Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 11 страница

Выявление у больных органического личностного расстройства и других непсихотических психоорганических нарушений обычно не представляет больших затруднений, так как

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

больные бывают доступны контакту и охотно сообщают врачу об имеющихся у них нервно-психических отклонениях. Но все же некоторые симптомы, имеющие большое диагностическое значение, при отсутствии у врача достаточного клинического опыта могут упускаться. Причиной этого служит неумение примечать при разговоре с больными особенности их речи, мимики и поведения и недостаточное знание закономерностей формирования синдрома. Опытный врач с самого начала схватывает целостный облик больного, манеру его речи и поведения, а затем уже удостоверяется в принадлежности синдрома к числу психоорганических расстройств, выявляя путем направленного опроса входящие в него симптомы. Конечно, такой опыт дается не сразу, но развивать в себе способность наблюдать и примечать целостную картину клинического проявления болезни врач должен начиная со студенческих лет.

Первое впечатление, дающее правильное направление ходу дальнейшего психопатологического исследования, возникает при наблюдении за эмоциональными реакциями больного на процедуру обследования. Не зависящая от изменения ситуации однообразная угрюмая раздражительность, придирчивость или, напротив, столь же монотонная эйфория и благодушие еще не свидетельствуют сами по себе об органическом расстройстве, но дают повод к соответствующему предположению, требующему дальнейшей проверки. Это предположение еще более укрепляется, если в речи больного находят отражение вязкость и патологическая обстоятельность мышления, частое повторение одних и тех же слов и оборотов речи (стереотипия в речи). Ограниченная во времени беседа с таким больным оказывается затруднительной, и врач бывает вынужден постоянно побуждать больного переходить к следующей теме разговора, оставив в стороне излишние детали и подробности. Но такая манера речи больного не должна обескураживать врача или вызывать у него недовольство; напротив, она служит важным симптомом, установление которого сразу же позволяет экономично построить дальнейшую беседу в нужном направлении для выявления всех деталей психоорганического расстройства.

Сколь бы ни было важно наблюдение за поведением и мимикой пациента, полностью разобраться в психопатологической картине заболевания невозможно без анализа самоотчета больного. Как уже отмечалось выше, в последнем содержатся только те переживания, которые известны больным из собственного жизненного опыта и знаний о духовном мире окружающих людей. Это не означает, что переживания, о которых больной не знает и которые не может выразить в словах и понятиях, у него отсутствуют. Они несомненно существуют в виде недифференцированных тягостных ощущений, которые сам больной не в состоянии охарактеризовать без помощи врача.

В жалобах больных с органическим психическим заболеванием с большим постоянством фигурируют такие известные всем симптомы, как головная боль, головокружения, бессонница, раздражительность. Но сформулировать в свободном и независимом самоотчете жалобы на дереализацию или расстройства <схемы тела>, оптико-вестибулярные и некоторые другие <необычные> нарушения при первичном врачебном обследовании больные не могут. Для их выявления необходимо задавать вопросы такого типа: <Не бывает ли у вас ощущения, будто окружающие предметы как-то изменились или вся обстановка стала необычной, незнакомой?>, <Не случалось ли, что собственное тело показалось изменившимся, словно бы части тела увеличились или уменьшились?>. В случае, если больной укажет, что нечто подобное с ним случалось, с помощью дальнейших уточняющих вопросов нужно установить детали переживаний, позволяющие идентифицировать их с описанными в литературе известными психопатологическими симптомами. После повторных бесед с врачом больные приобретают способность выражать эти патологические переживания в форме жалоб. Такой способ обследования несомненно ведет к некоторой стилизации психопатологической картины болезни, но без этого многие диагности-чески важные симптомы останутся невыявленными.

Нужно также учесть, что наступившие вследствие органического поражения головного мозга личностные изменения,

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

которые, исходя из общечеловеческих понятий, отрицательно характеризуют больного, также обычно не фигурируют в свободном самоотчете. Если даже больные и не утаивают их сознательно, они вытесняются в сферу бессознательного, как противоречащие собственной морали и морали общества.

3. Фрейд относил вытеснение к механизмам защиты. Бессознательная защита от проникновения в сознание состояний тревоги, неприемлемых желаний, деструктивных импульсов избавляет человека от болезненных симптомов, но одновременно ведет к тому или иному искажению реальности. Для выявления скрытых симптомов врачу бывает нужно обратиться к анамнестическим сведениям, предоставленным лицами, хорошо знавшими больного, и к официальным документам.

Наряду с непсихотическими психоорганическими расстройствами, представляющими собой в основном патологическое усиление нормальных свойств психической деятельности, наблюдаются также органические психотические синдромы. Среди них большое место занимают расстройства, характеризующиеся чувственно-яркими и образными галлюцинациями, сновидными нарушениями, чувственным не-систематизированным бредом. Их анализ заставляет предполагать, что в механизмах этих синдромов участвует, наряду с первым <энергетическим> функциональным блоком, второй блок, в функции которого входят прием, переработка и хранение информации, поступающей в центральную нервную систему через посредство органов чувств. Характерной их особенностью является то, что, несмотря на яркость и богатство психических нарушений, поведение больных страдает сравнительно мало и больные сохраняют возможность поддерживать контакт с окружающими на естественной эмоциональной основе. По этому поводу французский психиатр Анри Барюк заметил, что при органических заболеваниях головного мозга, несмотря на изменения сознания, внешне больные не производят впечатления <сумасшедших>; личность их существенно не меняется, больные страдают от своих психических нарушений и борются с

ними. Эти и подобные изменения заставляют предполагать, что при такого рода психотических синдромах не происходит значительных нарушений функций третьего блока - блока программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.

К числу синдромов, при которых в той или иной степени остаются сохранными программирование и самоконтроль текущей деятельности, относится органический галлюциноз. Это расстройство с постоянными или рециди-вирующими галлюцинациями, обычно зрительными или слуховыми, появляющимися при ясном сознании при отсутствии выступающих на первый план в картине заболевания аффективных, бредовых симптомов и выраженного интеллектуального снижения. Наиболее частой и изученной его формой является вербальный галлюциноз. Он достаточно специфичен для органических психических заболеваний разной этиологии и возникает обычно спустя длительное время после их начала на фоне сравнительно легких ре-зидуальных органических изменений головного мозга. В тех случаях, когда типичный вербальный галлюциноз наблюдается в структуре психогенных иди эндогенных психозов, особенно при шизофрении, отмечается высокая частота сопутствующих соматических заболеваний, перенесенных ранее черепномозговых травм, что позволяет говорить о <патологически измененной почве> (С. Г. Жислин).

Центральное место в картине вербального галлюциноза занимают стойкие слуховые галлюцинации в виде доносящихся откуда-то со стороны или звучащих во внутреннем пространстве сознания больного <голосов> знакомых или незнакомых людей (псевдогаллюциноз). Появление их обычно провоцируется внешними патогенными факторами: алкогольной интоксикацией, инфекционным заболеванием, эмоциональным стрессом. Внезапно возникающие галлюцинаторные <голоса> производят на больного потрясающее впечатление, он бывает удивлен, сбит с толку, растерян. <Голоса> угрожают больному, приказывают ему покончить жизнь самоубийством, нанести повреждение себе или окружающим, запре-156

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

щают рассказывать о себе, но иногда забавляют, смешат. Больные часто осознают недопустимость совершения опасных поступков, на которые их толкают императивные (приказывающие) галлюцинации, борются с ними, но их непреодолимо влечет к выполнению галлюцинаторных приказаний. Эта борьба доводит их до полного изнеможения, часто заставляющего больных искать помощи у окружающих. Характерным бывает вид больных в период усиления галлюцинаций: они к чему-то прислушиваются, улыбаются или в страхе озираются, начинают с <голосами> диалог, отнекиваются, отругиваются, грозят в пространство, задают вопросы. Пытаясь избавиться от галлюцинаций, они иногда затыкают уши ватой, закрывают голову подушкой. Но в других случаях больные сами обращаются с угрозами к окружающим, требуют прекратить <издевательство>, оставить их в покое. Такие больные представляют особенно большую социальную опасность.

Вербальный галлюциноз имеет тенденцию к длительному, затяжному течению, с периодическими обострениями, вызванными дополнительными патогенными воздействиями или прогрессированием основного соматоневрологического заболевания. В хронических случаях заболевания <голоса> преследуют больных неотвязно, но пациенты сживаются с ними, стараются не обращать на них внимания, скрывают их, чтобы не производить о себе неблагоприятного впечатления у окружающих. Тембр <голосов> становится однообразным, повторяются одни и те же обороты речи. В содержании галлюцинаций находят моментальное отражение все мысли, желания и опасения больного; он слышит замечания в свой адрес, насмешки, противоречивые комментарии своих действий, которые ставят его в тупик. Постепенно больные научаются отличать галлюцинаторные голоса от реальных и стараются не реагировать на них. Но все же критическое отношение к галлюцинациям никогда не бывает абсолютно полным: <Я понимаю, что это болезнь. Но почему они говорят так ясно? А почему они вспоминают о событиях, о которых я давно забыл?>.

В целом поведение больных в хронической стадии вербального галлюциноза соответствует уровню их самосознания, а последний находится в прямой зависимости от степени органического снижения личности. При незначительном снижении личности большинство больных сохраняют хорошую социальную адаптацию и даже продолжают работать, несмотря на непрерывное галлюцинирование. Вызванное дополнительными патогенными факторами временное усиление тревоги, страха приводит к усилению галлюцинаторных переживаний, но больные, пользуясь собственным опытом и даваемыми им рекомендациями, сами обращаются к врачу, увеличивают дозу принимаемых лекарств. При выраженном органическом снижении личности и развивающемся слабоумии критическое отношение к галлюцинациям утрачивается. Больные высказывают убеждение, что это - <колдовство>, <нечистая сила>, или уверяют, что человеческими голосами с ними разговаривает <Бог>; часто они просто не делают никаких попыток разобраться в происхождении <голосов> и принимают их как естественную реальность. Такие больные плохо адаптируются в условиях семьи, утрачивают работоспособность и профессиональные навыки. При обострении заболевания у них возникает тревожно-депрессивная реакция с психомоторным возбуждением, что служит поводом к госпитализациям в психиатрическую больницу.

Анализ нарушений мозговой деятельности при вербальном галлюцинозе выявил патологические механизмы данного синдрома, которые могут служить в качестве модели для понимания происхождения ряда других психопатологических синдромов, связанных с резидуальными органическими поражениями головного мозга. В основу его положены энергетический и архитектурный принципы системной мозговой деятельности. Энергетический принцип заключается в том, что психопатологический синдром возникает вследствие патологической активности большого числа нервных элементов коры и подкорковых образований, участвующих в функциях слуха и речи. Эти нервные элементы объединены в единую патологическую систему на основе их общего учас-158

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

тия в функции галлюцинирования. Источником энергии этой патологической системы становится пораженный очаг в одном из звеньев системы, постоянная импульсация из которого приводит к объединению нейронов в клеточные единства с последующим ее самостоятельным функционированием в качестве замкнутой системы (В. С. Чудновский). Очаг раздражения, служащий источником энергии и задающий ритм всей системе (пейсмекер), мы обозначили термином галлюциногенный очаг. Существование его у больных с вербальным галлюцинозом было подтверждено с помощью неврологических и электрофизиологических методов исследования. Природа галлюциногенного очага бывает различной: он может быть следствием перенесенной ранее черепномоз-говой травмы, сосудистого поражения, очаговой атрофии мозговой ткани и других причин. В патологическую функциональную систему, организуемую пейсмекером, вовлекаются в первую очередь структурные образования головного мозга, функция которых изначально была нарушена. Особенно показательна в этом отношении высокая частота туго-ухости, обусловленной поражением как периферического, так и коркового отделов слухового анализатора.

Архитектурный принцип заключается в том, что в содержании галлюцинаторных переживаний находит отражение вся целостная психическая деятельность больного, весь его жизненный опыт, элементы которого избирательно включаются в содержание галлюцинаторной речи. Особенно большое значение в избирательном извлечении из памяти тех или иных фрагментов психических переживаний и их превращении в галлюцинаторные <голоса> играет аффективная сфера больных. Так, пожилая женщина, испытывающая тревогу за судьбу своих детей, при развитии атеросклеротического вербального галлюциноза начинает слышать <голоса>, которые сулят ее детям скорую гибель. Больному с депрессией <голоса> приказывают покончить жизнь самоубийством. Напротив, при маниакальном аффекте, эйфории они смешат больного, рассказывают ему забавные истории. При улучшении состояния вербальные галлюцинации редко исчезают полностью, но в соответствии с исчезновением тревоги, страха, аффективных нарушений содержание их становится безразличным: <голоса> комментируют малозначи-мые поступки больного, дают ему полезные советы. Таким образом, содержание галлюцинаторной речи можно сравнить с архитектурным сооружением, построенным из кирпичиков индивидуального жизненного опыта, тесно связанного с характером эмоциональных переживаний.

Приведенные данные могут служить отправным пунктом системного анализа патофизиологических механизмов органических психозов и поиска путей лечебного воздействия на них с позиций понимания роли локального фактора в их происхождении. Новизна этого подхода заключается в том, что мы отказываемся, в отличие от сторонников психоморфоло-гической концепции, от поиска локализации той или иной психической функции. Для нас важно лишь то, как патологический очаг с определенной локализацией, обладающий сильным энергетическим зарядом, нарушает целостную мозговую деятельность, приводя к данной картине психических нарушений.

К патологическому состоянию первого и второго функциональных блоков относятся расстройства памяти. Память - это многоуровневый и многоэтапный процесс регистрации, фиксации, хранения и извлечения информации, отражающий как внутреннее состояние, так и различные виды деятельности головного мозга животных и человека. Накапливая и сохраняя следы прошлого, память производит это ради осуществления приспособительных реакций в будущем. Из всего огромного потока информации она отбирает сигналы по принципу их новизны и значимости для организма и личности, взвешивает их на весах эмоций и потребностей человека. Поэтому механизмы памяти участвуют частично и в деятельности третьего функционального блока - блока программирования. Память - это базисная функция, которая является системной функцией всего мозга, а не отдельных его уровней и структур.

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

В предыдущем разделе руководства уже упоминалось одно из нарушений памяти - амнезия, представляющая собой выпадение из памяти событий какого-то отрезка времени из прошлого, что может указывать на прерывание потока сознания. Длительность понимаемой в таком смысле амнезии измеряется короткими отрезками времени (секундами, минутами, часами), реже -неделями или месяцами. Представить себе тотальную амнезию с хроническим течением трудно. Однако частичное ослабление памяти - гипомнезия - при психоорганических расстройствах бывает стойким и длительным. Под ней понимается относительно равномерное снижение способности запоминания текущих событий и памяти на прошлое вследствие затруднений активных волевых процессов извлечения из памяти хранящихся в ней образов (энграмм). Гипомнезия является свидетельством общего ухудшения психических функций, характерного для органического снижения личности, астении.

Особое место среди психоорганических расстройств, при которых снижение памяти выступает на первый план, занимает органический амнестический синдром,по-лучивший в отечественной и мировой литературе имя описавшего его психиатра - основателя московской психиатрической школы Сергея Сергеевича Корсакова (1854-1900). Амнестический корсаковский синдром представляет собой сложный комплекс психических нарушений, в основе которого лежит грубое нарушение запоминания, фиксации в памяти текущих событий (фиксационная амнезия). Воспроизведение в памяти событий прошлого, происходивших до болезни, остается относительно сохранным. В связи с фик-сационной амнезией больные становятся совершенно беспомощными и растерянными. Дома они нуждаются в постоянном надзоре, потому что забывают выключить воду в ванной, газовую плиту; выйдя из дома, моментально теряют направление пути, и родственникам приходится их разыскивать. В отделении психиатрической больницы они не находят своей палаты, ложатся на чужие койки. Придя из столовой, больной задает вопрос, скоро ли обед, забывая о том,

что он только что пообедал. Гуляя по коридору, он может несколько раз пройти мимо лечащего врача и всякий раз с ним здоровается. Пробелы памяти больные пытаются заполнить воспоминаниями о тех событиях, которые в памяти у них сохранились. Так, пожилой больной, в прошлом конюх, находясь в течение двух месяцев в психиатрической больнице, всякий раз на вопрос о дате поступления заявляет, что приехал вчера, лошадь распряг и привязал ее во дворе. Такие ложные воспоминания, при которых события путаются во времени и последовательности, называют псевдореминис-ценциями.

Выпадение из памяти разных событий при корсаковском амнестическом синдроме бывает неравномерным. События и факты, эмоционально значимые и имеющие большее значение для больного, могут, казалось бы неожиданно, оказаться фиксированными в памяти. Например, больной, у которого болит глаз, ежеминутно открывает дверь во врачебный кабинет и спрашивает, скоро ли придет окулист. Он забывает о том, что минуту тому назад уже задавал этот вопрос, но помнит, тем не менее, обещание врача пригласить консультанта-окулиста. Сохранность эмоциональной памяти у больных с амнестическим синдромом отмечал Корсаков. Пациенты совершенно не запоминают ранее незнакомых им людей в больнице, не узнают их, однако с большой устойчивостью относятся к одним из них с симпатией, а к другим - с антипатией. В новой обстановке, вызывающей интерес больного, процесс воспроизведения прошлых событий может неожиданно облегчаться. Так, больной, приведенный с целью демонстрации в студенческую аудиторию, <подводит> преподавателя, назвав его по имени-отчеству, хотя в отделении он не мог этого сделать, несмотря на многократные напоминания. Все это приводит к мысли, что грубое нарушение памяти на текущие события при корсаковс-ком амнестическом синдроме включает в себя патологическое изменение активного волевого процесса вспоминания, извлечения из памяти следов прошлых событий.

Ослабление волевой активности и инициативы мешает боль-162

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ным хотя бы частично компенсировать дефекты своей памяти и приводит их к глубокой инвалидизации. Так, больной, который не может вспомнить текущую дату и время года, мог бы выйти из положения, просмотрев лежащую на столе газету или подойдя к окну. Сам он не делает этого, пока не получит соответствующую инструкцию. Но, будучи совершенно беспомощными в повседневной жизни, больные сохраняют присущие им ранее черты характера, чувство такта, привычные формы обращения с окружающими. Поэтому внешне при поверхностном наблюдении больные могут казаться значительно более сохранными в психическом отношении, чем это есть на самом деле. В отделении больницы больной с амнестическим корсаковским синдромом обычно находится в компании пациентов своего возраста, он сохраняет вежливые манеры и, казалось бы, прислушивается к разговорам окружающих. Но в действительности он плохо понимает смысл происходящих вокруг событий, мысли его лишены связности, а поведение лишено цели, пассивно отражает влияние лишь сиюминутных впечатлений.

Чрезвычайное обеднение психической деятельности в связи с нарушением памяти у больных с корсаковским амиести-ческим синдромом представляет собой форму частичного (лакунарного) слабоумия, поскольку при нем сохраняются устойчивые черты, составляющие ядро личности. Слабоумие, при котором происходит распад всех сторон личности, называется тотальным. Оно развивается при обширном поражении коры головного мозга, особенно лобного ее отдела. Обозначается термином деменция.

Степень выраженности деменции может быть различной. В легких случаях на первый план в клинической картине выступает нарушение критических способностей мышления. Больные становятся беспечными, легко внушаемыми. Они совершают бестактные поступки, тратят деньги на покупку ненужных вещей и безделушек, совершают бессмысленные преступления, не думая о последствиях и не понимая неоп-равданности своего поведения. Весь облик человека при развитии деменции резко меняется. Сглаживаются индивидуальные черты личности, исчезает живость воображения, остроумие сменяется наклонностью к плоским шуткам и циничным выходкам, которые ставят в неловкое положение всех окружающих. Больные становятся неряшливыми, при еде пачкают свою одежду; не испытывая стыда, появляются в общественных местах в нижнем белье. Их отношение к родственникам становится грубым, деспотичным, заботы близких их не волнуют. Круг интересов суживается до удовлетворения элементарных инстинктивных потребностей. Простые профессиональные навыки еще сохраняются, но способность к усвоению новых полностью отсутствует. Однообразная эйфория, благодушие легко сменяются гневливыми реакциями.

При дальнейшем развитии слабоумия нарастает апатия, резко снижается память, трудоспособность полностью утрачивается. Словарный запас сокращается, в речи повторяются одни и те же стереотипные обороты. Больные с трудом понимают обращенные к ним вопросы, не узнают своих родных, утрачивают навыки элементарного самообслуживания.

Тотальное врожденное слабоумие называется олигофрен и е и. Принципиальное его отличие от приобретенного слабоумия (деменции) заключается в том, что здесь происходит не ослабление ранее богатой психической деятельности, а ее недоразвитие. Французские психиатры метко сравнивали дементных больных с разорившимся богачом, тогда как при олигофреническом слабоумии больной напоминает потомственного бедняка. Речь больных с олигофренией бедна, в ней отсутствуют имевшие место в прошлом сложные речевые обороты, неразвиты бытовые и профессиональные навыки, соответствующие возрасту; мышление носит сугубо конкретный характер, способность к абстрагированию бывает недостаточной или отсутствует, эмоции адекватны ситуации, но примитивны, их развитие не соответствует возрасту больного.

Выявление при психопатологическом обследовании нарушений памяти и интеллекта в тяжелых случаях заболевания не

Основы психиатрии

КлиниЧеская психопатология

представляет больших трудностей. Но при легких и умеренных нарушениях оно требует специальных навыков и правильной установки врача при оценке наблюдаемых явлений. Прежде всего надо дать должную оценку жалобам самого больного. Больные часто жалуются на снижение памяти, причем при проверке оказывается, что речь идет об ухудшении запоминания прочитанного или услышанного вследствие нарушения активного внимания при тревоге и астенических состояниях; при специальном психометрическом исследовании изменений памяти при этом может быть и не выявлено. У многих пожилых людей (а это качество некоторые пациенты начинают приписывать себе уже после 50 лет) ухудшение памяти традиционно включается в круг <обычных> жалоб, с которыми принято обращаться к врачу-психиатру или невропатологу (<Какая же память в моем возрасте!>), причем словом <память> пациенты обозначают широкий круг психических явлений, таких как истощаемость внимания, познавательные интересы и др. Бывает и так, что действительное субъективное переживание пациентом ухудшения памяти не подтверждается объективными данными потому, что память у данного субъекта раньше была значительно выше среднего уровня, а в связи с болезнью снизилась до средней.

С целью уточнения состояния памяти врач при клиническом обследовании пациента задает ему вопросы, ответы на которые могут быть легко проконтролированы. Для изучения способности к запоминанию текущих событий спрашивают больного, как зовут его соседей по палате, палатную сестру, лечащего врача, какова текущая дата, давно ли больной поступил в больницу, кто из родственников посетил его и когда, что подавали сегодня на завтрак и т. п. Память на прошлые события исследуется с помощью вопросов, касающихся содержания и дат общеизвестных событий, например, каковы даты Великой Отечественной войны, имена выдающихся полководцев, насколько помнятся основные материалы школьной программы, содержание ранее прочитанных книг, последовательность выполнения связанных с профессией пациента трудовых операций и пр. При этом нельзя забывать, что отрицательные (отказные) ответы не всегда свидетельствуют об ослаблении памяти; они могут быть следствием негативистического отношения больного к процедуре обследования, расстройства внимания с растерянностью и нарушениями сознания; бредовой подозрительности, снижения инициативы и апатии. При последней первоначально заданные вопросы не приводят к удовлетворительным ответам, но при настойчивых их повторениях может быть получен ответ, свидетельствующий о достаточной сохранности памяти.

Значительно более сложной является оценка состояния интеллекта и выявление деменции, особенно легкой и средней степени. В жалобах больных снижение интеллекта, в отличие от ослабления памяти, не находит отражения. При объективной оценке уровня интеллектуального развития с помощью психометрических методик выявляется Преимущественно уровень отдельных способностей человека, который во многом зависят от его образования, рода занятий и культурной среды. Как отмечает американский психолог Анна Анаетази, определение уровня интеллекта у взрослых строится в основном на общем для многих опыте школьного образования. По мере того как индивид становится старше, опыт обучения становится все более далеким прошлым, а собственный жизненный опыт все меньше соответствует критериям оценок интеллектуального развития, построенных на школьных знаниях. Люди, род занятий которых связан с интеллектуальной деятельностью, с годами сохраняют и даже улучшают результаты тестирования интеллекта, тогда как люди, занимающиеся физическим трудом, обнаруживают противоположную тенденцию. Невозможно дать единую оценку интеллекту человека, независимую от культурных факторов окружающей среды. Каждая культура стимулирует и поощряет одни способности человека и подавляет другие. Судить о человеке, относящемся к невысокой культурной среде, как о человеке с низким уровнем интеллектуального развития, <примитивном> было бы абсолютно неправильно.

166

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Накопленный во всем мире огромный опыт тестового исследования интеллекта свидетельствует о том, что каждый тест ставит в более благоприятные условия представителей той культуры, для которой он создавался. В связи с этим в клинических условиях психопатологический метод выявления интеллектуального снижения (деменции), будучи менее стандартизированным н более гибким, ориентированным яа каждого пациента индивидуально, оказывается зачастую более приемлемым, чем сложные методы тестирования; теряя в степени объективности оценок, он выигрывает в смысле их точности и возможностей практического применения в психиатрии. Но и клинический метод дает сбои, особенно тогда, когда психиатр при определении у пациента уровня интеллектуального развития использует не психопатологический принцип констатации целостного синдрома, а присущий функциональной психологии принцип успешности (эффективности): что может и чего не может выполнить пациент из круга даваемых ему стандартных заданий. В практике психиатрии мы наблюдаем обычно явную гиподиагностику легких форм снижения интеллекта и гипердиагностику врожденных форм слабоумия у детей, не справляющихся с задачами школьного образования.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒