Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. 4 страница

В зависимости от обстоятельств и особенностей заболевания в соматическом обследовании психически больных принимают участие специалисты разных профилей (терапевты, инфекционисты, гинекологи и др.), производятся лабораторные анализы и различные инструментальные исследования, изучаются данные обследования больного в медицинских учреждениях соматического профиля. Но при всех обстоятельствах врач-психиатр должен активно участвовать в изучении соматического состояния пациента. Только в этом случае он может правильно воспринять всю совокупность

Методы психиатрического обследования больных 49

данных соматического обследования больного и в свою очередь будет восприниматься больным и его родственниками как врач, действительно заинтересованный в состоянии здоровья пациента. Если врач-психиатр обследует больного, не вынимая рук из карманов, такую психиатрию иронически называют <карманной>.

§ 4. Исследование нервной системы при психических заболеваниях

Какими бы причинами ни вызывались психические заболевания: эмоционально-стрессовым воздействием, инфекцией, интоксикацией, наследственными или иными факторами - нарушения психической деятельности возникают лишь тогда, когда происходят патологические изменения в состоянии головного мозга. Эти изменения могут быть функциональными и органическими. Их разграничение имеет большое значение для диагностики, прогнозирования болезни и выбора лечебно-восстановительных мероприятий. Исследование нервной системы больного, страдающего психическим заболеванием, использует приемы, принятые в невропатологии. Неврологическое обследование помогает установить функциональный или органический характер заболевания, а в случае органической патологии позволяет диагностировать органический процесс, выявить его локализацию и принять решение о необходимом лечении. Все эти вопросы при психических расстройствах, связанных с энцефалитом, череп-номозговой травмой, опухолью головного мозга и другими органическими поражениями центральной нервной системы, психиатр решает совместно с консультантом - невропатологом или нейрохирургом.

Нужно, однако, иметь в виду, что проблема функционального и органического в психиатрии не имеет простых и однозначных решений. При психических заболеваниях неврологическое исследование нередко обнаруживают рассеянные и непостоянные, не складывающиеся в картину определенного неврологического синдрома <микросимптомы ор-Основы психиатрии

ганической недостаточности>, обозначаемые также как <минимальная мозговая дисфункция> (ММД). В ряде случаев они представляют собой остаточные (резидуальные) симптомы перенесенных ранее цереброорганических заболеваний инфекционного, токсического, травматического генеза, часто относящихся к периоду детства. Но во многих случаях этиология ММД остается невыясненной или по поводу ее высказываются малоубедительные предположения, основанные на неподтвержденных анамнестических сведениях о якобы имевшем место сотрясении головного мозга или каком-то заболевании, протекавшем с высокой температурой и головными болями.

Нерезко выраженные и изменчивые неврологические симптомы, не складывающиеся в четкую картину синдрома органического поражения нервной системы с определенной локализацией, не обязательно являются следствием экзогенных повреждающих воздействий. Они могут быть следствием нарушений эмбрионального развития центральной нервной системы, ее дизонтогенеза. Представляя собой аномалии развития, они занимают промежуточное положение между патологией органической и функциональной. Она находит внешнее клиническое отражение в нестойких неврологических симптомах, указывающих на функциональную недостаточность соответствующих им нервных центров. Так, например, то появляющиеся, то исчезающие при повторных исследованиях слабо выраженный симптом Бабинского и клоноид коленных чашечек с одной или обеих сторон у больного шизофренией могут указывать на функциональную недостаточность пирамидной системы вследствие нарушения ее созревания.

Признаки дизонтогенеза центральной нервной системы при психических расстройствах могут <симулировать> синдромы наследственно-дегенеративных заболеваний. Так, у больного с шизоаффективным расстройством при осмотре обнаруживается арахнодактилия - чрезмерно длинные и тонкие <паучьи> пальцы в сочетании с астеническим телосложением, но без целостной картины синдрома Марфана. Психиатр, имеющий представление об основных проявлениях на-Методы психиатрического обследования больных 51

следственной патологии, нередко констатирует у больных стертые симптомы врожденной амиотонии, преждевременного полового созревания, его внимание привлекает гипер-телоризм и многие другие признаки аномалий нейромышеч-ного, нейроэндокринного и нейровегетативного аппаратов, вероятно, имеющие врожденное или наследственное происхождение. Эти симптомы в силу их малой выраженности и атипичности в большинстве случаев не позволяют консультанту-невропатологу диагностировать неврологическое заболевание. Но для психиатра они важны, поскольку раскрывают некоторые стороны патогенеза психических нарушений у больного.

Представление об участии одних и тех же анатомических и структурных образований головного мозга в механизмах неврологических и психических расстройств позволяет по-новому расценить роль неврологического исследования при психических заболеваниях. С точки зрения интересов психиатрии для изучения церебральных механизмов психических расстройств нужна такая неврология, которая, пользуясь всеми существующими методами неврологического исследования больного, давала бы оценку его результатов с позиций традиционного для биологического направления в' психиатрии понимания структурно-функциональных отношений в нервной системе. Эта мысль содержится в высказывании российского невропатолога Григория Ивановича Россолимо, который писал: <Современное положение наших знаний и преобладающие тенденции в их эволюции толкают нас все более настойчиво в сторону психиатрии, главным образом потому, что различные функции единого органа, в данном случае центральной нервной системы, в равной мере отражают на себе недостатки всех ее способностей и отправлений>.

Этот вывод подтверждается сравнением данных неврологического исследования двух групп больных: с эндогенными психозами (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), при которых есть много оснований предполагать диз-онтогенез нервной системы, и с реактивной депрессией, возникающей вследствие внешнего, психогенного воздействия (таблица 3).

Основы психиатрии

Таблица 3

Сравнительные данные неврологического исследования больных с эндогенными и реактивными психозами

Неврологические симптомы Шизофрения иМДП Реактивная депрессия Критерий достоверности различия (u), по Фишеру

число больных % число больных % Неврологические симптомы не выявлены 56 46 9 75 4,4 Ослабление фотореакции зрачков 7 5,8 - - 2,4 Слабость конвергенции глазных яблок 25 20 3 25 0,8 Асимметрия носогубных складок 25 20 2 17 0,3 Девиация языка при высовывавши 19 15,6 - - 4,0 Нистагм 10 8,2 - - 3,0 Снижение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 2 17 0,05 Повышение и асимметрия сухожильных рефлексов 20 16,4 - - 4,4 Клонус стоп 1 0,8 - - 0,09 Патологические рефлексы 20 16,4 - - 4,4 Симптомы орального автоматизма 15 12,3 1 0,8 1,0 Положительная пальце-носовая и коленно-пяточная проба 4 3,3 1 0,8 1,5 Всего больных 122 100 12 100

Примечание: достоверность различия, по Фишеру, при u = 2,58 составляет 99 %.

Методы психиатрического обследования больных 53

Данные таблицы показывают, что у больных эндогенными психозами достоверно чаще, чем при реактивной депрессии, при неврологическом исследовании наблюдаются ослабление реакций зрачков на свет, девиация языка при высовыва-нии, нистагм, повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы с нижних конечностей. У больных с реактивным психозом чаще отмечалось отсутствие неврологических симптомов. Повышение частоты неврологических симптомов при эндогенных психических заболеваниях, не связанных с экзогенно-органическим поражением нервной системы, свидетельствует об аномалии ее развития, лежащей в основе биологического предрасположения к психозу. В этих случаях неврологическая картина обычно бывает представлена 2-3 симптомами, между которыми не всегда удается установить системную связь.

Рентгеноанатомические исследования, включая компьютерную томографию, также показывают высокую частоту аномалий головного мозга при психических заболеваниях. Чаще всего они бывают представлены небольшой наружной, внутренней иди комбинированной гидроцефалией. Подобно неврологическим симптомам, эти изменения неспецифичны для того или иного заболевания и не связаны с действием внешних повреждающих факторов в постнатальном периоде. Их также можно рассматривать в качестве биологических признаков (маркеров) наследственного предрасположения к расстройствам психической деятельности. Такими же признаками служат аномалии строения черепа в рентгенологи-ческом отображении. Известно, что череп и головной мозг развиваются из одних и тех же элементов зародышевой трубки, и их дальнейшее формирование происходит в условиях взаимных влияний (Дж. Иберт). Такие крайние и аномальные признаки черепа, как ромбовидная его конфигурация, высокий индекс лица, утолщение лобной кости, малое турецкое седло, гиперпневматизация лобных пазух, указывают на высокую вероятность аномального развития головного мозга. Сходство указанных аномалий черепа у психически больных и родственников первой степени родства подтверждает их наследственное происхождение (И-X. Гали-Основы психиатрии

мов). Функциональное их значение подтверждается фактом многочисленных и разнообразных изменений биоэлектричес-кой активности головного мозга. Изменения ЭЭГ бывают неспецифичны для того или иного психического заболевания и наблюдаются как в период обострения психических нарушений, так и при наступлении ремиссии. В сочетании с описанными выше нестойкими и рассеянными неврологическими симптомами и аномалиями строения черепа и мозга они представляют собой комплекс признаков, обозначаемый нами как синдром конституциональной аномалии центральной нервной системы, являющийся биологическим фактором предрасположения к психическому заболеванию.

§ 5. Клинико-генетическое обследование психически больных

Биологическое предрасположение к психическим заболеваниям бывает неоднородным и может быть связано как с диз-онтогенезом нервной системы, вызванным патогенными влияниями на плод в период внутриутробного развития, так и с фактором наследственности. Наследственное предрасположение проявляется в изменении нормы реакции организма на действие агентов окружающей среды. При этом действие внешнего агента как бы проявляет заложенную в организме предуготованность к наследственному заболеванию. Известно, например, что совпадение (конкордантность) заболевания шизофренией у однояйцовых близнецов составляет около 50 %. Но шизофрения чаще манифестирует у того из близнецов, который родился с меньшим весом или подвергался действию неблагоприятных условий в период беременности (В. Полин, М. А.Шмакова).

Многие психические заболевания относятся к наследственным или имеют наследственное предрасположение. Врач-психиатр при обследовании больного должен получить представление о характере и степени этого предрасположения у самого пробанда и его родственников, выделить среди них группу повышенного риска, нуждающуюся в дополнитель-Методы психиатрического обследования больных 55

ном генетическом консультировании и в применении профилактических мероприятий. Установление факта наследственного предрасположения помогает также в дифференциальной диагностике эндогенных расстройств психической деятельности и заболеваний экзогенной этиологии. При этом всякий раз врачу приходится решать сложную задачу, касающуюся соотношения внутренних (наследственных) и внешних патогенных влияний на психическую деятельность субъекта. Решить эту задачу без данных клинико-генетического исследования часто бывает затруднительно. Примером могут служить трудности дифференциального диагноза мик-роцефалии с умственной отсталостью, которая может возникать как в результате моногенной рецессивной мутации, так и под влиянием интоксикации плода при алкоголизме матери, при применении матерью тератогенных лекарственных препаратов, при воздействии рентгеновского облучения. Эту задачу практически невозможно решить без клинико-генетического исследования больного.

В клинических условиях основным методом генетического исследования является метод генеалогический, то есть метод родословных. Сущность его заключается в прослеживании передачи признака (болезни) среди родственников больного в нескольких поколениях. Задача состоит в установлении наследственного характера болезни. Если в семье один и тот же признак или болезнь встречаются несколько раз, можно думать о наследственной природе или семейном характере болезни. Удается также установить тип наследования: аутосом-но-доминантный, аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом. Метод требует тщательного сбора сведений о родственниках больного, а в отдельных случаях и их специального медицинского и лабораторного обследования. Нужно иметь в виду, что полученная информация о родственниках не всегда бывает достаточно полной. Многие больные скрывают сведения о неблагополучной наследственности или сознательно искажают их, желая переложить <вину> за возникшее заболевание с собственной семьи на семью жены (мужа). Поэтому для повышения достоверности информации желательно получить сведения от нескольких родственников пробанда, строго соблюдая при этом конфиденциальность.

Основы психиатрии

Среди наследственно обусловленных болезней большое место занимают психические заболевания, связанные с хромосомной патологией. Генетической основой таких состояний служат хромосомные мутации - численные или структурные изменения хромосом в соматических или половых клетках. Общая клиническая характеристика хромосомных болезней заключается в том, что все они сопровождаются множественными аномалиями органов и систем организма. Так, при осмотре головы и лица наблюдаются увеличение или уменьшение размеров черепа (макро-и микроцефалия), необычная его конфигурация, низкий рост волос на лбу и затылке, малые размеры глазных яблок, узко или широко расставленные глаза, широкая и плоская переносица, отклонения в строении зубочелюстной системы, ушных раковин. При осмотре туловища характерными бывают отсутствие или наличие дополнительных грудных сосков, гинекомастия у мужчин, изменения строения наружных половых органов, деформация грудной клетки и позвоночника. Часто наблюдаются аномалии строения конечностей: укороченные или длинные, <паукообразные> пальцы, искривление конечной фаланги пятого пальца, частичная или полная синдактилия, дополнительный палец, плоскостопие или, напротив, высокий свод стопы, косолапость.

Нужно, однако, учесть, что если хромосомные изменения в яйцеклетках приводят к полному развитию всех признаков болезни, то изменения, произошедшие на ранних стадиях развития эмбриона, ведут к мозаицизму - наличию в организме клеток с разным числом хромосом. Для мозаицизма характерна стертая и неполная картина заболевания, например, при аномалии 21 пары хромосом в случае мозаицизма рождается ребенок с нерезко выраженными внешними признаками хромосомной болезни Дауна, но типичного для этого заболевания значительного отставания в умственном развитии у него может и не быть или появляются симптомы другого психического заболевания. Поэтому для диагностики хромосомных психических болезней необходимо цитогене-тическое исследование с определением кариотипа. Использование новых методов современной генетики и генной ин-Методы психиатрического обследования больных___________57

женерии создает перспективу выявления в целях пренатальной профилактики участков хромосомной ДНК, отвечающих за появление наследственных дефектов.

Для решении вопроса, в какой мере психическая болезнь зависит от наследственных особенностей организма, то есть от его генотипа, а в какой - от условий внешней среды, применяется близнецовый метод исследования. Однояйцовые, или монозиготные, близнецы развиваются из одного оплодотворенного яйца путем его деления. Поэтому партнеры монозиготной пары имеют полностью идентичные генотипы, и различия партнеров зависят только от внешней среды. Двуяйцовые, или дизиготные, близнецы рождаются в результате созревания одновременно двух яйцеклеток, оплодотворенных двумя спермиями. Партнеры дизиготной пары генотипически неоднородны и сходны между собой не больше, чем братья и сестры, рожденные порознь. Зато благодаря одновременному рождению и совместному воспитанию у них будет значительная общность среды. Поэтому различие их признаков в основном обусловлено неидентичным генотипом. При многих психических болезнях и аномалиях психического развития частота совпадений заболевания у обоих монозиготных близнецов (конкордантность) значительно выше по сравнению с парами дизиготных близнецов. Так, например, по некоторым данным, совпадение по заболеванию эпилепсией в парах монозиготных близнецов достигает 56 %, а в дизиготных парах - лишь 10 %. Следовательно, в этиологии этих заболеваний наследственный фактор играет большую роль. Высокая конкордантность заключается не только в сходстве по возникновению болезни, но и в ее сходных клинических формах. В качестве примера можно привести сходство шизофрении в парах монозиготных близнецов по возрасту начала заболевания и по типу его течения (непрерывный или приступообразный). Сходным является также и лечебный эффект фармакологических средств при разных способах их введения. Зная особенности психического заболевания у одного из монозиготных близнецов, можно предположить, каковы будут индивидуальные особенности психических расстройств у другого партнера. Исследова-Основы психиатрии

ния такого рода получили название метода контроля по партнеру.

Медицинская генетика не ограничивается изучением роли наследственного фактора при психических заболеваниях и частоты наследственных болезней. Она подвергает исследованию также закономерности, которым подчиняется их распространение в группах населения (популяции) в различных географических местностях, регионах, у лиц разных национальностей и во многих других группах, которые обусловливают сохранение и изменение генотипа того .или иного заболевания при смене поколений. Метод изучения распространения, сохранения и изменения генотипа в популяциях называют популяционным. Популяционно-генетические исследования больших групп населения показали, что частота многих патологических генов и, следовательно, распространение обусловленных ими наследственных болезней в популяции незначительны. Это обусловлено тем обстоятельством, что больные - носители этих генов менее жизнеспособны, они реже вступают в брак, а у вступивших в брак детей бывает меньше, чем у здоровых. Эти болезни <поддерживаются> только за счет мутаций, то есть повторного возникновения в популяциях тех же патологических генов, которые элиминируются отбором. При этом между мутационным процессом и отбором устанавливается равновесие, обусловливающее относительную стабильность числа больных, страдающих теми или иными наследственными заболеваниями в группах населения. Так, например, частота умственной отсталости (олигофрении) довольно стабильно поддерживается среди населения европейских стран в пределах 1-3 %. Однако не каждый патологический ген ведет к заболеваниям, которые отсеиваются отбором. Это относится к наследственным заболеваниям, проявляющимся в пожилом и старческом возрасте, когда репродуктивная деятельность человека закончилась. Поэтому столь высока заболеваемость гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов с сопутствующими им психическими расстройствами, а также психозами старческого возраста.

Глава IV

Классификация психических болезней

С начала развития научной психиатрии предлагалось множество классификаций психических болезней, отражающих разные точки зрения относительно природы расстройств душевной деятельности. Принципы их группирования в основном уходили корнями в классификацию болезней в общей медицине, но сохраняли при этом свои особенности. Причиной неоднозначного подхода к нозологической проблеме в общей медицине и в психиатрии стало прежде всего неодинаковое соотношение между нарушениями функции и морфологическими изменениями в органе или системе органов. Известный отечественный патолог И. В. Давыдовский, имея в виду соматическую медицину, утверждал, что болезнь - это комплекс патологических процессов, дающих те или иные достаточно характерные и в то же время динамичные клинико-анатомические картины. В отличие от этого в большинстве случаев психических заболеваний клинико-анатомические параллели отсутствуют, и диагностировать психическую болезнь на основании патоморфологического исследования невозможно. Таким образом, в психиатрическом диагнозе выпадает патологоанатомический критерий, имеющий важное значение для дифференциации и диагностики болезней в соматической медицине.

Каждая психическая болезнь, подобно соматической, несет в себе биологический радикал: фактор наследственности, патофизиологические механизмы нарушений высшей нервной деятельности, непосредственные влияния окружающей естественной среды. Но психиатрия отличается от других клинических медицинских дисциплин тем, что она особен-60

Основы психиатрии

Классификация психических болезней

но акцентирует социальные отношения человека. Связи человека с окружающей средой, пишет французский психиатр Анри Эй (1900-1977), не ограничиваются законами природы, но опосредуются культурой, то есть ценностями, которые образуют структуру мыслящего существа. Система отношений человека в обществе-это не только проблема его пассивной адаптации к окружающей среде, но и его способность делать свободные выборы своих поступков и поведения: я сам решаю, и это открывает дорогу к моей свободе. Суть психической болезни заключается в том, что она ограничивает свободу действовать по своему выбору.

Прямая и непосредственная зависимость психической патологии от культурных ценностей и традиций общества, социальных отношений, этических и нравственных норм ведет к тому, что общемедицинские, клинико-биологические критерии психиатрического диагноза часто уступают социально-психологическим и психопатологическим. Центр тяжести в понимании этиологии и патогенеза психического заболевания смещается от механизмов влияния внешних природных факторов к индивидуальным свойствам личности человека в системе общественных отношений. В соответствии с этим традиционный для общей медицины этиологический принцип классификации болезней в психиатрии оказывается размытым, и реализовать его возможно лишь в отношении к кругу типичных экзогенных психозов: инфекционных, интоксикационных, цереброорганических. При остром и грубом поражении мозговой деятельности в психической болезни со всей отчетливостью выступает этиологический фактор, устанавливаются клинико-анатомические параллели, и заболевание приобретает все главные свойства, присущие понятию болезни в общей медицине. Но те же экзогенные вредности в случае менее грубого, хронического влияния на организм человека вызывают изменения в психической деятельности, в которых сложно переплетается роль многообразных видовых и индивидуальных его свойств: наследственных, физиологических, психологических, личностных. В других случаях эти видовые и индивидуальные свойства выступают на первый план и сами становятся -причиной психического заболевания. Учесть все эти сложные отношения необходимо при установлении диагноза. Но часто они становятся труднопреодолимым препятствием на пути диагностики.

Несовершенство нозологических классификаций психических болезней на протяжении всего периода развития психиатрии создавало серьезные трудности в отношении однотипной диагностики не только в разных странах, но и в пределах одной страны. И хотя практика лечения, профилактики психических расстройств и организации психиатрической помощи населению настоятельно требует разделения разнообразных форм психической патологии по нозологи-ческим группам, усилия многих поколений психиатров в этом направлении не привели к установлению четких границ психических болезней, позволяющих диагностировать их единообразно. Между близкими по своей природе психическими заболеваниями существуют плавные переходы. Эта непрерывность (континуум) позволяла многим психиатрам говорить о существовании единого психоза, в рамках которого можно различать отдельные его стадии и варианты, характеризующиеся преобладанием тех или иных клинических проявлений.

Большой вклад в разработку некоторых аспектов теории психиатрического диагноза был внесен А. В. Снежневским. На основании установленных в медицине общепатологических закономерностей он различает в психических болезнях стойкие психические изменения, определяющие готовность к психическому заболеванию (pathos) и собственно болезненный процесс, динамическое, текущее заболевание (nosos). Клиническим выражением pathos служат негативные симптомы , существующие у больного с момента рождения или образующие стойкий психический дефект вследствие самой болезни. К ним относятся стойкие аномалии личности, снижение интеллекта, ухудшение качества всех психических процессов вследствие органического поражения головного мозга, снижение энергии поведения и апатия в результате перенесенного психического заболевания, стойкая дисгармо-Основы психиатрии

Классификация психических болезней

ния характера и всего психического склада больного. Дефект может быть резко выраженным или незначительным, представляющим собой лишь с трудом различимый фон основных психических нарушений. Но во всех случаях он отличается общими особенностями: бедностью клинических проявлений с малым количеством симптомов и стабильностью, практической необратимостью.

Текущий болезненный процесс - nosos - определяется развитием позитивных (продуктивных) симптомов: невротических, аффективных, бредовых, галлюцинаторных, катато-нических, симптомов нарушенного сознания. В отличие от негативных им свойственны богатство и разнообразие проявлений, изменчивость, обратимость. Позитивные симптомы определяют принадлежность психических расстройств к тому или иному психопатологическому синдрому. Но нозологическую специфичность предают синдрому не позитивные, а негативные симптомы. Так, подавленное настроение с мыслями о самоубийстве может возникать как в связи с наследственной отягощенностью, так и в результате склероза мозговых сосудов. Но специфику депрессивному синдрому придает не сам факт снижения настроения, а те стойкие изменения личности, на фоне которых оно возникает: в одном случае шизоидные особенности характера с замкнутостью и эмоциональной холодностью, а в другом - органическое снижение личности вследствие поражения мозговых сосудов. В схватывании психиатром целостной картины психических расстройств с их нозологическими особенностями позитивные симптомы играют роль фигуры (гештальта), а негативные - фона, который накладывает особый отпечаток на характер синдрома так же, как исполнение одной и той же музыкальной мелодии оперной певицей или ансамблем электромузыкальных инструментов определяет жанр художественного произведения.

Нозологическая специфичность психопатологических синдромов даже с учетом формообразующего влияния негативных симптомов является относительной. В строгом смысле психопатологический синдром специфичен не в отношении к

каждой болезни в отдельности, а в отношении к группе психических заболеваний <родственной> этиологии. Так, можно говорить о специфических особенностях психопатологических синдромов при психогенных, экзогенно-органических, эндогенных заболеваниях. Но попытки найти дифференциально-диагностические различия в психопатологической картине инфекционных психозов малярийной и вирусной гриппозной этиологии не будут успешны. Точно так же недостоверным будет дифференциальный диагноз опухоли головного мозга и ревматического энцефалита на основании данных одного лишь психопатологического анализа. Вне общего клинического обследования, включая анамнез заболевания, изучение развития болезни, данных сомато-неврологи-ческого, лабораторного исследования, психопатологический анализ в большинстве случаев не позволяет убедительно диагностировать болезнь. Это предъявляет особые требования к общей клинической, эрудиции психиатра. Можно сказать, что если психиатр - не врач, то он и не психиатр.

В оптимальном варианте диагноз психической болезни, как и любой другой диагноз, должен быть объективным и воспроизводимым в случае обследования того же больного другим врачом. К сожалению, эта цель достигается не всегда. Причиной тому служат не только неоднозначные клинические установки психиатров разных школ и направлений, но и несовершенство нозологической системы, не позволяющей дать ответ на многие вопросы при установлении диагноза. Примером может служить обычное наблюдение в повседневной клинической практике, когда у больного с церебральным атеросклерозом в связи с психогенией возникает невротическое расстройство. Психопатологическое исследование обнаруживает при этом выраженные примерно в равной степени симптомы, характерные как для группы психогенных, так и для группы цереброорганических заболеваний. Критически настроенный по отношению к самому себе психиатр, вынужденный ставить диагноз, делает это <с нечистой совестью>, опираясь не столько на данные клинических и лабораторных исследований, сколько на свои субъективные предпочтения.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒