Этиология. Патогенез

Этиология

ДВС-синдром — эпифеномен, т. е. побочное (вторичное) явление, сопутствующее разным процессам и болезням организма. У новорожденных данный процесс с образованием внутрисосудистых микросгустков, патологическим фибринолизом и одновременным развитием кровоточивости из-за дефицита гемостатических факторов всегда вторичен и развивается при тяжелом течении целого ряда патологических состояний.

Состояния, приводящие к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови (W. E. Hathaway, 1987)

Прежде всего, к таким состояниям относятся:

1. Инфекции, приводящие к массивным повреждениям эндотелия сосудов, шоку — бактериальный сепсис, кандидоз, генерализованная герпетическая инфекция, врожденная краснуха и цитомегалия.

2. Гипоксия, ацидоз, ишемия — тяжелая асфиксия в родах, постгеморрагический шок, дегидратационный шок, синдром дыхательных нарушений, болезнь гиалиновых мембран, синдром аспирации мекония, апноэтические эпизоды, ателектазы, пневмония, легочные геморрагии.

3. Холодовая травма.

4. Полицетемия.

5. Повреждение тканей и освобождение тканевого тромбопластина — акушерские расстройства, болезни плаценты; преждевременная отслойка плаценты; ЗВУР; гипертензия у матери; смерть одного плода из двойни; хориоангиома плаценты; распространенные тромбозы; молниеносная

пурпура; некротизирующий энтероколит; опухоли и лейкозы; повреждения мозга (некрозы и геморрагии).

6. Другие причины — ГБН; болезни печени; гигантская гемангиома.

Патогенез

Ведущими звеньями патогенеза ДВС-синдрома являются:

1. «Протеолитический взрыв» — массивное поступление в кровоток тромбопластина и его активаторов при внутрисосудистом гемолизе, ожогах, тяжелой родовой травме, оперативных вмешательствах. Также за счет попадания в кровоток трипсина и других протеаз и пептидаз при обширных некрозах и деструкциях тканей происходит активация плазминогена и превращения его в плазмин.

2. Системное поражение эндотелия сосудистых стенок, возникающее в результате распространенного васкулита, при ожогах, ацидозе, инфекционном процессе, продолжительной гипоксии. В результате поражения сосудистой стенки активируется внутренний механизм свертывания крови через плазменные факторы контакта (факторы XII и XI). Параллельно с этим запускаются процессы внутрисосудистой адгезии и агрегации тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, блокируется микроциркуляторное звено, нарушается реология крови, выбрасываются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, катехоламины), в паренхиматозных органах откладывается фибрин. Фактор некроза опухоли (TNF-альфа) является ключевым медиатором воспаления. В высокой концентрации он способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать проницаемость микрососудов, активировать гемостаз и систему комплемента, что приводит к аккумуляции нейтрофилов и внутрисосудистому микротромбообразованию.

3. Активация агрегации тромбоцитов под действием медиаторов воспаления при системном воспалительном ответе (сепсис и другие бактериальные и вирусные инфекции). Бактерии высвобождают эндотоксин, который запускает цитокининовый каскад и процесс системного воспалительного ответа на внедрение повреждающего фактора ткани, что вызывает агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. ДВС-синдром может развиваться при накоплении комплексов антиген–антитело, что приводит к агрегации тромбоцитов, активации калликреин-кининовой системы, плазменных ферментных систем и запуску гиперкоагуляции.

4. Блокада микроциркуляции на ранних стадиях ДВС-синдрома за счет образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее реологической окклюзии капилляров из-за повышения вязкости крови (сладж, сгустки).

5. Тромбоцитопения потребления за счет участия серотонина как одного из важных патогенетических механизмов развития ДВС-синдрома.

Серотонин (5-окситриптамин) синтезируется в энтерохромафинных клетках желудочно-кишечного тракта, адсорбируется тромбоцитами и поступает в русло крови. Серотонин играет ведущую роль в сохранении целостности тромбоцитов. Ускоряют метаболизм серотонина и его выход из тромбоцитов такие вещества, как свободный гемоглобин и миоглобин, которые обнаруживаются практически при всех заболеваниях, протекающих с ДВС-синдромом. Возникающий спазм сосудов приводит к нарушению микроциркуляции, сладж-феномену, гипоксии тканей и дополнительному выходу свободного гемоглобина и миоглобина, усугубляющих распад тромбоцитов и появление тромбоцитопении.

6. Патологический фибринолиз со значительным повышением продуктов деградации фибрина и фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XI, XII, XIII, изменениями в гликопротеинах тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию тромбозов и склонности к кровотечению.

В подавляющем большинстве случаев главным инициатором процесса свертывания крови при ДВС-синдроме является тканевой тромбопластин. Он поступает в кровоток с тканевой жидкостью из поврежденных тканей (травмы, операции, некрозы, деструкции), а при участии активиро-ванных тромбоцитов — из эндотелия сосудистой стенки и моноцитов.

Начавшееся свертывание крови быстро истощает внутренние резервы противосвертывающей системы, в частности АТ III и системы протеина С, которые расходуются на нейтрализацию активированных факторов свертывания и образующегося тромбина.

Таким образом, при ДВС-синдроме уровни естественных антикоагулянтов АТ III и протеина С снижаются рано и неуклонно, что ведет к накоплению избытка тромбина и преобладанию свертывающего потенциала крови. Избыток тромбина в циркуляции — это ключевой момент патогенеза ДВС-синдрома. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к дроблению молекул фибриногена и образованию большого количества свободно циркулирующих в крови фибрин-мономеров, которые, соединяясь между собой, формируют сгустки фибрина. В результате развивается неконтролируемое внутрисосудистое свертывание крови с повсеместным формированием микротромбов. В ответ на образование в сосудистом русле фибрина активируется система фибринолиза, основная функция которой — поддержание жидкого состояния крови. Плазмин начинает активно лизировать появившиеся в кровотоке сгустки фибрина, что приводит к появлению и накоплению в крови продуктов деградации фибриногена

и фибрина (ПДФ), в том числе D-димеров.

Часть фибрин-мономеров не успевает полимеризоваться в фибрин, но может соединиться с другими молекулами фибриногена с образованием макро-молекулярных комплексов. ПДФ также могут соединяться с фибрин-мономерами, препятствуя их полимеризации. Фибрин-мономеры, олигомеры, а также их комплексы с ПДФ называются растворимыми фибрин-мономерными комплексами (РФМК). Таким образом, развитие неконтролируемого внутрисосудистого свертывания крови с повсеместным образованием микротромбов идет на фоне расслоения фибринового пула плазмы на ряд компонентов: исходный фибриноген, фибрин-мономеры, фибринопептиды А и В, ранние и поздние фрагменты деградации молекул фибрина и фибриногена. Качественно измененный пул фибриногена уже не может обеспечить формирование полноценных фибриновых сгустков.

Истощение плазменных факторов свертывания крови, потребление антикоагулянтов, качественные изменения пула фибрина на фоне резкого повышения активности фибринолиза приводят к дисбалансу между свертывающей системой крови и системой фибринолиза, что клинически проявляется тромбогеморрагическими осложнениями.

Таким образом, при ДВС-синдроме организм больного испытывает двоякое повреждение. С одной стороны, развивается рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах, развитием гипоксии, глубокой дисфункцией этих органов и дальнейшим формированием синдрома полиорганной недостаточности. С другой стороны, истощаются регуляторные механизмы гемостаза, что ведет к патологической кровоточивости.

Классификация

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒