НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 19 страница

Возврат семьи к нормальной жизни

Второй вариант развития событий возникает, если врач или психотерапевт контактировал с членами семьи, пережившей суицид близкого родственника, находившимися в состоянии стресса Если потеря является недавней, мы рекомендуем врачу встретиться со всей семьей несколько раз для помощи в преодолении горя и обнаружения источников поддержки друг для друга в этой ситуации (6). Подобное раннее вмешательство часто бывает самым главным, что требуется для возвращения каждого члена семьи к нормальной жизни. Если смерть произошла давно, или вся семья целиком недоступна контакту, конструктивной может стать индивидуальная работа с ее членами, что, как пра-

Раздел VII Превенция

вило, позитивно отражается на всей семье Целью семейного и индивидуального лечения является возврат к функционированию на уровне, сравнимом с жизнью до самоубийства Она влечет за собой следующие терапевтические задачи-

— обучение знаниям о процессе горя,

— демистификация самоубийства;

— устранение чрезмерных чувств вины, стыда и взаимных обвинений;

— оценка потенциального суицидального риска у выживших и ответная реакция.

Обучение знаниям о процессе горя

У большинства людей опыт личного горя является небольшим, но представлений о нем бывает немало, поэтому порой люди озадачиваются тем, что реальное горе не совпадает с придуманным шаблоном. Это обстоятельство является особенно важным для выживших, поскольку они считают, что смерть от самоубийства нарушает «нормальный» процесс горя. Помощь может состоять в исследовании ожиданий о переживании горя у выживших и коррекции любых возникающих нереалистических ожиданий (типа «Я преодолею это в течение года» или «С каждым днем я буду себя чувствовать лучше»). Мы должны уважать право людей переживать горе в своем темпе, уважая и темп других. Этот подход становится особенно важным в семье, где произошло самоубийство, поскольку она обнаруживает сверхчувствительность к появлению «аномальности» и некоторые ее члены могут проявлять нетерпимость к проявлениям горя у своих близких, если они отличаются от их собственных.

Демистификация суицида

Самоубийство является многофакторным явлением, хотя многие пытаются отыскать простые и однозначные объяснения. Важно, чтобы члены семей, переживших суицид, расширяли свое понимание факторов, обусловивших смерть любимого человека, которые включают не только разочарование и отчаяние, но и психическое заболевание (у 90 % самоубийц могло быть серьезное психическое заболевание с нарушениями сознания или мышления) Врачу, работающему с членами семьи, пережившей суицид, безусловно, следует обладать глубокими знаниями о суициде и умением поделиться ими с семьей в доступных рамках.

I лава 28 Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и

поственции самоубийств

Устранение чрезмерных чувств вины, стыда и обвинений

Очень трудно избежать возложения вины на других в случившемся суициде. Поскольку жертва не в состоянии объяснить происшедшее, самоубийство влечет за собой появление у окружающих склонности приписывать себе или другим большее значение в случившемся, чем это есть на самом деле. Преувеличенная ответственность может привести к болезненным переживаниям и нежеланию простить себя, а также разрушению семьи. Врач должен помочь выжившим прийти к реалистической оценке своей роли в ситуации без потери веры в себя и других

Оценка потенциального суицидального риска и ответная реакция

Самоубийство любимого человека зарождает в умах у выживших мысль, что в какой-то мере оно может стать приемлемым решением жизненных трудностей. Эта опасная мысль подвергает их повышенному риску сведения счетов с жизнью. Врач должен прямо задать членам семьи вопросы о наличии у них мыслей о самоубийстве. Ему следует разъяснить, что подобная реакция является «типичной» для выживших, и помочь в понимании источника этой мысли. Следует обратить внимание на актуализацию у них внутренних ресурсов для преодоления этих мыслей.

Одним из наиболее важных нововведений в лечении переживших суицид в последние годы стало появление и развитие групп самопомощи. Существует много их разновидностей с разной степенью эффективности. Тем не менее между ними много общего, и самым полезным для выживших является присутствие рядом других людей, переживших подобное. Эти группы, используя эмпатию, эффективно работают с последствиями суицида. Они действительно являются альтернативным вариантом помощи выжившим. По крайней мере, врачам следует знать, где собираются эти группы, а если таковых нет — стимулировать их создание и работу (7)

История болезни

Однажды Карен (одному из авторов этой главы) позвонил обезумевший от горя человек, жена которого только что покончила с собой, отравившись выхлопными газами своей машины в безлюдной лесной зоне в нескольких километрах от их дома Она лечилась от депрессии,

Раздел VII Превенция

и, казалось, уже шла на поправку, поэтому ее самоубийство было громом среди ясного неба. Она оставила родным записку, где говорилось, что она всех любит, но больше не в силах жить в состоянии оцепенения. Ее муж просил о помощи, поскольку у него возник конфликт с родственниками жены по поводу сообщения детям о смерти их матери. Он хотел сказать им правду, но родственники жены считали, что детям не следует говорить, что смерть матери была самоубийством.

Карен объяснила, что детям следует сказать правду о происшедшем, но информацию следует сочетать с разъяснением, что мать страдала депрессией, которая нарушает мышление человека. Ее убежденность была основана на пятнадцатилетнем опыте работы со взрослыми, которым в детстве не сказали правды о причине смерти родителей. В основном им говорили, что смерть была вызвана сердечным приступом или автомобильной аварией, и лишь позднее им так или иначе становилась известной действительная причина смерти. Один из таких пациентов поделился, как он начал подозревать, что история, которую ему рассказывали, является обманом: «Каждый раз, когда мне говорили о смерти моей матери, я слышал неуверенность в их голосах. Это было похоже на то, как слова не соответствуют музыке». Постепенное выяснение правды оказывается чрезвычайно болезненным. Люди, пережившие самоубийство близкого человека, часто описывают, что переживают скорбь каждый раз, когда узнают какую-либо дополнительную информацию. Карен предложила вдовцу, что она встретится с родственниками его жены и постарается убедить их в важности сообщения детям правды.

Встреча прошла хорошо. Детям решили сказать, что мать умерла от «мозгового приступа», т.е. что депрессия затуманила ее мышление, и она не видела другого пути решения своей проблемы. Таким образом, самоубийство уподобили сердечному приступу, при котором сердце не может нормально функционировать. Кроме того, Карен предложила, чтобы дети приняли участие в подготовке погребального ритуала. Дети были удовлетворены доставшейся им ролью; они выбрали для церковной церемонии красные розы.

В последующие месяцы вдовец посещал группу поддержки, встречаясь с другими людьми со схожими переживаниями. Дети посещали еженедельную группу вместе с другими детьми, понесшими утрату. Более того, впоследствии вдовец признался, что ныне родители других детей из группы поддержки являются его ближайшими друзьями.

Глава 28 Карен Жанн-Максим, Эдвард Дж. Панн. Семья в процессе превенции и

поственции самоубийств

По прошествии пяти лет он вновь женился, а его дети, которые в течение этого времени получали индивидуальную терапию для преодоления трудных психологических переживаний, сейчас вполне социально адаптированы и успешно учатся. Каждый год в годовщину смерти своей матери они приносят в церковь в память о ней красные розы.

Библиография

1. Alvarez A. A savage God: a study of suicide. New York: Random House; 1970.

2. Shea S.C The practical art of suicide assessment: a guide for mental health professionals and substance abuse counselors. New York: John Wiley and Sons; 1999.

3. McFarlane W R., Dushay R., Lukens E., el al. Multiple family groups in psycho-

educational treatment of schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry. 1995; 52:679— 687.

4. Jamison K.R. Night falls fast: understand suicide. New York: Alfred A. Knopf;

1999.

5. Dunne E.J., Mclntosh J.L., Dunne-Maxim K. Suicide and its aftermath: understanding and counseling the survivors. New York: W.W. Norton; 1987.

6. Dunne E.J. Psychoeducational intervention strategies for survivors of suicide. Crisis. 1992; 13:35—40.

7. World Health Organization. How to start a group of survivors of suicide and be successful. A resource for setting up a self-help support group for those bereaved by suicide. Geneva: World Health Organization; 2000.

В. Перспективы общественного здоровья

Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин

Данута Вассерман, Айри Вярник

Перестройка: снижение потребления алкоголя и преисполненное надежд общество

В СССР самоубийство считалось запретной темой. Однако после коренных политических изменений второй половины 1980-х, связанных с перестройкой во время режима Михаила Горбачева, в 1989 году были открыты национальные архивы. С этого момента они стали доступными для исследований, сделав возможным изучение влияния социальных факторов большого масштаба на уровень самоубийств. Перестройка характеризовалась открытостью и свободой, а также политическими реформами. На торговлю алкоголем были наложены строгие ограничения, активно поощрялось новое осуждающее отношение к его потреблению (1).

Снижение уровня самоубийств

Используя ранее закрытые данные о самоубийстве, насильственной смерти и алкогольных отравлениях, мы исследовали статистику случаев смерти среди населения всех пятнадцати республик СССР за 1970 — 1990 годы и по различным возрастным группам за 1984 — 1990 годы. Самые высокие уровни самоубийств были отмечены в славянских республиках (Россия, Украина, Белоруссия), Казахстане (с его высоким процентным содержанием славян в популяции) и странах Балтии (Литва, Латвия и Эстония). В этих республиках уровни суицида были при-

Гшва 29 Данута Вассерман, Айри Вярник Перестройка в бывшем СССР' самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин

мерно в 10 раз выше, чем на Кавказе (в Армении, Азербайджане и Грузии), где отмечались самые низкие показатели. Эти значительные региональные отличия объясняются в большой степени национальными и культурными различиями (2).

1984 год стал последним годом застоя — периода, характеризовавшегося централизацией политической и экономической власти и изоляцией от других стран. 1986 — 1988 годы были годами пика процессов перестройки. За период с 1984 по 1986 гг. частота самоубийств среди мужчин в СССР снизилась на 40 % (рис. 29.1), в то время как в 22 европейских странах за тот же период мужские суициды снизились всего на 3 %. Это уменьшение отмечалось во всех 15 республиках СССР. Наибольшее падение уровней наблюдалось в России и Белоруссии, где самоубийства у мужчин снизились на 42 % (3).

Резкое снижение, суицидов наблюдалось и среди женщин (4), однако из всех групп населения наибольшим оно было у трудоспособных мужчин в возрасте 25—54 лет. Вероятно, в этом возрастном периоде

Рис. 29.1. Годовые уровни самоубийств на 100 000 мужчин и потребление абсолютного алкоголя в литрах на душу населения в Российской Федерции и Белоруссии. 1984 и 1986 гг.

Pairiei VII Превенция

человек наиболее активно откликается на социальные перемены и антиалкогольную полигику (5) Ни в одной другой стране мира в XX веке не было отмечено подобного снижения в этой возрасгной группе (1, 6).

Эти результаты иллюстрируют наиболее эффекгивную в истории программу суицидальной превенции у мужчин. Нет сомнения, что значительное снижение уровня самоубийств совпадает с периодом реформ в СССР, известным как перестройка. Невозможно однозначно утверждать, что привело к наблюдавшемуся также снижению смертности от насильственных причин и связанных со стрессом заболеваний, таких как сердечно-сосудистые — были ли это надежды на лучшее будущее и большую свободу, или же сказалась жесткая антиалкогольная политика, проводившаяся М. Горбачевым. Вероятно, важными являются оба фактора.

Описанное снижение смертности не является статистической ошибкой. Другая исследовательская группа, как и наша, показала, что достоверность данных о смертности была достаточно высокой, и по сравнению с предыдущим периодом во время перестройки процесс сбора и качество данных не изменились.

Уровень самоубийств возрос после отмены ограничения алкоголя

К сожалению, эффект суицидальной превенции, наблюдавшийся во время Горбачевских реформ, не был продолжительным. После 1988 года стало стремительно нарастать нелегальное производство алкоголя. Недостаток денежных средств сделал невозможным продолжение антиалкогольной компании, и усилия по изменению отношения к алкоголю в бывшем СССР были сведены на нет. С 1990 года в стране начался пиковый рост уровня суицидов и наряду с ним — уровня общей смертности (8).

Антиалкогольные меры снижают уровень самоубийств

Имеются данные, что некоторые «естественные» эксперименты, подобные «сухому закону» в США в 1910 — 1920 годах, резкому подъему цен на алкоголь в Дании в 1922 — 1924 годах и ограничению продажи алкоголя в Швеции, связанного с введением продовольственных книжек в 1950-х, вызывают заметное падение уровней самоубийств (9—11).

Клинические исследования в суицидологии не раз подтверждали, что одним из факторов, существенно способствующим суицидальным мыс-

Iiaea 29 Данута Вассерман, Аири Вярник Перестройка в бывшем СССР самая эффективная в истории программа суицидальной превенции v мужчин

лям и действиям, является чувство безнадежности, а также что алкоголизм является фактором высокого суицидального риска (см. главу 5) В свете этих фактов не вызывает удивления, что перестройка в бывшем СССР, которую также можно рассматривать как грандиозный естественный эксперимент, по сути стала самой эффективной программой суицидальной превенции мужчин нашего времени. Этот период жизни в с гране характеризовался обилием надежд, большими ожиданиями и снижением потребления алкоголя Реформы Горбачева включали различные мероприятия, в том числе радикальные антиалкогольные меры, интенсивные усилия по изменению отношения к нему на всех уровнях (от верхушки политических лидеров страны до широких общественных масс) и ужесточение санкций, когда стало ясно, что основные цели реформ не достигнуты. Благодаря правительственным ограничениям резко упали производство и продажа алкогольных напитков В административном порядке на различных уровнях были введены такие меры, как наложение разнообразных взысканий, например за распитие спиртного в общественных местах или на работе, а также ряд эффективных шагов, нацеленных на изменение отношения к алкоголю. На любом уровне в советском обществе в течение эры Горбачева предлагать алкоголь, к примеру, на официальных обедах было запрещено. Выпивка больше не являлась признанным способом утверждения мужественности.

Ограничения потребления алкоголя имеют различные эффекты в разных странах

Возникает вопрос, могут ли меры по ограничению потребления алкоголя оказать одинаковое влияние в странах с различными культурами? Корреляция между уровнем потребления алкоголя и смертностью от суицида варьирует между разными странами (12), в некоторых вообще не удается проследить четкой связи между снижением или увеличением потребления алкоголя и, соответственно, снижением или увеличением смертности от самоубийств. По-видимому, на количество больных алкоголизмом в обществе влияет не только доступность алкоголя, но и степень терпимости общества к алкоголю и одобрения его употребления и злоупотребления. В культурах, где алкоголь является более приемлемым, больных алкоголизмом обычно больше, следовательно, эти культуры содействуют определенным формам поведения Таким образом, важно искать причины того или иного уровня потребления алкоголя в каждой отдельной нации

Pauh'.i VII. Превенция

Ограничение потребления алкоголя снижает частоту самоубийств у больных алкоголизмом

Анализ причин и связей на совокупном уровне чаще является не вполне надежным ввиду возможного влияния случайных факторов. В то же время исследования в Дании показали, что уровень самоубийств среди больных алкоголизмом упал, когда потребление алкоголя снизилось в результате резкого роста цен, в то время как частота суицидов у не-алко-голиков не изменилась (10, 13). Кроме того, исследования на индивидуальном уровне ясно указывают на вклад алкогольных проблем в суицидальную смертность и дают дополнительные аргументы для интерпретации данных о снижении числа самоубийств во время перестройки.

Лечение психических расстройств следует сопровождать ограничением доступа к алкоголю

При планировании мероприятий по суицидальной превенции кроме антиалкогольных мер необходимо учитывать и другие факторы. Самоубийства у больных алкоголизмом являются следствием психиатрических и психосоцидальных факторов, на которые невозможно воздействовать только снижением доступности алкоголя. Мероприятия по суицидальной превенции должны включать в себя лечение основного психического заболевания, усиление роли социальных институтов и обучение адекватным защитным стратегиям борьбы с трудными ситуациями наряду с мероприятиями в сфере общественного здоровья, регулирующими доступность алкоголя.

Библиография

1. Wasserman D., Varnik A., Dankowicz M., Eklund G. Suicide-preventive effects of perestroika in the former USSR: the role of alcohol restriction. Ada Psycluatr. Scand. Suppl. 1998; 394:1- 44.

2. Wassennan D., Varnik A., Danhnvicz M. Regional differences in the distribution of suicide in the former Soviet Union during perestroika. 1984- 1990. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394:5 12.

3. Wasserman D.. Varnik A., Eklund G. Male suicides and alcohol consumption in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1994; 89:306 313.

4. Wassennan D., Varnik A., Eklund G Female suicides and alcohol consumption during perestroika in the former USSR. Ada Psycluatr. Scand. 1998; suppl. 394: 26 33.

Глава 29. Данута Вассерман, Апри Вяриик. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная в истории программа суицидальной превенции у мужчин

5. VarnikA., Wasserman D., Dankowicz M., Eklund G. Age-specific suicide rates in the Slavic and Baltic regions of the former USSR during perestroika, in comparison with 22 European countries. Ada Psychiatr. Scand. 1998; suppl. 394:20—25.

6. Wasserman D., Dankowicz M., Varnik A., Olsson L. Suicide trends in Europe, 1984 -1990. In: Stefanis CN (ed.). Biopsycho-social approaches to suicide. The Netherlands: Elsevier Science. 1997.

7. Leon D., Chenet L, Shkolnikov V., et a/. Huge variation in Russian mortality rates

1984 ■ -1994: artefact, alcohol or what? Lancet. 1997; 350:383—388.

8. Varnik A. Suicide in the Baltic countries and in the former republics of the USSR. Karolinska Institute, Stockholm: Doctoral dissertation; 1997:1—-169.

9. Norslrom T. Alcohol and suicide in Scandinavia. Br. J. Addict. 1988: 83:553 559.

10. Skog O.J. Alcohol and suicide in Denmark 1911 1924: experiences from a «natural experiment». Addiction. 1993; 88:1189— 1193.

11. Wasserman I.M. The impact of epidemic, war, prohibition and media on suicide: United States. 1910- 1920. Suicide Life Threat. Behav. 1992; 22:240-254.

12. Lester D. The association between alcohol consumption and suicide and homicide rates: a study of 13 nations. Alcohol. Alcohol. 1995; 30:465—468.

13. Skog O.J. Alcohol and suicide: Durkheim revisited. Ada Sociol. 1991; 34:193 — 206.

Контроль окружающей среды как

средство суицидальной превенции

Антон Динаре

В XX веке существовало два основных традиционных подхода в суицидальной превенции: клиническое лечение суицидальных личностей (например, медикаментозное лечение, психотерапия или госпитализация) и организация центров превенции самоубийств или превентивных программ в обществе (например, для школ). Тем не менее, в суицидальной превенции существует еще один подход (один из старейших), который известен как контроль окружающей среды. Например, изъятие штыка у раненного в бою солдата является давно известным способом профилактики самоубийства. Однако до недавнего времени эту тактику превенции обсуждали редко. Видимо, это связано с тем, что большинство работ по суицидальной превенции и интервенции ограничивались сферой клинических учреждений. Одним из первых о контроле окружающей среды как средстве снижения вероятности самоубийства заговорил Штенгель. Он заметил, например, что детоксикация бытового газа (замена угля, при сгорании которого образуется много угарного газа, на природный газ) могла бы снизить уровень самоубийств. По его предложению в Англии и Уэльсе были проведены исследования относительно дегоксикации бытового газа. Последний обзор Кларка и Лестера (2) и анализ ситуации в 12 странах, проведенный Линарсом и др. (3), подтвердили эффективность этого подхода.

Данный подход в предотвращении самоубийств включен в один из отчетов Всемирной организации здравоохранения по суицидальной превенции (4). Меры в отношении окружающей среды, такие как усиление контроля за владением огнестрельным оружием, детоксикация бытового газа, снижение токсичности автомобильных выхлопов, конт-

Глава 30 Антон Динаре. Контроль окр\ж;чошсй среды как средство суицидальной превенции

роль доступности токсических веществ, включая лекарственные препараты, а также внедрение рекомендаций по освещению самоубийств в прессе показали их отчетливую эффективность в суицидальной превенции. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения предложила ряд других мероприятий под рубрикой «другие меры», куда вошли такие подходы, например, как ограждение высотных зданий и мостов. Четкие доказательства эффективности этих «других мер» отсутствуют, но одно исследование, хотя и не убедительное на 100 %, свидетельствует, что пять типов мер, направленных на окружающую среду и описанных ниже, являются эффективными средствами снижения частоты самоубийств.

Огнестрельное оружие

Контроль над оружием часто упоминают как типичную меру суицидальной превенции, направленную на окружающую среду. Возможность изучения влияния законодательных мер (законов о контроле над оружием) на использование оружия с целью самоубийства появилась в 1977 году в Канаде после введения поправки к уголовному законодательству (законопроект С-51), которая вступила в силу с 1978 года. Первые комментаторы влияния этого закона обнаружили незначительное снижение частоты самоубийств с использованием огнестрельного оружия в Канаде, однако они представили только диаграммы без какого-либо статистического анализа тенденций. Линарс и Лестер (5) исправили это упущение и опубликовали всестороннее исследование превентивного влияния этого закона в Канаде. Оно убедительно показало, что переход к более строгому контролю над огнестрельным оружием действительно снизил частоту его использования в целях самоубийства. Более того, снизилось использование и других способов самоуничтожения. Впоследствии Линарс и Лестер показали, что контроль над оружием как мера суицидальной превенции обладает наилучшим эффектом у молодежи и является менее эффективным среди людей старше 65 лет и женщин. Аналогичные тенденции выявлены в отношении частоты убийств и смертей от несчастных случаев.

Другие средства самоубийства

Спектр мер, направленных на среду обитания, естественно, шире, чем только контроль над оружием, хотя эта мера и является образцом. В

Paide.i VII. Превенция

США и Канаде ужесточение контроля за оружием в личном пользовании, вероятно, имеет особый смысл, поскольку в этих странах оно является основным методом самоубийства. В других странах огнестрельное оружие не столь часто выступает в качестве средства суицида. Например, на Кубе оно является наиболее редким. В Китае женщины, проживающие в сельской местности, очень часто в качестве средства самоубийства используют пестициды. В других развивающихся странах отравление сельскохозяйственными химикалиями также является самым распространенным методом. Популярность различных методов суицида меняется с течением времени и определяется не только культураль-ной приемлемостью, но и доступностью. Таким образом, средства суицида очень различаются, и хотя контроль над оружием в этих регионах может иметь мало смысла, эту тактику все же можно использовать, как предложено в докладе Всемирной организации здравоохранения.

Сообщения средств массовой информации

Контроль над средой обитания касается не только доступности средств самоубийства. Всемирная организация здравоохранения отмечает эффективность исследований по влиянию средств массовой информации. Несколько отчетов по суицидологии показали связь сообщений средств массовой информации о самоубийствах и суицидального поведения в обществе. Например, в Вене после открытия в 1978 году метро участились случаи сведения счетов с жизнью под колесами поездов. Пресса описывала эти события, как правило, в драматическом виде; в результате Эцерсдорфер и Зоннек разработали указания по освещению самоубийств в средствах массовой информации. Тон их изменился, и число самоубийств и суицидальных попыток в метро снизилось более чем на 80 % и с тех пор пребывало на низком уровне. Таким образом, принцип контроля над окружающей средой — в данном случае над сообщениями средств массовой информации — вновь показал свою полезность.

Доступность медикаментозных средств

В действительности контроль среды обитания не является чем-то абсолютно новым для психиатров. Контроль доступности медицинских препаратов — это обычная практика и один из пяти эффективных подходов суицидальной превенции, признанных ВОЗ. В 1972 году

Глава 30 Антон Jluiiapc. Контроль окружающей среды как средство суицидальном превенции

Оливер и Хетзел (7) первыми обратили внимание на негативный эффект легкой доступности лекарственных препаратов. Существуют различия в уровнях смертности, обусловленных передозировкой препаратов (например, антидепрессантов и седативных средств). В обычной практике рекомендуется, чтобы назначения препаратов с повышенным риском были безопасными для пациентов, т.е. они выписывались бы в небольших количествах. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения эта тактика согласуется с концепцией контроля окружающей среды в целях предотвращения самоубийств. Эта организация даже предложила, чтобы фармацевтическая промышленность внесла свой вклад, наладив выпуск подходящих дозировок и упаковок.

Меры в сфере общественного здоровья

Подход, основанный на контроле среды обитания, естественно, гораздо шире ограничения доступности токсических веществ. Изучение таких мер, как контроль над владением оружием и организация ограждений мостов, демонстрирует необходимость комплексных решений в сфере суицидальной превенции. Этот подход может не только оказать влияние на службы, принимающие в ней непосредственное участие, но и отразиться на мерах в сфере общественного здоровья. Например, мера по снижению токсичности бытового газа была поддержана исследованиями Крейтмана (8), который доказал, что она сохранила множество жизней. Несмотря на необходимость дальнейших исследований, ограничение доступа к средствам суицида и более широкий подход контроля среды обитания могут стать жизнеспособными стратегиями суицидальной превенции во всех регионах мира.

Клиническая практика

Несмотря на рекомендации Всемирной организации здравоохранения и результаты исследований, существуют отчетливые недостатки в отношении влияния этого подхода на клиническую практику. Иллюстрацией является недостаточная осведомленность пациентов о мерах ограничения. Например, отсутствие должного образования показано в исследовании Уислара и др. (9), которые провели опрос молодых людей в отделении скорой помощи больницы, поступивших с целью оценки состояния психического здоровья, 40 % которых обнаруживали суици-

j VII. Превенция

дальные тенденции. Опрос выявил, что пациенты не знали о целесообразности мер ограничения. Хотя эта тема требует дальнейшего изучения, это исследование и другие работы со схожими выводами призывают к повышенному вниманию за контролем окружающей среды при лечении суицидальных пациентов. Недостаток знаний о важности ограничения средств самоубийства может стать серьезным упущением всей системы помощи, и он относится не только к оружию, но и к другим средствам (например, медицинским препаратам). Подобные исследования могут иметь серьезные последствия для работы с суицидальными пациентами. Консультации в случаях угрожающего суицидального риска, особенно, летальными средствами, следует сопровождать мерами защиты по контролю окружающих факторов, таких как безопасность в отношении оружия и медикаментов. Врач должен обязательно задавать соответствующие вопросы пациенту и его семье.

В заключение следует отметить, что самоубийство и суицидальное поведение — это мультифакторные явления (что неоднократно упоминалось в этой книге). Комплексность этиологии ведет к необходимости соответствующих комплексных решений. Под предотвращением самоубийств и суицидальных попыток можно понимать любое действие, которое вносит вклад в снижение их частоты. Подход, известный как контроль среды обитания, показал свою эффективность. Это третье направление превенции отличается от традиционного лечения и программ центров по предотвращению самоубийств; и в свете проведенных исследований его не следует игнорировать в клинической практике.

⇐ Предыдущая 14 15 16 17 181920 21 22 23 Следующая ⇒