Вопросы и ситуационные задачи. Таблица 2. Топическая диагностика чувствительных расстройств при очаговых поражениях нервной системы

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 9Следующая ⇒

Вопросы и ситуационные задачи

§ Какой вид чувствительности исследуется при помощи циркуля Вебера?

§ При каком виде расстройства чувствительности ощущения возникают самопроизвольно, без нанесения раздражения?

§ Поражение какой структуры спинного мозга вызывает, помимо чувствительных расстройств, сенситивную атаксию?

§ Какие признаки раздражения задней центральной извилины?

§ Для поражения какой структуры спинного мозга характерно диссоциированное расстройство чувствительности?

§ Где расположены проприорецепторы?

§ Где находятся третьи нейроны проводящих путей глубокой и поверхностной чувствительности?

§ Для какого синдрома поражения чувствительных путей характерна гипестезия дистальных отделов конечностей по типу «перчаток» и «носков»?

§ Что такое отраженные боли?

§ Как исследуется кинестезия?

§ Какими сегментами иннервируется кожа передней поверхности ног?

§ Пациента с острым воспалением желчного пузыря беспокоит боль в правой надключичной области. К какому виду боли относится эта жалоба?

§ При исследовании болевой чувствительности пациент не ощущал единичных уколов, но серия уколов вызвала тягостную боль, которая длилась несколько секунд. Для какого вида расстройства чувствительности это характерно? Какие признаки раздражения задней центральной извилины?

Таблица 2. Топическая диагностика чувствительных расстройств при очаговых поражениях нервной системы

Очаг поражения	Расстройство чувствительности
Периферический нерв, задний корешок спинного мозга	Тотальная анестезия/гипестезия, парестезия, боль
Задний рог спинного мозга	Расстройство поверхностной чувствительности на стороне очага
Боковой канатик спинного мозга	Расстройство поверхностной чувствительности по проводниковому типу на противоположной очагу стороне
Задний канатик спинного мозга	Расстройство глубокой чувствительности по проводниковому типу на стороне очага, сенситивная атаксия
Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара)	Расстройство глубокой чувствительности и центральный паралич на стороне очага; расстройство поверхностной чувствительности на противоположной стороне
Полное поперечное поражение спинного мозга	Двустороннее расстройство всех видов чувствительности по проводниковому типу, центральный паралич и нарушение функций тазовых органов (недержание мочи и кала)
Таламус	Расстройство всех видов чувствительности на противоположной стороне, гемиатаксия, выпадение одноименных полей зрения; мучительные боли в противоположной половине тела
Задняя центральная извилина	Расстройство всех видов чувствительности на противоположной стороне тела, гемиатаксия. При раздражении задней центральной извилины – приступы жжения и онемения противоположной половины тела

Тема 4. ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Черепные нервы являются аналогами спинномозговых нервов. Исключение составляют обонятельный и зрительный нервы, представляющие собой участки чувствительной коры головного мозга, вынесенные на периферию. Ядра черепных нервов расположены в головном мозге, а их стволы выходят через специальные отверстия в черепе. Выделяют двенадцать пар черепных нервов, из них пять пар двигательных (III, IV, VI, XI, XII), три пары чувствительных (I, II, VIII) и четыре пары смешанных (V, VII, IX, X).

I пара (обонятельный нерв). Обеспечивает обонятельную функцию. Дендриты первого нейрона связаны с рецепторами в слизистой оболочке носа. Второй нейрон находится на основании головного мозга в обонятельной луковице. Третий нейрон оканчивается в корковом центре обоняния в гиппокамповой извилине височной доли.

Методика исследования. Обонятельную функцию исследуют при помощи набора ароматических веществ (камфорное, гвоздичное, мятное масла, настой валерианы). Обследуемый должен правильно распознать запахи левой и правой половиной носа. Резкие запахи (нашатырный спирт, уксусная кислота) не используются, поскольку они воспринимаются тройничным нервом.

Симптомы поражения. Обострение обоняния – гиперосмия, снижение – гипосмия, утрата – аносмия, извращение – дизосмия. Односторонняя гипосмия наблюдается при поражении обонятельного нерва, опухоли, гематоме или переломе костей передней черепной ямки. Двусторонняя гипосмия встречается при атрофическом рините и эндокринных нарушениях (снижение функции половых желез, сахарный диабет). Преходящая функциональная гипосмия встречается при неврозах, отравлении химическими веществами, беременности.

II пара (зрительный нерв). Обеспечивает восприятие и передачу световых импульсов. Начинается от световоспринимающих клеток сетчатки глаза (палочек, колбочек). На основании черепа перед турецким седлом волокна от внутренних (носовых) половин сетчатки перекрещиваются. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. В каждом зрительном тракте проходят волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные тракты оканчиваются в первичном зрительном центре – наружном коленчатом теле, а также в таламусе и передних буграх четверохолмия. В последних расположен центр реакции зрачка на свет и замыкается зрительный ориентировочный рефлекс. Аксоны от наружных коленчатых тел в виде зрительной лучистости направляются к затылочной доле и оканчиваются в корковом центре зрения в шпорной борозде.

Методика исследования:

§ острота зрения (способность глаза раздельно воспринимать две рядом расположенные точки) оценивается с помощью таблицы Сивцева, содержащей ряды букв различной величины;

§ цветоощущение (способность различать цвета) проверяют с помощью полихроматических таблиц, на которых изображены фигуры, цифры в виде пятен разного цвета;

§ поле зрения (участок пространства, которое видит неподвижный глаз «боковым» зрением); исследуется периметром;

§ исследование глазного дна помогает диагностировать спазм сосудов сетчатки, неврит, атрофию или застойный сосок зрительного нерва, как симптом опухоли головного мозга, рассеянного склероза и других болезней ЦНС.

Симптомы поражения. Слепота (амавроз) и снижение остроты зрения (амблиопия) возникают при поражении зрительного нерва. Для поражения клеток сетчатки и отдельных волокон зрительного нерва характерны выпадения участков поля зрения (скотома). Выпадение одной половины поля зрения называется гемианопсией. В зависимости от локализации поражения зрительного нерва выпадают наружные, внутренние или одноименные (правые или левые) поля зрения. При поражении зрительной лучистости или зрительной коры выпадают четвертые части поля зрения (квадрантная гемианопсия). При раздражении зрительной коры появляются фотопсии – самопроизвольно возникающие ощущения искр, возможны зрительные галлюцинации. Неразличение отдельных цветов (дальтонизм) встречается у 8% мужчин. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полное нераспознавание цветов (ахроматопсия) может быть врожденным или развиться при атрофии зрительного нерва.

III пара (глазодвигательный нерв). Совместно с блоковым и отводящим нервами обеспечивает движение глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядра расположены в ножках мозга на уровне верхних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель.

Движениями глазного яблока управляют шесть расположенных в глазнице мышц: верхняя прямая (кверху); нижняя прямая (книзу); наружная прямая (кнаружи); внутренняя прямая (кнутри); верхняя косая (вниз и кнаружи); нижняя косая (вверх и кнаружи).

Глазодвигательный нерв иннервирует верхнюю, нижнюю и внутреннюю прямые мышцы, нижнюю косую, мышцу, поднимающую верхнее веко, мышцу, суживающую зрачок, и мышцу, регулирующую выпуклость хрусталика (обеспечивает остроту зрения на близкие и дальние расстояния).

Методика исследования. Выясняют наличие двоения (диплопии), которое усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Выявляют парез взора, неодинаковые размеры зрачков (анизокория), исследуют прямую и содружественную реакцию зрачка на свет. Обращают внимание на ширину глазных щелей, выпячивание (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока.

Симптомы поражения. Диплопия при взгляде вверх; опущение верхнего века (птоз); выпячивание глазного яблока (экзофтальм); поворот глазного яблока кнаружи и вниз (расходящееся косоглазие); расширение зрачка (мидриаз) с отсутствием прямой и содружественной реакции зрачка на свет; движения глазного яблока вверх и внутрь невозможны и ограничены вниз; снижена острота зрения на близкие расстояния (паралич аккомодации).

IV пара (блоковый нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в ножках мозга на уровне нижних бугров четверохолмия. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует верхнюю косую мышцу, которая отводит глазное яблоко вниз и кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде вниз. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении блокового нерва глазное яблоко повернуто кверху и кнутри; сходящееся косоглазие (страбизм) и двоение при взгляде под ноги (особенно при спускании по лестнице).

V пара (тройничный нерв). Его двигательные волокна обеспечивают жевание, а чувствительные – иннервируют кожу лица, слизистую оболочку полости рта, носа, глазные яблоки, зубы. Первые чувствительные нейроны расположены в гассеровом узле на пирамиде височной кости. Вторые нейроны залегают в ядре моста и вытянутом ядре спинно-мозгового пути. Третьи нейроны расположены в таламусе. Двигательное ядро находится в мосте. Тройничный нерв делится на три ветви:

1. глазничный нерв обеспечивает чувствительность верхней трети лица, глазного яблока, полости носа, мозговых оболочек;

2. верхнечелюстной нерв определяет чувствительность средней трети лица, верхних зубов, гайморовой пазухи;

3. нижнечелюстной нерв контролирует чувствительность нижней трети лица, дна полости рта, нижних зубов; обеспечивает двигательную иннервацию жевательных мышц.

Методика исследования. Выясняют, не испытывает ли больной болей в области лица. Проверяют болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Исследуют роговичный рефлекс, поверхностную чувствительность в области ветвей тройничного нерва и в зонах сегментарной иннервации. Двигательную функцию тройничного нерва оценивают по отклонению челюсти в сторону при открывании рта, снижению тонуса и гипотрофии жевательных мышц, изменению нижнечелюстного рефлекса.

Симптомы поражения. Самый частый вид поражения тройничного нерва – невралгия. Появляются приступы сильнейших болей в проекции одной из ветвей нерва с болевой гримасой, слезотечением и покраснением лица. В межприступном периоде беспокоят неприятные ощущения, выявляются болезненность точки выхода и гипестезия в зоне пораженной ветви. При поражении нижнечелюстной ветви жевательные мышцы на стороне поражения атрофичны, снижен нижнечелюстной рефлекс, при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону.

VI пара (отводящий нерв). Участвует в движении глазного яблока. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Ядро расположено в задних отделах моста. Из полости черепа этот нерв входит в глазницу через верхнюю глазничную щель. Иннервирует наружную прямую мышцу, которая отводит глазное яблоко кнаружи.

Методика исследования. Выясняют наличие диплопии при взгляде кнаружи. Исследованием движений глазных яблок выявляют парез взора кнаружи.

Симптомы поражения. При поражении отводящего нерва отмечается двоение при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность повернуть глазное яблоко кнаружи.

VII пара (лицевой нерв). Управляет мышцами лица и шеи, содержит вегетативные волокна к слюнной и слезным железам, обеспечивает вкусовую чувствительность передних двух третей языка. Центральный нейрон расположен в нижних отделах передней центральной извилины. Двигательное ядро нерва находится на границе моста с продолговатым мозгом. В канале височной кости, в котором этот нерв выходит из черепа, от него отделяются ветви к слюнным и слезным железам, вкусовые волокна к языку.

Методика исследования. Определяют состояние мимических мышц в покое и при двигательной нагрузке. Больного просят поднять, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы, надуть щеки, посвистеть. Исследуют вкус на передних двух третях языка, нанося пипеткой на правую и левую половины языка капли водных растворов сладкого, соленого, кислого и горького вкуса.

Симптомы поражения. Самый частый вид поражения этого нерва – периферический паралич лицевых мышц. Лицо асимметрично, пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглажены складки лба и носогубная складка, невозможно наморщить лоб, глаз не закрывается, угол рта опущен, при оскаливании зубов угол рта перетягивается в здоровую сторону, затруднен прием пищи, свист. При одновременном поражении чувствительных и вегетативных волокон лицевого нерва возникает сухость глаза, утрачивается вкус на передних двух третях языка на стороне поражения. Периферический паралич встречается при неврите лицевого нерва, поражении мосто-мозжечкового угла, переломе основания черепа. Центральный паралич лицевых мышц развивается при поражении первого нейрона на протяжении от передней центральной извилины до двигательного ядра. Этот паралич проявляется сглаженностью носогубной складки и опущением угла рта на стороне, противоположной очагу; верхняя половина лицевой мускулатуры не страдает. Центральный паралич встречается при инсульте, опухоли головного мозга.

Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение – гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности – гипергевзией.

VIII пара (преддверно-улитковый нерв). Состоит из двух функционально различных частей – слуховой (улитковой) и вестибулярной (преддверной).

Слуховая часть воспринимает звуковые сигналы. Дендриты первого нейрона берут начало от слуховых рецепторов кортиева органа. Вторые нейроны расположены в ядрах моста. Первичным слуховым центром является внутреннее коленчатое тело (третий нейрон). Корковый центр слуха находится в извилине Гешля в задних отделах верхней височной извилины. Слуховой ориентировочный рефлекс (вздрагивание, поворот глаз, головы и туловища на резкий неожиданный звук) замыкается в задних буграх четверохолмия.

Методика исследования. Исследуют остроту слуха (в норме шепотная речь различима с расстояния 6 метров, разговорная речь – 12 метров). При снижении или утрате слуха выясняют, звукопроводящий или звуковоспринимаемый аппарат поражен. Для этого исследуют воздушную и костную проводимость при помощи камертона. Частотный спектр воспринимаемых звуков анализируют аудиометрией.

Симптомы поражения. Поражение слухового нерва может проявляться утратой слуха (акузия) или его снижением (гипакузия); признаками раздражения нерва является повышенное восприятие звуков (гиперакузия) со звоном, шумом в ушах. При поражении нервного аппарата снижается восприятие высоких тонов, при поражении звукопроводящего аппарата – низких. Раздражение коры височной доли вызывает слуховые галлюцинации.

Вестибулярная часть контролирует положение головы в пространстве. Дендриты первого нейрона начинаются от полукружных каналов внутреннего уха. Вторые нейроны расположены в ядрах моста и продолговатого мозга. Корковый отдел вестибулярного анализатора находится в теменно-височной области.

Методика исследования. Оценивают походку, устойчивость в позе Ромберга, координаторные пробы, выявляют наличие нистагма. Для вызывания лабиринтного физиологического нистагма применяют калорическую и вращательную пробы. При калорической пробе в слуховой проход заливают теплую и холодную воду, при вращательной пробе обследуемого вращают в кресле Барани.

Симптомы поражения. При нарушении вестибулярной функции появляются головокружение, нистагм, расстройство равновесия и координации движений. Головокружение может быть постоянным или приступообразным. При системном головокружении возникает ощущение вращения предметов в одном направлении. Вестибулярная атаксия проявляется наклоном и падением в сторону пораженного лабиринта при ходьбе и стоянии.

IX пара (языкоглоточный нерв). Обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки мягкого неба, зева, глотки; вкусовую чувствительность на задней трети языка; содержит секреторные волокна к околоушной слюнной железе и двигательные волокна к мышце, поднимающей глотку. Первые чувствительные нейроны расположены в яремном отверстии черепа, вторые нейроны – в ядрах продолговатого мозга, третьи – в таламусе. Корковым отделом вкусового анализатора является глубинная область височной доли (парагиппокампова извилина и крючок). Общие с блуждающим нервом двигательные ядра находятся в продолговатом мозге.

Методика поражения. Проверяют чувствительность слизистой оболочки мягкого неба, верхней части глотки, исследуют вкус на задней трети языка, глоточный рефлекс. Языкоглоточный нерв обычно исследуют вместе с блуждающим.

Симптомы поражения. При поражении нерва утрачен вкус на задней трети языка, нарушена чувствительность верхней половины глотки, беспокоит сухость слизистой оболочки полости рта, угнетен глоточный рефлекс. Раздражение нерва проявляется невралгией языкоглоточного нерва (приступообразные боли в корне языка, миндалине, задней стенке глотки). Раздражение коркового отдела вкусового анализатора сопровождается появлением ложных вкусовых ощущений (парагевзия) и эпилептическими припадками с вкусовой аурой.

X пара (блуждающий нерв). Управляет мышцами глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника; обеспечивает чувствительность мозговых оболочек, глотки, гортани; проводит ощущения от внутренних органов; регулирует работу органов грудной и брюшной полости. Имеет общие с языкоглоточным нервом чувствительные и двигательные ядра, расположенные в продолговатом мозге. Вегетативные парасимпатические ядра находятся в передних отделах гипоталамуса. Это самый длинный черепной нерв, он достигает кишечника.

Методика исследования. Оценивают звучность голоса. Исследуют глотание. Осматривают мягкое небо при фонации, обращая внимание на симметричность расположения язычка. Проверяют небный и глоточный рефлексы. Для оценки состояния голосовых связок производят ларингоскопию. Определяют частоту дыхания и сердечных сокращений, измеряют артериальное давление.

Симптомы поражения. Вследствие пареза мягкого неба появляется носовой оттенок голоса, поперхивание, выливание жидкой пищи через нос. Парез мышц глотки вызывает расстройство глотания (дисфагия). Паралич голосовых связок ведет к афонии или дисфонии. Мягкое небо на пораженной стороне неподвижно и свисает; глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба снижены. Расстроена чувствительность слизистой оболочки гортани, возможна боль в гортани. Пульс и дыхание редкие, нарушено пищеварение.

XI пара (добавочный нерв). Иннервирует грудинно-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Обеспечивает наклон и поворот головы в противоположную сторону, «пожимание» плечом, оттягивание плеча назад, поднимание руки выше горизонтали. Центральный нейрон расположен в нижней части передней центральной извилины. Ядро нерва расположено в шейных сегментах спинного мозга. Корешки выходят из боковой поверхности спинного мозга и направляются к соответствующим мышцам.

Методика исследования. Обследуемому предлагают повернуть голову в стороны, «пожать» плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить углы лопаток. При исследовании этих движений голова и плечи больного удерживаются внешним усилием.

Симптомы поражения. Поражение добавочного нерва проявляется парезом и атрофией соответствующих мышц; вышеописанные движения ограничены в объеме и ослаблены, плечо опущено, нижний угол лопатки отходит кнаружи.

XII пара (подъязычный нерв). Иннервирует мышцы самого языка и мышцы, управляющие движениями языка вперед и вниз, вверх и назад. Центральный нейрон расположен в нижней части передней центральной извилины, ядро нерва – в продолговатом мозге на дне ромбовидной ямки.

Методика исследования. Обращают внимание на отклонение языка от средней линии при высовывании, наличие атрофии, фибриллярных подергиваний и складчатости половины языка.

Симптомы поражения. Поражение подъязычного нерва или его ядра вызывает складчатость, атрофию и фибриллярные подергивания мышц языка. При высовывании язык отклоняется в больную сторону. При центральном параличе мышц языка (поражен корково-ядерный путь) язык отклоняется в сторону, противоположную очагу. При двустороннем поражении нерва язык неподвижен, дизартрия.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 Следующая ⇒