Глава 16 5 страница

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление аденомы щитовидной железы почти всегда приводит к выздоровлению. Возможность излечения после хирургического удаления злокачественной опухоли зависит от размера опухоли, степени инвазии и от наличия или отсутствия отдаленных метастазов. В одном исследовании было показано, что при объеме опухоли меньше 23 см³ только у 14% животных при вскрытии были обнаружены метастазы (Leav etal., 1976). У собак с карциномами объемом 21— 100 см³ метастазы были обнаружены в 74% случаев, причем они отмечались у всех собак с карциномой 100 см³. Следовательно, чем меньше опухоль, тем благоприятнее прогноз, и тем вероятнее, что агрессивный хирургический подход приведет к улучшению. К сожалению, в нашей практике мы в основном сталкиваемся с большими опухолями (больше 50 см³). Собак, у которых имеются отдаленные метастазы, возможно, не следует лечить хирургическим путем. Хотя уменьшение размера опухоли несомненно улучшает качество жизни животного, снимает респираторный дистресс и дает время на проведение других терапевтических мероприятий.

Обширная инвазия опухоли также ограничивает эффективность операции. Прорастание очень злокачественной опухоли в соседние структуры делает полное ее удаление невозможным. Агрессивное хирургическое удаление может нарушить соседние ларингеальные нервы, паращи-товидную железу и нормальную ткань щитовидной железы. Вследствие этого могут развиться ларингеальный паралич и гипокальциемия. Поэтому хирург должен оценить все за и против перед операцией. Уменьшение размера опухоли, конечно, полезно, но слишком агрессивный подход может непоправимо навредить здоровью животного.

За дополнительной информацией о хирургических методах обращайтесь к Bojrab (1983), Slatter (1985).

Химиотерапия

Химиотерапия показана, когда полное хирургическое удаление опухоли невозможно, при наличии отдаленных метастазов либо при слишком большом размере опухоли, когда вероятность обширной инвазии и дистанционных метастазов слишком велика, хотя на настоящий момент они и не выявлены. Наиболее эффективным химио-терапевтическим препаратом для людей, страдающих раком щитовидной железы, является док-сорубицин (Gottlieb and Hill, 1974), он считается единственным эффективным препаратом и для собак. Начальная доза составляет 30 мг/м² (вводят внутривенно каждые 3 недели). Последующая доза зависит от степени супрессии костного мозга, которую вызывает препарат. Лечение продолжают до полной ремиссии, если не развивается тяжелых токсических реакций со стороны различных органов и систем организма, особенно со стороны сердца.

Реакция опухолей щитовидной железы на химиотерапию различна. У большинства собак доксоруби-цин препятствует дальнейшему росту опухоли и приводит к некоторому уменьшению ее размера, но полная ремиссия наблюдается очень редко.

Цисплатин является альтернативой, если использование доксорубицина не может контролировать рост опухоли. Начальная доза для собак составляет 30 мг/м² (внутривенно каждые 3 недели). Перед назначением цисплатина для снижения его нефро-токсичности нужно провести интенсивную диуретическую терапию солевым раствором, которую продолжают еще 2—4 часа после введения препарата. При помощи цисплатина мы добились уменьшения размера опухоли у некоторых собак, которым не помог доксорубицин.

Терапия радиоактивным йодом С³¹1)

Клетки щитовидной железы не дифференцируют обычный и радиоактивный йод. Если щитовидная железа способна забирать йод из циркулирующей крови, значит она может концентрировать в депонированном секрете своих фолликул радиоактивный йод. Последний разрушает окружающие фолликулярные клетки, не повреждая соседних структур. ¹³¹1 является единственным терапевтическим радионуклидом, которым лечат функциональные опухоли щитовидной железы, вызывающие гипертиреоидизм. Он эффективен для лечения опухолей щитовидной железы, потому что экстрагируется из циркулирующей крови (что подтверждается сканированием с применением технеция), но не способен уменьшить секрецию гормона щитовидной железы. ¹³¹1 не показан для «холодных» опухолей, то есть не экстрагирующих йод из циркулирующей крови, или секретирующих гормон. К сожалению, большинство опухолей щитовидной железы у собак являются «холодными». Для оценки функционального статуса опухоли используют сканирование с использованием радиоактивных веществ в сочетании с измерением концентрации гормона щитовидной железы в сыворотке крови. Также следует оценить статус метастазов. «Холодные» метастазы сильно ограничивают применение радиоактивного йода вне зависимости от функционального статуса первичной опухоли.

Щитовидная железа кошек

Примерно 95% опухолей щитовидной железы у кошек представляют собой мелкие дискретные и доброкачественные новообразования. По статистике, наиболее распространенным гистологическим диагнозом является многоузловая аденоматозная гиперплазия, а затем идет аденома щитовидной железы. Остальные 5% приходятся на злокачественные карциномы, которые разрастаются таким же образом, как карциномы у собак. Могут быть поражены как одна, так и обе доли щитовидной железы. Примерно у 20% кошек наблюдается одностороннее поражение, а у 80% — двухстороннее (Feldman and Nelson, 1987). У 85% кошек с двухсторонним поражением железы отмечается асимметричное увеличение ее долей, а у 15% — симметричное. И наконец, у 5% кошек опухолевые массы смещены чаще всего в переднюю часть средостения.

Опухоли щитовидной железы у кошек секрети-руют избыточное количество гормона, и симптомы гипертиреоидизма являются доминирующими. У кошек, страдающих карциномами щитовидной железы, симптоматика зависит от размера опухоли.

Клинические симптомы/общий осмотр

Гипертиреоидизм является самой распространенной эндокринопатией у кошек старше 8 лет. Средний возраст обращения к ветврачу — 13 лет с разбросом от 4 до 12 лет (Peterson et al., 1983). Половая предрасположенность отсутствует. Чаще всего болеют домашние короткошерстные и домашние длинношерстные кошки.

Клинические симптомы являются результатом избыточной секреции гормона щитовидной железы. И владелец обращается к ветврачу именно по поводу этих симптомов и очень редко по поводу опухолей в вентральной части шеи. Симптомы гипертиреоидизма прогрессируют незаметно, поэтому животное попадает к врачу уже на поздних стадиях болезни. Наиболее распространенным симптомом является потеря веса, несмотря на нормальный и даже повышенный аппетит; дополнительные симптомы — нарушение роста волос, полидипсия, полиурия, рвота, понос и гиперактивность (см. табл. 5). Все эти симптомы у кошек старше 10 лет должны рассматриваться как проблема со здоровьем.

По нашему опыту, у 90% кошек с гипертиреои-дизмом имеются пальпируемые дискретные опухоли в щитовидной железе. Из-за прикрепления долей щитовидной железы к трахее увеличение их массы в результате аденоматозной гиперплазии или неоплазии приводит к тому, что они опускаются на шею. Поэтому опухоли щитовидной железы обычно пальпируются у входа в грудную клетку. Увеличенная доля железы также может опускаться в переднюю часть средостения. Это следует предположить, если у кошки с гиперти-реодизмом не пальпируется опухоль. Хотя и возможно наличие слишком мелких опухолевых мае, которые не поддаются пальпации. Только при помощи пальпации трудно точно определить, одна или две доли железы вовлечены в опухолевый процесс. Двухстороннее вовлечение часто пальпируется как единая масса.

Избыток гормона щитовидной железы нарушает метаболизм всех клеток организма. Поэтому у кошек, страдающих гипертиреоидизмом, часто развиваются нарушения со стороны других систем организма. Чаще всего наблюдается вторичная гиперт-

21 Ричард А. С. Уайт

рофическая кардиомиопатия (Bond et ai, 1988). При общем осмотре выявляют тахикардию, при пальпации вентральной части грудной клетки — «барабанное» сердцебиение; кроме того, определяется пульсовый дефицит, галопирующие ритмы сердца, шумы в сердце и длительное время заполнения капилляров. Отмечается также кахексия, обезвоживание, гиперактивность, уменьшение почек, вентрорефлексия головы (возможно, из-за дефицита тиамина).

Диагностика

Пальпируемая опухоль в вентральной части шеи и повышенная концентрация в сыворотке крови гормонов щитовидной железы (тироксина, 3, 5, 3'-трийодтиронина) говорят о присутствии функциональной опухоли щитовидной железы. Повышенная концентрация гормонов щитовидной железы вызывает подозрение на гипертиреоидизм (Peterson etal., 1987). Если таковой действительно имеет место, повторное исследование через 1—2 недели вновь показывает их высокий уровень. Опухоль щитовидной железы, возможно, смещенную в переднюю часть средостения, следует предположить при наличии клинических симптомов и повышенной концентрацией гормонов, но при отсутствии в вентральной части шеи пальпируемого новообразования.

Чтобы отдифференцировать аденоматозную гиперплазию и аденому от карциномы, необходима гистологическая оценка биоптатов или самой опухоли после диагностической операции. Наш опыт-показывает, что по цитологической картине пунк-ционных аспиратов трудно дифференцировать доброкачественные опухоли щитовидной железы со злокачественными. В некоторых случаях множественные опухоли (больше двух), пальпируемые в вентральной части шеи, скорее заставляют предположить злокачественное новообразование, чем доброкачественное (Turrel etal., 1988). Множественные опухоли щитовидной железы также можно идентифицировать путем сканирования с использованием радиоактивных веществ. Однако пальпация одиночной опухоли или идентификация 1 или 2 опухолей на сканах не исключает возможности карциномы.

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление аномально активной ткани щитовидной железы является основным методом лечения гипертиреоидизма у кошек. Эк-сплоративная операция в вентральной части шеи является относительно простой, быстрой и, следовательно, дешевой процедурой, которая может дать полное излечение. Ее недостатком является риск наркоза для старых кошек и потенциально возможное развитие гипопаратиреоидизма, гипотиреои-дизма или повреждения ларингеальных нервов.

При операции нужно обследовать область от нормального положения щитовидной железы до входа в грудную клетку. После выделения и обследования всей видимой ткани щитовидной железы нужно идентифицировать внешние паращитовид-ные железы. По крайней мере одну паращитовид-ную железу нужно сохранить для предотвращения развития гипокальциемии. При двухстороннем поражении нужно постараться сохранить обе внешние паращитовидные железы, чтобы снизить риск возникновения гипопаратиреоидизма. Метод суб-капсулярной тиреоидэктомии дает больше шансов сохранить функциональные паращитовидные железы (Flanders etal., 1987). Недостатком субкапсу-лярной тиреоидэктомии является возможность оставления аномальных клеток щитовидной железы, прикрепленных к капсуле. Эти клетки могут дать начало нового развития гипертиреоидизма через 6— 24 месяца после операции. Но рецидивирующий гипертиреоидизм является меньшей проблемой, нежели острая гипокальциемия, вызванная удалением всей функционирующей ткани паращитовид-ных желез.

Терапия радиоактивным йодом С³¹0

Основные принципы этого метода описаны выше (Щитовидная железа собак). Вся масса щитовидной железы у кошек является функциональной, следовательно, лечение ¹³¹1 является весьма эффективным. Прием ¹³¹1 не вызовет стресса у старых кошек, для этого не нужна анестезия, седация или операция. При этом для людей достаточно элементарных методов предосторожности. Это лечение оказалось успешным для подавляющего большинства кошек, единственным побочным эффектом был гипотиреоидизм. Реакция на лечение наступала быстро.

Терапия радиоактивным йодом считается основным методом для старых и больных кошек, для кошек с метастазирующими карциномами и в неоперабельных случаях (Turrel et al., 1988). К сожалению, радиоактивный йод мало доступен и требует соблюдения радиоактивной безопасности, а для этого нужно специальное дорогое оборудование. В среднем указанное лечение требует госпитализации животного на 15—30 дней, что является эмоциональной проблемой для некоторых владельцев, к тому же это и дорого. Некоторым кошкам требуется лечение тиреотоксикоза.

Антитиреоидные препараты

Пероральные антитиреоидные препараты подавляют синтез гормонов щитовидной железы и позволяют эффективно контролировать симптомы гипертиреоидизма. Эти лекарства не обладают цитотоксичным действием и не оказывают влияния на опухоль щитовидной железы. Основным препаратом является метимазол, так как вызывает малое количество побочных эффектов (Peterson et al., 1987). Начальная доза — 5 мг перорально 3 раза в день. Пропилурацил также является эффективным антитиреоидным препаратом, хотя при его приеме возможны побочные реакции. Начальная доза пропилурацила 50 мг перорально 3 раза в день. Оба препарата широко распространены, дешевы и обычно хорошо контролируют тиреотоксикоз. Их недостатками являются отсутствие противоопухолевого действия, необходимость ежедневного 2 или 3-разового приема и потенциальные вредные реакции, включая анорексию, рвоту, сонливость и нарушения со стороны костного мозга (анемия, тром-боцитопения и гранулоцитопения) (Peterson et al., 1988). Последние являются наиболее распространенным побочным эффектом, который развивается через 2—8 недель после начала приема препаратов. При появлении побочных эффектов дозу и частоту приема препаратов сокращают, а в случае поражения костного мозга — прекращают.

Кора надпочечников

Чаще всего опухоли поражают пучковую зону коры надпочечников. Адренокортикальные аденомы представляют собой инкапсулированные опухоли размером 1—6 см. Адренокортикальные карциномы — очень большие, иногда в 2—3 раза превышают размер почки. Это богатые сосудами опухоли, которые часто инвазируют местные структуры (почки, полую вену, забрюшинное пространство) и гематогенным путем метастазируют в печень и легкие.

Адренокортикальные опухоли секретируют избыточное количество кортизола. Содержание

АКТГ в циркулирующей крови снижается, что приводит к кортикальной атрофии всех нормальных клеток в непораженном надпочечнике. Секреция гормона опухолями не контролируется гипоталамусом/гипофизом и часто бывает периодической. Обычно на адренокортикальные опухоли нельзя повлиять путем медикаментозного воздействия (дексаметазол) на цепь гипоталамус—гипофиз.

Клинические симптомы/общий осмотр

У собак адренокортикальные опухоли могут развиваться в возрасте 6—16 лет, в среднем — 11 лет (Feldman and Nelson, 1987). У самок есть определенная предрасположенность (Meiler, 1980). Наш опыт показывает, что чаще всего опухоли возникают у немецких овчарок, той-пуделей, дачхундов и терьеров, хотя другие исследователи отмечали отсутствие породной предрасположенности (Meiler, 1980). Для кошек нет подобной информации. Однако была отмечена предрасположенность старых кошек (старше 10 лет) (Nelson etal., 1988).

Клинические симптомы являются результатом избыточной секреции кортизола опухолями и сходны с симптомами опухолей гипофиза, секретирующих АКТГ. Наиболее яркими клиническими проявлениями являются поли-урия и полидипсия, эндокринная алопеция и инсулинрезистентный сахарный диабет (см. табл. 1). Первоначальные симптомы редко являются результатом пространственных новообразований. После интенсивного метастазирования адре-нокортикальной карциномы в печень и легкие могут развиться дисфункция печени (сонливость, отсутствие аппетита) и легких (диспноэ).

Клинические симптомы связаны с избыточной секрецией кортизола (табл. 6). По числу и тяжести эти симптомы могут сильно варьировать. В редких случаях можно пальпировать краниальную абдоминальную опухоль. В основном при пальпации живота выявляют гепатомегалию и увеличенный мочевой пузырь.

Диагностика

У всех собак и кошек с установленным гипе-радренокортицизмом следует предполагать адре-нокортикальную неоплазию. Для подтверждения диагноза используют рентгенографию, ультрасо-нографию, измерение эндогенного минимально-

го

Таблица 6.

Симптомы гиперадренокортицизма у собак и кошек

Увеличение живота Тонкая кожа Эндокринная алопеция Угри

Гиперпигментация кожи

Кожный кальциноз

Гепатомегалия

Мышечная слабость

Одышка

Синяки

Легко рвущаяся кожа (кошки)

го уровня АКТГ или диагностическую целиото-мию. Идентификация на рентгеновских снимках мягкотканевых или кальцифицированных опухолевых масс, расположенных краниомедиально к почке, подтверждает присутствие адренокортикаль-ной неоплазии у собак и кошек с подтвержденным гиперадренокортицизмом (Penninck et al., 1988). Улырасонографическая идентификация односторонней адреномегалии также подтверждает наличие опухоли коры надпочечников. Обычно при УЗИ идентифицируют только неопластический надпочечник из-за атрофии противоположного. Идентификация двухстороннего симметричного увеличения обоих надпочечников более соответствует АКТГ-секретирующим опухолям гипофиза.

У собак с адренокортикальными опухолями из-за подавления гипофизарной секреции эндогенная минимальная концентрация АКТГ находится на неопределимом уровне (меньше 20 пикограмм/мл) (Feldman, 1983). А у собак с гипофизарными АКТГ-секретирующими опухолями эта концентрация составляет больше 20 пикограмм/мл. Определение эндогенной минимальной концентрации АКТГ является очень точным способом дифференциации гипофизарной и адренокортикальной неоплазии. К сожалению, эти анализы очень дороги, и для образцов крови нужна специальная обработка (Nelson etal., 1985).

Хотя тест на супрессию высокими дозами дек-саметазола полезен для определения гипофизоза-висимого гиперадренокортицизма (ГЗГ), он не позволяет точно идентифицировать адренокортикальные опухоли. У любой собаки и кошки с гиперадренокортицизмом при подавлении секреции кортизола большими дозами дексаметазола можно подозревать ГЗГ. Недостаточная супрессия дек-саметазолом (0,1 мг/кг внутривенно) концентрации кортизола в плазме крови (меньше, чем на 50% от минимального уровня) через 8 часов после назначения является неубедительным результатом. Недостаточная супрессия типична для пациентов с адренокортикальной неоплазией и 25% пациентов с ГЗГ (Feldman and Nelson, 1987; Kemppainen and Zenoble, 1985).

Для дифференциации адренокортикальных аденом и адренокортикальных карцином нет четких критериев. Основными признаками карцином являются метастазы, обнаруженные на рентгеновских снимках, при УЗИ, диагностической цилиотомии. Однако наибольшую информацию дают результаты гистологических исследований тканей опухоли.

Лечение

Хирургическое лечение

Для улучшения прогноза гиперадренокортицизма, обусловленного адренокортикальными опухолями, последние нужно удалять. После подтверждения диагноза адренокортикальных опухолей и гиперадренокортицизма необходимо локализовать опухоль и по рентгеновским снимкам, УЗИ грудной клетки и брюшной полости исключить метастазы. При отсутствии метастазов показана диагностическая лапаротомия. Хирургические методы описаны у Bojrab (1983). При точной идентификации адренокортикальной опухоли всегда есть надежда на ее полное удаление. Однако хирург может обнаружить слишком большую опухоль или опухоль, инвазирующую соседние ткани, которая не поддается удалению. В таких случаях нужно удалить как можно больше опухолевой ткани, так как большие образцы позволяют провести более точные гистопатологические исследования, а уменьшение массы опухоли улучшает эндокринный статус пациента.

Лечение во время и после операции описано у Feldman and Nelson (1987). Терапию глюкокорти-коидами нужно начинать сразу после удаления опухоли и продолжать, постепенно снижая дозу, еще 1—2 месяца после адреналэктомии. Примерно у 50% собак после односторонней адреналэктомии наблюдается изменение в составе электролитов из-за временного минералкортикоидного дефицита, который развивается в первые 48 часов после операции. При возникновении гиперкалиемии и ги-понатриемии следует назначить поддерживающее лечение минеральными веществами и кортикоида-ми, которое постепенно прекращают в течение недели.

Медикаментозное лечение

Но хирургическое лечение не применимо для некоторых собак и кошек с гиперадренокортициз-мом и адренокортикальными опухолями. Причинами могут быть большие нерезектабельные опухоли, обнаруженные на рентгеновских снимках, при УЗИ и КТ, метастазы в легких и печени, сильная ослабленность пациента и, наконец, отказ владельца от операции.

К сожалению, для лечения адренокортикаль-ных опухолей нет эффективных химиотерапевта -ческих агентов. После назначения протокола для ГЗГ начинают терапию о. p'-DDD (начальную дозу — 50 мг/кг разделить на два приема). Но у большинства собак с опухолями надпочечников слабая реакция на этот препарат. Однако у нескольких собак было достигнуто значительное улучшение (исчезновение клинических симптомов) после такого лечения.

Кетоконазол является производным имидазо-ла, который реверсивно ингибирует адренокорти-кальный стероидогенез, мало влияет на производство минералов и кортикоидов (Bruyette and Feldman, 1988). Кетоконазол используют для лечения собак с иноперабельными адренокортикальными опухолями в качестве паллиативного метода, как начальное лечение перед адреналэктомией (назначают на 4—8 недель), чтобы уменьшить риск анестезии и хирургического вмешательства, а также для лечения собак при отказе владельца от операции. Начальная доза составляет 5 мг/кг 2 раза в день в течение 7 дней, затем 10 мг/кг 2 раза в день 14дней. На 10— 14-й день после начала приема высшей дозы препарата проводят тест на стимуляцию АКТГ. Цель лечения — получение реакции на назначение АКТГ. Если эта цель не достигнута при дозировке 10 мг/кг 2 раза в день 14 дней, ее повышают до 15 мг/кг 2 раза в день. Собаки нормально переносят эту дозу при постепенном увеличении. Вредным последствием приема кетоконазола является гипер-кортизолизм, который проявляется сонливостью, тошнотой, рвотой и поносом. Кетоконазол не обладает противоопухолевыми свойствами. Его эффективность для кошек с адренокортикальными опухолями еще не доказана.

Мозговая зона надпочечников

Эндокринные клетки мозговой зоны надпочечников называются хромаффинными клетками. Они происходят из нейроэктодермы и способны синтезировать, накапливать и секретировать катехо-ламины (эпиневрин и норэпинефрин). Феохромо-цитома является катехоламинпродуцирующей опухолью, которая развивается из хромаффинных клеток. Она может быть как единственной опухолью, так и составной частью множественного эндокринного неопластического синдрома. Большинство феохромоцитом находят в мозговом веществе надпочечников, хотя в редких случаях они могут развиваться и из хромаффинных клеток вне надпочечников. В некоторых случаях экстраадреналовые феохромоцитомы рассматривают как параганглио-мы. У людей их находят на шее, в передней части средостения, вдоль аорты, в области таза и в мочевом пузыре (Glenner and Grimbley, 1974; Landsberg and Young, 1985). У кошек феохромоцитом отмечено не было.

Злокачественный потенциал феохромоцитом трудно предсказать по их гистологическому строению. Следовательно, злокачественность часто основана на степени инвазии соседних структур и идентификации метастазов. Метастазы прорастают в каудальную полую вену, печень, легкие, региональные лимфатические узлы, сердце, селезенку и почки.

Клинические симптомы/общий осмотр

Феохромоцитомы чаще наблюдаются у старых собак. За последние 10 лет к нам в госпиталь поступило 39 собак с феохромоцитомами, их средний возраст составлял 11 лет с разбросом от 1 года до 20 лет (Feldman and Nelson, 1987). К этим опухолям не выявлено породной и половой предрасположенности, хотя мы чаще встречали их у боксеров, малых пуделей и немецких овчарок. Но это может отражать популярность этих пород в нашем регионе.

Симптомы, которые владелец наблюдает у собаки с феохромоцитомой, очень не специфические, их можно отнести к множеству других заболеваний (табл. 7). Симптомы развиваются как в результате пространственной природы опухоли и ее метастазов (асцит, потеря веса), так и из-за

Таблица 7.

Клинические симптомы феохромоцитомы у собак

Слабость Тошнота Рвота

Потеря веса Одышка/диспноэ Сонливость Понос

Беспокойство

избыточной секреции катехоламинов (слабость, одышка). Большинство симптомов связано с избытком катехоламинов, и считается, что они являются результатом развития системной гипер-тензии, которая может быть постоянной или периодической.

При ретроспективном исследовании серии собак с феохромоцитомами было выделено три синдрома. У одних собак наблюдалось прогрессирование клинических симптомов, которые не поддавались симптоматической терапии. Владельцы выбрали эйтаназию, потому что невозможно было поставить диагноз и контролировать клинические симптомы. Часто при жизни не предполагают присутствие феохромоцитомы, ее идентифицируют только при вскрытии. У второй группы собак клинические симптомы проявлялись настолько остро, что часть из них погибла до обращения к ветврачу, а часть — сразу после обследования. У этих собак быстро прогрессирующие клинические симптомы, возможно, вызвали внезапное массированное выделение катехоламинов опухолью. И наконец, у последней группы собак клинические симптомы отсутствовали, а феохромоцитому идентифицировали только при вскрытии.

При общем осмотре в основном находят нарушения, которые не предполагают наличия феохромоцитомы. Основными симптомами являются сонливость, тахипноэ, диспноэ и нарушение сердечной деятельности (шумы, пульсовый дефицит). После развития тяжелой гипертензии может развиться патология глаз (кровоизлияние в сетчатку, отслоение сетчатки). Также отмечены неврологические симптомы — судороги, наклон головы и нистагм (Twedt and Wheeler, 1984). Хотя в некоторых случаях пальпируется абдоминальная опухоль, но в основном пальпация живота не дает результатов.

Диагностика

При типичных симптомах прижизненная диагностика феохромоцитомы возможна только после эксплоративной операции и биопсии. Примерно у 30% собак с феохромоцитомой на рентгеновских снимках видны краниальные абдоминальные опухоли в области надпочечников (Feldman and Nelson, 1987). Также на обычных рентгеновских снимках брюшной полости можно обнаружить кальцификацию опухоли, гепато-мегалию, смещение почек, аномальный контур почек, асцит и смещение каудальной полой вены. При УЗИ можно идентифицировать двухстороннюю адреномегалию.

Для идентификации опухолей надпочечников или обструкции каудальной полой вены в результате местного распространения опухоли используют контрастные снимки. Внутривенная урография помогает выделить опухолевые массы, которые ин-вазируют каудальный полюс почки или вызывают ее смещение. В связи с инвазией феохромоцитомой каудальной полой вены, опухоль можно идентифицировать при помощью венакаваграфии. После быстрой инъекции контрастного вещества в подкожную вену тазовой конечности делают серию абдоминальных снимков, на которых у 80% собак с феохромоцитомами видна компрессия, смещение или окклюзия каудальной полой вены (Twedt and Wheeler, 1984).

Системная гипертензия у собак с адреномега-лией подтверждает диагноз феохромоцитомы. Нормальное систолические, диастолическое и среднее кровяное давление у собак составляет 148+/- 16 (СД), 87 +/- 8 и 102 +/- 9 мм рт. ст. (Kallet and Cowgill, 1982). Гипертензию предполагают при систолическом давлении больше 180 мм рт. ст. или диастолическом — больше 95 мм рт.ст. Секреция катехоламинов опухолью происходит эпизодически, поэтому гипертензия также возникает эпизодически. Отсутствие гипертензии у собак с соответствующими симптомами не исключает феохромоцитомы.

Для диагностики феохромоцитомы у людей часто используют биохимические и фармоко-логические тесты, показывающие избыток норэ-пинефрина, эпинефрина и их метаболитов. Биохимическая и фармакологическая оценка включает определение концентрации катехоламинов и их метаболитов в плазме крови и моче как в обычном состоянии, так и после провоцирующей стимуляции или подавления секреции катехоламинов опухолью (Jones et al., 1980). Но эти тесты очень сложны, дорогостоящи и требуют специального оборудования, поэтому не применяются в ветеринарной практике. Следовательно, прижизненный диагноз феохромоцитомы у собак можно поставить только при эксп-лоративной операции.

Лечение

Хирургическое лечение

Единственным методом лечения является хирургическое удаление феохромоцитомы. Возможность излечения зависит от наличия сопутствующих заболеваний, метастазов опухоли и ее локальной инвазии. Для хирургического удаления нужна подготовка. Объем исследовательской операции определяют предоперационные исследования по локализации опухоли и находки во время операции. Хотя феохромоцитома в основном развивается на одном надпочечнике, но во время операции нужно исследовать и второй надпочечник, области выше обоих надпочечников и симпатические цепочки вокруг брюшной аорты. Нужно провести тщательную оценку каудальной половой вены, региональных лимфатических узлов и других органов, особенно печени, для идентификации метастазов. Если во время операции обнаружены метастатические депозиты, рекомендуется уменьшение размера опухоли, а не эйтаназия. Уменьшение размера опухоли улучшает эффективность медикаментозного лечения.

⇐ Предыдущая 30 31 32 33 343536 37 38 39 Следующая ⇒