Анат-физ.особен.Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. 7 страница

Составными частями грыжи обычно являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота - это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щелевидная.

Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка.

Грыжевое содержимое - это внутренние органы брюшной полости, вышедшие в грыжевой мешок. Содержимым грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью: петли тонкой кишки, сальник, ободочная кишка. Содержимое мешка обычно легко вправляется в брюшную полость. Такая грыжа называется свободной, или вправимой. В случае образования спаек между грыжевым мешком и грыжевым содержимым развивается фиксированная, или невправимая, грыжа.

Классификация:

1. Наружные и внутринние;

2. По локализации грыжевых ворот различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелиевой линии, поясничные, седалищные и промежностные;

3. По этиологическим признакам все грыжи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство врожденных грыж живота - это паховые и пупочные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (возникающие вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых и старых людей), травматические, послеоперационные и искусственные.

4.По клиническому течению различают грыжи неосложненные (вправимые) и осложненные. К осложнениям грыж относятся: ущемление, невправимость, воспаление грыжи, копростаз.

Причины, способствующие образованию грыж, принято делить на местные и общие.

- Местные причины связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, наличием в ней «слабых» мест. К таким местам, так называемым «грыжевым точкам» брюшной стенки, относятся: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, апоневроз белой линии живота, пупочная область, зона спигелиевой линии, треугольника Пти, четырехугольника Грюнфельда-Лесгафта, запирательного канала.

- Общие причины, способствующие образованию грыжи, раз деляют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины - это особенности конституционального характера, наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы и др. Производящие причины - это факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, запоры, роды, длительный кашель, частые рвоты и др.

Билет № 51.

1.Острый панкреатит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Острый панкреатит – острый патологический процесс, обусловленный ферментативным аутолизом с воспалительной реакцией, приводящий к некрозу и вторичному инфицированию с поражением других органов и систем.

Этиология острого панкреатита:

1.Алкогольный (чаще у мужчин);

2.Билиарный (чаще у женщин);

3.Посттравматический (послеоперационный);

4.Лекарственный;

5.На фоне заболеваний ЖКТ;

Симптомами, характерными для острого панкреатита, являются болевой (опоясывающие боли), диспепсический, SIRS, интоксикационный.

Диагностика:

-жалобы, анамнез, физикальное обследование;

-общие лабораторные исследования;

-исследование ферментов (амилаза крови);

-рентгенологические методы диагностики (разворот подковы 12-п к-ки, расширение ретрогастрального пространства);

-УЗИ, КТ

-чрезкожная пункция под контролем УЗИ,КТ;

-бактериологическое исследование;

-лапароскопия;

Дифференциальная диагностика:

1. Обострение язвы желудка и 12-п к-ки (ФГДС,УЗИ,ферменты)

2.Перфоративная язва (обзорная рентгенография брюшной полости стоя)

3. Острый холецистит (УЗИ, ферменты, лапароскопия)

4. Острый аппендицит (УЗИ, ферменты, лапароскопия)

5. Острый пиелонефрит (УЗИ, анализ мочи, ферменты)

6. Острая кишечная непроходимость (обзорная рентгенография брюшной полости стоя, ферменты, лапароскопия)

2.Прямая и косая паховая грыжа: механизм образования, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика, лечение.

В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин – круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя – поперечная фасция живота, верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота.

Паховые грыжи делят на косые и прямые.

Косая паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку, глубокое паховое кольцо в паховый канал, нередко опускается в мошонку. Бывают врожденными и часто ущемляются, имеют овальную форму.

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную напротив поверхностного пахового кольца, наружное паховое отверстие, и часто бывает двусторонней. Практически никогда не опускается в мошонку, либо находится отдельно от семенного канатика. Такие грыжи не бывают врожденными и чаще встречаются у лиц пожилого возраста. Редко ущемляются. Круглая форма.

При наличии паховой грыжи пациент может замечать вздутие паховой области, которое периодически меняется в размерах, а в лежачем положении становится вовсе незаметным. При физических нагрузках в области грыжи могут ощущаться боли различной интенсивности.

Дифференциальная диагностика:

- с бедренной грыжей ( бедренная-под пупартовой связкой, УЗИ, КТ)

- с липомой (отсутствие кашлевого толчка, УЗИ)

- лимфоаденопатия

- водянка семенного канатика.

Лечение

- консервативное – ношение бандажа;

-хирургическое-грыжесечение с пластики передней и задней стенки.

Билет № 52

1. Классификация острого панкреатита. Осложнения.

Этиология острого панкреатита:

1.Алкогольный (чаще у мужчин);

2.Билиарный (чаще у женщин);

3.Посттравматический (послеоперационный);

4.Лекарственный;

5.На фоне заболеваний ЖКТ;

Классификация:

1. отечный

2. панкреатонекроз

-стерильный

-инфицированный

По характеру некротического поражения

-жировой

-геморрагический

-смешанный

По распространенности - мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотально-тотальный.

По локализации процесса - головка, тело, хвост, с поражением 2-х и более сегментов.

Осложнения :

1. Парапанкреатический инфильтрат

2.Забрюшинная флегмона (асептическая, септическая)

3.Свищи (наружные, внутренние).

4.Кисты (истинная - собственная оболочка,внутренние стенки

выстланны эпителием.ложная - нет собственной оболочки,ограничена соседними органами).

5.Плеврит, медиастинит

6. Острый респираторный дистресс синдром.

7.Перитонит (ферментативный, бактериальный)

8. Аррозивные и зррозивные кровотечения.

9.Механическая желтуха.

2. Грыжи белой линии живота.

Грыжа белой линии живота – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости.

Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота.

Формирование грыжи белой линии живота начинается с проникновения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок.

Симптомы грыжи белой линии живота:

болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;

боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;

расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;

тошнота, иногда рвота.

Выделяют три стадии грыжи: предбрюшинную липому, начальную и сформированную грыжу.

В зависимости от расположения относилельно пупка различают следующие грыжи белой линии живота:

1.надпупочные - расположенные выше пупка;

2.околопупочные - находящиеся рядом с пупочным кольцом;

3.подпупочные - расположенные ниже пупка.

Дифференциальная диагностика – липома, пупочная грыжа метастазы рака желудка в пупок.

Хирургическое лечение – закрытие по Сапежко, Дьяконову (создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П-образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.), Напалкову (зашивание мышечно-апоневротическими тканями).

Билет №53

1.Отграниченный перитонит, понятие, виды. Подпеченичный абсцесс, клиника, диагностика, лечение.

Клиническое течение отграниченного перитонита значительно легче, чем общего. Первоначально появляются боли по всему животу, рвота и вздутие кишечника. Боли иногда с самого начала могут быть очень интенсивными, что зависит от близости источника инфекции к пристеночной брюшине. Уже в ближайшее время становится ясным, что вздутие кишечника умеренное и ограничивается болезненным участком. Несмотря на боли и повторяющуюся рвоту, состояние больного удовлетворительно: нет того беспокойного выражения лица, бледности, синюшных губ, которые характерны для общего перитонита; дыхание спокойное, сознание ясное. Пульс может быть нормальным или несколько учащенным, хорошего наполнения. Как и при общем перитоните, следует внимательно следить за пульсом, т. к. и при отграниченном П. состояние сердечнососудистой системы является лучшим показателем характера и степени распространения инфекции. Меньшее значение имеют темйературные колебания, т. к. при отграниченных процессах в брюшной полости температура может оставаться без особых изменений. Высокая температура ремитгарующего типа указывает на нагноительный процесс.

Признаки отграниченного перитонита:

-боли локальные с нарастанием,

-отграниченное напряжение мышц,

-при пальпации живота-опухолевидное образование

-локальное притупление перкуторного звука

-лихорадка, гектическая температура

-в крови лейкоцитоз

-тахикардия

Лечение:

а. Хирургические

Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.

Интра- и послеоперационная санация брюшной полости.

Декомпрессия тонкой кишки.

б. Консервативное

Массивная антибиотикотерапия направленного действия.

Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.

Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Подпеченочный абсцесс располагается в полости брюшины между нижней поверхностью печени и петлями кишечника; возникает в результате отграниченного гнойного перитонита.

У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера.

Диагноз При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации — напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника.

В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, тогда полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом. Применяют как чрезбрюшинный. так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости.

2.Лечение грыж брюшной полости.

Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной.

Этапы грыжесечения:

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй — вскрытие грыжевого. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца (при бедренных грыжах — медиально от шейки грыжевого мешка, при пупочных грыжах — в поперечном направлении). Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап. Пятый — резекция нежизнеспособных органов (тонкую кишку резецируют от зоны некроза на 30—40 см в прокси-мальном и 15—20 см дистальном направлениях; сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи; при некрозе слепой кишки из срединной лапаро-томии выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза; при некрозе стенки мочевого пузыря выполняют резекцию его с наложением эпи-цистостомы). Шестой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым.

Пластика грыжевых ворот:

При косых паховых грыжах-укрепление передней стенки пахового канала:

Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.

Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза.

Способ Кимбаровского (швы Кимбаровского) является наи более часто применяемой в клинической практике модификацией операции Жирара-Спасокукоцкого. Суть модификации в использовании при пластике оригинальных швов, обеспечивающих сопоставление однородных тканей. Для этого первый вкол иглы делают, отступя 1 см от края верхнего листка апоневроза. Игла проходит через всю толщу подлежащих мышц и возвращается на переднюю поверхность апоневроза у самого его края. Затем этой же иглой захватывают паховую связку. Остальные швы накладывают таким же образом. При затягивании нитей верхний листок апоневроза подворачивается и прикрывает мышцы. В результате спереди от семенного канатика к паховой связке подшиваются края мышц, окутанных апоневрозом.

Укрепление задней стенки (при прямых и косых паховых грыжах):

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край. Метод Бассини в клас сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро ваться и рубцово перерождаться.

Способ Кукуджанова При этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 3-4 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

Способ Постемпского . Этот способ герниопластики заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. К лобково-подвздошному тяжу и пупартовой связке подшивают четыре анатомических слоя: апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцы, поперечную фасцию, захватывая их в один шов. В первые медиальные швы захватывают край влагалища прямой мышцы живота, подшивая его к верхней лоб ковой связке. Под семенным канатиком формируется и дупликатура из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Вновь созданный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении так, чтобы его наружное отверстие находилось несколько латеральное по отношению к внутреннему отверстию. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную клетчатку и кожу.

Билет №54

1.Острый перитонит. Клиника, диагностика, лечение.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ – острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем и гомеостаза.

Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на начальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови биологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних – с циркуляцией экзо – и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной нервной системы (терминальная фаза). Перитонит может быть: 1) местным, 2) ограниченным, 3) разлитым (диффузным).

Клиника:

1. Первая стадия (24 часа). Местный перитонит переходит в распространенный. Жалобы-боли в животе, повышение температуры, сухость языка, рвота, тахикардия, тахипное, умеренный лейкоцитоз.

2.Вторая стадия (до 24-72 часов) Диффузный или распространенный перитонит, Жалобы-боли в животе, выраженная интоксикация,тахикардия, тахипное, рвота, клиника основного заболевания стерта. Выраженные гемодинамические и микроциркуляторные нарушения.

3.Третья стадия(свыше 72 часов).распространенный перитонит. Эндотоксикоз, сознание смутное, лицо Гиппократа, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность прогрессируют. Полиорганная недостаточность, септический шок.

При диагностике острого перитонита необходимо обратить внимание на жалобы больных на резкую слабость, с трудом переносимые боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. При их осмотре выявляют выраженную тахикардию при часто нормальной или субфибрильной температуре тела, сухие губы, сухой язык, неучастие передней брюшной стенки в акте дыхания, выраженную болезненность живота и непроизвольное мышечное напряжение его стенок при поверхностной перкуссии и пальпации, другие положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина - Блюмберга, Воскресенского.

С диагностической целью:

-пункция брюшной полости

-лапароскопия

-УЗИ брюшной полости

-КТ

Общие принципы лечения перитонита:

1) устранение источника;

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) обязательный контроль водно–электролитного обмена. Коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза. В тяжелых случаях в условиях дефицита белка вначале вводят протеины, а затем проводят форсированный диурез;

7) использование гемо-, плазмо–и лимфосорбции.

2.Язвенный стеноз привратника.

Стеноз привратника возникает обычно при рубцевании язвы, расположенной в пилорическом канале или начальной части луковицы двенадцатиперстной кишки (нередко после операции ушивания прободной язвы). Выраженность клин. проявлений рубцово-язвенного стеноза привратника нарастает постепенно. Больных начинают беспокоить тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, присоединяется отрыжка тухлым яйцом, позже - рвота пищей, съеденной накануне. При пальпации живота в подложечной области отмечается шум плеска (симптом Василенко), становится заметной видимая перистальтика желудка. В тяжелых случаях прогрессирует истощение, развиваются нарушения водно-электролитного обмена.

В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема, характеризуется чувством тяжести в эпигастрии, натощак 200-300 мл в желудке. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается, стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке, характеризуется чувством переполнения, срыгиванием, натощак более 500 мл в желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки, нарушениями водно-солевого и белкового обмена, истощением.

Диагностика основывается на язвенном анамнезе.

ФГДС с биопсией

Рентгеноконтрастное исследование желудка

Электрогастрография

УЗИ

Лечение:

При компенсированном и субкомпенсированном стенозе-по относительным показаниям,в плановом порядке .

Дистальная резекция 2/3 желудка по бильрот-2 с учетом границ кислотопродуцируещей зоны.

При компенсированном-ваготомия.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 Следующая ⇒