ЗАДАЧА 35

ЗАДАЧА 35

В родильный дом поступила 32-х летняя женщина при беременности 39-40 недель с жалобами на регулярные схватки, начавшиеся 5 часов назад.

Околоплодные воды не отходили. Вес 78 кг, рост 164 см.

Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом в полости малого таза. первая позиция, передний вид. Сердцебиение плода 134, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Размеры таза: 26 - 29 - 32 - 20 см. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 36 см. Па ногах умеренные отеки, появившиеся неделю назад. АД 120/80, пульс 96 в мин.

Менстр с 13 лет, по 3 - 5 дней, через 28 дней без боли. Половая жизнь в браке с 18 лет. Забеременела сразу. Первые роды в 19 лет без осложнений, родился мальчик массой 3100, рос и развивался нормально. Через год после родов перенесла трихомониаз, воспаление придатков -лечила. Вторичное бесплодие 12 лет.

В нестоящее время брак второй. Беременность желанная. В последнюю неделю отмечает усиление белей. Врач женской консультации объяснила, что так и должно быть. В предыдущих мазках на флору из С, U, R лейкоцитов отмечалось от20 до 40 впз, гонококки, трихомонады не обнаружены. Лечение не получала.

Вагинально: шейка матки сглажена, открытие зева полное, плодный пузырь цел - вскрыт, отошло около 50 мл мутных околоплодных вод, предлежащая головка в плоскости выхода из малого таза, стреловидный шов в прямом размере.

Начались потуги ... Через 30 мин произошли роды живой доношенной девочкой массой 3400 с оценкой по Апгар 8 баллов. Через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Оболочки рыхлые, все, плацентарная ткань без дефектов. Кровопотеря 200 мл.

После родов родильница была осмотрена в зеркалах: шейка матки рыхлая, отечная, с мелкими кровоизлияниями, слизистая влагалища гиперемирована, отечная, справа обнаружен разрыв слизистой длиной 8 см, ушит, влагалище обработано спиртом. Через 2 часа женщина переведена в послеродовое отделение. На 2, 5 и 6 дни отмечалась температура вечерами до 37,5, 37,3 и 37,7 соответственно. Матка оставалась на 1 см ниже пупка, при пальпации отмечалась умеренная болезненность, не отмечалось четкости ее контуров. С 6-го дня после родов появились кровянистые лохи с неприятным запахом. При осмотре на зеркалах выявлено, что влагалище гиперемировано. В области швов фибринозные серые пленки, изъязвления. Из цервикального канала кровянистые темные пенистые с запахом лохи.

Вагинально: шейка матки частично сформирована, мягкая, цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, матка увеличена до 17 - 18 нед, «сочная» без четких контуров, умеренно болезная, ограниченна в подвижности, придатки не пальпируются, область их безболезненная, своды свободные, безболезненные, выделения кровянистые, с неприятным запахом. Взяты мазки на флору из U 30-50, С 100-200, V 100-200, R 30-20. Гонококки Нейсера и трихомонады не обнаружены. Флора обильная: кокки и мелкие палочки.

? 1 Развернутый диагноз при поступлении и в послеродовом отделении.

2 Определите группу риска.

3 Какие следует ожидать осложнения в послеродовом периоде.

4 План обследования и лечения при поступлении, после родов, в послеродовом периоде.

5 Выявить недочеты в ведении послеродового периода. Как предотвратить возникшие
осложнения в послеродовом периоде.

; Ответы.

1 Диагноз при поступлении: второй период вторых срочных родов, головное предлежание, первая позиция, передний вид; инструментальная амниотомия; отягощенный акушерский анамнез; гестоз 2-й половины беременности, отечный вариант; кольпит.

2 Группа риска: высокая.

3 Угрожаема по возникновению кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде
(нарушения процессов отделения и выделения последа, гипотония матки, травматические
повреждения мягких тканей родовых путей, нарушения в системе гемокоагуляции).

Причинами кровотечения у данной дольной может быть:

а) нарушение гемостаза в связи с осложнениями беременности (поздний гестоз, эмболия
околоплодными водами, геморрагический шок);

б) причиной гипотонии может быть

- нарушения функциональной способности миометрия,

-нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, водно-электролитного гемостаза (гипокалиемия, отек миометрия), эндокринного баланса и др.

- дистрофические, воспалительные изменения эндометрия в связи с предыдущими родами.
воспалительными изменениями (метрит, хориоамнионит) и др.

в) угрожаема по возникновению гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде:

- обострение хронического трихомониаза, хронического эндомиомегрита, сальпингоофорита,

- возникновение язвенного кольпита,

- генерализованной инфекции.

4 План обследования и лечения.

Принимая во внимание ОАА для предупреждения перечисленных осложненный целесообразно при поступлении в приемное отделение роддома взять мазки на флору из С, U, R, V, анализ мочи, OAK. Определить гематокрит, ВСК, коагулограмму. После взятия мазков произвести обработку влагалища 1% р-ром перекиси водорода, затем 1:1000 р-ром марганцовки или 0,02% пливасепта. В роддоме провести профилактику кровотечения в 3-м и раннем послеродовом периоде. С этой целью после рождения ребенка ввести в вену: метилэргометрин 0,02% - 1 мл, глюкозу 10% -20,0. После осмотра матки в зеркалах целесообразно повторить обработку влагалища пливасептом.

Учитывая ОАА (трихомониаз, воспаление придатков матки, вторичное бесплодие), а также усиление болей в конце беременности и наличие L из С > 40 впз целесообразно было бы назначить » послеродовом периоде антибиотики цефалоспоринового ряда с местным применением Клиона-Д 100 на ночь во влагалище в течение недели.

В послеродовом отделении поставлен следующий диагноз: 6-й день после вторых срочных родов, обострение хронического трихомониаза, обострение хронического эндомиометрита, язвенный кольпит, цервицит.

Учитывая вышеизложенное родильницу целесообразно перевести в гнойно-септическое отделение, где ей необходимо провести полный объем лечения:

А) Назначение противотрихомонадных средств (трихопол по общепринятым схемам, можно по 5-ти дневной).

Б) Неспецифическая иммунотерапия в виде стимуляторов (стекловидное тело, плазмол), аутогемотерапия (пирогенол, продигиозан после родов противопоказан), к препаратам, стимулирующим клеточную регенерацию, относят метилурацил, калия оротат и др. Принимают метилурацил по 0,5 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. Калия оротат по 0,3 3 раза в день спустя 4 часа после еды или за 1 час до еды.

Местное лечение: промывание матки, влагалища, уретры раствором марганцовки (1:6000), пливасептом 0,02% р-ром, а на ночь во влагалище Клион-Д 100.

В/м АТБ цефалоспоринового ряда, можно полусинтетические пенициллины и др. Хорошим действием обладает Макмирор: назначается в/н по 200 мг 3 раза в день в течении 7 дней, в сочетании с вагинальными свечами на ночь, в течение 8 дней. Активен не только против трихомонад, грибов, особенно Candida Albicans, но и действует на стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, иногда на гарднереллы и протея.

ЗАДАЧА 36

30-тилетней беременной произведено кесарево сечение про доношенной беременности. Показанием к кесареву сечению явилась первичная слабость родовой деятельности клинически узкий таз.

Ан: менстр с 13 лет по 5 - 6 дней, через 30 дней без боли. Рост 168 см, вес 78 кг; размеры таза 27 - 29 - 32 - 21 см; окружность живота ...см, высота стояния дна матки 38 см. С 14 лет отмечает температуру тела по вечерам 37,3. При обследовании источник субфибрилетета не выявлен. На лице и груди гнойничковые высыпания и мелкие рубчики.

Половая жизнь с 27 лет в браке. Первая беременность закончилась самопроизвольным абортом в 10 нед, осложнившись эндомиметритом. Лечилась в стационаре. Вторая беременность -настоящая, осложнилась в 25 нед угрозой прерывания беременности, лечилась в стационаре. Назначали спазмолитики, токолитики. В мазках из С, U, R, V выявлено L до 30-40 впз. ОАМ: уд вес 1012, белок ютриц, р-я кислая, лейкоциты до 10-12 впз. OAK: гемоглобин 98 г/л, анизоцитоз. эритроциты - 3,2 Т/л, лейкоцитов - 11 Г/л, СОЭ - 50 мм/час.

Санация влагалища, антианемическая терапия на этом этапе не проводилась.

После кесарева на 2-ые сутки повысилась температура до 38, появилась сухость во рту, тошнота, вздутие живота, тахикардия до 100 в мин. В нижних отделах появились напряжение мышц живота, болезненность, симптомы раздражения брюшины.

Проводимая антибактериальная (10 000 000 ЕД пенициллина в/в, гентамицин 80 мг 3 раза в/м), инфузионня, дезинтоксикационная терапия, сифонные клизмы эффекта не дали.

Родильница переведена в гнойное гинек отделение в тяжелом состоянии. Тяжесть обусловлена интоксикацией. Сухость во рту усилилась, появилась отрыжка, живот вздут, умеренно напряжен. Синдром Щеткина во всех отделах, из послеоперационного рубца гнойное зловонное отделяемое.

Вагинально: шейка матки длинная, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, движения за шейку резко болезненны, матку и придатки пропальпировать не возможно из-за болезненности и симптомов раздражения брюшины. Выделения из половых путей гнойно-кровянистые с гнилостным запахом.

? 1 Диагноз.

2 Оценить данные анализов крови и мочи, результатов мазков при беременности в 38 нед.
Имеет ли это отношение к возникновению осложнений после кесарева.

3 План лечебных мероприятий осложнений после кесарева.

4 Реабилитация.

Ответы.

1 перитонит после операции кесарева сечения.

2 результаты мазков на флору свидетельствуют об эндоцервиците и кольпите, а в
сопоставлении с анализом крови (лейкоцитоз до 11000 ускорение СОЭ), указывают на
хориоамнионит. Кроме того, у беременной в 23 недель имелась анемия и, вероятнее всего,
угрожающее прерывание беременности было обусловлено хриоамнионитом. Целесообразно было к
лечению добавить антианемическую терапию и антибиотики с учетом чувствительности к
выявленному возбудителю.

3 учитывая, что проводимая терапия эффекта не дала, то единственным правильным
решением является оперативный метод.

- экстирпация матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости;

- инфузионная, детоксикационная терапия, включая белки, свежезамороженную плазму, кровь,
кровезаменители, антибиотики широкого спектра действия (клафоран, цефалексин, тиенам до 4
гр/сутки)

- при необходимости плазмоферез, ультразвуковое и лазерное облучение крови, как второй этап
лечения;

4 в качестве реабилитационных мероприятий - рассасывающая терапия и заместительная
гормональная терапия.

ЗАДАЧА 37

Доярка 37 лет встала на учет в женскую консультацию при 24 нед беременности.

При осмотре в зеркалах был выявлен кольпит и назначено лечение фурвцилином.

В анамнезе преждевременные роды ребенком массой тела 1800, самопроизвольный аборт в 10 недель, эрозия шейки матки. За год до настоящей беременности была проведена диатермокоагуляция. Муж беременной шофер.

Через месяц после постановки на учет, у беременной были взяты мазки на С U V и обнаружены трихомонады, проведено лечение трихополом по 0,25 3 р/день в течении 7 дней. Контрольные мазки взяты однократно, в них были отмечены U и С лейкоциты, соответственно 12-20 и 30-50 в поле зрения.

В роддом поступила при доношенной беременности спустя 6 часов после дородового излития околоплодных вод, без родовой деятельности. При влагалищном исследовании выявлено, что шейка матки сохранена, длиной 2 см, плотная, наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Сразу же было назначено возбуждение окситоцином 2.5 ЕД на 500 мл 5% раствора глюкозы. Через 30 мин после введения окситоцина началась бурная родовая деятельность, через 1.5 часа после этого произошли роды живой девочкой, массой тела 3200. Через 5 мин самостоятельно выделился послед, кровопотеря 200 мл. Однако через 30 мин началось обильное кровотечение. Ручное обследование матки и массаж ее на кулаке эффекта не дали. Женщина потеряла 2000 мл крови.

При осмотре матки выявлен ее разрыв. При попытке ушить его замечено, что ткани рыхлые, расползаются, а разрыв распространяется на тело матки. Предпринято чревосечение: экстирпация матки без придатков, во время которой женщина потеряло еще 2000 мл крови. Реанимационные мероприятия эффекта не дали и женщина умерла.

? 1 выявить ошибки ведения данной беременной на этапе женской консультации.

2 выявить ошибки ведения данной беременной в роддоме.

3 ваше мнение в отношении лечения трихомониаза у данной женщины.

,^: • . I; ! 29

4 ваше мнение в назначении введения окситоцина для родовозбуждения в стационаре при
неподготовленных родовых путях. Что необходимо назначить в данной ситуации.

5 причина разрыва матки.

6 предотвратима ли данная смерть.

Ответы.

1 неадекватное лечение трихомониаза без учета смешанной инфекции (в мазках кокковая
флора и большое количество лейкоцитов) и лечения мужа.

2 необоснованное назначение окситоцина в вену капельно при неподготовленных родовых
путях.

3 у беременной женщины в первом триместре беременности допускается только местное
лечение трихомониаза. В дальнейшем целесообразно назначение трихипола или метронидазола по
общепринятой схеме перорально, включая местное лечение. Учитывая то, что в 90% случаен
трихомониаз протекает как смешанная инфекция, при наличии большого количества лейкоцитов в
мазках целесообразно проведение антибактериальной терапии с учетом вида возбудителя, а так же
применение местно мазевых тампонов (левомиколь, синтомициновая эмульсия, полижинакс).
Лечение мужа обязательно в одно время с женой.

4 назначение окситоцина при неподготовленных родовых путях не только не обосновано, но и
противопоказано. Это может привести к спастическому сокращению циркулярно расположенных
гладкомышечных пучков нижнего сегмента матки. Целесообразнее было ликвидировать спазм
мускулатуры назначением спазмолитиков: 2-4 мл но-шпы, или 2 мл 2% раствора папаверина, или 5
мл баралгина ГОМК 20% 10.0 на 5% растворе глюкозы 200 мл, с учетом трихомониаза и
поеттрихомонадных процессов в вену прокапать мерорагил 100 мл ■+• антибиотики
цефалоспориноваго ряда. Так как у женщин перенесший трихомониаз и другие инфекции в шейке
матки и в матке возникают дегенеративные изменения, а на этом фоне развивается патологический
прелиминарный период, преждевременное излитие околоплодных вод при неподготовленных
родовых путях, свидетельствует о выраженных нарушениях в нейроэндокринной системе и
рецепторном аппарате нижнего сегмента матки.

В данной ситуации целесообразно для родовозбуждения на фоне проведения лечения спазмолитиками назначить простагландины. Они регулируют внутриклеточный обмен, стимулируют альфа-адренорецепторы гладкомышечных клеток, вызывая их сокращение. Простагландины образуются в эндотелии сосудистой стенки, затем выделяются в кровоток матки и играют основную роль в механизме сокращения матки.

5 разрыв матки произошел на фоне дегенеративных изменений в шейке и нижнем сегменте
матки, вызванным воспалением........................................ нерациональным использованием окситоцина.

6 данную смерть следует отнести к категории предотвратимых, при условии рационального
ведения на первых этапах женской консультации и в родильном доме.

ЗАДАЧА 38

В 23 лет поступила в родильный дом при первой беременности в 38 недель.

Размер таза 25 28; 30 19,5 см.

За несколько дней до поступления в акушерское отделение, больная обратилась в женскую консультацию, где было обнаружено повышение артериального давления до 150/100 мм и альбуминурия (белка в моче 0,9), иктеричность склер и кожных покровов. В тот же день больная была направлена для стационарного лечения в акушерское отделение.

При осмотре обнаружена пастозность рук и лица, значительная отечность голеней. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс 82 в мин, ритмичный, несколько напряжен. Родовой деятельности нет. Матка возбудима; высота стояния дна матки над лоном 38 см.

Положение плода продольное, .......................................... головка прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение

плода ясное, 130ударов в мин, ритмичное, слева ниже пупка.

При вагинальном обследовании обнаружено: шейка матки полностью размягчена, длиной 1 см. Пропускает 2 исследующих пальца. На предлежащей головке натянуты оболочки амниона, передних вод мало. Мыс не достигается. Влагалище мягкое, растяжимое, выделения слизисто-десквамативные скудные.

Результат дополнительных обследований:

Офтальмологом на глазном дне изменений не обнаружено. Терапевт заболеваний внутренних органов не выявил, констатировал анемию беременных. Анестезиолог диагностировал гиперкинетический тип кровообращения.

Лабораторно инструментальное исследование:

Моча в день поступления: удельный вес 1027, белка 0,6%, в осадке единичные в поле зрения гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты. Количество гемоглобина 120, гематокрит 45%, тромбоцитов 100000. Общий белок плазмы 46 г/л. Остаточный азот крови 36 мг%. Общий билирубин 6... , трансаминазы и АЛТ и ACT увеличены в 8-9 раз. На коагулограмме и тромбоэластограмме признаки гипокоагуляции и активации фибринолиза, при времени свертывания крови 10-12 мин. Фибриноген плазмы 2 г/л.

⇐ Предыдущая 6 7 8 9 101112 13 14 15 Следующая ⇒