Таблица 1. Исследование поверхностных и глубоких рефлексов

Виды рефлексов	Рефлекс	Методика вызывания рефлекса	Ответная реакция	Уровень замыкания рефлекторной дуги
Поверхностные со слизистых оболочек	Роговичный	Прикосновение ваткой к роговице	Смыкание век	V и VII черепные нервы, мост
	Глоточный	Прикосновение шпателем к задней стенке глотки	Рвотная или кашлевая реакция	IX и X черепные нервы, продолговатый мозг
	Небный	Прикосновение шпателем к мягкому нёбу	Поднимание мягкого нёба на стороне раздражения	IX и X черепные нервы, продолговатый мозг
Поверхностные кожные	Брюшной верхний	Штриховое раздражение кожи вдоль края реберной дуги	Сокращение мышц живота на стороне раздражения	Тh7–Тh8
	Брюшной средний	Штриховое раздражение кожи на уровне пупка	Сокращение мышц живота на стороне раздражения	Тh9–Тh10
	Брюшной нижний	Штриховое раздражение кожи вдоль паховой складки	Сокращение мышц живота на стороне раздражения	Тh11–Тh12
	Подошвенный	Штриховое раздражение вдоль края подошвы	Сгибание пальцев стопы	L5–S1
Глубокие надкостничные	Нижнечелюстной	Удар молоточком по подбородку, нижняя челюсть опущена	Сокращение жевательных мышц и поднимание нижней челюсти	Нижнечелюстная ветвь V черепного нерва
Глубокие надкостничные	Пястно-лучевой	Удар молоточком по шиловидному отростку в области запястья	Сгибание пальцев, сгибание руки в локтевом суставе	С5–С8
Глубокие сухожильные	С двуглавой мышцы плеча (бицепса)	Удар молоточком по сухожилию бицепса в локтевом сгибе	Сгибание руки в локтевом суставе	С5–С6
	С трехглавой мышцы плеча (трицепса)	Удар молоточком по сухожилию трицепса на задней поверхности плеча	Разгибание руки в локтевом суставе	С6–С7
	Коленный	Удар молоточком по сухожилию четырехглавой мышцы ниже надколенника	Разгибание ноги в коленном суставе	L2–L4
	Ахиллов	Удар молоточком по ахиллову сухожилию	Сгибание стопы	S1–S2

Клонус – это самая высокая степень повышения сухожильных рефлексов. Проявляется ритмичным толчкообразным сокращением мышцы в ответ на ее раздражение. Выделяют клонусы стопы, кисти и коленной чашечки.

Защитные рефлексы – это непроизвольное отдергивание конечности в ответ на ее болевое или температурное раздражение.

Синкинезии – это рефлекторное содружественное движение в парализованной конечности, сопутствующее произвольному движению здоровой конечности.

Рефлексы орального автоматизма характеризуют псевдобульбарный паралич, возникающий при двустороннем поражении корково-ядерных путей. Основными рефлексами этой группы являются:

§ хоботковый – вытягивание губ при легком ударе молоточком по верхней губе;

§ ладонно-подбородочный – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении ладони.

Центральный и периферический паралич

При полном поражении центрального или периферического нейрона движения становятся совершенно невозможными – развивается паралич, при частичном их поражении происходит уменьшение объема и силы движений – парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич половины тела – гемиплегии, паралич рук – верхней параплегии, паралич ног – нижней параплегии, паралич четырех конечностей – тетраплегии. При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный паралич, при поражении периферического нейрона – периферический паралич.

О виде пареза судят по внешнему виду конечности, силе активных движений, мышечному тонусу, рефлексам, наличию атрофии мышц, исследованию электрических реакций с нерва и мышцы (электровозбудимости). В зависимости от уровня поражения пирамидного пути развивается или центральный, или периферический паралич.

Центральный паралич (спастический) возникает при поражении центрального нейрона: передней центральной извилины, волокон пирамидного пути от коры до передних рогов спинного мозга или до двигательных ядер черепных нервов. Сегментарный аппарат спинного мозга освобождается от тормозящего влияния коры и его рефлекторная активность патологически повышается.

Симптомы: повышение мышечного тонуса, рефлексов, появление патологических и защитных рефлексов, клонусов и синкинезий. Мышцы пораженной конечности плотные на ощупь. При исследовании пассивных движений ощущается сопротивление. Из-за неравномерности мышечного тонуса со временем формируются патологические установки конечностей и контрактуры. Мышечный тонус патологически повышается в сгибателях верхних конечностей и разгибателях нижних. Это определяет типичную позу больного: рука приведена к туловищу, согнута в локте и кисти; нога разогнута в колене и при ходьбе описывает полукруг (поза Вернике-Манна, или «рука просит, нога косит»).

Центральный паралич развивается при опухоли головного и спинного мозга, инсульте, тяжелой черепно-мозговой или спинномозговой травме, детском церебральном параличе.

Периферический паралич (вялый, атрофический) возникает при поражении периферического нейрона, т. е. двигательных ядер черепных нервов, передних рогов спинного мозга, передних корешков, нервных сплетений и периферических нервов. При этом импульсы не поступают к мышце не только по пирамидному пути, но и по рефлекторной сегментарной дуге от проприорецептора. Мышца бездействует и атрофируется.

Симптомы: снижение мышечного тонуса, снижение или угасание рефлексов, атрофия мышц; реакция перерождения мышцы при исследовании ее электровозбудимости. При поражении переднего рога спинного мозга возникают подергивания мышц из-за быстрых непроизвольных сокращений мышечных волокон (фибрилляции) или пучков мышц (фасцикуляции). При этом импульсы исходят из еще не погибших нейронов.

Периферический паралич развивается при таких болезнях, как полиомиелит, полиневрит, неврит, радикулит.

НЕПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

К непроизвольным движениям относятся автоматические движения, осуществляемые сегментарным аппаратом спинного мозга по типу простого рефлекторного акта. К автоматическим элементам произвольных движений относятся выключение и включение определенных мышечных групп, последовательность движений, перераспределение мышечного тонуса. Непроизвольные движения обеспечиваются экстрапирамидной системой и мозжечком.

Термином «Экстрапирамидная система» обозначают моторные пути, не входящие в пирамидную систему, которые поддерживают и перераспределяют мышечный тонус, регулируют автоматические движения (позы, жесты, мимику), обеспечивают готовность мышечного аппарата к выполнению произвольных движений, последовательность включения разных мышечных групп. Экстрапирамидная система – это главный двигательный центр низших хордовых. Филогенетически она более древняя, чем пирамидная.

Экстрапирамидная система состоит из подкорковых ядер: хвостатое ядро, чечевидное ядро (в котором выделяют наружную часть – скорлупу, и внутреннюю часть – бледный шар), черное вещество, красное ядро. Эти ядра связаны друг с другом, с корой больших полушарий, ретикулярной формацией, мозжечком, передними рогами спинного мозга и двигательными ядрами черепных нервов.

В экстрапирамидной системе выделяют два отдела: паллидарный и стриарный. Паллидарный отдел (от лат. pallidus – бледный) составляют бледный шар, черное вещество и красное ядро; стриарный отдел (от итал. stria – полоса) – хвостатое ядро и скорлупа, которые вместе называются полосатым телом.

Исследование экстрапирамидной системы

Функция экстрапирамидной системы оценивается не по силе мышечного сокращения, а по качественной стороне движений. Оценивают вид и позу больного, его походку, исследуют мышечный тонус, рефлекторную сферу, обращают внимание на выразительность речи, мимику.

При гипокинетическом синдроме отмечается пластическая гипертония мышц, тонус повышен равномерно во всех группах мышц («вязкий тонус»). При гиперкинетическом синдроме определяется снижение мышечного тонуса. «Феномен голени» наблюдаем, когда лежащему на спине больному максимально сгибают ногу в коленном суставе. В норме голень постепенно возвращается в исходное положение; при акинетическом синдроме голень «застывает» в приданном положении.

Для исследования статики и походки больному предлагают встать и в течение 30 секунд стоять неподвижно, а затем пройти с открытыми глазами. Больной с гипокинетическим синдромом с трудом встает, двигается медленно, при ходьбе отсутствуют или слабо выражены содружественные движения. Больной похож на робота («кукольная походка»), ему трудно начать движение, но также трудно и внезапно остановиться, изменить направление движения. При гиперкинетическом синдроме больной не может стоять неподвижно, при ходьбе делает лишние движения конечностями, головой, туловищем, слегка подпрыгивает, наклоняется в стороны, размахивает руками («танцующая походка»).

При анализе гиперкинеза учитывают ритм, стереотипность, частоту и амплитуду движений. Гиперкинезы могут усиливаться при ходьбе. При резко выраженном гиперкинезе стояние и ходьба невозможны.

Симптомы поражения экстрапирамидной системы

При поражении паллидарного отдела развивается гипертонически-гипокинетический синдром (синдром паркинсонизма). Его основные проявления:

§ ригидность, повышение мышечного тонуса; характерно ступенчатое сопротивление пассивным движениям («феномен зубчатого колеса»);

§ общая скованность, замедленность движений, затруднено начало движения (но если больной, например, пошел, то ему трудно остановиться);

§ семенящая походка («шаркающая», мелкими шагами);

§ отсутствуют содружественные движения (при ходьбе не размахивает руками);

§ своеобразная поза больного: туловище согнуто и наклонено вперед, конечности полусогнуты;

§ речь тихая, монотонная;

§ мимика невыразительная (гипомимия) или отсутствует (амимия);

§ мелкое дрожание (тремор) кистей и головы; частота дрожания 4–8 Гц, напоминает счет монет или катание пилюль;

§ мелкий почерк (микрография);

§ изменяется характер: человек становится вязким, безынициативным, назойливым.

Синдром паркинсонизма встречается при болезни Паркинсона, атеросклерозе сосудов головного мозга, после тяжелой черепномозговой травмы, отравления свинцом, угарным газом, передозировки нейролептиков.

При поражении стриарного отдела развивается гипотонически-гиперкинетический синдром. Проявляется он снижением мышечного тонуса и разнообразными непроизвольными движениями (гиперкинезами).

Основные типы гиперкинезов:

§ хорея – быстрые беспорядочные неритмичные движения мышц лица и проксимальных отделов конечностей; напоминают жесты, гримасы, их локализация быстро меняется;

§ атетоз – медленные червеобразные движения в дистальных отделах конечностей и лице;

§ торсионная дистония – медленные вычурные вращательные (штопорообразные) движения туловищем;

§ гемибаллизм – размашистые «бросковые» движения рукой большой силы и амплитуды, напоминают взмах крыла;

§ тики – быстрые кратковременные ритмичные подергивания отдельных мышечных групп. Лицевой тик проявляется быстрым наморщиванием лба, поднятием бровей, морганием, высовыванием языка;

§ лицевой гемиспазм – периодические подергивания мышц одной половины лица.

Гиперкинезы усиливаются при волнении и движении, исчезают во сне. При поражении стриарной системы часто изменяется походка. При резко выраженных гемибаллизме и торсионной дистонии стояние и ходьба невозможны.

Гиперкинезы возникают при энцефалитах, черепно-мозговой травме, детском церебральном параличе, наследственных дегенеративных заболеваниях нервной системы. Гиперкинезы органического характера необходимо отличать от невротических гиперкинезов, которые развиваются не в результате поражения экстрапирамидной системы, а как реакция на стресс, испуг, переутомление. Невротические гиперкинезы исчезают, если ребенка отвлечь.

МОЗЖЕЧОК обеспечивает мышечный тонус, равновесие тела, координацию, точность и соразмерность движений. Состоит из двух полушарий и червя. В черве представлены мышцы туловища, а в полушариях – мышцы конечностей. Червь обеспечивает статическую координацию движений (позы), а полушария – динамическую (движения конечностей, ходьба).

Мозжечок связывают со спинным мозгом, корой и стволом головного мозга три пары ножек: нижние, средние и верхние. Через нижние и средние ножки мозжечок получает информацию о положении тела в пространстве, через верхние ножки посылает импульсы в спинной мозг, экстрапирамидную систему и кору больших полушарий. В результате информация от проприорецепторов тела объединяется в мозжечке с информацией от коры и экстрапирамидной системы, что обеспечивает плавность и точность движений.

Исследование мозжечка

Оценивают походку, исследуют мышечный тонус, координаторные пробы, плавность и содружественность движений. Нарушение координации движений называется атаксией, при этом сила мышц, как правило, сохранена. Различают статическую атаксию (нарушение равновесия в положении стоя) и динамическую (при выполнении произвольных движений конечностей).

Пробы для выявления динамической атаксии:

§ пальце-носовая проба: больному предлагают с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика носа;

§ пяточно-коленная проба: лежащему на спине с закрытыми глазами больному предлагают попасть пяткой одной ноги в колено другой и провести вниз по голени, при этом обращают внимание на точность попадания и отсутствие интенционного тремора;

§ проба Ромберга: больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув носки и пятки, вытянув руки вперед, обращают внимание на устойчивость.

Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется при пробах на дисметрию и гиперметрию. Дисметрия – отсутствие меры в движении. Движение порывистое, нескоординированное. Больному предлагается взять предметы, различные по объему. Он не может заранее расставить пальцы соответственно размерам того предмета, который нужно взять. Если нужное движение совершается в гораздо большем объеме, это называется гиперметрией. Например, при выполнении пяточно-коленной пробы больной заносит ногу гораздо дальше цели. Проводя карандашом заданную линию до поставленной точки, он продолжает линию гораздо дальше.

Проба на адиадохокинез (неспособность быстро выполнять чередующиеся противоположные по направлению движения): больному предлагают попеременно произвести быстрые движения кистями (быстро поворачивать кисти ладонями вверх и вниз, сжать-разжать руку в кулак). На пораженной стороне движения избыточные и совершаются медленнее.

Нистагм – непроизвольные ритмичные движения глазных яблок при фиксировании взора; может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Нистагм является проявлением интенционного дрожания глазных яблок.

Гипотония мышц обнаруживается при исследовании пассивных движений и проявляется вялостью, дряблостью мышц, избыточной подвижностью в суставах.

Симптомы поражения мозжечка

Поражение мозжечка проявляется нарушением координации движений, равновесия и мышечного тонуса вследствие несогласованности работы мышц-антагонистов. Поражение мозжечка характеризуют: атаксия; «пьяная» походка (шаткая, с широко расставленными ногами); нистагм – ритмичные подергивания глазных яблок при фиксации взора; мозжечковая дизартрия (речь скандированная: замедленная, монотонная, по слогам); интенционное дрожание (дрожание в конечностях при движении, особенно при приближении к цели); адиадохокинез; мегалография (крупный, неровный почерк); дисметрия; головокружение; снижение мышечного тонуса.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 Следующая ⇒