Валерий Лейбин 33 страница

НЕВРОЗ ПЕРЕНОСА – невроз, возникающий в процессе психоаналитической терапии и обусловленный развитием всепоглощающего интереса пациента к аналитику, а также его способностью переносить свои чувства и переживания на него.
На начальном этапе становления и развития психоанализа З. Фрейд обнаружил, что в процессе психоаналитического лечения пациенты не только начинают проявлять особый интерес к личности аналитика, но и переносят на него нежные и часто смешанные с ними враждебные стремления. Так, в написанной совместно с венским врачом Й. Брейером работе «Исследования истерии» (1895) он обратил внимание на то регулярное явление в анализе, которое свидетельствует о переносе пациентом на врача мучительных представлений. При этом он высказал мысль, что если бы не разъяснял пациентам природу этого «неправильного связывания» своих чувств и переживаний с личностью аналитика, то «просто дал бы им в замену новый истерический симптом, если, правда, и более мягкий, вместо другого, спонтанно развивающегося».
Несколько лет спустя в лекциях, прочитанных в Кларкском университете (США) в 1909 г. и опубликованных в форме работы «О психоанализе» (1910), З. Фрейд отметил, что симптомы больных, представляющие собой осадки прежних переживаний, могут быть растворены, если воспользоваться сравнением из химии, «только при высокой температуре переживаний переноса». В этом процессе аналитик играет роль каталического фермента, который, по выражению венгерского психоаналитика Ш. Ференци (1873–1933), на время притягивает к себе освобождающиеся аффекты.
Притягивание аналитиком освобождающих аффектов пациента приводит к тому, что в процессе психоаналитического лечения у последнего возникает как бы новое заболевание, которое З. Фрейд назвал «неврозом переноса». Происхождение и природа этого заболевания были рассмотрены им в «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) и его размышления по этому поводу сводились к следующему.
Болезнь пациента, обратившегося к аналитику за помощью, не является чем-то застывшим, законченным. Подобно живому существу, она продолжает расти и развиваться, несмотря на надежды пациента, связанные с желанием скорейшего выздоровления. Начало лечения не прекращает развитие болезни, но по мере того, как оно завладевает пациентом, его болезнь начинает претерпевать такую метаморфозу, в результате которой возникает новое болезненное проявление, направленное на отношение к аналитику. Как только перенос приобретает подобное значение, ранее осуществляемая аналитическая работа с невротическими симптомами пациента оказывается как бы отброшенной назад. Психоаналитику приходится иметь дело теперь не столько с прежней болезнью пациента, сколько с заново возникшим «искусственным неврозом», заменившим собой то болезненное состояние, с которым пациент пришел в анализ. Невротические симптомы пациента лишились своего первоначального значения, приспособились к новому смыслу и обрели особую направленность, в результате чего имеющиеся у него наготове и тесно связанные с его заболеванием психические установки переносятся на аналитика. Так возникает «невроз переноса».
З. Фрейд исходил из того, что именно невроз переноса оказывается благоприятной почвой для обнаружения тех психических переживаний, которые ранее привели человека к бегству в болезнь. В процессе аналитической терапии на фоне невроза переноса повторяются по отношению к аналитику защитные действия и реакции, имевшие ранее место по отношению к другим людям и, благодаря чему появляется реальная возможность по выявлению и осознанию действия бессознательных сил и процессов в психике больного. Поэтому терапевтическая работа переносится в сферу выявления, осмысления и преодоления невроза переноса как наглядной модели проявления невротических наклонностей пациента. По убеждению З. Фрейда, преодоление этого искусственного невроза означает и освобождение от болезни, с которой пациент пришел в анализ, поскольку, освободившийся от действия вытесненных, подавленных влечений и ставший нормальным по отношению к аналитику, он «остается таким же и в частной жизни, когда врач опять отстранил себя».
Данное убеждение, высказанное им в «Лекциях по введению в психоанализ», являлось отражением его предшествующих представлений, нашедших отражение в работах «Введение в лечение» (1913) и «Воспоминание, повторение и переработка» (1914). В первой работе подчеркивалось, что «только тогда становится невозможным состояние болезни, когда перенесение снова разрушается, как того требует его разрешение». Во второй – высказывалась мысль о том, что если пациент считается с необходимыми условиями лечения, то аналитику удается дать новые условия переноса всем симптомам болезни, «заменить общий невроз неврозом перенесения, от которого больной излечивается благодаря терапевтической работе».
Высказанная З. Фрейдом идея о необходимости развития невроза переноса в терапевтических целях излечения нервнобольных была не только подхвачена многими психоаналитиками, но и стала своего рода ориентиром для дальнейшего развития теории практики психоанализа. В 50-е годы эта идея настолько завладела умами части психоаналитиков, что некоторые из них стали рассматривать психоаналитическую технику и психоанализ в целом через призму необходимости создания благоприятных условий для развития интенсивного невроза переноса у больных, последующего его раскрытия и преодоления. Так, в докладе М. Гилла, сделанном в психоаналитическом обществе Сан-Франциско в 1953 г., и в его соответствующей статье «Психоанализ и исследовательская психотерапия» (1954) подчеркивалось, что для того, чтобы анализ был глубоко аффективным опытом и пациент мог ощутить свои наиболее глубокие иррациональные и детские переносы, требуется восстановление детского невроза, развитие «регрессивного невроза переноса».
Между тем хотя З. Фрейд рассматривал невроз переноса в качестве необходимого средства, способствующего осуществлению психоаналитической терапии, тем не менее он исходил из того, что нет никакой необходимости в интенсификации этого невроза, в допущении и тем более поощрении его полного развития. В работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) он подчеркивал, что аналитик стремится «по возможности ограничить сферу этого невроза перенесения, как можно глубже проникнуть в воспоминания и меньше допустить повторений».
Среди современных психоаналитиков нет единой точки зрения на необходимость интенсификации или сдерживания невроза переноса, используемого в аналитической терапии в качестве инструмента лечения нервнобольных. Многие из них считают, что интенсивный невроз переноса может привести к снижению самооценки пациента и на длительное время задержать процесс его излечения, а в некоторых случаях – стать непреодолимым препятствием к выздоровлению больного.
На современном этапе развития теории и практики психоанализа значительное внимание уделяется дискуссионным вопросам, связанным с обсуждением того, как и в какой степени разрешим невроз переноса, возможно ли окончательное преодоление его или в процессе психоаналитической терапии сохраняются такие остаточные явления его, которые дают знать о себе и после завершения пациентом курса лечения.
Основания для постановки последнего вопроса обусловливались, в частности, тем, что один из известных в истории психоанализа пациентов З. Фрейда, проходивший у него лечение на протяжении 1910–1914 г г. и нескольких месяцев в 1919–1920 гг., по прошествии шести лет после завершения анализа вновь был вынужден обратиться за терапевтической помощью сперва к самому основателю психоанализа, а затем по его рекомендации к другому психоаналитику, к Р. Брунсвик. Причем письмо З. Фрейда бывшему пациенту, в котором содержалась просьба ответить на несколько вопросов по поводу ранее подвергнутому анализу сновидения с волками, оказалось, судя по всему, одной из причин ухудшения его психического состояния. Во всяком случае знаменитый пациент З. Фрейда ответил на письмо своего бывшего аналитика в июне 1926 г., лето возвратило, по выражению Р. Брунсвик, «полный набор симптомов», в начале октября того же года он был у нее в приемной, а тридцать лет спустя, в июне 1957 г. в письме М. Гардинер он задавался вопросом о том, не связана ли вспышка его «паранойи» с «вопросами профессора Фрейда», и замечал, что нет ничего удивительного в том, если его ответ Фрейду был написан «на грани паранойи».

НЕВРОЗ СМЕШАННЫЙ – невроз, характеризующийся наличием разнообразных симптомов.
Понятие смешанного невроза было использовано З. Фрейдом в его ранних работах. В частности, в написанной совместно с Й. Брейером работе «Исследование истерии» (1895) он отмечал, что встречающиеся обычно неврозы «следует в большинстве случаев обозначить как смешанные». При этом основатель психоанализа полагал, что часто встречающиеся смешанные неврозы образуются оттого, что причины их возникновения часто воспринимаются как состоящие из нескольких симптомов. Причины возникновения таких неврозов смешиваются ли случайно, или из-за каузальных отношений между событиями, из которых вытекают этилогические моменты психических заболеваний.
З. Фрейд считал, что в картине смешанных неврозов важно отделять долю истерии от доли неврастении, невроза тревоги и других видов неврозов, поскольку только в результате такого отделения можно говорить о целенаправленной терапии. При терапии речь идет о практических целях, об устранении всего состояния страдания, и, если истерия, например, встречается большей частью как смешанный невроз, то этот случай, по мнению З. Фрейда, похож на тот, который имеет место при смешанных инфекциях, где стоит задача сохранить жизнь, что не совпадает с борьбой против «одного возбудителя болезни».
В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд выделил три формы акутальных неврозов: неврастению, невроз страха и ипохондрию. Говоря о том, что названные формы невроза иногда встречаются в чистом виде, он в то же время исходил из того, что они «чаще смешиваются друг с другом и с психоневротическим заболеванием». Тем не менее основатель психоанализа придерживался убеждения, согласно которому смешение невротических симптомов не должно служить основанием для отказа от их классификации. В этом отношении аналогом может служить различие учения о минералах и учения о камнях в минералогии. Минералы часто встречаются в виде кристаллов, отграниченных от окружающей среды, и для лучшего их понимания могут быть описаны в качестве отдельных единиц. Камни состоят из смеси минералов, соединившихся между собой не случайно, а в результате условий их возникновения. В учении о неврозах не удается создать нечто подобное учению о камнях, поскольку аналитики пока обладают недостаточными знаниями о существе психических заболеваний. Однако, как замечал З. Фрейд, аналитики поступят правильно, если сначала выделят из общей массы знакомые клинические единицы, которые можно сравнить с минералами.

НЕВРОЗ СТРАХА – понятие, введенное З. Фрейдом для описания состояния тревожности, связанного с накоплением сексуального возбуждения при отсутствии явного объекта страха.
Представления о неврозе страха содержались в ранних работах З. Фрей да, в частности, в его статьях «Об основании для отделения от неврастении определенного симптомокомплекса в качестве «невроза страха» (1895) и «Критика «невроза страха» (1895). Невроз страха соотносился им с сексуальным напряжением, соматическим возбуждением и неспособностью его превращения в психическое либидо.
Отдельные симптомы комплекса страха были описаны Э. Хекером в 1893 г. З. Фрейд не только выделил синдром невроза страха, но и счел необходимым провести различия между этим синдромом и неврастенией. Он исходил из того, что невроз страха возникает в результате накопления физического напряжения, имеющего самостоятельное сексуальное происхождение, и что он «закономерно влияет на психическую жизнь». Обычным его проявлением являются «тревожное ожидание», фобии, гиперстезия. Невроз страха отчасти перекрывается неврозом, который часто называют ипохондрией, наряду с истерией и неврастенией.

В написанной совместно с Й. Брейером работе «Исследования истерии» (1895) З. Фрейд кратко сообщил об изменении своих представлений на феномен истерии. При анализе случая Эмми фон Н. (сорокалетней женщины, страдавшей спазмами лица и пощелкиванием языком), имевшем место в 1889 г., он был далек от мысли считать сексуальный невроз почвой для истерии и рассматривал соединение этого заболевания с темой сексуальности как некое оскорбление. Однако, вновь перечитывая свои заметки об Эмми фон Н., в 1895 г. З. Фрейд признал, что в данном случае необходимо признать «тяжелый невроз страха» с тревожными ожиданиями и фобиями, возникшим из сексуальной абстиненции. Еще один случай Катарины (молодой девушки, «страдающей нервами») оценивался им как комбинация «невроза страха и истерии»: невроз страха был ответственен за создание симптомов, истерия – за их повторение.
Невроз страха был отнесен З. Фрейдом к так называемым актуальным неврозам. В «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) он подчеркнул, что наряду с неврозом страха к актуальным неврозам относятся также неврастения и ипохондрия. Рассматривая различные состояния страха, основатель психоанализа отметил, что имеются люди, у которых сильно развито «боязливое ожидание». Склонность к ожиданию несчастья является чертой характера боязливых и пессимистичных людей, которых нельзя назвать больными. Однако, как считал З. Фрейд, «необычная степень страха ожидания всегда имеет отношение к нервному заболеванию, которое я назвал “неврозом страха”».

НЕВРОЗ СУДЬБЫ – психическое состояние, связанное с переживаниями, возникающими на почве повторяющихся роковых стечений обстоятельств и жизненных трагедий, воспринимаемых человеком в качестве внешних, неотвратимых сил, но с точки зрения психоанализа являющихся результатом внутренней работы бессознательных процессов.
Первоначальное представление о неврозе судьбы нашло свое отражение в работе З. Фрейда «Толкование сновидений» (1900). При рассмотрении мифа о царе Эдипе, основными темами которого являлись отцеубийство и инцест, складывалось впечатление, что трагедия рока покоится на противоречии между волей богов и тщетным сопротивлением человека против уготованной ему судьбы. Однако, как полагал З. Фрейд, эмоциональное влияние на людей греческой трагедии состоит не в изображении противоречия между роком и человеческой волей, а в особенностях самой темы, на почве которой разыгрывается это противоречие. Судьба Эдипа захватывает нас потому, что «она могла стать нашей судьбой», поскольку всем суждено направить свое сексуальное чувство на мать и насильственное желание – на отца.
По мнению З. Фрейда, на том же самом базисе, как и «Царь Эдип» Софокла, покоится другая величайшая трагедия – «Гамлет» Шекспира. Ненависть Гамлета, которая должна была бы подтолкнуть его к мести, оказалась замененной у него самоупреками и угрызениями совести. Рассматривая данную трагедию, основатель психоанализа перевел лишь в сферу сознания то, что бессознательно дремало «в судьбе героя». Из этого толкования вытекало, что Гамлета можно назвать истериком.
Позднее в «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд вновь сослался на греческое сказание о царе Эдипе, которому «судьбой было определено убить своего отца и взять в жены мать». Одновременно он показал, что психоанализ способствует следующему пониманию скрытых в психике бессознательных сил, воспринимаемых человеком в качестве внешнего рока или судьбы: «каждый невротик сам Эдип или, как реакция на комплекс, Гамлет, что сводится к тому же».
В работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920) З. Фрейд раскрыл механизм навязчивого повторения, оказывающийся действенным в жизни невротических людей и наглядно проявляющийся в переносе в процессе аналитического лечения. По его мнению, у невротиков явления навязчивого повторения «производят впечатление преследующей судьбы, демонической силы, и психоанализ с самого начала считал такую судьбу автоматически возникающей и обусловленной ранними инфантильными влияниями».
Основатель психоанализа провел различие между неврозом характера и тем, что впоследствии получило название невроза судьбы. Невроз характера связан с «вечным» возвращением одного и того же, когда при активном отношении человека к окружающему миру, другим людям и самому себе имеет место постоянное повторение определенных переживаний. Невроз судьбы соотносится не с активными, а пассивными переживаниями, когда человек не оказывает никакого влияния на ход событий и тем не менее его судьба повторяется снова и снова. Поясняя данное различие, З. Фрейд сослался на историю женщины, которая три раза выходила замуж, все ее мужья непременно заболевали и ей приходилось ухаживать за ними до самой их смерти.
На основании наблюдений над работой переноса и над судьбой отдельных людей З. Фрейд выдвинул гипотезу, согласно которой в психической жизни действительно имеется тенденция к навязчивому повторению. Рационально взвесив обстоятельства, мы, как подчеркивал основатель психоанализа, «уясним себе многое в том, что можно было бы назвать «судьбой», и перестанем ощущать вовсе потребность во введении нового таинственного мотива».
В работе «Очерк психоанализа» (1940) З. Фрейд еще раз вернулся к рассмотрению судьбы и действенности бессознательных процессов в психике человека. Некоторые критики психоаналитического понимания эдипова комплекса исходили из того, что легенда о царе Эдипе не связана с аналитической конструкцией, поскольку Эдип не знал, что убил своего отца и женился на своей матери. Однако, как подчеркивал З. Фрейд, при такой трактовке не учитывается, что при поэтическом изложении соответствующего материла неизбежным является искажение и искусственное использование факторов, непосредственно относящихся к повествованию. Незнание Эдипа – правдоподобное изображение бессознательного состояния, в которое погрузилось переживание взрослого человека. Убеждающая сила пророчества, делающая героя невиновным, является «признанием неизбежности судьбы, которая приговорила каждого сына пережить эдиповый комплекс». Отсюда – потенциальная возможность возникновения невроза судьбы, обусловленная бессознательными желаниями человека, не попадающими в поле его сознания и воспринимаемыми им в качестве неизбежного рока или демонических внешних сил.

НЕВРОЗ УСПЕХА – психическое расстройство, возникающее не вследствие отказа в удовлетворении бессознательных желаний человека, а тогда, когда в его жизни исполняется какое-нибудь давнее, глубоко обоснованное желание.
Понятие невроза успеха возникло в психоаналитической литературе под воздействием идей З. Фрейда о «крушении в момент успеха». Эти идеи были высказаны им в работе «Некоторые типы характеров из психоаналитической практики» (1916), в которой был раскрыт им удивительный факт того, что люди могут заболевать иногда как раз в тот момент, когда они добиваются несомненного успеха и когда их собственные желания получают возможность практической реализации. Основатель психоанализа заметил, что в таких случаях создается впечатление, будто некоторые люди не в силах вынести своего счастья, так как «не приходится сомневаться в причинной связи между успехом и заболеванием».
З. Фрейд привел наблюдение за одним почтенным человеком, преподавателем университета, долгие годы стремившегося стать преемником своего учителя, введшего его в науку. После выхода старого ученого в отставку, коллеги сообщили молодому преемнику о том, что именно он будет избран на освободившуюся университетскую должность. Однако вместо радости и энергичных усилий по организации работы этот человек стал умалять свои заслуги, объявил себя неспособным выполнять доверенные ему обязанности и впал в меланхолию, сказавшуюся на его работоспособности. В момент исполнения желания у данного человека возникло заболевание, исключившее возможность насладиться достигнутым.
Анализ показывает, что во многих случаях заболевание в момент успеха связано с совестью, которая запрещает человеку извлечь долгожданную выгоду из благоприятно переменившихся внешних условий. Речь идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающихся действенными в психике человека. Для наглядного выяснения сущности и происхождения этих тенденций З. Фрейд прибегнул к рассмотрению не историй болезни, а художественных образов, созданных великими писателями. В частности, на примере разбора леди Макбет Шекспира и Ребекки Ибсена («Росмерсхольм») он показал, как и каким образом личности, обладающие незаурядной энергией, испытывают крушение после достигнутого ими успеха. По словам З. Фрейда, психоаналитическая работа способствует пониманию того, что «силы совести, заставляющие человека впадать в болезнь не от неудовлетворенности, как обычно, а в момент успеха, интимно связаны с эдиповым комплексом, с отношением к отцу и матери, как, может быть, и вообще все наше чувство».
Представления З. Фрейда о «крушении в момент успеха» получили дальнейшее развитие в некоторых психоаналитических исследованиях, авторы которых стали использовать такое понятие, как «невроз успеха». Так, специфика данного невроза была рассмотрена в работе Ш. Лоранда «Клинические исследования в психоанализе» (1950), статье Л. Шекели «Успех, невроз успеха и самость» (1960) и в исследованиях других аналитиков.

НЕВРОТИЧЕСКИЙ – термин, используемый в психоаналитической литературе для описания психически нездорового человека, его отдельных проявлений мышления и поведения, болезненных симптомов, характера в целом.
A. Адлер (1870–1937) считал, что исследование невротического характера является существенной частью психологии неврозов. В работе «О нервическом характере» (1912) он писал о том, что обостренные черты характера отчетливо обнаруживаются «в невротической предрасположенности детской души», невротическое стремление ведет к расширению границ личности и к беспрестанному столкновению с трудностями внешнего мира, во многих невротических симптомах отражаются тесные отношения между желудочно-кишечным трактом и психикой, сильная ориентация ребенка на идеал отца является невротической чертой, заикание может быть «невротическим выражением защиты против превосходства отца», в отношениях людей часто поражает «невротическая сцепка» любовных влечений с разнообразными трудностями.
B. Райх (1897–1957) различал генитальный и невротический характеры. В работе «Характероанализ» (1933) он подчеркивал, что невротический характер никогда не избавляется от чувства внутренней пустоты и несостоятельности, как бы ни было оно компенсировано. При невротическом характере Я человека или аскетично, или же сексуальное удовлетворение доступно ему только при наличии чувства вины. В. Райх исходил из следующих положений: «невротический характер» существует с раннего детства, со времени конфликтов в эдиповом возрасте; «невротический симптом» обычно обнаруживает свою принадлежность к «невротическому реактивному базису»; рекомендуется ставить диагнозы, исходя не из симптомов, а из «невротического характера», лежащего в основе этих симптомов.
К. Хорни (1885–1952) опубликовала работу «Невротическая личность нашего времени» (1937), в которой рассмотрела внутренние причины невротической потребности в любви и привязанности, смысл невротических чувств вины и невротического страдания, роль невротического соперничества и тревоги в порождении невротических черт характера. По ее мнению, хотя термин «невротический» является медицинским по происхождению, он все же не может использоваться без учета культурных аспектов его значения. Как показала К. Хорни, «критерий, применяемый нами при определении человека как невротического, заключается в том, совпадает ли его образ жизни с каким-либо из принятых в наше время образцов поведения». Говоря о невротической личности, она имела в виду не только то, что у людей, страдающих неврозами, имеются существенно важные общие особенности, но также и то, что базисные сходства в своей основе вызываются трудностями, существующими в западной культуре.
В современной психоаналитической литературе термин невротический широко используется в контексте рассмотрения невротической психики, невротических симптомов, невротического характера.

НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ – бессознательная деятельность пациента, проявляющаяся во время психоаналитического лечения и заключающаяся в специфическом реагировании на терапевтический успех, который может вызвать неожиданное для аналитика ухудшение психического состояния больного. С точки зрения классического психоанализа, негативная терапевтическая реакция является не чем иным, как сопротивлением пациента против своего излечения.
Первоначальные представления З. Фрейда о негативной терапевтической реакции возникли, по всей вероятности, во время лечения русского пациента (случай Человека-Волка) в период 1910–1914 годов. Позднее описывая этот случай лечения в работе «Из истории одного детского невроза» (1918), З. Фрейд отмечал, что ему потребовалось длительное время, чтобы заставить пациента принять самостоятельное участие в работе, а когда в результате его стараний наступило первое облегчение, пациент «немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке». В процессе дальнейшей работы с пациентом З. Фрейд неоднократно сталкивался с тем, что, как только прояснялся какой-либо вопрос, его пациент пытался противостоять достигнутому результату и на какое-то время у него происходило усиление того симптома, с которым было связано прояснение данного вопроса.
Проводя аналогию между литературными сюжетами, почерпнутыми из произведений Шекспира и Ибсена, и клиническими случаями, в работе «Некоторые типы характера из аналитической практики» (1916) З. Фрейд отметил необычное явление, свидетельствующее о наличии причинной связи между успехом и заболеванием: нередко люди заболевают именно в тот момент, когда в их жизни исполняется какое-нибудь давнее желание. Благодаря психоанализу стало очевидно, что в подобных случаях дело идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающих воздействие на поведение человека, о силах совести, заставляющих, по мнению основателя психоанализа, «впадать в болезнь не от неудовлетворенности, как обычно, а в момент успеха».
Подобное понимание «заболевания в момент успеха» привело З. Фрейда к психоаналитическому объяснению того, что было названо им негативной терапевтической реакцией. В работе «Я и Оно» (1923) он обратился к клиническим фактам странного поведения некоторых пациентов во время аналитической терапии. Странное поведение части пациентов состояло в том, что если психоаналитик выражал свое удовлетворение ходом лечения и давал им надежду на благоприятный исход терапии, то они неожиданно становились недовольными и начинали регулярно ухудшать свое психическое состояние. Поначалу может показаться, что тем самым пациенты проявляют свое упорство и стремятся доказать свое превосходство над аналитиком. Однако вскоре убеждаешься в том, что такие больные не только не переносят похвалу в свой адрес или положительную оценку, связанную с удовлетворительным ходом лечения, но и негативно реагируют на успех лечения. Каждое частичное разрешение проблемы в ходе аналитической терапии, сопровождающееся у других больных временным исчезновением симптомов и улучшением их психического состояния, у данного типа пациентов ведет к обратному: «их состояние во время аналитического лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться». Такие больные проявляют, по словам З. Фрейда, «так называемую негативную терапевтическую реакцию».
Рассматривая негативную терапевтическую реакцию в качестве сопротивления лечению, З. Фрейд исходил из того, что это препятствие является более сильным, чем негативная установка по отношению к врачу или нежелание пациента расстаться с болезнью. В конечном счете он пришел к убеждению, что причину негативной терапевтической реакции следует искать в моральном факторе, «в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде страдания». Другое дело, что пациент чувствует себя не виновным, а больным. Само же чувство вины проявляется лишь в виде «трудно редуцируемого сопротивления собственному исцелению». З. Фрейд отмечал, что описанное сопротивление лечению соответствует крайним случаям. Вместе с тем он полагал, что оно «может в меньшем масштабе быть принято во внимание для очень многих, возможно, для всех более тяжких случаев неврозов». Отсюда тот повышенный интерес основателя психоанализа к выяснению отношений между Я и Сверх-Я, к психоаналитическому пониманию проявления чувства вины, предопределяющего степень невротического заболевания.
В «Новом цикле лекций по введению в психоанализ» (1933) З. Фрейд еще раз обратил внимание на связь между бессознательным чувством вины и негативной терапевтической реакцией, проявляющейся при аналитическом лечении. Он отмечал, что часто бывает достаточно похвалить поведение пациента, как у него может наступить явное ухудшение его состояния. С позиций тех, кто не разделяет психоаналитическое понимание невротических заболеваний, можно было бы сказать, что в этом случае речь идет об отсутствии у больного «воли к выздоровлению». Однако, как подчеркивал З. Фрейд, «придерживаясь аналитического способа мышления, вы увидите в этом проявление бессознательного чувства вины, которое как раз и устраивает болезнь с ее страданиями и срывами».
Негативная терапевтическая реакция связана не только с бессознательным чувством вины, но и с мазохизмом, точнее с той патологической формой морального мазохизма, которая препятствует психоаналитическому лечению. Подобный взгляд на возникновение негативной терапевтической реакции в процесе аналитической терапии был высказан З. Фрейдом в работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924), где он отметил, что данное явление «составляет одно из сильнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха наших лечебных и воспитательных замыслов». При этом он заметил: «Страдание, приносящее с собой неврозы, есть именно тот фактор, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тенденции».
В работе «Конструкции в анализе» (1937) З. Фрейд подчеркнул, что негативная терапевтическая реакция может вызываться у пациента такими факторами, как протест против любой помощи аналитика, вина, мазохистская потребность страдать. Если анализ находится под давлением этих мощных факторов и сопровождается негативной терапевтической реакцией, то поведение пациента после осуществления той или иной интерпретации или сообщения ему определенной конструкции часто облегчает понимание происходящего в процессе терапии. Когда конструкция ложна, то у пациента ничего не изменяется, но если она верна, то он реагирует на нее «явным ухудшением своих симптомов и своего самочувствия».
Мазохистская тенденция, являющаяся основой для возникновения негативной терапевтической реакции и выражающаяся в потребности наказания, тесно связана с тем, что основатель психоанализа назвал влечением к смерти. В работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937) З. Фрейд соотнес друг с другом негативную терапевтическую реакцию, бессознательное чувство вины, мазохизм и влечение к смерти. Говоря об источниках сопротивления аналитическому лечению, он указал на силу, всеми средствами противящуюся выздоровлению и стремящуюся сохранить болезнь и страдания. Часть этой силы (сознание вины и потребность в наказании) локализована в отношении Я к Сверх-Я. Другие составляющие этой силы выходят за рамки данного отношения. «Если представить себе целостную картину, которая складывается из явлений имманентного мазохизма, присущего столь многим людям, негативной терапевтической реакции, сознания вины у невротиков, то становится уже невозможно держаться за веру, что душевное событие управляется исключительно стремлением к удовольствию. Эти феномены явно указывают на наличие в душевной жизни силы, которую в соответствии с ее целями мы называем агрессивным или деструктивным влечением и выводим из исходного влечения живой материи к смерти».
С точки зрения В. Райха (1897–1957), клиническая основа, на которой З. Фрейд постулировал свою теорию инстинкта смерти, – это негативная терапевтическая реакция. Первоначально разделяя подобные взгляды, впоследствии он пересмотрел их, исходя из того, что можно наблюдать три процесса, проливающие свет на тайну негативной терапевтической реакции: зарождающиеся на основе подавленной ненависти негативные тенденции пациента далеко не всегда подлежали анализу; аналитики имели дело по большей части с негативными переносами пациента; чаще всего они рассматривали как позитивный перенос то, что было скрытой ненавистью. Таким образом, полагал В. Райх, «негативная терапевтическая реакция объясняется недостатками техники управления скрытым негативным переносом». При этом он утверждал, что эта реакция отсутствует, если соблюдаются два правила: во-первых, скрытая негативная установка пациента выявляется до того, как предпринимается аналитическая работа, пациент осознает эту установку, обеспечивая выход для освобождаемой энергии, и каждый мазохистский импульс рассматривается не как проявление первичного стремления к саморазрушению, а как агрессия, направленная против объектов внешнего мира; во-вторых, позитивные выражения любви у пациента не анализируются до тех пор, пока они не преобразуются в ненависть, то есть не станут реакциями разочарования или не сконцентрируются на идеях генитального инцеста.
В современном психоанализе возникновение негативной терапевтической реакции соотносится с оживлением в аналитической ситуации отношений между ребенком и родителями, когда на ранней стадии развития бессознательные желания ребенка колебались между стремлением к слиянию с матерью и усиливающейся дифференциацией от нее. Возрастание зависимости пациента от аналитика порождает бессознательное желание первого отрицать эту зависимость посредством агрессивного отношения ко второму, как это имело место в детстве ребенка в ответ на его зависимость от родителей. За негативной терапевтической реакцией может скрываться как зависть пациента, уходящая своими корнями в детско-родительские отношения, так и мазохистские наклонности, связанные с обесцениванием ребенком самого себя и идеализацией жестких требований, исходящих от родителей. Все это может приводить к тому, что в ответ на адекватные интерпретации аналитика и его ожидание благодарности за успешное лечение у пациента возможна терапевтическая регрессия, воспроизводящая ранние негативные реакции ребенка (зависть, враждебность, обесценивание жизни), проявляемые им в детстве по отношению к родителям.

⇐ Предыдущая 28 29 30 31 323334 35 36 37 Следующая ⇒