Съемные протезы, фиксированные на двух имплантатах при помощи замков в виде шарика и муфты (кнопочное крепление)

Тема 9. Бесценная Галина Валерьевна. СЛ-с-о-161-С

10. 12. 2020

1Методики получения рабочих оттисков, характеристика применяемых оттискных материалов, описание компонентов имплантационной системы, применяемых на этом этапе.
Существуют два метода снятия слепков, которые служат для изготовления двух различных типов рабочих моделей.

1. Снятие слепка без использования дополнительных ортопедических компонентов. Применяется в случаях, когда производилось препарирование головок имплантатов. По полученному слепку отливают модель из гипса с использованием стандартных штифтов. После распиливания соответствующих сегментов получают разборную рабочую модель.

2. Снятие слепка с дополнительными ортопедическими компонентами.

Осуществляется в случаях, когда не производилось препарирование головок, имеющих модуль для присоединения фиксирующих протез винтов или иных компонентов. Метод сводится к следующему. Непосредственно перед снятием слепка в головки устанавливают специальные или фиксирующие протез винты, либо на головки надевают специальные колпачки (аналоги-негативы или трансферы). Затем снимают двухслойный оттиск основным и корригирующим материалами. После получения оттиска в соответствующие головкам места устанавливают их лабораторные аналоги. Затем отливают рабочую модель. Таким образом получают модель с аналогами головок имплантатов. Данный метод по сравнению с первым позволяет изготовить более точную рабочую модель.

На рабочей модели изготавливают из воска базис протеза по общепринятой для изготовления металлокерамических или металлоакрило-вых протезов методике. Затем отливается базис протеза из сплавов на основе кобальта, никеля, золота или титана. После обрезания литников и пескоструйной обработки проводят примерку базиса на модели, а затем в полости рта пациента. При этом проверяют точность литья и еще раз определяют положение центральной окклюзии. Обсуждают с пациентом цвет зубов протеза.

Керамическую и пластмассовую облицовку протеза изготавливают по общепринятым в ортопедической практике технологиям.

Проводят примерку готовой конструкции в полости рта. Определяют точность положения протеза на имплантатах и зубах, соответствие его индивидуальным особенностям окклюзии и артикуляции зубочелюстной системы пациента. При отсутствии каких-либо дефектов конструкции протез фиксируют при помощи цемента.

При атрофии, деформациях, дефектах альвеолярных отростков, а также выраженных нарушениях окклюзионного соотношения челюстей могут применяться протезы с деспевой маской. Наиболее технологичными, легкими и в полной мере отвечающими косметическим требованиям являются протезы с десневой маской из пластмассы с использованием стандартных гарнитуров пластмассовых зубов.

2. Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки с опорой на имплантат (с винтовой и цементной фиксацией). Основные и вспомогательные материалы. Возможные ошибки и осложнения.

В настоящее время ортопедическое лечение с опорой на имплантаты подразумевает изготовление цельнолитых несъемных конструкций, которые могут быть облицованы стоматологическим фарфором или пластмассой (композитами). Поэтому клинико-лабораторные этапы во многом сходны с этапами изготовления таких конструкций на естественные зубы. Однако возможность отделить абатмент от внутрикостной части имплантата позволяет достигать более высокого уровня припасовки каркасов к опорам, что в свою очередь повышает качество изготавливаемого протеза.

Самые простые конструкции одноэтапных имплантатов являются неразборными, и в случае их применения головки имплантатов при необходимости препарируются в полости рта, как и зубы пациента, а в дальнейшем этапы протезирования (двухслойные оттиски и т. д. ) практически сходны с клинико-лабораторными этапами изготовления обычных цельнолитых или металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций.

Эндостальные дентальные имплантаты, особенно двухэтапные, имеют, как правило, сложную конструкцию и состоят из нескольких частей, соединяемых между собой резьбой. Это обеспечивает возможность создания сочетания из внутрикостной части имплантата оптимальных длины и диаметра и головки (культевой части) имплантата оптимальных длины, диаметра и конусности, а у некоторых имплантатов - и выбор оптимального материала головки с длиной шейки имплантата, равной толщине слизистой оболочки (рис. 7. 4). Подбор компонентов осуществляется при планировании имплантологического лечения или протезирования.

Работа на разборной модели позволяет зубному технику подобрать и отфрезеровать абатмент (наддесневую часть) в полном соответствии с клинической ситуацией, создав оптимальные условия для дальнейшего моделирования и припасовки покрывающей конструкции, что в итоге обеспечит более точное краевое прилегание коронки, чем при протезировании с опорой на естественные зубы.

Изготовление несъемного протеза включает клинические и лабораторные этапы, чередующиеся между собой (табл. 7. 1).

Рис. 7. 4. Варианты абатмента имплантатов

Таблица 7. 1. Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемного протеза

с опорой на имплантаты

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Получение предварительных (анатомических) оттисков с обеих челюстей, отливка моделей
	2. Изготовление индивидуальной ложки для получения рабочего оттиска
3. Припасовка ложки, получение рабочего (функционального) оттиска, определение центральной окклюзии
	4. Отливка рабочей модели, фиксация моделей в аргикулятор
	5. Подбор и фрезерование абатменгов
	6. Моделировка каркаса протеза
	7. Литье, обработка каркаса, припасовка каркаса на модели
8. Припасовка каркаса в клинике, выбор цвета облицовки
	9. Нанесение облицовки
10. Припасовка протеза в клинике

Анатомический (предварительный) оттиск врач-стоматолог получает с помощью альгинатного материала. По оттиску отливают модель из гипса, на которой очерчивают границы индивидуальной ложки, затем изготавливают ложку из пластмассы (рис. 7. 5). В зависимости от типа применяемого далее оттиск- ного аналога (трансфера) техник сохраняет адекватный зазор в проекции имплантата. При замещении имплантатами одного-двух отсутствующих зубов ложка может быть изготовлена как назубная каппа.

В день получения рабочего оттиска врач-стоматолог извлекает формирователи десневой манжетки и фиксирует в имплантатах оттискные аналоги.

Рис. 7. 5. Изготовление индивидуальной ложки:

а - предварительный оттиск; б - модель, отлитая по нему; в - индивидуальная ложка (для оттиска «открытой ложкой»)

При оттиске «закрытой ложкой» (рис. 7. 6) оттискной аналог (трансфер), похожий на абатмент средней высоты, фиксируется в имплантате винтом и на него плотно защелкивается пластиковый оттискной колпачок. Затем врач получает оттиск монофазным оттискным материалом.

Оптимальными материалами, пригодными для функционального оттиска в имплантологическом лечении, являются полиэфирные материалы, например Impregum фирмы ESPE, но могут применяться и силиконовые оттискные материалы, например Monopren Transfer фирмы Kettenbach, Honigum Mono фирмы DMG и др. При адекватной консистенции материала оттиск «закрытой ложкой» можно получить и стандартной ложкой (без изготовления индивидуальной), тем самым пропустив один лабораторный этап, однако применение индивидуальной ложки позволяет получать оттиски более высокого качества и экономить оттискной материал.

Полученный оттиск передается в зуботехническую лабораторию, где зубной техник фиксирует лабораторные аналоги имплантатов к трансферам и отливает рабочую модель. Общепризнанной является необходимость изготовления «искусственной десны» на модели при протезировании несъемными протезами на имплантатах. Наличие «искусственной десны» на рабочей модели позволяет зубному технику воссоздать эстетичное расположение придесневой части искусственных коронок по отношению к слизистой оболочке и опорным имплантатам, а также обеспечить пациенту возможность проведения качественной гигиены полости рта в области перехода абатмента в имплантат.

Методика «закрытой ложки» оправдана при замещении небольших дефектов зубного ряда одиночными имплантатами. При изготовлении мостовидных протезов большой протяженности для повышения качества оттиска, предупреждения смещения оттискных аналогов применяется методика «открытой

Рис. 7. 6. Оттиск «закрытой ложкой»:

а - извлечение формирователей десны; б - фиксация оттискных аналогов; в - фиксация оттискных колпачков на аналогах; г - получение оттиска; д - фиксация лабораторных аналогов имплантатов к оттискным аналогам; е - установка аналогов имплантатов в оттиск; ж - нанесение материала

«искусственной десны»; з - готовая рабочая модель

ложки» (рис. 7. 7). В этом случае оттискные аналоги более высокие, выступают над зубным рядом и фиксируются в имплантатах длинными винтами. Ложка перфорируется в проекции аналогов так, чтобы они выступали в отверстие. Для большей точности перед оттиском врач шинирует оттискные аналоги само- твердеющей пластмассой.

Далее в ложку вносят монофазный материал и получают оттиск. После застывания материала врач- стоматолог выкручивает винты, фиксирующие оттискные аналоги, и извлекает оттиск. В лаборатории зубной техник фиксирует к оттискным аналогам лабораторные аналоги имплантатов и отливает модель с «искусственной десной». В это же посещение врач-стоматолог получает вспомогательный оттиск антагонистов и определяет центральное соотношение челюстей с помощью силиконовых фиксажей или воскового базиса с окклюзионными валиками.

В зуботехнической лаборатории техник отливает модели, фиксирует их в артикулятор, подбирает абатменты и при необходимости фрезерует их. Подбор абатментов должен производиться совместно вра- чом-стоматологом и зубным техником с учетом углов наклона имплантатов, расположения соседних есте-

Рис. 7. 7. Оттиск «открытой ложкой»:

а - исходная ситуация; б - извлечение формирователей десневой манжетки (ФДМ); в - фиксация оттискных аналогов (трансферов) в имплантатах; г - шинирование трансферов нитью; д - нанесение самотвердеющей пластмассы; е - наложение ложки на зубной ряд; ж - выкручивание винтов после застывания материала; з - фиксация аналогов имплантатов; и - нанесение «искусственной десны»; к - готовая рабочая модель

ственных зубов и зубов-антагонистов, а также высоты и профиля десневого края над имплантатами. Затем абатменты фиксируют на модели, моделируют каркас цельнолитого протеза и передают его в литье. Техник припасовывает отлитый каркас на модели и передает в клинику для припасовки. Проверив точность прилегания каркаса ко всем головкам имплантатов и правильность восстановления окклюзионных взаимоотношений на металлических окклюзионных поверхностях, врач-стоматолог повторно регистрирует центральное соотношение челюстей (с каркасами на имплантатах), определяет цвет облицовочного материала и анатомическую форму реконструируемых зубов протеза, после чего возвращает модели с каркасами и всеми рабочими записями в лабораторию.

Зубной техник проводит обработку каркаса и моделирует облицовки в соответствии с видом облицовочного материала, соотношением зубных рядов и указаниями врача. Готовый протез припасовывается в полости рта, особое внимание уделяется точности его прилегания к головкам имплантатов и окклюзионным взаимоотношениям во всех фазах артикуляции. При соответствии протеза всем требованиям производят фиксацию его к абатменту цементом (рис. 7. 8). Предварительно необходимо прикрутить абатмент к имплантату винтом с использованием динамометрического ключа, который обеспечивает закручивание с определенным усилием, рекомендуемым для каждой системы имплантации производителем (в среднем 30-35 Н/см). Для предотвращения попадания цемента в отверстие винта рекомендуется закрыть его перед цементировкой гуттаперчей либо воском. Многие авторы рекомендуют использовать для фиксации протезов, опирающихся на имплантаты, только цементы для временной фиксации, мотивируя это возможностью снять протез при необходимости починки искусственного протеза, раскручивании винта, соединяющего абатмент и имплантат, а также для замены дефектной части имплантата.

Еще одним вариантом изготовления несъемных протезов является метод, который применяется в основном для изготовления металлопластмассовых протезов. После получения разборных комбинированных моделей (с аналогами имплантатов) техник моделирует каркас протеза в виде балки с ретенцион-

Рис. 7. 8. Этапы изготовления мостовидного протеза с фиксацией цементом: а - подбор абатментов; б - фрезерование абатментов; в - проверка параллельности опор протеза; г - припасовка каркаса на модели; д - фиксация абатментов в полости рта; е - припасовка каркаса в полости рта; ж - припасовка готового протеза; з - фиксация протеза цементом ными элементами, сохраняя межокклюзионный промежуток между телом протеза и антагонистами. После припасовки в полости рта, получив от врача указания о размерах, форме и цвете искусственных зубов, техник производит постановку на балку стандартных пластмассовых зубов из соответствующих гарнитуров в соответствии с окклюзионными соотношениями и моделирует базис протеза из воска. Придесневые участки моделируются в виде «искусственной десны» («десневая маска»).

Конструкция передается в клинику, где врач-стоматолог проверяет правильность окклюзионных контактов и утверждает (с пациентом) детали восстановления эстетических норм. Получив согласие пациента на окончательное изготовление протеза, он передает модели с протезом в лабораторию, где техник заменяет воск на пластмассу и изготавливает протез. Готовый протез передается в клинику, где припасовывается и фиксируется.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления условно-съемного протеза с опорой на имплантат при полном отсутствии зубов. Основные и вспомогательные материалы. Возможные ошибки и осложнения.

Рис. 7. 9. Условно-съемная коронка на имплантате

Условно-съемными протезами принято называть супраконструкции, которые фиксируются к головкам имплантатов с помощью резьбового соединения - винтов (рис. 7. 9).

В конструкции имплантата и покрывающего протеза существуют как минимум два резьбовых соединения - между имплантатом и головкой и между ортопедической конструкцией и головкой имплантата. В конструкциях отдельных фирм возможно и более сложное устройство структуры имплантата. Протез фиксируется к головкам имплантатов винтами, а отверстия над ними закрываются пломбировочным материалом.

Клинико-лабораторные этапы изготовления условно-съемных протезов в целом сходны с таковыми при изготовлении несъемных протезов, за исключением некоторых особенностей (рис. 7. 10).

Рис. 7. 10. Клинико-лабораторные этапы протезирования условно-съемными конструкциями: а - извлечение ФДМ врачом-стоматологом для рабочего оттиска и фиксация аналога имплантата; б - припасовка индивидуальной ложки; в - получение функционального оттиска; г - фиксация аналога имплантата техником; д - рабочая модель с аналогом имплантата и «искусственной десной»; е - подбор абатмента с выжигаемым колпачком; ж - припасовка отлитого каркаса на модели; з - коронка на модели; и - фиксация припасованной

коронки на имплантате и механическое соединение с ним

Рис. 7. 10. Окончание

Оттиски для условно-съемного протезирования получают только индивидуальной ложкой открытым путем, т. е. с направляющими винтами. После выкручивания винтов и выведения ложки из полости рта лабораторные аналоги фиксируются теми же винтами и отливается рабочая модель. На ней техник моделирует каркас протеза. Резьба для соединения тела протеза с головками имплантата может создаваться винтом в восковой заготовке или с помощью технических колпачков. Колпачки могут быть выжигаемые, изготовленные из беззольной пластмассы, или металлические невыжигаемые. Выжигаемые колпачки служат основой для моделируемого каркаса и при литье заменяются на металл. Металлические колпачки из сплавов золота или титана при литье остаются в каркасе, соединяясь с ним механически.

Смоделировав каркас, техник передает его в литье, отлитый каркас припасовывает на модели и передает в клинику. Припасованный в клинике каркас облицовывается в лаборатории пластмассой или керамикой и вновь возвращается в клинику. Готовый протез припасовывается на головках имплантатов и фиксируется винтами, после чего отверстия для винтов закрываются пломбировочным материалом. При необходимости снятия протеза для проведения гигиенических манипуляций или починки дефектной детали имплантата врач удаляет пломбировочный материал и получает доступ к фиксирующим винтам.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления съемного перекрывающего протеза с различными элементами фиксации на имплантатах. Основные и вспомогательные материалы. Возможные ошибки и осложнения.

Традиционный подход к ДИ подразумевает субгингивальное приживление имплантатов. В течение первой недели после имплантации пациент не должен пользоваться съемным протезом, чтобы предотвратить раздражение послеоперационной раны. После этого проводят клиническую перебазировку старого протеза. В случаях, когда у пациента нет съемных протезов, во время стадии приживления имплантатов изготавливается провизорная конструкция. На этапе проверки постановки зубов с пациентом необходимо обсудить особенности постановки искусственных зубов и сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. В дальнейшем зубной техник при помощи силиконового ключа сможет перенести выбранное положение искусственных зубов на окончательный протез. После приживления имплантатов и присоединения к ним абатментов проводится окончательное протезирование.

Съемные протезы, фиксированные на двух имплантатах при помощи замков в виде шарика и муфты (кнопочное крепление)

Два имплантата со сферическими аттачменами являются простым и при этом экономически эффективным методом фиксации существующих или новых полных съемных протезов. Несомненно, возможно применение и большего количества имплантатов с протезами такой конструкции, но это не всегда оправдано экономически. Протез такой конструкции хорошо функционирует только если имплантаты установлены правильно, т. е. таким образом, чтобы фиксировать его правильно и предотвращать травматическое опрокидывание и смещение протеза. Трансверзальная ось вращения, определяемая аттачменами, должна располагаться как можно дистальней от средней линии альвеолярного отростка. В таком случае опрокидывающий момент, вывихивающий имплантаты, снижается. Кроме того, два имплантата должны располагаться таким образом, чтобы создавать необходимой длины опорную линию, предотвращающую вращение протеза вокруг сагиттальной оси. Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для улучшения фиксации существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченными способностями к адаптации к новому протезу. В данной ситуации сферические аттачмены предпочтительнее, чем балочная система, так как одиночные замки занимают меньше места.

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒