АНАТОМИЯ периферической нервной системЫ 1 страница

Часть VI

АНАТОМИЯ периферической нервной системЫ

Общие данные о периферической нервной системе

Периферическая нервная система, systema nervosum periphericum, — это совокупность нервных структур, расположенных за пределами головного и спинного мозга. Это понятие, прежде всего, основывается на анатомо-топографических особенностях строения нервной системы, в которой выделяют центральный и периферический отделы.

В свою очередь в составе периферической нервной системы по топографическому принципу можно выделить спинномозговой и краниальный отделы, по функциональному — соматический (иннервирующий сому — тело) и вегетативный (иннервирующий внутренности, железы, сосуды и гладкую мускулатуру).

Спинномозговой соматический отдел периферической нервной системы включает анатомические образования, связанные со спинномозговыми нервами:

— корешки спинномозговых нервов (передние и задние), radix anterior et radix posterior;

— ствол спинномозгового нерва, truncus n. spinalis;

— чувствительный узел спинномозгового нерва, ganglion sensorium nervi spinalis;

— ветви спинномозгового нерва (передняя, задняя, соединительные, менингеальная), ramus anterior, ramus posterior, rami communicantes, ramus meningeus;

— нервные сплетения (шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, копчиковое), plexus cervicalis, brachialis, lumbalis, sacralis, coccygeus;

— региональные (органные) нервы и их ветви;

— нервные окончания (рецепторы и эффекторы).

Краниальный отдел периферической нервной системы представлен черепными нервами, чувствительными узлами черепных нервов, имеющимися у V, VII, VIII, IX и X пар черепных нервов, вегетативными узлами, имеющимися у III, VII, IX и X пар черепных нервов, региональными (органными) нервами, их ветвями и нервными окончаниями.

Вегетативный отдел периферической нервной системы включает анатомические образования, входящие в состав симпатической и парасимпатической нервной системы: вегетативные узлы и их ветви, преганглионарные и постганглионарные волокна, нервные окончания постганглионарных волокон. Учитывая особенности строения и функции вегетативной нервной системы, она будет изложена в специальном разделе.

Следует отметить, что между соматическим и вегетативным отделами нервной системы существуют, с одной стороны, значительные морфологические различия, с другой стороны, тесная функциональная связь.

Таким образом, морфологическую основу периферической нервной системы представляют спинномозговые, черепные нервы и нервы вегетативной (автономной) нервной системы, а также нервные клетки, выселившиеся за пределы центральной нервной системы и составляющие чувствительные или вегетативные узлы.

Нервы образованы отростками нервных клеток, которые объединяются в пучки нервных волокон. Последние снаружи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой — периневрием, perineurium, состоящим из коллагеновых и эластических волокон. Отростки периневрия проникают между отдельными нервными волокнами, образуя внутреннюю соединительнотканную оболочку — эндоневрий, endoneurium. Нерв, включающий несколько пучков, снаружи также окружен соединительной тканью, называемой эпиневрием, epineurium.

В эпиневрии проходят кровеносные и лимфатические сосуды нервов, vasa nervorum, и нервы, иннервирующие оболочки нерва, nervi nervorum. Нервы, как правило, имеют множество источников кровоснабжения, богато анастомозирующих между собой. В связи с этим в эпиневрии за счет артерий рядом расположенных органов формируется артериальная сеть, сопровождаемая аналогичной венозной сетью. В периневрий проникают лишь артериолы, также анастомозирующие между собой. Они сопровождаются венулами-спутницами. В эндоневрии находятся только кровеносные капилляры. Иннервация оболочек нерва осуществляется ветвями, отходящими от данного нерва.

Нервы существенно различаются по своему строению друг от друга. Для каждого нерва характерно свойственное ему количество волокон и пучков, определенный их диаметр и толщина оболочек. В то же время следует отметить индивидуальные особенности строения одноименных нервов. Так, количество волокон в срединном нерве на поперечном срезе, сделанном на одном и том же уровне у различных людей, колеблется от 19 000 до 32 000. В связи с тем, что по ходу нерва нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой, диаметр пучков постоянно изменяется.

По составу волокон различают двигательные, чувствительные, смешанные и вегетативные нервы.

Двигательный нерв, n. motorius, состоит преимущественно из нервных волокон, образованных аксонами нервных клеток, расположенных в двигательных ядрах передних рогов спинного мозга или в двигательных ядрах черепных нервов. Кроме того, в них проходят в небольшом количестве проприоцептивные и симпатические волокна.

Чувствительный нерв, n. sensorius, состоит преимущественно из афферентных нервных волокон, являющихся периферическими отростками псевдоуниполярных или биполярных клеток, находящихся в составе чувствительных узлов спинномозговых нервов или чувствительных узлов черепных нервов. Кроме того, в составе этих нервов в небольшом количестве содержатся симпатические нервные волокна. Большинство нервов по составу волокон являются смешанными.

Смешанный нерв, n. mixtus, может включать в различных сочетаниях и процентных соотношениях афферентные, эфферентные, симпатические и, в составе некоторых черепных нервов, парасимпатические волокна.

Вегетативные нервы, n. autonomici, образованы преганглионарными волокнами, neurofibrae preganglionicae, или постганглионарными волокнами, neurofibrae postgangliоnicae. Преганглионарные волокна идут от клеток вегетативных ядер центральной нервной системы до вегетативного узла. Постганглионарные волокна следуют от клеток вегетативных узлов к иннервируемым органам и тканям.

Двигательные нервы или двигательные нервные волокна в составе смешанных нервов иннервируют соматические (скелетные) мышцы, в которых они заканчиваются моторными бляшками (двигательными окончаниями).

Чувствительные нервы или чувствительные нервные волокна в составе смешанных нервов начинаются различными по строению (полиморфными) рецепторами во всех органах человеческого тела, за исключением головного и спинного мозга, а заканчиваются в чувствительных узлах. От последних к спинному или головному мозгу следуют чувствительные корешки спинномозговых нервов.

Вегетативные нервы или вегетативные волокна в составе смешанных нервов направляются к внутренним органам, сосудам, гладкой мускулатуре и железам.

Передние ветви спинномозговых нервов, органные нервы, расположенные рядом друг с другом, и их ветви могут соединяться посредством перемычек, петель или аркад. Соединения такого типа называют нервными сплетениями, plexus nervorum. Различают сплетения соматических и вегетативных нервов. К первым относят шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое сплетения, ко вторым — чревное, аортальное, интрамуральные сплетения и т. д.

Соответственно классификации периферической нервной системы на спинномозговой, краниальный и вегетативный отделы, частные вопросы будут рассмотрены в трех следующих разделах:

— спинномозговые нервы, nn. spinales;

— черепные нервы, nn. craniales;

— вегетативная нервная система, systema nervorum autonomicum.

Спинномозговые нервы

Соответственно сегментарному строению спинного мозга у человека имеется 31 пара спинномозговых нервов, nn. spinales. Также как и сегменты спинного мозга, их условно можно разделить на 5 групп: 8 шейных, nn. cervicales; 12 грудных, nn. thoracici; 5 поясничных, nn. lumbales; 5 крестцовых, nn. sacrales, и 1 копчиковый, n. coccygeus.

Каждый спинномозговой нерв анатомически и функционально связан со своим сегментом спинного мозга двумя корешками — задним и передним (рис. 75).

Задние корешки, radices posteriores , — чувствительные, sensoriales, представлены центральными отростками псевдоуниполярных клеток, расположенных в чувствительном узле спинномозгового нерва, ganglion sensorium nervi spinalis.

Передние корешки, radices anteriores, — двигательные, motoriae, образованы аксонами клеток двигательных ядер передних рогов спинного мозга. Кроме того, передние корешки, отходящие от сегментов С8–L3, содержат симпатические волокна, являющиеся аксонами клеток промежуточно-латерального ядра спинного мозга.

Передний и задний корешки спинномозгового нерва сближаются друг с другом на уровне спинномозгового узла, который располагается в межпозвоночном отверстии. В результате соединения переднего корешка и периферических отростков псевдоуниполярных клеток чувствительного узла спинномозгового нерва формируется ствол спинномозгового нерва, truncus n. spinalis. Он имеет длину примерно 1 см. По составу волокон спинномозговые нервы смешанные. Все они содержат чувствительные и двигательные волокна, а спинномозговые нервы С8–L3 включают также и симпатические волокна.

Выйдя из межпозвоночного отверстия, спинномозговые нервы делятся на 3 или 4 ветви. Спинномозговые нервы С1–С7 и L4–Co1 отдают по 3 ветви: менингеальную, r. meningeus; заднюю, r. posterior; переднюю, r. anterior. Каждый спинномозговой нерв С8–L3, кроме того, отдает белую соединительную ветвь, r. communicans albus, которая представлена преганглионарными миелиновыми волокнами, заканчивающимися в паравертебральных узлах симпатического ствола. От этих узлов отходят cерые соединительные ветви, rami communicantes grisei, которые возвращаются в ствол каждого спинномозгового нерва в виде постганглионарных безмиелиновых волокон. В последующем эти волокна продолжаются в составе менингеальной, задней и передней ветвей спинномозгового нерва.

Менингеальная ветвь спинномозгового нерва содержит чувствительные и симпатические волокна. Она иннервирует оболочки спинного мозга и их сосуды. Задняя и передняя ветви являются смешанными и иннервируют кожу, мышцы и скелет в области туловища и конечностей. Они в своем составе имеют чувствительные, двигательные и симпатические волокна. Чувствительные волокна начинаются от рецепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы и костей. Двигательные волокна заканчиваются в скелетных мышцах. Симпатические волокна иннервируют потовые железы, пиломоторные мышцы (мышцы волосяных фолликулов) и гладкую мускулатуру сосудов.

Спинномозговые нервы в своем составе имеют различное количество нервных волокон. Оно определяется размерами иннервируемой области, насыщенностью рецепторными аппаратами и дифференцировкой скелетных мышц. Самыми толстыми являются нижние шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, иннервирующие верхние и нижние конечности. Задние корешки спинномозговых нервов, за исключением I шейного нерва, гораздо толще передних, что свидетельствует о преобладании в составе нерва чувствительных волокон над двигательными.

Корешки спинномозговых нервов вблизи спинного мозга проходят в подпаутинном пространстве и окружены мягкой мозговой оболочкой. В области межпозвоночных отверстий они вместе с чувствительным узлом спинномозгового нерва плотно облекаются твердой мозговой оболочкой, переходящей в пределах ствола спинномозгового нерва в периневральное влагалище.

Менингеальные ветви спинномозговых нервов

Менингеальные ветви, rami meningei, спинномозговых нервов состоят из чувствительных и симпатических волокон. Сразу же после отхождения от соответствующих спинномозговых нервов они возвращаются через межпозвоночные отверстия в позвоночный канал, и каждый разделяется на восходящую и нисходящую ветви. Последние соединяются с соседними менингеальными ветвями и менингеальными ветвями противоположной стороны. В результате образуются переднее и заднее менингеальные сплетения, plexus meningeus anterior et posterior, расположенные на соответствующих стенках позвоночного канала. От этих сплетений отходят тонкие нервы к оболочкам спинного мозга, венозным позвоночным сплетениям, к артериям позвоночного канала, надкостнице позвонков и крестца. В области шеи менингеальные ветви наряду с симпатическими нервами, отходящими от нижнего шейного симпатического узла, принимают участие в образовании нервного сплетения вокруг позвоночной артерии, plexus vertebralis.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rami posteriores, спинномозговых нервов состоят из чувствительных, двигательных и симпатических волокон, значительно тоньше и короче передних, и сохраняют метамерное строение (рис. 76). Исключение составляют задние ветви I и II шейных нервов.

По региональному принципу выделяют: задние ветви шейных нервов, rami posteriores nn. cervicales; задние ветви грудных нервов, rami posteriores nn. thoracici; задние ветви поясничных нервов, rami posteriores nn. lumbales; задние ветви крестцовых нервов, rami posteriores nn. sacrales; заднюю ветвь копчикового нерва, ramus posterior n. coccygeus. Задние ветви шейных, грудных и поясничных спинномозговых нервов направляются назад между поперечными отростками позвонков. Задние ветви крестцовых нервов проходят через дорсальные крестцовые отверстия. Затем каждая задняя ветвь разделяется на медиальную и латеральную ветви, r. medialis et r. lateralis. Исключение составляют задние ветви I шейного, IV–V крестцовых и I копчикового нервов, которые на эти ветви не делятся. Обе ветви по составу волокон являются смешанными и иннервируют глубокие мышцы спины и кожу спины в соответствующих сегментах тела паравертебральной зоны.

Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва — подзатылочный нерв, n. suboccipitalis, содержит только двигательные волокна. Он проходит между a. vertebralis (сверху) и задней дугой атланта снизу, прободает membrana atlantooccipitalis posterior и иннервирует mm. recti capitis posteriores major et minor, mm. obliqui capitis superior et inferior, m. semispinalis capitis, m, longissimus capitis.

Задняя ветвь II шейного спинномозгового нерва — большой затылочный нерв, n. occipitalis major, самая крупная среди всех задних ветвей. Она делится на короткие мышечные ветви, иннервирующие m. longissimus capitis, m. splenius capitis, m. semispinalis capitis. Длинная ветвь (чувствительная) прободает m. semispinalis capitis et m. trapezius, поднимается кверху и иннервирует кожу затылочной области.

Латеральные ветви задних ветвей трех верхних поясничных нервов образуют верхние нервы ягодиц, nn. clunium superiores, которые разветвляются в коже верхне-латеральной части ягодицы.

Латеральные ветви задних ветвей трех верхних крестцовых нервов образуют средние нервы ягодиц, nn. clunium medii, которые прободают m. gluteus maximus и разветвляются в коже верхне-медиальной части ягодицы. Задняя ветвь копчикового нерва иннервирует кожу и надкостницу в области копчика.

Передние ветви спинномозговых нервов

Передние ветви, rami anteriores, спинномозговых нервов состоят из чувствительных, двигательных и симпатических волокон, отличаются от задних ветвей большей толщиной и длиной (за исключением ветвей I–II шейных нервов). Они иннервируют кожу и большинство мышц шеи, туловища (за исключением паравертебральной зоны) и конечностей. Только передние ветви грудных спинномозговых нервов от Th2 до Th11 сохраняют метамерное строение, называются межреберными нервами и сплетений не образуют.

Передние ветви шейных, поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов участвуют в формировании шейного, плечевого, поясничного, крестцового и копчикового сплетений.

От сплетений отходят нервы, включающие волокна от нескольких соседних сегментов спинного мозга (рис. 77). При этом они могут содержать в своем составе только чувствительные и симпатические волокна, только двигательные и симпатические волокна или чувствительные, двигательные и симпатические волокна.

Шейное сплетение

Шейное сплетение, plexus cervicalis, образовано передними ветвями четырех верхних шейных спинномозговых нервов (С1–С4), которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями. Оно располагается на глубоких мышцах шеи под lamina prevertebralis fascia cervicalis propria. В этом месте сплетение имеет связи с n. accessorius, n. hypoglossus, truncus sympathicus и с передней ветвью n. cervicalis V. По составу волокон ветви шейного сплетения делятся на 3 группы — двигательные, чувствительные и смешанные.

Двигательные ветви отходят под названной фасцией к глубоким мышцам шеи: mm. longus colli, longus capitis, scaleni, rectus capitis anterior et lateralis. Часть двигательных ветвей прободает фасцию и формирует два корешка — верхний и нижний. Верхний корешок, radix superior, содержит волокна от передней ветви С1, проходит на протяжении 1, 5–2 см под периневральной оболочкой n. hypoglossus, покидая которую, образует соединение с нижним корешком. Нижний корешок, radix inferior, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С2–C4. В результате соединения верхнего и нижнего корешков формируется глубокая шейная петля, ansa cervicalis profunda, которая располагается несколько выше промежуточного сухожилия m. omohyoideus. От глубокой шейной петли отходят ветви к мышцам ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. От верхнего корешка также отходит ветвь к m. geniohyoideus.

В составе двигательных ветвей шейного сплетения проходят симпатические волокна к сосудам иннервируемых мышц.

Чувствительные (кожные) ветви отходят от сплетения, прободают фасцию и появляются из-под заднего края m. sternocleidomastoideus, немного выше ее середины. Затем они располагаются в подкожной жировой клетчатке под подкожной мышцей шеи, platysma, в виде малого затылочного нерва, большого ушного нерва, поперечного нерва шеи и надключичных нервов (рис. 78).

1. Малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С1–C2, поднимается по заднему краю m. sternocleidomastoideus, иннервирует кожу затылочной области и задней поверхности ушной раковины. Его ветви соединяются с n. occipitalis major.

2. Большой ушной нерв, n. auricularis magnus, самая крупная чувствительная ветвь шейного сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С3–C4, поднимается вверх и немного вперед по наружной поверхности m. sternocleidomastoideus. Иннервирует кожу мочки уха, задней поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода, разделяясь на переднюю и заднюю ветви.

3. Поперечный нерв шеи, n. transversus colli, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С2–C3, проходит горизонтально по наружной поверхности m. sternocleidomastoideus и, направляясь вперед, делится на верхние и нижние ветви, rami superiores et inferiores. Иннервирует кожу передней и грудино-ключично-сосцевидной областей шеи. Одна из верхних ветвей соединяется с ramus colli n. facialis, образуя поверхностную шейную петлю, ansa cervicalis superficialis.

4. Надключичные нервы, nn. supraclaviculares, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С3–C4. Выйдя из-под заднего края m. sternocleidomastoideus, они начинают разветвляться в regio cervicalis lateralis на 4–5 ветвей. Эти ветви иннервируют кожу латеральной области шеи, кожу над дельтовидной и большой грудной мышцами. По расположению различают медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales.

Следует отметить, что в составе чувствительных ветвей шейного сплетения проходят симпатические волокна к сосудам кожи, к потовым железам и пиломоторным мышцам.

Смешанная ветвь. Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв, n. phrenicus, который формируется из волокон передних ветвей nn. spinales С3–C4, иногда С5, cпускается по передней поверхности m. scalenus anterior, перекрещивает спереди a. subclavia и через apertura thoracis superior проникает в грудную полость. Здесь он располагается вместе с a. et vv. pericardiacophrenicae в составе плевро-перикардинального сосудисто-нервного пучка между средостенной плеврой и перикардом. К перикарду диафрагмальный нерв отдает перикардиальную ветвь, r. pericardiacus. Двигательные волокна направляются к m. phrenicus. Часть ветвей, содержащих чувствительные волокна, проникает в брюшную полость и иннервирует брюшину в области диафрагмы. Эти ветви называют диафрагмально-брюшными, rr. phrenicoabdominales.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, plexus brachialis, образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5–C8 и, частично, Th1. Оно располагается в области шеи в межлестничном промежутке. В этом месте плечевое сплетение представлено верхним стволом, truncus superior, средним стволом, truncus medius, и нижним стволом, truncus inferior, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Стволы плечевого сплетения с отходящими от них короткими ветвями составляют надключичную часть, pars supraclavicularis, плечевого сплетения.

В надключичной области стволы плечевого сплетения начинают делиться, обмениваться между собой волокнами и, в конечном счете, формируют три пучка. Эти пучки вместе с подключичной артерией и веной проникают через отверстие, ограниченное I ребром, ключицей и верхним краем лопатки в подмышечную полость. Пучки окружают с трех сторон подмышечную артерию и соответственно своему положению носят название: медиальный пучок, fasciculus medialis, латеральный пучок, fasciculus lateralis, и задний пучок, fasciculus posterior. Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть, pars infraclavicularis, плечевого сплетения. Они имеют протяженность 1, 5–5 см и затем разделяются на длинные ветви (нервы), иннервирующие свободную верхнюю конечность.

Ветви надключичной части плечевого сплетения следуют к мышцам плечевого пояса и, следовательно, содержат преимущественно двигательные волокна (рис. 79). Кроме того, в них проходят афферентные волокна от проприоцепторов этих мышц и симпатические волокна к сосудам.

1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboidei major et minor.

2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V–VII шейных нервов (С5–C7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior.

3. Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius.

4. Надлопаточный нерв, n. suprascapularis, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales C5–C7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

5. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевогосплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С5–Th1, проходят позади ключицы, прободают ключично-грудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный — m. pectoralis minor.

6. Подлопаточный нерв, n. subscapularis, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales C5–C8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует mm. subscapularis, teres major.

7. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsalis, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales C7–C8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi.

Ветви подключичной части плечевого сплетения. Из медиального пучка происходят медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв и медиальный корешок срединного нерва. Из латерального пучка берут начало мышечно-кожный нерв и латеральный корешок срединного нерва. Из заднего пучка начинаются подмышечный и лучевой нервы (рис. 80).

1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С8–Th1. Вначале он сопровождает плечевую артерию одним стволом, а затем делится на 2–3 ветви, которые прободают собственную фасцию плеча и иннервируют кожу и подкожную жировую клетчатку медиальной поверхности плеча. У основания подмышечной ямки медиальный кожный нерв плеча отдает 1–2 ветви, которые соединяются с латеральными кожными ветвями II–III межреберных нервов, в результате образуются межреберно-плечевые нервы, nn. intercostobrachiales. Они иннервируют кожу подмышечной ямки.

2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales C8–Th1. Вначале сопровождает плечевую артерию, на середине плеча вместе с v. basilica прободает собственную фасцию плеча и делится на переднюю и локтевую ветви, ramus anterior et ramus ulnaris, которые спускаются на предплечье. Иннервирует кожу и подкожную жировую клетчатку передней и медиальной поверхности предплечья.

3. Локтевой нерв, n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales C7–Th1. До середины плеча проходит рядом с плечевой артерией, затем отклоняется медиально и кзади, прободает медиальную межмышечную перегородку и ложится в sulcus cubitalis posterior medialis. Из данной борозды он вступает в canalis ulnaris, далее переходит на предплечье в sulcus ulnaris, где сопровождает одноименные артерию и вены. На плече ветвей не имеет. На предплечье локтевой нерв отдает мышечные ветви, rr. musculares, которые иннервируют m. flexor carpi ulnaris и медиальную часть m. flexor digitorumprofundus. Кроме того, от него отходят тонкие ветви к капсуле локтевого сустава.

В нижней трети предплечья от локтевого нерва начинается тыльная ветвь, r. dorsalis n. ulnaris, которая идет на заднюю поверхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью. Прободая собственную фасцию предплечья на уровне головки локтевой кости, эта ветвь делится на 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales, которые иннервируют кожу V, IV и локтевой стороны III пальцев. Следует отметить, что на III и IV пальцах иннервация кожи локтевым нервом осуществляется только до уровня средних фаланг.

На ладонную поверхность кисти локтевой нерв отдает ладонную ветвь, r. palmaris n. ulnaris, которая располагается спереди от retinaculum musculorum flexorum. Основной ствол локтевого нерва проходит в canalis carpi ulnaris и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь, r. superficialis, иннервирует m. palmaris brevis, отдает собственный ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris proprius, к коже медиальной поверхности V пальца и общий ладонный пальцевой нерв, n. digitalis palmaris communis, который делится на два собственных ладонных пальцевых нерва, иннервирующих кожу латеральной поверхности V пальца и медиальной поверхности IV пальца.

Глубокая ветвь, ramus profundus, локтевого нерва проникает через canalis hamomuscularis и иннервирует все мышцы гипотенара (mm. flexor digiti minimi brevis, m. abductor digiti minimi, m. opponeus digiti minimi), все mm. interossei, mm. lumbricales III и IV, m. adductor pollicis, глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Кроме того, глубокая ветвь участвует в иннервации суставов кисти.

4. Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется от медиального и латерального пучков плечевого сплетения – соответственно медиального и латерального корешков срединного нерва, radix medialis et radix lateralis n. mediani, которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий. Нерв содержит волокна от передних ветвей nn. spinales C6–Th1. В области плеча нерв проходит рядом с плечевой артерией в sulcus bicipitalis medialis и ветвей не отдает. В локтевой ямке он проходит под апоневрозом m. biceps brachii, где отдает ветви к локтевому суставу. Затем пронизывает m. pronator teres и ложится в sulcus medianus (рис. 81). На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели), за исключением m. flexor carpi ulnaris и медиальной части m. flexor digitorum profundus (эти мышцы иннервирует n. ulnaris), а также m. brachioradialis (иннервирует n. radialis).

12 3 4 5 6 Следующая ⇒