Задача 37. 4 страница

Объективно: парез мимической мускулатуры справа: опущен угол рта, рот при оскшжоании перетягивается влево; правая глазная'щель шире левой; редкое мигание и лагофтальм справа 3 мм. С этой же стороны не . может нахмурить бронь н наморщить лоб. Слух и вкус не изменены. Анизорефлексии, нарушений чувствительности, мозжечковых симптомов нет.

Вопросы

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Где локализуется очаг поражения?

3. Назначьте необходимую терапию.

Эталон ответа

1. Неврит правого лицевого нерва.

2. Лицевой нерв поражен ниже отхождения от него барабанной
струны, вероятно, после выхода нерва из полости черепа через шило-
сосцевидное отверстие. Обоснованием топического диагноза
является паралич мимической мускулатуры правой 1/2 дайн,
сопровождающийся слезотечением, при сохранении слуха и вк>оа.

3. В острой стадии —■ противовоспалительная терапия,
дегидратирующие препараты, витамины С, 01, В12, в
восстановительном периоде (на 2-—3-й неделе) — прозерин,
галантамин, нивалин, витамины группы В, физиотерапевтические
процедуры (УВЧ, диатермия, озокеритовыс аппликации), массаж,
мимическая гимнастика. <

Задача 82.

Ребенок 4 лет родился от первой беременности. Мать во время беременности перенесла какую-то «инфекцию» с невысокой температурой. Роды на 8-м месяце, тяжелые. Девочка родилась в асфиксии. С 6 месяцев замечена недостаточность движений правых конечностей. Ходит с 2 лет, говорит с 3 лет, плохо.

При осмотре сглажена правая носогубная складка. Тонус мышц правых конечностей повышен. Ребенок правой рукой не двигает, в правой ноге движения ограничены. Правые конечности короче левых. Сила мышц правых конечностей за1метно ослаблена. Ходит опираясь на пальцы правой стопы, часто падает. Говорит лишь отдельные слова. Интеллект низкий. Окружность головы 56 см. Беспокойна. Рентгенограмма черепа: незаращение сигмовидного шва, усилены пальцевые вдавления. Глазное дно — без патологии.

Вопросы

кала. Длительность припадка 2—3 мин, после припадка засыпает. Утром о приладке* ничего не помнит. Частота припадков 1-—2 раза в. месяц, В течение 5 лет регулярно принимал противоэпилептическое лечение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Внутренние органы без патологии. Признаков очагового поражения нервной системы не определяется. На краниограммах патологии не обнаружено. На ЭЭГ выявлены множественные двусторонние высокоамплитудные гинерсинхронные острые волны. При эхоэнцефалоскопии патологии не обнаружено.

Вопросы

1.Поставить и обосновать клинический диагноз.

2.Какова этиология эпилепсии у детей?

3.Какую терапию следует назначить больному и в течение
какого периода времени?

Эталон ответа

1. В клинической картине припадка имеются генерализованные
судороги, начинающиеся с потерн сознания, продолжительностью в 2—3
мин. В анамнезе — указание на тяжелые роды и рождение ребенка в
асфиксии. Начало'заболевания в.3-летнем возрасте. Вышеперечисленное
дает основание к постановке диагноза: эпилепсия, генерализованные
судорожные припадки.

2. Эпилепсия развивается в периоде резедуальных явлений
различных по своей природе поражений на фоне наследственной
предрасположенности: патология беременности и родов, инфекционные
заболевания, черепно-мозговая травма и интоксикации.

3. В лечении эпилепсии следует придерживаться основных
принципов: индивидуальность в подборе лекарств и дозировок,
комплексность, непрерывность и длительность, преемственность.

Для лечения целесообразно назначение противосудорожных препаратов: бсизонала, фенобарбитала, гексамидина, дифеиина — или сочетание их с другими препаратами: кофеином, барбамилом, папаверином, бурой, глютаминовой кислотой и т. д. Применение смесей Серсйокого, Воробьева. В комплексе лечения показано назначение нитамнна В6, АТФ, рассасывающей терапии, соблюдение режима, ограничение приема воды и соли. Лечение должно продолжаться в течение 3—4 лет посл« припадка.

Задача 87

. Больной 13 лет, от первых родов. Период беременности протекал нормально, роды в срок, закричал сразу, выписан из роддома на 7-е сутки. В возрасте 9 месяцев ребенок перенес менингоэнцефалит. На фоне высокой температуры наблюдалось 3 генерализованных судорожных припадка. Затем ребенок несколько отставал в развитии: ходить стал с J года 3 месяцев, разговаривать в 1 год 6 месяцев. В 3,5 года появились судороги и правой руке без потери сознания длительностью до 1 —1,5 мин. Вначале припадки были редкими — один раз в 3—5 месяцев, тг<т*ом участились до нескольких раз в сутки.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны
внутренних органов патологии не выявлено. Опущен лепый угол рта, язык •
отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы справа выше, чем слева,
рефлекс Бабинского справа. . __..-"

Вопросы

1. Определить и обосновать топический диагноз.

. 2.. ,0 каком заболевании можно думать?
3. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный

диагноз'.'

Эталон ответа

1. Поражен средний отдел левой передней центральной извилины
лобной доли. На данную локализацию поражения указывают центральный
парез мимической мускулатуры лица и мышц правой половины языка,
повышение сухожильных рефлексов с правых конечностей, наличие
рефлекса Ьабинского справа. Подтверждением поражения среднего отдела
левой передней центральной извилины служат приступы судорог в правой
руке.

2. Учитывая имеющиеся указания в анамнезе на перенесенный
мениигоэнцефалит и появление судорог в руке спустя 3 года, можно
полагать, что у больного имеется эпилепсия, соматомоторные припадки
(джсксоновская эпилепсия), развившиеся в резидуальный период
инфекционного поражение головного мозга.

3. Учитывая наличие соматомоторных припадков, признаков
локального поражения головного мозга, дифференциальную диагностику
следует проводить с опухолью, сосудистой мальформацией и паразитом
головного мозга.

Задача 88

Больной С., 2 лет, от первых родов. Беременность у матери
протекала нормально, родился я срок. 13 возрасте 1/2 лет перенес
гршщоподобное заболевание. Высокая температура в пределах 38—38,5°
держалась 2—3 дня. 13 течение 7—10 дней был капризным, плохо спал. С
двух лег появились припадки с кратковременной потерей сознания и
кивательными движениями головы и туловища вперед, назад, иногда с
разведением и ритмическими подергиваниями рук. Длительность
припадка 3—5 с. Вначале припадки были 1—2 раза в неделю, затем
участились до нескольких десятков в день. ^S>

При осмотре признаков очагового поражения нервной системы не определяется. Речь не развита. Мать узнает. Крашюграмма и глазное дно

температуре тела (выше 39°) наблюдался генерализованный судорожный припадок. Дольше припадков не было.

При осмотре признаков органического нарушения функции нервной системы не определяется. Развитие соответствует возрасту, Глазное дно, краниограммы без патологии.

Вопросы

1. Как называются описанные судороги? "'

2. С каким заболеванием следует проводить
дифференциальный диагноз?

3. Нужно ли назначать противосудорожную терапию?

Эталон ответа

1 I. Описанные судороги называются фебрильиыми и относятся к эпилептическим реакциям, то есть возникает единственный припадок в ответ на внешние .или внутренние неблагоприятные факторы, и больше подобных пароксизмов не повторяется.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить со спазмофилией,
эпилепсией и эпилептическим синдромом.

3. Лротивосудорржную терапию назначать не Следует.

Задача 91

На прием к врачу-педиатру обратилась мать с ребенком 8 лет с жалобами на подергивание мышц лица, частые моргания. ""■ -Родился в срок, развивался, не отставая от сверстников. Учится хорошо. Болен в течение месяца. Начало заболевания связывается с неприятностями в семье (развод родителей) и переходом в другую школу. В семье больше детей нет.

Объективно: имеется быстрый гиперкинез в мимической мускулатуре лица. При отвлечении внимания гиперкинез исчезает. Мышечный тонус и рефлексы не изменены. Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие параклинические исследования нужно' провести
больному?

3. С какими заболеваниями нужно провести
дифференциальный диагноз?

4. Какую терапию назначить?

Эталон ответа

1. Необходимо учесть, что заболевание началось после неприятностей в семье и перехода в другую школу. Характер и локализация гиперкинеза, исчезновение его при отвлечении внимания, отсутствие изменений мышечного тонуса свидетельствуют о функциональном характере заболевания —■ неврозе.

2. Больному необходимо исследовать ДФА, С-реактивр'*1 '„лок,
провести сеаловую пробу, сделать ЭКГ.

3.Дифференциальный диагноз следует'лровести с острой хореей.

4.Назначение медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
После знакомства с литературой и рассмотрения приведенного

примера решите клинические задачи.

Задача 93

К врачу-педиатру обратилась на прием мать с 10-лстним сыном. Жалобы матери: мальчик часто мочится в постель в ночное время. Родился в срок. Развивался, не отставая от сверстников, учится удовлетворительно Заболевание началось год назад после того, как мальчик испугался собаки. С того времени он стал плаксивым, раздражительным, появилось ночное недержание мочи, особенно после переутомления При осмотре патологии со стороны моче-половой системы нет. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Брюшные и кремастерные рефлексы живые и равномерные. Чувствительность не расстроена. Стойкий красный дермографизм.

Вопросы

1. Какое заболевание имеется у больного?

2. С какими заболеваниями нужно провести
дифференциальный диагноз?

3. Какое лечение нужно назначить?

Эталон ответа.

1. Невроз детского возраста. Ночное недержание мочи.

2. С мислопатией, опухолью спинного мозга.

3. Препараты валерианы, малые транквилизаторы, витамины
группы В, лечебную гимнастику, гальванические процедуры,
режим дня.

Задача 94

На профилактическом приеме осмотрен ребенок 3 лет, у которого 3 дня назад появилось расстройство речи после того, как в соседнем доме был пожар. Родился в срок. Разнит соответственно нозрасту, noceji^c-детский сад.

Объективно: ребенок замкнут, неохотно вступает в контакт, отказывается прочесть стихотворение, которое хорошо знал накануне. С " трудом произносит слова, повторяя слоги. Рефлексы с рук и ног равномерно оживлены, патологических рефлексов нет. Чувствит-" :;ость сохранена. Гипергидроз, ipenop век и пальцев вытянутых рук.

Вопросы

1. Поставьте диагноз

2. Укажите основной енидром при данном страдании ребенка

3. Назндч^тс терапию

Эталон ответа

1. Невроз детцкого возраста — заикание.

2. Дизлалней ври ДЦП.

3. Седативную терапию, психотерапию, физические методы
лечения, режим дня, занятия с логопедом.

Задача 95

На прием обратились родители с дочерью 12 лет, у которой появились припадки. Родилась в срок, развита по возрасту, учится хорошо в общей и музыкальной школах. После того как, не выучив урок, получила двойку и был конфликт в школе, у девочки стали возникать прйладкк без потери сознания. Во время приступа плачет, отмечаются судороги ионического характера с обеих сторон, срывает с себя одежду, ложится на диван, па ушибается. После приступа, который может продолжаться 15 и более минут, помнит о случившемся.

Вопросы

1. Какое заболевание у больной?.

2. С какими болезнями нужно провести дифференциальный
диагноз? ;

3. Какое лечение назначите больной?

Эталон отэета.

1. Истерия.

2. С эпилепсией (большие судорожные припадки).

3. Ссдатнвнах терапия, психотерапия, гипнотерапия,
общеукрепляющие средства, физиотерапия, режим дня.

Задача 96

Сущность целевых задач рассмотрим на конкретном примере, На амбулаторном приеме врач-педиатр осматривает ребенка одного года, у которого с рождения отмечается общая мышечная слабость, он не держит голову, но СИДИТ. Родился в срок, роды протекали без осложнений. Двое старших детей в семье (трехлетние брат и сестра) больны аналогичным заболеванием. Родители здоровы.

При осмотре выявляется общая мышечная гипотония, арефлексия. Ребенок но сидит, психическое развитие его соответствует возрасту. Вопросы

1. О каком заболевании следует думать?

2. Какие параклинические данные могут подтвердить диагноз?

3. Какую терапию следует назначить больному?

4. Какие осложнения могут возникнуть в течении заболевания?

5. Каков тая наследования заболевания?

6. Каков прогноз в отношении рождения ребёнка с подобным
заболеванием в семье?

Эталон ответа

1. Необходимо учесть анамнестические сведения о врожденном
характере заболевания, отсутствие указами на родовую травму и наличие
подобной болезни у сибсов.

В клинической картине имеются диффузная гипотония и арефлексия без отставания в умственном развитии. Обращаясь к графологически структуре темы, обнаруживаем клинические проявления спинальной амиотрофии Верднига ■— Гоффмана, раннедетская форма.

2. Кроме клинических проявлений, свидетельствующих о поражении -
периферического двигательного нейрона, необходимо установить уровень
его поражения мутем ЭМГ. . . • -

3. Учитывая поражение периферического двигательного нейрона,
необходимо назначить патогенетическую терапию.

4. Слабость дыхательной мускулатуры может послужить причиной
развития пневмонии.

5. Аналогичное заболевание имеется у брата и сестры больного
ребенка, что свидетельствует об аутосомно-рецсссивном типе
наследования заболевания.

6. Указание на высокую экспрессивность патологического гена
(больны еще двое детей в семье) свидетельствует о высохом риске
рождения больного ребенка.

Задача 97

К врачу обратилась мать с шестилетним сыном, который устает при ходьбе, часто падает, с трудом поднимается по лестнице. Родился в срок, до двух лет развивался хорошо. Слабость мыши у ребенка быстро прогрессирует. В семье аналогичным заболеванием болел брат матери, который умер в возрасте 15 лет.

Объективно: «утиная походка». Встает с постели, опираясь руками о бедра. Усилен поясничный лордоз, икроножные мышцы утолщены, уплотнены. Значительно ограничен объем движений в проксимальных отделах тазового, менее плечевого поясов. Отсутствуют рефлексы с рук и ног. «Крыловидные лопатки».

Вопросы

1. Какое заболевание можно предположить?

2. С какими заболеваниями необходимо провести
дифференциальный диагноз?

: 3. Какие дополнительные исследования назначить больному?

4. Терапия при данном заболевании.

Эталон ответа

. Миопатию Дюшенна, •■•:..

2.*С/МИопатией Эрба -— Рота, спинальной амитрофией Кугельберга — Веландер.

3. Исследование сывороточных ферментов, ЭМГ, ЭКГ, биопсию
мышц. ч

4. Анаболические гормоны, антихолинэстеразныо средства, :АТФ,
поливитаминй, аминокислоты, соли калия, сердечные и
сосудорасширяющие средства, переливание крови, физиотерапию.

Задача 98

На прием к врачу обратился больной 25 лет, у которого с 12-летнего возраста появилась слабость йог, изменилась походка, стало трудно подниматься по лестнице. Заболевание медленно прогрессирует. Аналогичным заболеванием больна двоюродная сестра 30-летнего возраста.

Объективно: «утиная походка», «осиная талия», поэтапное вставание с пола. Имеются умеренно выраженные псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии мышц туловища, бедер, «крыловидные лопатки». Рефлексы с рук низкие, с ног не вызываются.

Вопросы

1. . Какой предположительный диагноз можно поставить?
. 2. С каким заболеванием нужно провести дифференциальный

диагноз? ■*'""'

3. Какое лечение нужно назначить больному?

4. Каков риск рождения больных детей в данной семье?

Эталон ответа

1. Миопатия Эрба — Нота.

2. С .. миопатией Дюшенна, епияальной амиотрофией
Кугельберга— Веландер, ■:

3. Антихоликэстеразные препараты, АТФ, аминокислоты,
поливитамины, физиотерапию.

4. Риск рождения больного потомства невысок, ко для мальчиков
выше, чем для девочек.

Задача 99

В поликлинику обратилась больная 17 лет с жалобами на слабость рук и лицевой мускулатуры. Больна с 12 лет. Заболевание медленно прогрессирует..Слабость мышц лица была у деда и матери больной.

Объективно: имеется слабость мимической мускулатуры, «176а тапира»,, ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей. «Крыловидные лопатки». Отсутствуют рефлексы на руках. Ходит хорошо.

Вопросы

5. 103 Каков предположительный диагноз?

6. Каков тип наследования заболевания?

7. Какое нужно назначить дополнительное исследование для
уточнения формы болезни?

8. Каков риск наследования болезни?

Эталон ответа

1. Ллече-лопаточно-лицсвая миопатия Ландузи — Дежорииа

2. Наследование аутосомно-доминантнос.

3. Необходимые исследования; ЭМГ, биопсия мышц.

4. Риск наследования высок для мужчин и женщин.

Задача 1В0

При профилактическом осмотре у девочки 12 лет обнаружена слабость мыцщ обеих голеней. Не может долго стоять на месте, переступает с ноги на ногу. Больна с 9 лет, заболевание медленно прогрессирует. Подобное заболевание имеется у отца.

Объективно: походка «стелиаж». Имеются атрофии мин->" в дистальпых отделах голеней и стоп, стопы свисают, легкие атрофии межкостных мышц кистей обеих рук. Снижены карпорадиальные и ахилловы рефлексы. Имеется легкая гипестезия болевой чувствительности:. па ногах в форме «носков».

Вопросы - -

1. Какой предположительный диагноз можно поставить?

2. С какими заболеваниями 1гужно провести
дифференциальный диагноз?

3. Каков тип наследования болезни?
4... Какова необходимая терапия?

Эталон ответа

1. Амиотрофия Шарко — Мари.

2. С полиневритом, последствиями полиомиелита.

3. Инелодоваиие йутосемио-домишымм,

4. Антихолинэстеразыые препараты, поливитамины, АТФ,
физические методы лечения.

Задача 101

На прием х врачу-педиатру обратились родители с ребенком 14 лет. Родился в срок, до 10 лет от сверстников в развитии не отставал, учился хорошо. В последние годы появилось дрожание конечностей, особенно рук, в покое, clan ходить мелкими шагами, резко снизилась успеваемость в школе. В семье есть сестра 16 лет, страдающая аналогичным заболеванием.

При осмотре выявляется повышение мышечного тонуса в конечностях по экстраиирамидному типу, роговичное кольцо Кайзера — Флейшера. Интеллект снижен, имеется цирроз печени, пшерсаяивацня..

Вопросы

1. '»' f О каком заболевании следует думать?

2. Какие параклинические данные могут подтвердить диагноз?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз? ч

4. Какую терапию следует назначить больному?

5. Каков тип наследования заболевания?

6. Какое прогноз рождения больного с аналогичным заболеванием
в семье?

Эталон ответа

1. Необходимо учесть, что заболевание началось в школьном
возрасте и подобные признаки бодезни имеются у сибса. В клинической
кзртшге имеется повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному
типу, гиперкинезы, деменция, гиперсаяивация, роговичное кольцо Кайзера
— Флейшера, цирроз печени.

Диагноз: гепатоцерсбральная дистрофия.

2. Кроме клинических симптомов диагноз можно подтвердить
исследованием церулоплазмина крови или содержания "медн в крови и
моче. Провести пробу Квика — Пытсля (антитоксическая функция
печени). ■ ■■■;.,

3. Дифференциальный диагноз проводится с ""''эпидемическим
энцефалитом, ревматической хореей.

'4..Учитывая поражение печени и экстрапирамидной системы, необходимо назначить патогенетическую ■ (пенцнламвн, кулринил, унитиол и др.) и симптоматическую терапию.

5. Учитывая наличие аналогичного заболевания у сестры, следует
предположить аутосомно-рецессивный тип наследования заболевания.

6, Указание на повторное проявление заболевания в семье говорит о
высоком риске рождения больного ребенка в том же поколении семьи.

После знакомства с литературой и рассмотрения приведенного примера решите клинические задачи.

Задача 102 '

К врачу обратилась мать с 12-летяей дочерью, у Которой с 8 лет появилась слабость ног, постепенно прогрессирующая. Указаний на подобное заболевание у других детей нет. У матери, не считающей себя больной, с молодости отмечается слабость ног.

Объективно: у ребенка имеется нижний парапарез с повышением мышечного тонуса и рефлексов, наличием с. Бабинского с обеих сторон. Расстройств чувствительности и тазовых функций нет. Иа руках рефлексы не изменены. Интеллект сохранен. У матери также обнаружен нижний спастический гшрапарез, но в менее выраженной степени. Вопросы

1. Какое заболевание можно заподозрить?

2. С какими заболеваниями необходимо пдювссл!
дифференциальный диагноз?

3. Каков тип наследования болезни?

4. Какую терапию нужно назначить больной?

Эталон ответа
!, Болезнь Штрюмпелл.

2. С рассеянным склерозом, опухолью спилнога мозга.

3. Аутосомпо-доминантный.

4. Витамины группы В, аминокислоты, АТФ, средства,
снижающие мышечный тонус, симптоматические средства.

Задача 103

В поликлинику обратился больной 35 лет, у которого в последние 3 года появилось дрожание рук, изменилась речь, ухудшилась память. В трех поколениях семьи имеются 4 больных с подобным заболеванием, один из них лечится а психиатрическом стационаре.

При осмотре обращают на себа внимание вычурные быстрые гиперкинезы в конечностях, дизартрия, гримасы лица, мышечная дистопия, интеллект значительно снижен. Вопросы

1. Каков предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями нужно провести
дифференциальный диагноз? ...

3. Каков тин наследования заболевания? ^v>

4. Какое нужно назначить лечение?

Эталон ответа.

1. Хорея Гентингтона. .,',

2. С ревматической хореей, ГЦД, атаксией П. Мари,
Фрядрейха. . *

3. Аутосомно-доминштныи,

4. Витамины груплы В, АТФ, аминокислоты,
антахолиюстеразиые средства, симптоматические средства.

Задача 104

На прием обратился отец с ребенком 9 лет, у которого в/последние 2т-3 года появилось расстройство походки, расстройство речи, стал хуже учиться. Аналогичным заболеванием в семье как-будто никто не страдает.

При осмотре обнаружена скандированная речь, неуверенность при координационных пробах с двух сторон, снижение рефлексов на ногах, деменция. Деформация стон по типу «полой стопы». Вопросы

1. О каком заболевании пужпо подумать?

⇐ Предыдущая 29 30 31 32 333435 36 37 38 Следующая ⇒