ЗАДАЧА 43

ЗАДАЧА 43

38 лет, повторнородящая, поступила в клинику 20.11.96 г. в 11 часов со слабыми схватками. Из анамнеза известно: менстр с 11 лет, по 6-7 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, беременность 14-я, родов -, самопроизвольных выкидышей - 3, остальные беременности закончились артифициальными абортами. Отмечает, что первые двое родов осложнились ручным отделением последа, так как сопровождались значительным кровотечением, производилась трансфузия крови.

Последние, 2-е роды были 2 года назад (двойня). После родов болела пиелонефритом. Настоящие роды 3-й, в срок. Со стороны легких и сердца отклонений нет, АД 130/85, кровь АВ - 1 (0) группы. Таз нормальных размеров, окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 34 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу малого таза, сердцебиение плода ясное, 140 в мин. Воды отошли.

Вагинально: шейка матки сегментарно размягчена, укорочена до 2 см. Цервикальный канал пропускает один палец (2 см).

13 часов - схватки редкие, через 12-15 мин по 30 - 40 сек, слабо болезненные. 15 часов -схватки стали хорошей силы, через 4-5 мин, по 40 - 50 сек, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, 136 в мин. 17 часов - вагинально: шейка сглажена, открытие зева около 3 пальцев, плодный пузырь цел, предлежит головка большим сегментом во входе малого таза; крестцовая впадина свободна в нижней половине. 18³⁰ - отошли воды в небольшом количестве, ... ватого цвета. Роженица боится кровотечения. 18⁴⁰ - родился мальчик весом 3400 г, длиной 50 см, сразу закричал. Через 5 мин самостоятельно отошел послед; плацента цела, оболочки все. Кровопотеря небольшая -100-150 мл. Матка плотная, хорошо сократилась, и врач даже написал: «матка плотная, как камень», дно матки стоит на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделилось еще около 100 мл крови. Через 15 мин - в 18⁵⁵, родильница почувствовала слабость, пульс стал мягкий 86 в мин. АД снизилось до 90/50.

? 1 Предварительный диагноз и обозначить возможные причины коллапса.

L-. ■ ■!:■!, • 37

Врач решил провести терапию, показанную при атонических кровотечениях - ручное обследование полости матки, введение 1 мл окситоцина под кожу; холод на низ живота; переливание крови, так как АД упало.

После обезболивания промедолом 2% - 2,0 в/в приступили к операции. При ручном обследовании матки и влагалищных сводов, при осмотре шейки на зеркалах разрывов не обнаружено.

Родильнице перелили 200 мл крови группы 0 (1), ввели глюкозу, кордиамин и кислород. Состояние родильницы улучшилось. АЛ 100/60, пульс 80 в мин, среднего наполнения. Матка плотная, кровотечения нет. Однако, в 19 , т.е. через 45 мин после отхождения последа, состояние родильницы вновь ухудшилось: она пожаловалась на сильную слабость, появился цианотичный оттенок кожных покровов лица, пульс слабого наполнения, АД упало до 50/20. Кровотечение алое без сгустков при хорошо сократившейся матке. В анализах анемия и гипокоагуляция с активацией фибринолиза.

? 2 Окончательный диагноз.

3 План лечения.

4 Назвать ошибки врачей, допущенные при ведении родов.

Ответы.

1 Предварительный диагноз: наружная кровопотеря 250 мл, что не превышает
физиологическую при хорошо сократившейся матке. Целость плаценты не вызывает сомнений.
Возможен разрыв матки по Вербову, родовый шок в связи отсутствием обезболивания при быстрых
родах и микроэмболия околоплодными водами которые излились в конце первого периода.

2 Окончательный диагноз: повторные срочные быстрые роды у повторнородящей. Позднее
отхождение околоплодных вод. Коллапс и коагулопатия, возможно связанные с микроэмболией
околоплодными водами.

3 План лечения эмболии околоплодными водами.

Общая терапия гиповолемии путем введения в вену коллоидов и кристаллоидов, предничолона, допамина, димедрола, а также обезболивание. Поскольку массивное поступление в кровоток тромбопластинов с водами предполагает активацию фибринолиза, то используют ингибиторы протеаз - контрикал и др. Местное лечение фибринолиза: фибриновые пленки, гемостатическая губка, аминокапроновая кислота, при отсутствии эффекта экстирпация матки.

4 Ошибки врачей: не обезболили быстрые роды, допустили позднее отхождение
околоплодных вод, не склонились к кесареву при сомнительной состоятельности миометрия (14-я
беременность).

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒