечаются также потливость и акроцианоз. Некоторые больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, хотя при объективном наблюдении нарушений дыхательной функции не отмечается. Со стороны желудочно-кишечного тракта бывает снижение аппетита, но иногда также его повышение (нервная булимия), приводящее к увеличению массы тела. Частыми являются жа-Частная психиатрия

лобы на изжогу. С большим постоянством встречаются запоры спастического характера. Все эти изменения обычно бывают нестойкими, <капризными>. Так, больной жалуется на возникновение изжоги и тошноты при употреблении в пищу растительного масла или животного жира, но спустя некоторое время начинает употреблять эти продукты, не испытывая никаких болезненных ощущений. Следует также указать на возможность возникновения функциональных сексуальных расстройств в виде понижения половой потенции или преждевременной эякуляции у мужчин и половой холодности (фригидности) у женщин.

Можно проследить связь между выраженностью соматове-гетативных расстройств и обострением конфликтной ситуации. Но эта связь не бывает простой и прямолинейной. Часто усиление симптомов вегетососудистой дистонии наступает не в момент очередной психической травмы, а спустя некоторое время, когда начинается систематическое обдумывание больным сложившейся ситуации, возникают новые опасения по поводу неблагоприятных последствий конфликта для собственной судьбы и престижа и усиливается тревога. Иногда одно лишь воспоминание о пережитом ранее конфликте вызывает к жизни прежние обиды и усиливает внутреннее напряжение, что в свою очередь приводит к усилению соматовегетативных расстройств. Таким образом, связь функциональных соматических нарушений с психическим конфликтом всегда опосредуется колебаниями уровня тревоги. Источником ее могут быть не только текущие жизненные трудности и стрессовые реакции, но и неосознаваемые субъектом фрустрационные переживания, берущие начало в прошлом, включая психические травмы детского возраста.

Тревога, как было ранее сказано, является биологическим (витальным) чувством. Приспособительное ее значение заключается в том, что внутреннее напряжение требует поиска дополнительной информации о грозящей опасности и способов ее избегания. В современных условиях таким способом является бессознательное перенесение тревожных опасений на тот или иной объект. Им может стать возможность

Функциональные психогенные заболевания __________237

тяжелого заболевания, чаще всего распространенного и <модного> (инфаркт миокарда, злокачественное новообразование и т.п.). Приписывая себе тяжелую болезнь, больной бессознательно стремится выступать в новом качестве тяжело страдающего человека и тем самым как бы защищает себя от невыносимой тревоги и чувства вины, связанных с травмирующей ситуацией. Таков механизм формирования невротической ипохондрии, часто выступающей на первый план в картине неврастении. Роль <тяжелого заболевания> могут также занимать тревожные опасения по поводу <сглаза>, <порчи> и другие идеи одержимости <колдовскими чарами>, обычно внушенные знахарями с целью запугать больного и извлечь из этого для себя выгоду. Ипохондрические идеи и идеи одержимости <порчей> вначале бывают навязчивыми, больные сами стараются отогнать их и даже подшучивают над своими опасениями. Но при неблагоприятном течении невроза критическое отношение к этим идеям утрачивается, и они приобретают для больного характер одержимости, чему может способствовать непосредственное семейное и бытовое окружение, поддерживающее убежденность пациента в основательности его тревожных опасений. Причиной ипохондрии может также стать ятрогения.

Невроз навязчивых состояний принято разделять на фобический (невроз страха) и обсессивно-компульсивный. По частоте он значительно уступает неврастении, но склонность к длительному, затяжному течению, нередко приводящему к инвалидизации больных, резистентность к проводимой терапии определяют его большое клиническое и социальное значение.

Типичный психический конфликт, служащий непосредственным поводом к развитию невроза навязчивых состояний, состоит во внутреннем неразрешимом противоречии между прочными моральными принципами и чувством долга, с одной стороны, и реальными поступками и чувствами человека - с другой. Динамическая психиатрия, использующая принципы психоанализа 3. Фрейда, особое значение придает детским конфликтам, проистекающим из противоречия

Частная психиатрия

между стремлением ребенка к самостоятельности и необходимостью подчиняться авторитарным требованиям родителей, чтобы сохранить их любовь. Большую роль в этом конфликте играет ригидная мать, предъявляющая по отношению к ребенку чрезмерные требования поддержания чистоты и порядка, угрожающая разлюбить ребенка или наказать его. Последний вынужден подавлять свои импульсы к эмансипации, чтобы сохранить связь с родителями. Воспитание в условиях чрезмерной опеки, подавления самостоятельности формирует личность с развитым чувством долга, ответственности перед людьми и своей совестью, но неспособную отстаивать свои моральные принципы и бороться за них в трудной жизненной ситуации. Все это порождает чувство неуверенности и своей вины. Суть конфликта, непосредственно приводящего к развитию невроза, заключается, как правило, в неспособности человека преодолевать возникающие трудности или смиряться с ними,

И. П.Павлов подметил характерную для больных неврозом навязчивых состояний инертность нервных процессов, приводящую к <застреванию> на отдельных психических действиях. Сам же больной чаще всего не осознает связь между психическим конфликтом и проявлениями заболевания. Поэтому возникающие у него навязчивые переживания кажутся ему лишенными смысла и психологически не объяснимыми.

Толчком, способствующим манифестации невроза, может послужить случайное и малозначащее обстоятельство, которое, тем не менее, получает отражение в картине болезненных переживаний. Так, страх перед поездкой в городском транспорте возникает после того, как по случайным обстоятельствам (жара, духота в автобусе, период менструации, предшествующая алкогольная интоксикация) у субъекта в автобусе появляется вегетативная сосудистая реакция в виде легкого обморока. С этого времени не только езда в городском транспорте, но и сама мысль о необходимости воспользоваться автобусом вызывает резкий страх, дрожь во всем теле, онемение конечностей, сердцебиение, одышку, обиль-Функциональные психогенные заболевания________________239

ный холодный пот, у больного возникает предчувствие, что сейчас он потеряет сознание, упадет, умрет, у него остановится сердце. Это заставляет его полностью отказаться от использования транспорта. По такому же механизму патологического условного рефлекса у пациента может образоваться связь между наступлением фобического приступа и какими-либо случайными обстоятельствами, как например, пребывание на высоте, при переходе улицы, в тесном и наполненном людьми помещении. Не всегда эту связь легко выявить, и в ряде случаев врачу приходится ограничиваться предположением, что такая связь существует, но она не осознается самим больным, вследствие чего не находит отражения в его самоотчете.

При менее остром развитии заболевания появлению фобий предшествует длительный период тревожности, связанной с ипохондрическими опасениями заболеть тяжелым, неизлечимым заболеванием. На этом фоне какое-то случайное обстоятельство, например смерть родственника от рака, прочитанная брошюра об инфекционной теории злокачественных новообразований, дают начало навязчивому страху заразиться такой же болезнью, притронувшись к предметам, с которыми раньше имел дело покойный. Происхождение социальных фобий (боязнь покраснеть, потерять мысль при публичном выступлении) бывает связано с предшествующими навязчивыми опасениями показаться смешным, неловким в обществе и постоянными сомнениями в своей способности вести себя <как все>, быть принятым обществом. Чем меньше бывает эмоциональное напряжение и острота фоби-ческих приступов, тем более отчетливо выступает их навязчивый характер: больные активно борются со своими навязчивыми страхами и опасениями и способны критически оценивать их болезненное происхождение. При тяжелых аффективных расстройствах самосознание больных глубоко страдает, и способность их к критическому осмыслению своих психических нарушений практически отсутствует.

Болезнь обычно приобретает длительное, затяжное течение, по мере которого острота аффективных расстройств посте-Частная психиатрия

пенно уменьшается, происходит генерализация фобий - страх умереть от остановки сердца переходит в страх смерти вообще, от разных причин, уменьшается психологически понятная связь фобий с вызвавшим их обстоятельством. Усиление астенических симптомов приводит к снижению активности больных, их желания общаться с окружающими, к сосредоточению внимания исключительно на собственном здоровье. Защитное поведение, например сопротивление попыткам окружающих вывести больную из дома на прогулку, упорная привычка постоянно мыть руки из опасений заразиться, приобретает инертный, стереотипный характер. Усиливается выраженность таких черт характера, как мнительность, неуверенность в себе. Появляется стойкий субде-прессивный фон настроения.

Обсессивно-компульсивное расстройство в свою очередь включает в себя две близких друг другу формы: с преобладанием навязчивых мыслей (обсессий) и с преобладанием компульсивных действий. Невроз с преобладанием обсессив-ных нарушений характеризуется навязчивым и стереотипным повторением одних и тех же мыслей, в ненужности которого больной хорошо отдает себе отчет. Иногда это бесконечные сомнения в правильности сделанного: <Хорошо ли я сделал?>, <Правильно ли я сказал?>. Проверка правильности совершенного действия на короткое время устраняет навязчивые сомнения, но вскоре они возникают вновь в прежней мучительной форме. Может возникать навязчивое пе-ресчитывание окон в домах, раскладывание всех предметов в поле зрения симметрично и т.п. Иногда навязчивости сопровождаются защитными ритуалами: чтобы избавиться от навязчивых сомнений, больные укладывают бумаги в портфеле особым образом, идут на работу только одной дорогой; чтобы не попасть под движущийся транспорт, произносят <магическое слово>. В числе обсессивно-компульсивных расстройств с преобладанием компульсивных действий встречаются неврозы, при которых больные испытывают влечение к поджогам, бродяжничеству, бессмысленному воровству, производимым больными помимо воли и без достаточного понимания мотивов своих поступков.

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒