Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 8 страница

Максимально раскрыть содержание психопатологических переживаний больного и объективно оценить их - важно не только для полноты обследования и установления обоснованного диагноза. Нельзя забывать о том, что больные с эндогенными психозами нередко опасны для самих себя и для окружающих. Наибольшую потенциальную опасность представляют больные, содержание патологических переживаний у которых остается нераскрытым. Никакие уходящие в прошлое меры стеснения больных и никакая бдительность персонала психиатрического учреждения не обеспечат полностью безопасности самого больного и окружающих его лиц, включая медицинских работников. Единственный надежный щит психиатра - его психиатрическая компетентность.

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Среди психотических расстройств, чаще всего встречающихся при эндогенных психических заболеваниях, наблюдаются следующие.

1. Аффективные расстройства, или расстройства настроения

Аффективные расстройства включают депрессивный и маниакальный синдромы. При эндогенных психозах они имеют универсальное значение, встречаются в качестве самостоятельной формы заболевания и в сочетании со многими другими расстройствами психической деятельности. Аффективные расстройства связаны с глубокими биологическими изменениями в соматической сфере, что позволяет говорить о витальных изменениях психической деятельности. При них с наибольшим постоянством рентгеноанатомические исследования обнаруживают изменения в базальных, подкорковых структурах головного мозга, связанных с вегетативными функциями и инстинктивной деятельностью. Наблюдаются разнообразные эндокринные, обменные нарушения, расстройства сна, изменения биологических ритмов в организме. В отличие от колебаний настроения функционального, психогенного происхождения, патологические витальные чувства по-особому переживаются больными и занимают особое место в их самосознании. Под их влиянием рушится способность человека адекватно отражать в своем сознании реальное Я, относить к себе все исходящие от него дела и поступки, видеть себя глазами <другого>. Все это позволяет считать, что эндогенные аффективные расстройства происходят из глубоких слоев личности, уходящих корнями в биологические процессы в организме.

Депрессивный синдром в своей основе имеет чувство тоски. Об этом свидетельствует весь облик больного; напряженное и тоскливое выражение лица, поникшая поза, мрачное и пессимистическое направление мыслей, чувство безысходности, попытки совершения самоубийства. Но аналогии с тоскливым состоянием психически здорового человека, оказавшегося в тяжелой, травмирующей ситуации,

лишь относительны. Каждый взрослый человек в течение своей жизни так или иначе испытал чувство тоски и знает, в чем оно состоит. В отличие от этого больные с тяжелой эндогенной депрессией редко обозначают свои переживания словом <тоска>, а чаще жалуются на апатию, бессилие, отсутствие всяких желаний и настроения. Особенно тяжело переживается отсутствие стремления к какой-либо деятельности, безволие. Обостренное чувство долга и ответственности заставляет больных постоянно переживать и отстаивать идею своей вины и неполноценности. Эта идея, прямо вытекающая из самого характера депрессивного аффекта, может приводить к грубому искажению реальных отношений больного в обществе и возникновению психотических симптомов, чаще всего бредовых. Больные при этом упорно считают себя здоровыми людьми, но виновными перед семьей, перед сотрудниками на работе, перед всем обществом: <Меня не лечить нужно, а отправить в милицию... Всю семью замучила...> Некоторые больные отказываются от приема пищи, считая себя недостойными есть <незаработан-ный хлеб>. В этих высказываниях отсутствуют характерные для психогенных заболеваний защитные механизмы, бессознательное желание вызвать сочувствие окружающих, заставить их разубеждать больного, уверять его в беспочвенности его мыслей о своей виновности. Напротив, характерны навязчивые воспоминания о самых неприятных и постыдных случаях из своей жизни. Велика опасность суицидальных попыток.

На высоте депрессивного аффекта идеи, соответствующие снижению настроения и прямо вытекающие из него (конгру-ентные) могут сменяться идеями нелепыми, фантастическими: больные утверждают, что внутренности у них сгнили, склеились, они уже мертвы и двигаются лишь потому, что через них пропускают электрический ток, мир рушится, время остановилось. Такой бред, по имени описавшего его французского психиатра, получил название бреда Котара. Нередко при нем возникает искаженное, иллюзорное восприятие людей и событий, бред генерализуется-распространяется на широкий круг людей: больной убежден, что

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

жена и дети заразились от него тяжелой болезнью, они выглядят бледными, умирающими, разлагаются заживо.Такое состояние в социальном отношении наиболее опасно, так как больные при нем способны совершить расширенное самоубийство - убийство всех членов семьи и себя самого. Генерализация бреда может также повести к появлению новых форм, не коррелирующих с депрессивным аффектом (некон-груентных): бреда преследования <врагами>, желающими уничтожить больного, обвиняющими его в совершении тяжких преступлений; возникают слуховые, обонятельные галлюцинации неприятного, угрожающего содержания.

Происшедшее за последние десятилетия видоизменение (па-томорфоз) психических заболеваний сделал описанные тяжелые формы депрессии сравнительно редкими. Напротив, депрессивные расстройства умеренной и легкой степени выраженности (субдепрессия) стали одним из наиболее частых проявлений психической патологии. Аффект глубокой тоски, двигательная заторможенность при них отсутствуют, внешне поведение больных может оставаться довольно упорядоченным, хотя и лишенным энергии, активности. В самоотчете больных преобладают ангедония (неспособность радоваться), отсутствие всякого настроения, тревога, неуверенность в себе. Больные отмечают, что утром трудно заставить себя встать с постели, одеться, умыться, выполнение привычных обязанностей дома и на работе требует больших усилий, нет желаний, нет уверенности в успехе любого дела. Переживаемое состояние становится особенно тягостным, когда наряду с указанными жалобами появляется чувство собственной измененности, болезненное бесчувствие: мир воспринимается тускло, безжизненно, нереально, нет чувства радости от весеннего солнечного дня, от встречи с близкими людьми. Может утрачиваться даже ощущение голода, насыщения при еде, физической боли, при пробуждении нет ощущения перехода от сна к бодрствованию - отсюда необоснованные жалобы на <полную бессонницу>. Такое тягостное переживание измененности окружающего мира и своего Я обозначается терминами: дереализация и де-персонализация. Обычная при субдепрессии тревога

нередко сопровождается ипохондрией, навязчивыми мыслями и фобиями.

Эндогенную субдепрессию трудно дифференцировать с невротической депрессией. В обоих случаях больные бывают вялыми, ипохондричными, тревожными, испытывают чувство неуверенности в себе, жалуются на нарушение сна и аппетита. Все же некоторые характерные особенности позволяют разграничить эти состояния:

а) Эндогенная депрессия начинается вне непосредственной связи с психической травмой, а если последняя имела место, она не находит четкого отражения в переживаниях больного; разрешение психического конфликта не приводит к сглаживанию и исчезновению психических нарушений

б) Эндогенная депрессия чаще всего протекает в форме повторных приступов длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Наличие в анамнезе у больного беспричинных колебаний настроения и жизненного тонуса свидетельствует в пользу эндогенной природы заболевания. Таким же важным признаком служит установление сходных заболеваний и случаев самоубийств среди кровных родственников больного.

в) Для эндогенной депрессии характерны закономерные колебания настроения в течение суток: больные отмечают раннее и тягостное пробуждение и подавленное настроение в первой половине дня; к вечеру наступает улучшение психического состояния. В отдельных случаях наблюдается <извращенный> суточный ритм с усилением депрессивного аффекта в вечернее время.

Маниакальный синдром. Термин <мания> имеет долгую историю и в прошлом служил для обозначения разнообразных психических нарушений. До настоящего времени в разговорном языке пользуются выражениями: <сексуальный маньяк>, <мания величия>. С середины прошлого столетия термин <мания> приобрел другой смысл и в прежних значениях в психиатрии более не употребляется. Под названием мании или маниакального синдрома описывают-112

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ся состояния интеллектуального, эмоционального и психомоторного возбуждения, протекающие преимущественно в виде повторяющихся приступов (фаз). Маниакальные состояния, так же как и депрессии, подразделяются на тяжелые и легкие. В настоящее время в связи с патоморфозом психических заболеваний встречаются преимущественно маниакальные состояния, умеренно выраженные и легкие (гипо-мания).

Маниакальные больные с умеренным психомоторным возбуждением на первый взгляд могут произвести на постороннего наблюдателя впечатление людей психически здоровых, но необыкновенно веселых, неистощимо жизнерадостных и общительных. Но это лишь внешнее впечатление. На самом деле такое состояние оказывается им несвойственно в периоды здоровья. Оно явно не соответствует ситуации и приводит больных к грубой социальной дезадапта-ции, делающей в большинстве случаев необходимым помещение их в психиатрический стационар.

В отделении психиатрической больницы больные с маниакальным синдромом очень охотно вступают в контакт с окружающими и активно вмешиваются в разговоры, которые их никак не касаются. Попутно они делают замечания, не лишенные остроумия, но, как правило, неуместные в адрес всех, кто в данный момент привлекает их внимание. Образуя в отделении компанию из наиболее активных больных, они организуют танцы, сами декламируют, поют и танцуют, энергично вовлекая в участие всех больных без разбора. Женщины устраивают нечто вроде кабинета красоты; при этом их <жертвами> невольно становятся и больные пожилые, депрессивные, которым маниакальная больная сооружает пышные прически, делает яркий маникюр. Сами больные с маниакальным синдромом, особенно женщины, склонны одеваться ярко и вызывающе, неумеренно пользуются косметикой, откровенно кокетничают, без тени смущения ведут разговоры на интимные темы. Затеи их в отделении неистощимы, не всегда уместны, но никогда не лишены смысла. Они выпускают стенную газету, где в остроумной и часто

стихотворной форме описывают все, что им представляется забавным в жизни отделения, в поведении больных и медицинских работников. Сами себя они тоже делают объектом шуток: <Доктор, миленький, сделайте так, чтобы я много не говорила, а то у меня челюсть отваливается!>. Такая неуемная активность, несмотря на внешнюю осмысленность, будоражит других больных и может дезорганизовать всю работу в отделении. Иногда она приводит к ссорам, но маниакальные больные недолго помнят обиды и тут же вновь приходят в состояние веселого оживления, с юмором рассказывая всем о происшедшем конфликте. Их оптимизм не знает предела. Не смущает их сам факт пребывания в психиатрической больнице, будущее представляется лишь в розовом свете, сложные проблемы в жизни кажутся заслуживающими юмористического отношения. Веселость маниакальных больных вызывает желание у окружающих вступить с ними в шутливую полемику, но длительное общение с ними чрезвычайно утомительно. Сами больные, особенно при повторных приступах мании, способны подмечать черты ненормальности в своем поведении, но в целом считают себя здоровыми и не в состоянии бывают предпринять усилия для того, чтобы ограничить свою повышенную активность.

Гипоманиакальное состояние характеризуется теми же чертами, что и выраженная мания, но все симптомы при нем сглажены, отсутствуют грубые нарушения поведения, ведущие к полной социальной дезадаптации и делающие необходимым помещение в психиатрическую больницу. Больные бывают подвижны, энергичны, склонны к шуткам, чрезмерно разговорчивы. Повышение настроения у них не достигает степени бросающейся в глаза неукротимой веселости, а проявляется жизнерадостностью и оптимистической верой в успех любого начатого дела. Никакие препятствия на пути к достижению желаемого не кажутся непреодолимыми. Возникает множество планов и идей, иногда полезных и разумных, иногда чрезмерно рискованных и легкомысленных. Но даже в случаях, когда успех затеянного кажется маловероятным или недостижимым, часто больным удается добиться реализации своих планов к всеобще-114

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

му удивлению. Этому способствует их высокая активность, <пробойность>, а также исключительная бесцеремонность в обращении с людьми, от которых зависит успех дела, и несокрушимая вера в свою удачливость. Но одновременно часто большие препятствия достижению успеха возникают у больных в связи с легкомысленностью и некритичным отношением к своим поступкам. Они заводят сомнительные знакомства, становятся чрезвычайно эротичными, начинают злоупотреблять алкоголем, легко становятся на путь нарушения закона. Возражений больные не терпят, любые попытки ограничить свободу их действий вызывают реакции протеста и раздражения, которые могут вылиться в акты насилия.

Распознать гипоманиакальное состояние бывает очень трудно, особенно при первом приступе психического заболевания. Нередко врач ошибочно приходит к выводу, что возникающие у субъекта в связи с гипоманиакальным состоянием конфликты и правонарушения являются следствием антисоциальных установок или психопатического развития личности. Диагноз облегчается, когда однотипные гипоманиакаль-ные приступы возникают повторно с определенной частотой, иногда в одно и то же время года, тогда как в периоды, свободные от психических нарушений, поведение больного разительно отличается от наблюдающегося во время аффективного приступа. В других случаях диагноз проясняется, когда вслед за гипоманией развивается типичный депрессивный приступ.

Представления о том, что маниакальный синдром представляет собой полную противоположность депрессии, ее зеркальное отображение, справедливо лишь в отношении внешних проявлений того и другого психопатологического состояния. Различаясь по характеру аффекта, эти два синдрома во многом близки как в клиническом, так и в патогенетичес-ком отношении. Известно, что электроэнцефалографические исследования показывают при том и другом синдромах повышение функционального состояния больших полушарий головного мозга и уровня бодрствования, о чем свидетельствуют десинхронизация и учащение ритмов биоэлектрических колебаний. Об этом свидетельствует наблюдающаяся в клинике тенденция к укорочению ночного сна, причем ни депрессивные, ни маниакальные больные не испытывают сонливости в течение дня. При том и другом синдроме характерным бывает ментизм - наплыв мыслей, бесконечным потоком лезущих в голову; но если при депрессии это однообразно повторяющиеся навязчивые мрачные мысли и идеи виновности, собственной малоценности, то при мании - поток разнообразных и непрерывно меняющихся мыслей, не успевающих следовать за событиями и постоянно перескакивающих с одного предмета на другой в связи с высокой отвлекаемостью внимания.

Наиболее убедительным доказательством патогенетической близости депрессивного и маниакального синдромов является существование смешанных аффективных состояний. Под ними подразумеваются аффективные расстройства, включающие в себя одновременно симптомы мании и депрессии. Такие больные внешне выглядят оживленными, речь их ускорена, ответы на вопросы даются мгновенно, без раздумья, мысль легко перескакивает с одного предмета на другой, благодаря чему мышление кажется непоследовательным, нелогичным. Но повышение настроения при этом отсутствует. Напротив, сами больные часто отмечают дурное самочувствие, недовольство, раздражительность. Внешне они выглядят угрюмыми, недоброжелательными, гневливыми. Пониженное настроение нередко сопровождается тревогой, подозрительностью, легко возникают бредовые идеи преследования.

Трудности диагностики эндогенных аффективных расстройств, особенно выраженных в легкой степени и сочетающихся со многими другими психопатологическими симптомами, побуждают к поиску дополнительных лабораторных показателей диагноза. В психиатрической практике используется дексаметазоновый тест. Испытуемому в полночь дается внутрь дексаметазон (синтетический кортико-стероид). В норме он вызывает торможение секреции АКТГ,

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

что в свою очередь ведет к уменьшению образования глюко-кортикоидов надпочечниками и экскреции их метаболитов с мочой в среднем на 50 % .У больных с эндогенными аффективными .расстройствами в связи с изменением функции эндокринной системы наблюдается снижение изучаемого показателя не более чем на 30 % или имеет место полная резистентность к введению дексаметазона. Эта реакция не является специфической, поскольку дексаметазоновый тест может оказаться положительным также при болезни Ицен-ко-Кушинга, при хроническом алкоголизме, при беременности, при лихорадочных состояниях и некоторых других видах заболеваний. Наибольшая чувствительность теста характерна для неглубокой депрессии и тревожно-депрессивных состояниях, но положительные данные получаются так же при других вариантах депрессивного синдрома и при маниакальных состояниях (Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко).

Аффективные расстройства при эндогенных заболеваниях в зависимости от степени выраженности нарушают у больных способность адекватно отражать в своем сознании собственное Я. Вследствие этого аномальные свойства характера и содержание внутренних субъективных переживаний личности перестают контролироваться самосознанием больного. На поверхности сознания оказываются непонятные для окружающих причудливые переживания, составляющие содержание его личности. Это знаменует углубление расстройств психической деятельности и появление новых симптомов, к которым в первую очередь относятся бредовые расстройства.

2. Бредовые расстройства

Определение понятия бреда уже было дано в предыдущем разделе, посвященном психопатологическим синдромам при функциональных психогенных заболеваниях. При эндогенных психозах понятие бреда сохраняет ту же основу, но имеет и некоторые отличительные особенности. Если при сверх-ценном бреде речь шла об искаженном и эмоционально однобоком толковании существующих событий, то при эндогенном психозе в содержании бреда находят отражение также и оторванные от реальности аутистические фантазии больных. Окружающие события не только ложно истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Поэтому бредовые идеи больных утрачивают психологическую понятность, свойственную психогенным психическим заболеваниям. Иными словами, психически здоровому и непредвзятому наблюдателю трудно представить себе, чтобы подобные идеи возникли у него в той ситуации, в которой находится больной.

При сравнительно небольшой глубине расстройств психической деятельности, захватывающих лишь ограниченный участок психики, и при слабо выраженных аффективных нарушениях бредовые идеи у больного сохраняют связность, последовательность и складываются в определенную систему, где одно ложное убеждение вытекает из другого. Такое бредовое расстройство обозначают как паранойяльный синдром. Примером может служить больной шизофренией, у которого в начале приступа заболевания появилась тревога, снизилось настроение. Идя по улице, он случайно задел прохожего. Тот обернулся и, как показалось больному, с ненавистью посмотрел на него. Внезапно этот малозначащий факт связался в его сознании с представлением о грозящей опасности. Подойдя к своему дому, больной увидел группу мужчин, о чем-то разговаривающих. Ему сразу стало ясно, что человек, которого он нечаянно толкнул, затаил против него зло, и теперь его сообщники ведут за ним слежку. Заметка в газете о задержании милицией группы опасных преступников привела больного к убеждению, что он стал объектом преследования <банды>. Он перестал выходить из дома, постоянно испытывал страх, ложась спать, клал рядом с собой топор. В отделении психиатрической больницы, куда он был помещен на лечение, больной продолжал оставаться тревожным и подозрительным, в поведении других пациентов и в их словах усматривал затаенную угрозу - значит, <преступники> сумели проникнуть в больницу и продолжают преследование.

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

Из этого примера видно, что у больного имеется целая система логически связанных между собой ложных суждений. Но окружающие события не только ложно им истолковываются, но и искаженно воспринимаются. Тревожная и мрачная оценка окружающего, по-видимому, отражает характер эмоциональных изменений, возникших еще до развития бреда, но свести его к патологии эмоциональной сферы нельзя. Э. Крепелин заметил, что колебания в эмоциональной сфере дают лишь толчок к образованию бредовых идей, они превращают дремлющие надежды и опасения в образы воображения. Только вследствие потери критических способностей эти представления становятся бредом и приобретают такую силу, против которой бессильна явная очевидность.

Параноидный синдром свидетельствует о большей глубине психического расстройства. Психические нарушения при нем генерализуются, захватывают все сферы душевной деятельности, более выраженными становятся аффективные расстройства и изменения поведения. Бредовые идеи утрачивают последовательность и связность, распадается бредовая система, бред возникает подобно озарению и не требует логического подтверждения фактами действительности. Больные чувствуют себя в центре необычных, чаще всего устрашающих событий, полных скрытого смысла, окружающая обстановка воспринимается иллюзорно. Изображенная на картине тропинка в лесу означает дорогу на кладбище - значит, суждена смерть (бред особого значения). Больному кажется, что незнакомые люди на улице обращают на него внимание, переглядываются, жестами намекают, что он преступник, онанист (бред отношения). Больные в палате делают угрожающие знаки, сговариваются его убить (бред преследования). Психиатрическая больница, куда поместили больного, одновременно воспринимается как лечебное учреждение и как лаборатория, где над людьми производят эксперименты, готовят в космос; лечащий врач - это и врач и следователь. В окружающих больной узнает своих знакомых, родственников; напротив, отца и мать, пришедших на свидание, принимает за чужих людей, преступников, загримированных по его родителей (бред положительного и отрицательного двойника). Все они, подобно артистам, разрывают какие-то роли; по радио и телевидению передан сцены из его жизни (бред инсценировки).

Нарушение процессов чувственного познания мира при параноидном синдроме, наряду с иллюзорно-бредовой дереа-лизацией, проявляется также иллюзиями и галлюцинациями. Иллюзии - это искаженное чувственное восприятие реально существующих предметов и явлений. Для эндогенных психических нарушений характерны словесные (вербальные) иллюзии: в разговорах окружающих больные улавливают иные по звучанию слова, слышат, как произносится их имя, угрозы в свой адрес. Галлюцинации - это лояльные восприятия, возникающие непроизвольно, без соответствующего воздействия извне на органы чувств. Чаще встречаются слуховые (вербальные) галлюцинации. Больные слышат посторонние голоса отсутствующих в данный момент знакомых и незнакомых людей, идущие из-за окна, из коридора, большей частью неприятного, угрожающего содержания. Могут возникать зрительные галлюцинации: в углу ко-наты видятся смутные очертания фигуры в черном, на стекле появляются изображения отдельных частей человеческого тела. Нередки обонятельные галлюцинации, при которых больные ощущают удушливый запах бензина, пища пахнет <трупом>.

Хотя факт нарушений психической деятельности при параноидном синдроме обычно не вызывает сомнений, разобраться в содержании патологических переживаний бывает нелегко, так как больные бывают мало доступны контакту, подозрительны и замкнуты. Задаваемые врачом вопросы только тогда достигнут своей цели, когда их выбор и манера обращения к больному соответствуют его состоянию, которое раскрывается в мимике и поведении; из них врач заранее черпает предположения о характере бредовых и галлюцинаторных переживаний, а самоотчет больного может лиш подтвердить или не подтвердить эти предположения. Поэтому полнота изучения и описания психического статуса больного зависит в первую очередь от наблюдательности

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

врача, умения примечать каждый оттенок в мимике, жестах и речи обследуемого. Рассчитывать на то, что сам больной и его родственники дадут связное описание расстройств психической деятельности, не приходится. Помимо собственных наблюдений врача должны быть также учтены наблюдения среднего и младшего медицинского персонала в отделении больницы. Они часто дают ценные сведения о состоянии больного, которые должны затем учитываться при непосредственном его психопатологическом обследовании.

При параноидном синдроме в острых случаях заболевания больные выглядят тревожными и растерянными. Они молчаливы и насторожены, бросают на окружающих недоверчивые взгляды, напряженно прислушиваются к их разговорам, часто стоят у двери, пытаясь улучить момент и уйти из отделения больницы. При усилении тревоги они становятся беспокойными, злобными, отталкивают от себя медицинскую сестру, врача, заявляя: <Здесь не больница, а тюрьма... Прекратите эти эксперименты, я вам не подопытный кролик!>. В таких случаях вопросы, прямо направленные на выявление бредовых идей преследования, инсценировки позволяют уточнить содержание имеющихся у больного патологических переживаний. Если больной с осторожностью и подозрительностью относится к еде, принюхивается к пище, воду пьет только из-под крана, наиболее вероятен бред отравления.

При расспросе о галлюцинациях также нужно учитывать поведение больных. Часто удается отметить, что больной во время разговора внезапно отвлекается, к чему-то прислушивается, перестает отвечать на вопросы, а затем, словно выйдя из оцепенения, вновь оборачивается к врачу: <А?.. Что?..>. Это почти безошибочно свидетельствует о наличии у больного слуховых галлюцинаций, а последующий направленный опрос позволяет уточнить это предположение. О наличии слуховых галлюцинаций свидетельствует также поведение больного, когда, оставшись в одиночестве, он разговаривает <сам с собой>, внезапно хмурится, на лице появляется выражение испуга. Свои галлюцинации больные часто скрывают (диссимулируют). Иногда больной, утвердительно ответив на вопрос, не слышатся ли ему посторонние голоса, тут же отказывается от своих слов: <Ничего я не слышу... Никаких галлюцинаций у меня нет, я все придумал!>. Это не должно дезориентировать врача, опирающегося на свои объективные наблюдения и знание закономерностей формирования синдрома.

Синдром психического автоматизма затрагивает еще более глубокие слои душевной деятельности, связанные со способностью человека выделять себя из окружающего мира, отделять свое Я от не-Я. Совершая любые психические операции, человек всегда чувствует и осознает их принадлежащими самому себе, ощущает произвольный (то есть зависящий от своей воли) характер своих мыслей и поступков. Способность человека относить все исходящие от него дела и поступки к своему Я, сознательно принимать на себя ответственность в качестве их автора и творца составляет функцию самосознания. При психических заболеваниях функция самосознания может измениться таким образом, что человек перестает относить к своему Я свои мысли, чувства и действия, которые начинают восприниматься как непроизвольные, сделанные с помощью какой-то посторонней силы, автоматические. В психопатологии такое изменение самосознания обозначается как чувство овладения. Оно лежит в основе психического автоматизма, изученного отечественным психиатром Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1849-1889) и французским психиатром Ги де Клерамбо.

Явления психического автоматизма сначала переживаются как непроизвольный наплыв мыслей (ментизм), которые больной не в состоянии контролировать. Возникает ощущение, что мысли <утекают> из его головы, становятся известны окружающим. Эти симптомы открытости или чтения мыслей могут проявляться в том, что окружающие, как это кажется больному, совершают действия, о которых он только что подумал. Например, при игре в шахматы противник делает ходы, о которых больной заранее знал; в автобусе пассажир, на которого больной обратил внимание, обернул-122

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ся и <с понимающим видом> посмотрел на него. Крайне неприятное ощущение открытости мыслей часто сочетается с улавливанием мыслей других людей, с которыми больной находится в мысленной связи и непрерывно помимо своей воли ведет мысленный диалог. При этом он может ощущать, что независимо от себя он двигает языком, изо рта непроизвольно <выскакивают слова>, словно кто-то говорит за него.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒