Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 7 страница

Конфликтные ситуации, приводящие ребенка или подростка к попыткам самоубийства, могут складываться из незначительных, по мнению взрослых, неурядиц. Имеет значение максимализм в оценках событий, неумение предвидеть последствия своих поступков, отсутствие жизненного опыта, что создает превратное представление о безысходности и неразрешимости конфликта, порождает чувство отчаяния и одиночества. Самоубийство совершается сразу, без обдумывания, причем мальчики чаще прибегают к самоповешению, а девочки - к попыткам самоотравления лекарственными или бытовыми химическими препаратами. Гибель суициден-тов наступает не более чем в одном проценте попыток. Но это указывает не на их несерьезность, а свидетельствует скорее о неопытности и незнании эффективных способов уйти из жизни.

7. Сверхценные идеи

Всякая мысль для того, чтобы стать действенной, должна нести на себе эмоциональный заряд, затрагивать значимые для данной личности ценности. Без сильных эмоций невозможна ни страсть к научным исследованиям, ни страсть к спортивным достижениям, ни другие сильные побуждения. Но если эмоциональная увлеченность переходит границы нормы, а объект ее выбран неудачно, то нарушается гармония личности, страдает сам субъект и общество. Идея, ставшая доминирующей в психике человека и нарушающая гармонию личности, называется сверхценной. Для того, чтобы такая идея сформировалась, человеку должны быть присущи особые свойства характера. Э. Крепелин относил к ним психический инфантилизм с эмоционально однобоким мышлением, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства и непомерную живость воображения. Если эти качества выражены настолько, что затрудняют адаптацию человека в обществе, возникает конфликт, в результате ко-Клиническая психопатология

Основы психиатрии

торого наиболее значимая для субъекта идея приобретает сверхценное значение.

В медицинской практике чаще всего приходится сталкиваться со сверхценными ипохондрическими идеями, сверхцен-ными идеями ревности и с патологическим сутяжничеством. Сверхценные ипохондрические идеи, в отличие от навязчивых, характеризуются тем, что больной стремится доказать наличие у него той или иной тяжелой болезни с целью обосновать свою правоту и морально унизить тех, кто в этом сомневался. Таких больных называют <борцами за свой диагноз>. Они требуют от врача повторных исследований, направлений на консультации к авторитетным специалистам, сами читают медицинскую литературу, находя в ней описание всех симптомов своей болезни. Признать неправоту своих претензии на диагноз они не в состоянии, хотя никакой практической пользы от его установления часто не предусматривают и к назначаемому лечению относятся халатно. Этим они отличаются также от больных с одержимостью идеей нарушения своего здоровья.

Поводом к развитию сверхценной идеи ревности могут стать случайные и несущественные обстоятельства, вызвавшие подозрение в супружеской неверности: незапертая входная дверь, разобранная постель, синяк на бедре у жены и т. п. Возникшее подозрение не угасает, обрастая все новыми <доказательствами> измены. Разрабатывается целая система слежки за женой или мужем: выпытывание всех подробностей поведения у сотрудников, соседей, поиски подозрительных пятен на белье, внезапное возвращение домой в неурочное время и т. п. Постоянные сцены ревности у мужчин сопровождаются истязанием жены, угрозами убить ее и предполагаемых любовников. Заканчиваются они бурным раскаянием и обещаниями примирения, но эти обещания вскоре нарушаются, особенно под влиянием употребления алкоголя. Агрессивные действия в отношении жены и лиц, подозреваемых в связи с ней, в этих случаях вполне возможны.

Реакции сутяжничества (кверулянтство) возникают обычно в связи с мелкими конфликтами в быту и на работе.

Начинается преследование <обидчиков>, которым приписываются самые отвратительные свойства, пишутся бесчисленные жалобы в государственные, общественные и судебные инстанции, в которых любые действия <противников>, их мелкие просчеты квалифицируются как злонамеренные и преступные, рассылаются порочащие их анонимные письма. Круг преследуемых лиц постоянно расширяется за счет людей, принимавших участие в разборе жалоб, но не проявивших, по мнению больного, должной принципиальности и беспристрастности. Попытки убедить больных в несостоятельности их сверхценных идей не дают результатов. В тяжелых случаях не исключаются террористические акты, осуществляемые больными в отношении их <врагов>.

Сверхценная идея в случае неблагоприятного развития может превращаться в сверхценный бред. Бред обычно определяют как ложные суждения, овладевающие всем сознанием больного и не поддающиеся разубеждению. Но такое определение не может удовлетворить клинициста, потому что оно основывается не столько на медицинских, сколько психологических критериях. Безусловно ложными можно считать только нелепые, фантастические идеи, выдаваемые больным за действительность: он обладает всеми богатствами мира, все внутренности у него сгнили и пища проваливается в малый таз и т. п. Что же касается сверхценно-го бреда, то он, подобно сверхценной идее, психологически понятным образом вытекает из конфликтной ситуации и по своему содержанию связан с ней. Во всем поведений больного, не связанном с конфликтом, заметных отклонений не обнаруживается, а истинность или ложность суждений сами нуждаются в доказательствах. Что же касается невозможности разубедить больного - то же самое можно сказать о ложных убеждениях у многих здоровых людей.

Удачное определение бреда было дано автором одного из первых отечественных руководств по психиатрии С. С. Кор-саковым. Он писал, что в основе бреда лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная болезненно напряженным стремлением к сочетанию между собой таких

_________ Основы психиатрии

мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться. Ценность этого определения видится в том, что оно переносит центр тяжести с <неправильности> суждений на болезненно измененный процесс мышления, приводящий к ложным выводам. Так, например, существо сверхценного бреда ревности видится не в том, что больной убежден в измене жены, не имея для этого неоспоримых доказательств. Суть бреда заключается в том, что это убеждение основывается на суждениях, которые по законам нормальной логики не могут свидетельствовать о супружеской измене: в окне противоположного дома то зажигается, то гаснет свет - это <любовники> подают жене сигнал; жена, придя с работы, выглядит усталой - значит она <бурно проводила время>; у больного после обеда в столовой была тошнота и рвота - следовательно, жена каким-то образом вступила в преступный сговор с работниками кухни, чтобы отравить его и свободно предаться разврату. Здесь любые, в том числе случайные, события связываются больным с мыслью об измене, то есть происходит слияние разнородных мыслей, между которыми не должна устанавливаться связь. Все события больным воспринимаются правильно, но истолковываются ложно. Этому способствует эмоциональная однобокость мышления и богатство воображения, заставляющие его видеть все в <выгодном> для себя свете.

Собственная роль в происходящих событиях также видится больным искаженно. Обычно он считает себя борцом за правду и справедливость, за высокие нравственные принципы, хотя в действительности поводом к развитию конфликта служат, как правило, ущемление эгоистических интересов пациента и его непомерно развитое самолюбие. Попытки разубеждения больного даже на основании неопровержимых фактов не дают желаемого результата. Более того, недоверчивое отношение к высказываниям больного немедленно вызывает у него подозрение в новых происках <врагов>. Напротив, собеседник, не желающий вступать в спор и формально выражающий больному сочувствие, тут же зачисляется последним в разряд безусловных сторонников. Несмотря на тяжелые обстоятельства, в которые конфликт ставит

Клиническая психопатология

больного, он бывает полон энтузиазма, без всяких на то оснований с уверенностью ждет, что <правда восторжествует>. В случае наступившего разочарования он не готов смириться с поражением и от легальных способов борьбы может перейти к агрессивным действиям.

* * *

Высказанная в начале данного раздела мысль о том, что при функциональных психогенных заболеваниях нарушения адаптации затрагивают лишь высшие слои психической деятельности, справедлива в качестве общего положения. Нужно, однако, иметь в виду, что очень большие эмоциональные потрясения могут стать причиной более глубоких расстройств высших нервных процессов, в основе которых лежат нарушения в сфере биологических (витальных) чувств. В этих случаях может наступить полный распад (диссоциация) функций сознания, и возникает картина психоза.

8. Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства при функциональных психогенных заболеваниях проявляются грубыми нарушениями во всех сферах психической деятельности. Возникает ступор- внезапное застывание, двигательное торможение с утратой речи и произвольных движений или, напротив, бурное хаотическое возбуждение с бегством в неопределенном направлении. Сознание больных при этом нарушено, все окружающее воспринимается ими неясно, фрагментарно, смысл происходящих вокруг событий не улавливается. Вступить в контакт с больными в этом состоянии невозможно, они не понимают обращенных к ним вопросов и не реагируют на них, не узнают знакомых людей, хотя мимика, дрожание век, слезы на глазах выдают владеющие ими эмоции страха, тоски, отчаяния. Иногда по отдельным фрагментам поведения и отрывочным высказываниям можно догадаться, что.больные представляют себя в иной ситуации, наполненной содержанием, в котором находят отражение обстоятельства психической травмы. Эти переживания принимают характер галлюцинаторных сцен с собственным участи-98

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

ем в них: видится обстановка боя в момент смертельной опасности, любовная сцена с мужем, в действительности покинувшим больную, и т. п. Диссоциативные реакции длятся недолго, и в пределах одного дня или нескольких дней наступает улучшение состояния. Характерна бывает амнезия- выпадение из памяти всех событий и переживаний в периоде нарушенного сознания.

9. Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое расстройство - это непсихотическая затяжная реакция на тяжелый стресс, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека, такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилование и др. Типичные его признаки состоят в повторном переживании травмы в виде навязчивых воспоминаний, в сновидениях и кошмарах, на фоне <оцепенелости> чувств, эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, безразличия ко всему. Характерна ангедония - неспособность испытывать удовольствие. Больные обычно боятся и избегают всего, что может напомнить им о пережитой травме. По временам могут возникать вспышки страха, провоцируемые событиями, даже отдаленно напоминающими о стрессе. Наблюдается повышенная вегетативная возбудимость, тревога, бессонница; бывают суицидальные мысли.

В заключение данного раздела упомянем общие свойства функциональных психогенных расстройств. Они были изучены К. Ясперсом и известны под названием триады, носящей имя автора. Она включает в себя:

1) возникновение психических расстройств в связи с психической травмой;

2) психические расстройства длятся, пока продолжается действие психической травмы и она остается актуальной для больного;

3) содержание болезненных переживаний отражает характер и содержание психической травмы (критерий психологически понятных связей).

§ 2. Синдромы эндогенных психических заболеваний

В предыдущем разделе, посвященном функциональным психогенным расстройствам психической деятельности, отмечалась роль личности в их происхождении. Личность - это сложное понятие, характеризующее индивидуальные свойства субъекта, развивающиеся из его врожденных задатков во взаимодействии с жизненной средой. Уникальные особенности личности начинают формироваться с первых дней жизни в процессе социализации - усвоения требований, предъявляемых человеку данным обществом. Взаимодействуя с обществом, человек усваивает его ценности, образцы поведения, его культуру, свои социальные роли.

Уникальности и неповторимости индивидуальных качеств личности противостоят общность и относительный консерватизм биологических свойств человека, на базе которых происходит развитие личности. Врожденные биологические свойства высшей нервной деятельности образуют его темперамент, а сплав врожденных и приобретенных качеств - его характер. Этим термином обозначается совокупность стержневых психических свойств, накладывающих отпечаток на все действия человека в разных жизненных ситуациях. Зная характер субъекта, мы можем предвидеть, как он будет поступать в определенных ситуациях и чего от него следует ожидать.

Так же, как и личность, характер формируется в основном под влиянием воспитания и условий социальной среды. Но биологические факторы, как наследственные, так и действующие в период созревания, придают ему отчетливые типовые свойства. Известна, например, связь особенностей характера с полом, возрастом, состоянием эндокринной системы. Единство физиологических механизмов высшей нервной деятельности в норме и в патологии обусловливает также сходство некоторых особенностей характера у психически здоровых и у страдающих психическими заболеваниями. Это дало повод обозначать некоторые варианты характера

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

здоровых терминами, почерпнутыми из психопатологии: ши-зоидный, циклоидный, эпилептоидный и др.

Врожденные, наследственно обусловленные отклонения в развитии головного мозга человека могут наложить отпечаток на психику, придавая ей черты дисгармонии. Это не означает, что уменьшилось значение социальной среды в ее формировании. Но в силу аномального развития функциональных систем головного мозга адаптация человека к условиям социальной среды идет иными путями, используя иные физиологические механизмы. Такое аномальное развитие определяет и повышенную предрасположенность к психическим заболеваниям. Предрасположенность может быть настолько значительной, что иногда болезнь начинается как бы сама по себе, под влиянием обычных нагрузок на центральную нервную систему. Психические заболевания, при которых внешняя непосредственная причина отсутствует или она служит лишь пусковым толчком, выявляющим существующее предрасположение, называют эндогенными.

Признаки аномального психического развития прослеживаются обычно задолго до возникновения (манифестации) эндогенного психоза. Представитель биологического направления в психиатрии немецкий ученый Эрнст Кречмер (1888- 1964) установил, что чаще всего они проявляются шизоид-ными и циклоидными чертами характера. Выявить их до начала психического заболевания бывает нелегко, так как они не приводят обычно к социальной дезадаптации субъекта. При поверхностном опросе самих больных и их родственников даются характеристики: <Был спокойным, послушным... Был как все>. И лишь при углубленном, внимательном исследовании за внешней обычностью выявляются своеобразные и необычные черты характера.

Шизоидия несет в своей основе недостаточное развитие эмоционального компонента сознания и самосознания, берущего свое начало в опыте раннего детства. Эмпатия, то есть умение сочувствовать, сопереживать, настраиваться на эмоциональную волну другого человека, вероятно, является врожденным свойством. Реакция оживления у младенца на

появление матери, его ответные улыбки, эмоциональные жесты уже являются проявлением эмпатического сопереживания. У детей с развивающимся шизоидным характером эти реакции бывают менее выраженными. В детском саду они выглядят очень спокойными, малообщительными и по-взрослому рассудительными. Это - тип <идеального ребенка>, не обременяющего взрослых шалостями, с развитым чувством долга, демонстрирующего ускоренное, хотя и однобокое, развитие умственных способностей. Они неохотно слушают разговоры других детей о том, что тех занимает, и стараются перевести речь на себя. Представления о человеческих отношениях складываются у шизоидных субъектов на основе не столько живого общения, сколько готовых понятий, почерпнутых из <взрослых> разговоров, а потом из учебного материала, из книг. Не испытывая интереса к переживаниям других людей, шизоиды вместе о тем восприимчивы по отношению к абстрактному, символическому отражению внутреннего мира человека в произведениях литературы, искусства. Они воспринимаются шизоидом с эмоциональной чувствительностью, доходящей до чрезмерной сентиментальности. Поэтому знание о людях и об окружающем мире у них бывает обширным, но всегда приблизительным и неточным, богатство знаний сочетается с бедностью практического опыта, наивным романтизмом, неумением убеждать людей словами и быть ими до конца понятыми. А поскольку сознание своего Я черпается из знания о духовном мире других людей, то и собственный внутренний мир осознается ими приблизительно и схематично. Отставание в развитии эмоционального компонента самосознания как основы саморегуляции ведет к неточной адаптации и к поступкам, мотивы которых не находят достаточного понимания у окружающих, оцениваются ими как странные, чудаковатые, беспочвенно романтические. Сюда же относится некоторая необычность и неадекватность мимики и пантомимики, что придает поведению шизоида черты манерности.

В условиях дефицита эмоционального общения внутренний мир шизоидного субъекта заполняется фантазиями, которые ' бывают для него не менее значимы, чем реальная действи-Основы психиатрии

Клиническая психопатология

тельность. Сочетание их с социальной изоляцией, замкнутостью образует важное свойство шизоидии-аутизм. Вместе с недостаточно высоким уровнем самосознания и саморегуляции аутизм обусловливает неточность адаптивного поведения. Так, молодой человек, отличающийся скромностью и сдержанным поведением, хочет казаться легкомысленным и развязным, находит в себе несвойственные ему качества характера. Но попытки вести себя в соответствии с созданным им неадекватным образом Я выглядят смешно и неубедительно, ставят его в неловкое положение в обществе. Девушка, выйдя замуж, не может приспособиться к отношениям в новой семье, не соответствующим ее нереалис-тическим, артистическим представлениям о семейной жизни; ее бунт кажется окружающим непонятным и бессмысленным.

Прирожденный дефицит эмпатического восприятия действительности и аутизм могут быть завуалированы правильным воспитанием, навыками повседневного общения, рассудочным контролем за своими мыслями и поступками настолько, что адаптация шизоидного субъекта оказывается вполне удовлетворительной, и распознавание шизоидии наталкивается на большие трудности. Только лишь тонкий наблюдатель из непосредственного окружения шизоида замечает необычные особенности его характера, раскрыть которые врачу полностью может лишь сам шизоидный субъект, если удастся расположить его к себе и завоевать его доверие.

Другой тип конституционально обусловленных свойств характера был обозначен Кречмером как циклоидия. К представителям этого типа принято относить людей активных, общительных, открытых во внешний мир (экстравер-тированных), постоянно ищущих новых впечатлений и знакомств, то есть антиподов шизоидного субъекта. Но им свойственны также неустойчивость настроения и жизненного тонуса. То они полны планов и желаний, включаются во множество разнообразных дел, любят проводить время в веселых компаниях, где заряжают окружающих своим оптимизмом и задором; то по незначительному поводу, а то и

вообще без видимой причины у них наступает спад активности, преобладает пессимизм в оценках людей и событий, занятия, ранее вызывавшие интерес, перестают казаться привлекательными. Периоды спадов и подъемов могут быть кратковременными, по нескольку дней, или более продолжительными - до нескольких недель или месяцев. Но сами субъекты и близкие им люди не видят в этих колебаниях жизненного тонуса ничего патологического и не обращаются за помощью к врачу. В анамнезе больных, заболевших эндогенным психическим заболеванием, их выявить нелегко, поскольку они не нарушали социальной адаптации пациента. Подтверждение существования циклических колебаний настроения можно получить, если поставить вопрос в такой форме: <Бывают люди очень устойчивые и ровные, а, бывают такие, у которых вся жизнь - периоды спадов и подъемов. К каким вы себя относите?> Иногда удается установить, что колебания жизненного тонуса бывают приурочены к тем или иным временам года - чаще всего к весне и к осени. Обращает на себя внимание и то, что пациенты периоды необычного подъема всегда оценивают как <норму>, тогда как периоды спадов склонны оценивать как менее благоприятные этапы своей жизни.

Циклоидия изучалась психиатрами и психологами преимущественно в аспекте меняющегося настроения и активности относящихся к ней лиц. Меньше внимания обращалось на особенности внутреннего духовного мира, которые у цикло-идов бывают далеко не одинаковы. Существует группа людей, у которых описанные выше циклоидные особенности характера сочетаются с элементами шизоидии. Это проявляется в поверхностности эмоциональных контактов с другими людьми, в которых циклоид видит главным образом партнеров в общении, тогда как действительного интереса к их духовному миру не имеет, и эмпатическое проникновение во внутренние переживания других, сочувствие и сопереживание не становится для него естественной потребностью. Отмечается и склонность к аутистическому фантазированию. Окружающим такие люди кажутся живыми и общительными, энергичными, но в действительности они

Основы психиатрии

Клиническая психопатология

не такие, какими представляются со стороны; при своей подвижности и постоянном стремлении к новым знакомствам и впечатлениям они в большей степени являются интроверти-рованными - обращенными в свой внутренний мир.

В целом шизоидия и циклоидия образуют единую форму конституционального склада личности, которая служит почвой, на которой развертывается эндогенное психическое заболевание. Противопоставление их допустимо лишь до определенного предела. Черты того и другого состояния бывают смешанными: у циклоидных субъектов в некоторых случаях обнаруживаются черты аутизма, тогда как лицам с шизоид-ным складом характера бывают свойственны циклические колебания настроения и жизненного тонуса.

Отграничение эндогенного склада личности от манифести-рующего эндогенного психоза не всегда бывает отчетливым. На границе патологического состояния (pathos) и развивающегося процесса (nosos) находится так называемое шизо-типическое расстройство. Больные с подобным состоянием бывают эмоционально холодными и отрешенными. Им свойственны чудаковатость, эксцентричность и странности в поведении, социальная отгороженность. Но наряду с этими симптомами выраженной шизоидии обнаруживаются отдельные проявления болезненного процесса, такие как подозрительность и склонность к бредовому толкованию окружающей действительности, навязчивости без внутреннего сопротивления и борьбы с ними и другие симптомы болезни, не получающие, однако, дальнейшего развития. Чаще это расстройство встречается у лиц, генетически связанных с больными шизофренией. В части случаев оно выливается в четкую шизофрению. Последнее становится ясным тогда, когда на фоне шизоидии возникают отчетливые аффективные нарушения - депрессия или состояние маниакального возбуждения. Они знаменуют собой манифестацию хронически текущего процессуального психического заболевания. Этот процесс представляет собой последовательную смену психопатологических синдромов с тенденцией к их усложнению за счет включения новых элементов-симптомов. Специфический характер им придают негативные симптомы - шизоидные и циклоидные особенности личности заболевшего.

Характерные для шизоидии необычность, причудливость мыслей и поступков накладывают отпечаток на психопатологические синдромы пограничного уровня, чаще всего встречающиеся на начальных этапах развития эндогенного психического заболевания. Астения при нем отличается двойственным (амбивалентным) отношением к ней больного: жалуясь на <тупость в голове>, раздражительность, снижение умственной работоспособности, он в то же время объясняет это свойствами своего характера, неправильным воспитанием, данным родителями (<Воспитали расслабленным, не закалили волю>). Больные тяготятся возникающими у них навязчивыми мыслями, но не делают попыток избавиться от них и без борьбы <подчиняются> навязчивости. Так, больная, страдая от навязчивых опасений утратить сообразительность, если она увидит остатки пищи в зубах разговаривающего с ней человека, называет эти мысли <домыслами>, но в то же время упорно избегает смотреть в лицо собеседника. Странным и психологически непонятным является отношение больных к сенестопатическим ощущениям. Чувствуя, будто бы в голове <мозги переворачиваются>, <в теменной области возникает возбуждение>, средство от этого больной видит в том, чтобы жить в одиночестве, работать на свежем воздухе. Некоторые больные с ипохондрической одержимостью создают свою собственную <теорию рака>, для борьбы с ним придерживаются необыкновенной диеты, при ходьбе стараются согласовать движения конечностей с дыханием и т. п. Таким образом, особенностью эндогенных психических расстройств пограничного уровня является особое отношение к своим болезненным переживаниям, далекое от реального, у пациентов формируется искаженный образ Я на основе аутизма, фантастической оценки своего духовного мира.

Дисгармония характера при эндогенных психозах обычно проявляется бессмысленной оппозицией любым попыткам

Клиническая психопатология

Основы психиатрии

установить с больным нормальные отношения, основанные на взаимопонимании и общих интересах. Взамен этого появляются новые, особые интересы, не отвечающие духу времени и реальным жизненным обстоятельствам. Например, больной по окончании техникума отказывается работать по специальности, но целыми днями занимается игрой на гитаре, намереваясь посвятить себя искусству, хотя не обладает даже средними музыкальными способностями. Он экстравагантно одевается, даже ночью в постели не снимает темные очки и кепку, но в то же время не делает никаких попыток сблизиться с такой компанией молодежи, где бы его необычный вид и поведение могли найти хоть какое-то понимание. Особенно характерно для больных оппозиционное и злобное отношение к близким людям.

Психопатологическое обследование больных с пограничными расстройствами эндогенной природы требует терпения и навыка. Подметив в самом начале беседы замкнутость больного, формальный и уклончивый характер его ответов, нужно попытаться смягчить оппозиционность и чувство неприязни с его стороны. Для этого нужно избегать в начале беседы упоминать о нарушениях поведения пациента, послуживших поводом к направлению его в психиатрическую больницу. Особенно важно избегать вопросов, в которых содержится хотя бы косвенное осуждение больного. Нельзя, например, строгим тоном спрашивать, почему больной не желает работать, как он мог позволить себе издеваться над матерью. Все нелогичности в высказываниях пациента следует для себя отметить, но не нужно ставить его в тупик, доказывая ему, что он непоследователен и нелогичен. Относительно поведения в семье можно спросить больного, не бывает ли он <раздражителен>. При уточнении, в чем заключается эта раздражительность, вполне может оказаться, что больной испытывает ненависть к родителям, которые, по его убеждению, <высасывают из него все соки>. При выяснении особенностей поведения больного в быту, на работе в любом случае нужно вначале постараться понять логику и мотивы его поступков, и только тогда, когда становится ясным, что они выходят за пределы психологического понимания, можно

сделать вывод об их странности, экстравагантности и причудливости. Все же раскрыть полностью дисгармонию характера и поведения пациента в беседе с ним большей частью невозможно, и врачу приходится воспользоваться сведениями, полученными у родственников и знакомых больного.

Часто уже в начале беседы больной выражает протест против консультации психиатром или помещения его в психиатрическую больницу, заявляя, что никакого психического заболевания у него нет. На это нужно ответить, что психиатры занимаются лечением разных больных, а не только <сумасшедших> (это слово произносится с иронией) и что никто таковым больного не считает. Нужно подчеркнуть, что и сам пациент не чувствует себя вполне здоровым, жалуется на головную боль, бессонницу, раздражительность. Такой акцент на обсуждение <обычных> болезненных симптомов положительно встречается больным и может послужить отправной точкой для установления с ним полного контакта. При выяснении других, <необычных> симптомов болезни полезно пользоваться словом иногда. Так, задав вопрос: <Слышатся ли вам посторонние голоса?> и заметив тут же настороженную реакцию больного, врач добавляет: <Я имею в виду не постоянно, а иногда!> Это помогает преодолеть сопротивление пациента и получить полезные сведения о его состоянии.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒