Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, исрадипин и др.), диазоксид, гидралазин, миноксидил (вызывая рефлекторную тахикардию, увеличивают потребность миокарда в кислороде)
Острое расслоение аневризмы аорты
Нитропруссид натрия или триметафан (обязательно в комбинации с -адреноблокатором), лабетолол
Антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда), диазоксид, нитроглицерин, гидралазин, миноксидил (усиливают сокращения сердца и скорость изгнания)
Острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт)
Никаких антигипертензивных препаратов или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол,триметафан
Kлонидин, -метилдопа, -адреноблокаторы (кроме эсмолола), антагонисты кальция (особенно дигидропиридинового ряда)
Субарахноидальное кровоизлияние
Никаких антигипертензивных препаратов либо антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (особенно нимодипин) или нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, эсмолол, триметафан
Kлонидин, -метилдопа, -адреноблокаторы (кроме эсмолола)
Острая почечная недостаточность
Нитропруссид натрия, лабетолол, фенолдопам, антагонисты кальция (как правило, в сочетании с внутривенной инфузией больших доз фуросемида)
Триметафан, ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы
Эклампсия/преэклампсия
Лабетолол, диазоксид, гидралазин, -метилдопа, антагонисты кальция, клонидин, нитропруссид натрия (только в случаях рефрактерности к другим препаратам)
Триметафан, диуретики, -адреноблокаторы, другие антигипертензивные препараты, безопасность которых во время беременности не установлена
Kатехоламиновый криз (феохромоцитома, сочетание тирамина с ингибиторами МАО)
Лабетолол, фентоламин, нитропруссид натрия; возобновление прерванной терапии (т.е.назначение клонидина, гуанфацина или -адреноблокатора - соответственно внутривенно, под язык или внутрь)
-Адреноблокаторы без предварительного назначения -адреноблокатора в случае внезапной отмены клонидина или гуанфацина
Послеоперационная гипертензия
Эсмолол, нитропруссид натрия, нитроглицерин, лабетолол, никардипин (или нифедипин, или исрадипин), диазоксид гидралазин; антагонисты кальция особенно показаны после трансплантации почки
К гипертоническим кризам II типа (hypertensive urgencies) относятся случаи тяжелой гипертензии, которые не сопровождаются быстрым прогрессированием поражения органов-мишеней и не представляют непосредственной угрозы жизни больного, поэтому у больных с гипертоническим кризом II типа, как правило, рекомендуется снижать АД до безопасного уровня в течение 24-48 ч.Для лечения гипертонических кризов II типа, как правило, используется пероральное введение антигипертензивных препаратов (табл. 3).
При лечении гипертонических кризов применяются эффективные лекарственные препараты с быстрым началом антигипертензивного действия при приеме внутрь. Дозы препаратов подбираются индивидуально в зависимости от реакции АД.
Таблица 3. Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые при лечении гипертонических кризов
Препарат
Дозировка
Начало действия действия
Длительность
Примечание
Нифедипин
5-10 мг внутрь после разжевывания; при необходимости повторно по 5-10 мг каждые 15-30 мин по 10-20 мг каждые 6 ч
5-15 мин
3-6 ч
Нифедипин (особенно под язык или после разжевывания) не рекомендуется применять у больных с тяжелой ИБС (стенокардия напряжения III-IV функционального класса, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и острым нарушением мозгового кровообращения
10-20 мг внутрь без разжевывания; при необходимости повторно
5-30 мин
Никардипин
20 мг внутрь
30-40 мин
4-6 ч
Никардипин особенно показан для лечения гипертонического криза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием. Его не рекомендуется применять у больных с тяжелой ИБС
Клонидин
0,1-0,2 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (общая доза не более 0,6-0,8 мг)
30-90 мин
6-12 ч
Клонидин не рекомендуется применять у больных с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения
Каптоприл
25 мг под язык; при необходимости повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь
5-10 мин
4-6 ч
Реакция на препарат непредсказуема; возможны резкое снижение АД у больных с высокой активностью ренина в плазме и развитие острой почечной недостаточности у больных с дисфункцией почек или двусторонним стенозом почечных артерий
Лабетолол
100-200 мг, затем по 200-300 мг каждые 6-8 ч
30-90 мин
8-12 ч
Лабетолол особенно показан для лечения гипертонических кризов, связанных с гиперкатехоламинемией (например, при феохромоцитоме)
Парентеральное введение препаратов возможно, но не является обязательным. Госпитализация больных с гипертоническими кризами II типа не обязательна, однако они должны находиться под наблюдением лечащего врача не менее 6 ч после начала антигипертензивной терапии. У больных с гипертоническим кризом I типа целевого уровня АД необходимо достигнуть в первые часы после начала инфузионной терапии, в то время как у больных с гипертоническим кризом II типа АД можно снижать медленнее - в течение нескольких часов или дней. Быстрое и значительное снижение АД может ухудшить кровоснабжение головного мозга, сердца и почек, а в некоторых случаях вызвать развитие ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда или острой почечной недостаточности. Чтобы избежать этих осложнений, связанных с резким снижением АД, у большинства больных с гипертоническими кризами не рекомендуется снижать среднее АД более чем на 20-25% от исходного уровня, систолическое АД ниже 160 мм рт.ст., диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст.
Как известно, АД часто повышено в первые часы после развития острого нарушения мозгового кровообращения, однако оно снижается до исходного уровня в течение 24-48 ч после начала заболевания. Предполагают, что повышение АД в первые часы и дни после развития мозгового инсульта представляет собой компенсаторную реакцию на "поломку" механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и требуется для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Поэтому антигипертензивная терапия не показана в первые часы острого инсульта, если систолическое АД меньше 200 мм рт.ст., а диастолическое АД меньше 110 мм рт.ст. У больных с артериальной гипертензией в анамнезе допускаются даже более высокие пороговые значения АД, например больше 220/120 мм рт.ст. при повторных измерениях.Более того, существует мнение, что применение антигипертензивных препаратов вообще опасно у больных инсультом, поскольку всегда есть риск, что они вызовут критическое снижение мозгового кровотока.
Считается, что в тех случаях, когда у больного с ишемическим инсультом нет геморрагической трансформации, инфаркта миокарда, отека легких или острого расслоения грудного отдела аорты, антигипертензивную терапию следует начинать, если при повторных измерениях систолическое АД превышает 220 мм рт. ст., диастолическое АД - 120 мм рт.ст. или среднее АД - 130 мм рт.ст.
Целевые уровни АД, которых следует достигнуть в течение нескольких часов, зависят от типа нарушения мозгового кровообращения и величины исходного АД. Так, при ишемическом или геморрагическом инсульте АД снижают до 180-185/105-110 мм рт.ст. у больных с артериальной гипертензией в анамнезе и до 160- 170/95 100 мм рт.ст. у больных, у которых до этого АД было нормальным. Препаратами выбора считаются каптоприл, лабетолол, нимодипин и нифедипин, которые принимают внутрь не разжевывая. Допускаются также подкожное введение клонидина и внутривенное введение лабетолола, нитропруссида натрия, нитроглицерина, урапидила и эналаприлата. При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня, причем наиболее обоснованным представляется внутривенное введение антагониста кальция нимодипина. Есть данные о том, что у больных с субарахноидальным кровоизлиянием нимодипин (нимотоп) предотвращает дальнейшее усиление ишемии головного мозга, связанное с рефлекторным спазмом внутримозговых артерий. После снижения АД до желаемого уровня переходят на прием нимодипина внутрь. У больных с гипертонической энцефалопатией и острым нарушением мозгового кровообращения нарушается ауторегуляция мозгового кровотока. Кроме того, у больных с длительной гипертензией повышается низкий предел ауторегуляции мозгового кровотока (с 75 до 95-115 мм рт.ст. среднего АД). При гипертонической энцефалопатии безопасным считается снижение систолического АД приблизительно до 160-170 мм рт.ст., диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. в течение первых 24 ч. У больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) цель антигипертензивной терапии заключается в снижении диастолического АД примерно до 100 мм рт.ст. или до появления симптомов ишемии миокарда либо головного мозга.
При остром расслоении аневризмы аорты требуется быстрое снижение систолического АД до 100-120 мм рт.ст. или до появления симптомов и признаков ишемии головного мозга, миокарда или почек.
После трансплантации почки диастолическое АД не должно превышать 110-120 мм рт.ст., так как более высокое АД может повреждать мелкие артерии в пересаженной почке. В качестве иммуносупрессанта после трансплантации почки обычно используется циклоспорин, который в 25-30% случаев вызывает развитие артериальной гипертензии. Антагонисты кальция считают препаратами выбора для лечения циклоспоринсвязанной гипертензии, учитывая, что они предупреждают вазоконстрикторные эффекты циклоспорина. Поэтому именно антагонисты кальция рекомендуется использовать для лечения гипертонического криза после трансплантации почки .У больных с послеоперационной гипертензией и кровотечением АД снижают до нормального уровня .У беременных женщин с преэклампсией диастолическое АД необходимо поддерживать на уровне 110 мм рт.ст. Если это невозможно, показано срочное родоразрешение. Оптимальной считается ситуация, когда перед родами АД удается контролировать в течение 12- 24 ч, однако это не всегда возможно. Для лечения и профилактики судорог можно использовать магния сульфат препарата.
Особую осторожность рекомендуется соблюдать при лечении гипертонического криза у больных ИБС с помощью нифедипина и других короткодействующих антагонистов кальция дигидропиридинового ряда, учитывая возможное проишемическое действие этих препаратов. Сублингвальное применение нифедипина и никардипина не рекомендуется также у больных с ишемическим инсультом, поскольку он может вызвать резкое снижение АД. Кроме того, следует иметь в виду, что дилатация мозговых артерий, вызываемая нифедипином и другими короткодействующими антагонистами кальция, может усилить отек головного мозга у больных с гипертонической энцефалопатией или инсультом, которые утрачивают способность ауторегулировать мозговой кровоток на верхнем пределе среднего АД.
Между прочим, еще в 1985 г. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США (US Food and Drug Administration) отказалось утвердить сублингвальное применение нифедипина для лечения гипертонических кризов, указывая, что такую практику нельзя считать ни безопасной, ни эффективной. Кстати, следует развеять распространенный миф о пользе так называемого сублингвального применения нифедипина при лечении гипертонических кризов или тяжелой гипертензии. Дело в том, что еще в 80-е годы прошлого века было показано, что нифедипин плохо всасывается через слизистую оболочку полости рта нифедипина под язык сам по себе не ускоряет наступления его антигипертензивного действия. Для более быстрого снижения АД капсулу (или таблетку) нифедипина нужно не класть под язык, а разжевать и проглотить, так как всасывание нифедипина в основном происходит в кишечнике. При выборе терапии у больного с гипертоническим кризом следует оценивать как риск, связанный с высоким АД, так и вероятность развития осложнений при лечении криза.
-метилдопа, резерпин, 
-адреноблокатор (оказывают седативное действие)