НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 18 страница

Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

ности. Реакции персонала могут различаться, они включают неуверенность, страх, тревогу, беспокойство и чувство вины Результатом этих чувств могут стать отдаление, избегание, раздражение и агрессия, или, напротив, сочувствие и эмпатия. В целом медицинский персонал часто не испытывает удовлетворения качеством помощи, которую он может предоставить пациентам и их родственникам в силу недостатка знаний и нехватки времени, а также отсутствия навыков эффективного сотрудничества с психиатром (8)

Контакт с родственниками

Наиболее важной функцией психиатра в учреждениях неотложной медицинской помощи является налаживание В5аимодействия с родственниками пациента. Хорошо известно, что лица, совершившие суицидальную попытку, относятся к группе наибольшего риска самоубийства. Члены семьи часто пребывают в состоянии психологического стресса и нуждаются в совете, психологической поддержке, а иногда и в психиатрическом лечении. И, наконец, психиатры помогают врачам в оказании поддержки родственникам и друзьям пациента, покончившего с собой. Следует стремиться к созданию и функционированию специальных программ для родственников самоубийц (так называемых «выживших», см. также главу 28).

Планирование последующего наблюдения и лечения

Задачей психиатра является вмешательство в суицидальный процесс для его замедления. Его можно достигнуть только путем продолжающегося наблюдения с психосоциальной, психологической и медицинской помощью, лекарственной терапией или без нее. В некоторых случаях пациентов можно направить к врачу общей практики для последующего наблюдения и лечения Лечащий врач совместно с пациентом и его семьей должен разработать план лечения и в любое время иметь возможность контакта с психиатром или командой суицидальной превенции для консультации и обсуждения особенностей процесса на протяжении всего периода наблюдения Для улучшения помощи суицидальным пациентам врачам общей практики необходимо регулярно повышать свой уровень знаний и навыков в области суицидальной превенции (участием в тренинговых программах) (1, 9).

Раздел VII. Превенция

Самоубийство в клинике

Столь драматическая ситуация, как самоубийство в больничной палате, может вызвать у персонала типичное состояние посттравматического стресса. В этой ситуации команда суицидальной превенции должна осуществлять терапевтические функции путем дебрифинга (поддерживающих бесед с персоналом) и обсуждения клинических аспектов случая. В этом контексте может возникнуть необходимость взаимодействия с судебным медиком или психиатром в рамках осуществления программы поственции (см. также главу 27).

Продолжающееся повышение квалификации '

Сотрудничество психиатров, психологов, врачей общей практики и других спеиалистов должно быть всесторонним в связи с его важностью для лечения суицидальных пациентов и ослабления психологического напряжения персонала (5). Постоянное взаимодействие, обучение врачей первичного звена здравоохранения, методическая помощь коллег-психиатров и команд суицидальной превенции на каждом этапе являются важными элементами успешного предотвращения самоубийства.

Команде суицидальной превенции следует играть ключевую роль не только в развитии навыков, но и в эмоциональном дебрифинге (предупреждающем «синдром сгорания»).

Библиография

1. Rut: W., von Knowing L., Wallinder ./. Long term effects of an education programme for general practitioners given by the Swedish committee for the prevention and treatment of depression. Ada Psychiatr. Scand. 1992; 85:83- 88.

2. Wolk-Wasserman D. Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions before the suicide attempt. Act a Psychiatr. Scand. 1987; 75:358—372.

3. hitman R. Hospital suicides: lawsuits and standards. Suicide Life Threat. Behav.

1982; 12:212 - 220.

4. Soubrier JR. Dehoui M., Bertolote J.M.. et al. Guide de l'entretien avec un patient suicidaire. Pans: Lundbeck-France; 1998.

5. World Health Organization. Preventing suicide: a resource for general physicians.

Mental behavioural disorders. Department of Mental Health, Social Change and Mental Health. Geneva. 2000.

6. Beck А. Т.. Broun O.K.. Steer R.A. Suicide ideation at its worst point: a prediction

of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat. Behav. 1999; 29:1 4.

Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

7. Jacobs D.G. Guide to suicide assessment and intervention. San Francisco: Jossey

Bass Publishers: 1999.

8. Wolk-Wasserman D. The intensive care unit and the suicide attempt patient. Ada Psychiatr. Scand. 1985; 71:581 - 595.

9. Soubrier J.P. Definitions du suicide. Signification de la prevention. Ann. Medicopsychol. 1999; 157:526 529.

Условия работы медицинского

персонала

Данута Вассерман

Уязвимость медицинского персонала

Существуют сообщения о довольно высокой вероятности самоубийств среди медицинских работников. Постоянное столкновение психиатрического персонала с проблемами жизни и смерти и суицидальными пациентами обусловливает необходимость создания адекватных условий работы, а также регулярных тренингов, супервизии и поддержки (1,2).

В каждой психиатрической клинике или отделении следует завести определенный порядок, позволяющий преодолеть возникающие проблемы, неудачи или непрофессиональные действия, связанные с лечением суицидального пациента или его самоубийством. Цель подобной практики состоит в помощи персоналу по преодолению эмоциональных переживаний, выработке собственной позиции по экзистенциально-личностным проблемам и повышению профессионального уровня.

Суицидальные попытки и самоубийства противоречат не только инстинкту самосохранения, но и роли медицинского персонала, призванного обеспечивать заботу о здоровье и бороться за сохранение жизни. Поэтому нередко лица с суицидальными тенденциями воспринимаются негативно. Временами отрицательные чувства у персонала могут быть очень сильными (3).

Определенные правила позволяют предупредить хаос и тревогу

Необходимо обращать особое внимание на отчетливые эмоциональные реакции в форме безразличия, отвержения и антипатии, поскольку они глубоко влияют на суицидального пациента и даже могут провоцировать самоубийство. Следует постоянно помнить о ятрогении (эф-

Глава 27 jlanyma Вассерман Условия работы медицинского персонала

фекте ноцебо) — пагубном влиянии поведения врача, процедур и лечения на пациента. Часто выражением негативной реакции персонала (отнюдь не проявлением заботы) могут стать отказ в госпитализации пациента с высоким суицидальным риском, выбор недостаточно активного вида лечения или пренебрежение антидепрессантами (3, 4).

Негативные реакции контрпереноса могут возникать даже у хорошо обученного персонала. Как правило, в основе суицидального конфликта лежит высокий уровень агрессии, и неудивительно, что она влияет на персонал отрицательным образом. Следует постоянно помнить, что поведение персонала может провоцировать самоубийство или содействовать ему и, безусловно, необходимо осознание благотворного эффекта (эффект плацебо) доверительного контакта между пациентом и врачом, особенно учитывая, что реакция персонала может иметь эффект ноцебо и подтолкнуть пациента к самоубийству.

В каждом отделении, где ведут работу с суицидальными пациентами, следует ввести закрепленные правила диагностики и лечения суицидальных тенденций для уверенности, что предприняты все необходимые меры. Эти правила являются особенно важными при лечении суицидальных пациентов, поскольку способы работы с ними подвержены существенному влиянию отношения членов персонала, их психического здоровья и благополучия, а также взглядов на жизнь, включая этические и моральные ценности.

Наличие правил и соответствующей документации снижает тревогу персонала и устраняет неприятные эмоции, а также обеспечивают адекватное наблюдение, оценку психического статуса и индивидуальный подход, который становится возможным в отсутствии хаоса и беспорядка. Напротив, нездоровые условия работы могут вести к «синдрому сгорания», следствием которого может стать безразличие, раздражительность или отстраненное отношение к пациенту (5—9).

Работа с суицидальными пациентами является трудной задачей, поддержка с целью сохранения жизни предъявляет высокие требования к знаниям и характеристикам персонала. Поэтому ему в повседневной деятельности необходимы регулярные тренинги, поддержка и суперви-зия (контакт с психологом).

История болезни

Самоубийство пациента — непереносимое переживание

Ханс, 30 лет, фельдшер в больнице и единственный ребенок двух пожилых врачей, доставлен в психиатрическую клинику после двух не-

Piudei VII Превенция

дель пребывания в реанимации после того, как в метро он бросился под поезд. В то время на него одновременно свалилась масса проблем. Его невеста незадолго до свадьбы разорвала помолвку, на работе произошла большая реорганизация, и он оказался на грани увольнения. Он мечтал стать врачом, однако ei о школьная успеваемость не позволяла реа-лизовать это желание.

Работники психиатрической клиники сочли, что хорошо знают Ханса, и после нескольких недель стационарного лечения ему пошолили на выходные покинуть клинику. Перед уходом у него была краткая встреча с врачом Ханс казался вполне спокойным, но именно в этот день у врача не было времени для углубленного анализа его психического состояния и оценки готовносчи Ханса к встрече с реальным миром вне больницы. Никто не созванивался с его родителями, и слова Ханса, что он проведет выходные с ними, приняли на веру.

В понедельник персонал клиники оказался в ужасе, получив запрос на опознание тела одного и з их пациентов, доставленного в патологоана-томическое отделение больницы в выходные. Это был Ханс, который лег на рельсы метро поздним вечером того же дня, как покинул больницу. В темноте машинист не заметил его. Ханс погиб.

Для всех в клинике это событие стало ужасным испытанием, особенно для врача, который последним беседовал с Хансом. Оно оказало столь сильное влияние на него, что и спустя несколько лет при упоминании об этом случае он расстраивался и терялся.

Поддержка персонала после самоубийства пациента

Неотложные меры

После совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки следует незамедлительно решить следующие вопросы: каким образом и кто сообщит о случившемся родственникам пациента, как защитить других пациентов и как известить их о происшествии. Кроме гого, руководитель клиники должен решить, какие из запланированных на день мероприятий следует отменить, чтобы выделить время для встречи с персоналом и эмоциональной проработки проблемы.

Информацию обя зательно следует довести до сведения администрации больницы, полиции и других властей. Эта процедура различается между странами и ре1улируется национальным законодательством.

/ шва 27 Данута Вассерчан Условия работы медицинского персонала

Контакты с родственниками

Родственникам о случившемся следует сообщить незамедлительно — у них дома в очной беседе или попросив их прийти в больницу Сообщение этой новости по телефону недопустимо. Важно предоставить родственникам возможность встречи с персоналом, который ухаживал за пациентом перед самоубийством, а также, при их желании, оказать им медицинскую помощь

Неотложная эмоциональная поддержка персонала

Членство в медицинском персонале означает каждодневные встречи со страданиями и смертью, а также частые столкновения с эмоционально трудными ситуациями Самоубийство пациента относится к наиболее тяжелым испытаниям, которые приходятся на долю психиатров и персонала больницы. Поэтому чрезвычайно важной является возможность проработки возникающих после случившегося чувств.

Самоубийство — это трагедия, которая оказывает влияние на весь персонал клиники и отделения. Она вызывает не только сильные чувства, но и иррациональные объяснения, проекцию вины на других и самообвинения. Персоналу следует предоставить возможность немедленной проработки травмируюших эмоциональных последствий самоубийства индивидуально и в группе, а также выражения своего отношения к случившемуся. Важно дать возможность всем, кого затронуло это событие, свободно высказать свои чувства и выразить гнев, горе и отчаяние.

В этих встречах должен принять участие весь вовлеченный персонал. Люди, на которых событие оказало наибольшее воздействие, часто стараются избежать подобных встреч, беря больничный или выходной. Иногда одной встречи бывает недостаточно, и требуются дополнительные обсуждения. Членам персонала, у которых наблюдаются очень сильные реакции, необходимо предоставить возможность индивидуальной психотерапии. Кроме тою, человеку, возглавляющему дискуссию, важно не подавлять эмоциональных реакций, возникающих в ходе встречи. Обсуждение реакции персонала следует проводить человеку, не вовлеченному в данное собыше, лучше, если он будет работать в другом медицинском учреждении В этой ситуации на первый план могут выйти конфликты между сотрудниками, но их важно обсуждать отдельно в ином контексте. Лидеру группы сгош всегда суммировать впечатления от первой встречи

Paide.i УН Превенция

Самоубийство пациента: последующий опыт

В течение 4 — 6 недель после самоубийства, случившегося в клинике или отделении, можно провести «психологическую аутопсию». Этот метод был разработан в 1950-х годах в Центре превенции суицидов в Лос Анжелесе. Цель ретроспективного обзора состоит в улучшении навыков всего персонала с помощью реконструкции суицидального процесса вплоть до момента самоубийства и систематического анализа всего процесса лечения. Во время обзора могут возникнуть сильные эмоциональные реакции. Важно услышать их и при необходимости обеспечить поддержку. Для обогащения полученной информацией знаний и практического опыта сотрудников, следует еще раз провести оценку возможностей диагностики и лечения. Можно прибегнуть к использованию материалов аутопсии и полицейского расследования. Общий обзор и конечную оценку следует внести в медицинские записи пациента.

Во многих клиниках ретроспективный обзор после суицидальной попытки, случившейся амбулаторно или в стационаре, является обычной практикой в силу, как правило, достаточно сильной мотивации у персонала к новой оценке своих действий в ходе лечения.

Обучение и супервизия

Для клиники очень полезной мерой может стать план регулярных тренингов по суицидологии, посвященных диагностике, лечению и стратегиям превенции суицидального поведения. Более того, для персонала должна быть доступной индивидуальная супервизия, развивающая не только знания каждого сотрудника в области психиатрии, но и его психотерапевтические навыки, и способствующая формированию эмоциональной зрелости. Индивидуальная поддержка является особенно важной для психиатров, ответственных за супервизию групп персонала в других отделениях, специалистов по соматической медицине из смежных клиник, семейных врачей и врачей общей практики (1).

Улучшение качества суицидальной превенции

При работе с суицидальными пациентами следует иметь следующую стратегию:

— план тренингов для всего персонала;

— индивидуальный план супервизии для каждого представителя персонала;

Глава 27 Данута Вассерман Условия работы медицинского персонала

— программа действий в случае совершения в клинике самоубийства или суицидальной попытки;

— регулярный мониторинг суицидальных попыток и самоубийств.

Для обеспечения базовых и специфических знаний об эффективности используемых методов лечения следует стремиться к полному описанию всех суицидальных действий, случившихся в клинике и амбула-торно, включающему данные диагностики и лечения, а также о времени ожидания помощи и длительности лечения.

Библиография

1. Ramberg I.L., Wasserman D. Working conditions in psychiatric care of suicidal patients in Sweden. In press.

2. Samuelsson M., Gustavsson J P, Petlersson I.L., Arnetz В., Esberg M. Suicidal feelings and work environment in psychiatric nursing personnel. Soc. Psychiatry Epidemiol. 1997; 32:391 - 397.

3. Wolk-Wasserman D. Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients: transference and countertransference aspects. Crisis. 1987; 8:69—82.

4. Deary I.J., Agius R.M., Sadler Л Personality and stress in consultant psychiatrists.

Int. J. Soc. Psychiatry. 1996; 42:112 123.

5. OberlanderL.B. Work satisfaction among community-based mental health service

providers: the association between work environment and work satisfaction. Community Menl. Health J. 1990; 26:517 532.

6. Pettersson I.L., Arnetz ВВ., Arnetz J.E., Horte L.G. Work environment, skills utilization and health of Swedish nurses, results from a National Questionnaire Study. Psychother. Psychosom 1995; 64: 20- 31.

7. Schulz R., Greenley J.R , Brown R Organization, management and client effects on staff burnout. J. Health Soc. Behav. 1995; 36: 333- 345.

8. Shinn M., Rosario M., Morch H , Chestnut D.E. Coping with job stress and burnout in the human services. J. Pers. Soc Psychol. 1984; 46:864 -876.

9. Thomsen S., DallenderJ., Soares J. Nolan P., Arnetz B. Predictors of a healthy work-

place for Swedish and English psychiatrists. Br. J. Psychiatry. 1998; 173:80 - 84.

10. Beskou ./., Runeson В., Esgerd U Ethical aspects of psychological autopsy. Ada Psychiatr. Scand. 1991; 84:482 -487.

11. Shneidman E. The psychological autopsy. Suicide Life Threat Behav. 1981; 11:325 340.

Семья в процессе превенции и

поственции самоубийств:

образовательные перспективы в сфере

психического здоровья

Карен Данн-Максим, Эдвард Дж.Данн

Мудрый клиницист

«Суицидальная депрессия — это нечто вроде духовной зимы, когда все замерзло, стерильно и неподвижно». Это слова А. Альвареса из проницательных мемуаров «Свирепый Бог: исследование самоубийства», где описаны его отношения с поэтессой Сильвией Плат, покончившей с собой, и его собственная почти фатальная попытка самоубийства путем приема снотворного (1). Далеко не все обдумывающие планы самоубийства обращаются во время кризиса за помощью. Тем не менее, если они обращаются к врачу, их переживания могут вызвать чрезвычайную гревогу у клинициста, который часто испытывает беспомощность перед лицом столь глубокого отчаяния. Суицидальный пациент втягивает ею в борьбу между жизнью и смертью, требующую от врача использования всех ресурсов для сохранения и усиления у пациента желания жить После самоубийства >же нет возврата ш небытия, врач же рассматривает ситуацию как предотвратимую.

Опытный и думающий клиницист, желающий найти подход к суицидальному пациенту, должен с самого начала, оценивая возможные ресурсы, включить в команду по лечению его семью Например, для адекватной оценки безопасности домашнего окружения пациента важно знать о доступности в доме смертельного оружия Эту информацию должна подтверцить семья больного. Часто в попытках избежать юспи-

Глава 28 Кореи Дани-Максим, Эдвард Дж панн Семья в npouei.ee превенции и

поствениии самоубийств

тализации суицидальные пациенты уменьшают опасность и преувеличивают доступность помощи Клиницисту необходимо провести независимую оценку этих показателей путем тщательного изучения обстоятельств совместно с семьей.

При участии семьи пациенты выигрывают

Участие семьи в процессе лечения психического заболевания представляет собой относительно новое явление, однако в США оно стало обычной практикой для лечения различных пациентов. Большинство лечебных центров взаимодействуют с труппами поддержки для семей больных со злокачественными или сердечными заболеваниями. Семьи все чаще посещают семинары для пополнения знаний о болезни близких, о способах усиления эффективности лекарственной терапии, наблюдения за ней и даже помощи при ее проведении Усилия по созданию команды из врача, пациента и семьи, сотрудничающих между собой, делают невозможным традиционное сохранение в тайне от членов семьи факта смертельной болезни их родственника Участие семьи в процессе лечения является в США обычным явлением, поскольку в этом случае, в основном, пациенты лучше переносят фатальную ситуацию.

Сфера психиатрического лечения долгое время не была охвачена этим движением, но из-за признания врачами успешности участия семьи в лечении в соматической медицине, эта тенденция начинает пускать корни и в психиатрии Новым подходам лечения психических болезней приходится бороться против традиционных воззрений, согласно которым психиатры склонны видеть в семье первопричину многих душевных ран и поэтому в качестве средства лечения прибегают к изоляции пациента от семьи.

В свою очередь, пациенты также внесли вклад в исключение семьи из психиатрического лечения благодаря стигме, связанной с психической болезнью и самоубийством. Это похоже на ситуацию сорокалетней давности, когда жертвам злокачественных заболеваний было столь стыдно за свой диагноз, чго они предпочитали умереть, чем обратиться за медицинской помощью Сегодня многие кончают с собой, чтобы избежать стигмы, связанной с лечением «психического» заболевания. Некоторые семьи с большой неохотой признают, что кто-то из их членов страдает психическим раесфойством К счастью, ситуация изменилась благодаря усилиям большого числа групп защиты прав душевноболь-

Pcndei VII Превенция

ных. а также изменениям общественною сознания. Тем не менее, многие пациенты все еще не желают привлекать свои семьи в процесс лечения из-за чувства стыда. Они уверены, что смогут справиться с ситуацией сами. Задача клинициста состоит в том, чтобы убедить пациента в необходимости сотрудничества в соответствии с новым планом. Вообще говоря, открытое обсуждение суицидальных мыслей и чувств с членами семьи дает основание поверить, что возможность высказаться уже сама по себе является помощью. Так. неожиданно, суицидальное мышление перестает бьпь грехом, который нужно скрывать, а становится проблемой, требующей разрешения (2).

Причины, по которым необходимо участие семьи

Дополнительная информация

Семья может предоставить врачу дополнительную важную информацию о поведении пациента. Особенно что касается проявлений гнева и импульсивности, поскольку сам пациент неохотно говорит об этих симптомах. В нашей клинике амбулаторно лечился 26-летний больной депрессией. После того, как врач обсудил состояние пациента с его женой, сообщившей о вспышках гнева и импульсивности мужа (серьезный фактор риска летальности суицидальных намерений) и рассказавшей об одном вечере, когда в ярости ее муж швырнул о стену аквариум, уничтожив призовую коллекцию тропических рыбок, план лечения был радикально пересмотрен в сторону обеспечения безопасности и предотвращения самоубийства.

Отношения, которые оказывают влияние

Разъяснение семье деталей болезни может оказать влияние на отношение членов семьи к пациенту и их поведение. Практика показала, что сообщение пациенту и семье о сути и особенностях его заболевания является эффективным средством; в результате порой можно избежать госпитализации, сокра1ить сроки пребывания в больнице и снизить уровень самоубийств среди пациентов с такими серьезными психическими заболеваниями, как шизофрения и биполярные расстройства (3). Доказано, что в свяш с высокой частотой серьезных психических заболеваний среди суицидентов подобный образовательный подход является весьма эффективным.

В одном описанном случае молодая образованная женщина, у которой муж находился в глубокой депрессии, признала поразительную не-

Глава 2f> Карен Данн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и

поствснции самоубийств

продуктивность ее отношении с мужем. Она вспоминала, как «пилила» его по поводу отлынивания от домашнего хозяйства «Я думала, что он лентяй. Теперь я понимаю, что вся его энергия уходила на то, чтобы оставаться в живых». Узнав больше о его болезни, она смогла изменить свою позицию. Когда с помощью психотерапии и лекарств с депрессией мужа справились, она способствовала его выздоровлению.

Обеспечение ресурсами

Оценка дополнительного ресурсного значения семьи для пациента может оказать влияние на решение о его госпитализации или амбулаторном лечении. В большинстве случаев семьи суицидентов, подобно семьям онкологических и кардиологических больных, чувствуют себя более уверенно, если имеют возможность помогать своим близким в процессе выздоровления. Они легко могут стать важным звеном в системе лечебных мероприятий.

Однако бывают ситуации, когда семья настолько измучена или истощена, что не может служить позитивным ресурсом для клиента. Это положение особенно касается случаев злоупотребления алкоголем или наркотиками, хронических психических заболеваний или горя после смерти члена семьи. В этих ситуациях суицидального пациента лучше госпитализировать и использовать интенсивную семейную терапию как часть лечебного плана. Например, 50-летнюю женщину с суицидоген-ной депрессией решили госпитализировать после отказа ее мужа участвовать в лечении и случаев его оскорбительной словесной и физической агрессивности. Домашнюю обстановку сочли опасной и неспособной защитить больную от импульсов саморазрушения.

Культуральный фактор

При терапевтическом вмешательстве очень важно представлять себе культуральные особенности семьи. Отношение к психическим болезням существенно отличается в разных культурах и поколениях. Если семья является частью плана лечения, то очень важно выяснить отношение членов и учесть в плане. В одной из наблюдавшихся нами семей отец понимал, что сыну, у которого были отчетливые суицидальные тенденции, необходимо психиатрическое лечение, а мать придерживалась установки, что проблему нельзя выносить за рамки семьи и ее следует решать своими силами. Врач понял, что не может рассчитывать на выполнение матерью его рекомендаций, которые могут сохранить сыну жизнь, и полагал-

Раздел VII. Превенция

ся только на отца. Подобное отношение не является редкостью. Оно может подвергнуть пациента опасности, если клиницист априорно считает, что все в семье согласны с необходимостью лечения.

Самоубийство в семье

Самоубийство в семье является разрушающим событием для всех ее членов, оставшихся в живых. Они отчаянно ищут объяснений случившемуся. Эти объяснения могут быть различными: от отрицания причины смерти или отнесения происшедшего в разряд несчастных случаев или убийства до поиска причин и обвинения в случившемся других членов семьи. Пока члены семьи не в состоянии принять трагедию и открыто обсудить ее между собой, семья отличается необычайной уязвимостью и может расколоться как раз в то время, когда она в качестве источника поддержки более всего необходима каждому из своих членов. Распространено мнение, что чем раньше вмешаться в таких случаях, тем лучше окажется исход.

В прошлом психиатрическая система была свидетелем изменения отношения к членам семьи, пережившим суицид близких (выжившим). Раньше с ними взаимодействовали формально (за исключением, возможно, участия в «описании инцидента», если смерть произошла во время наблюдения суицидента психиатрической службой). Подобный порочный подход (политика «руки прочь») был основан на том, что люди, совершившие самоубийство, часто оказывались пережившими суицид близкого человека (выжившими). Независимо от обусловленности повышенного риска суицида среди выживших внешними или генетическими факторами (вероятно, необходимо учитывать оба элемента), эта ситуация, без сомнения, требует вмешательства.

Психотерапевт как «выживший»

Существуют два рода обстоятельств, когда практикующие врачи встречаются с выжившими, и каждый из них требует своего подхода.

Первая ситуация — если врач или психотерапевт был человеком, который непосредственно лечил или консультировал суицидента. После самоубийства ему приходится общаться со многими людьми, часть из которых могут иметь цели, противоположные его намерениям. В силу обстоятельств или долга врач не может избежать этих контактов и часто, переживая возможные обвинения со стороны начальства и коллег, может почувствовать утрату своей ценности как клини-

I laeci 28 Карен Дайн-Максим, Эдвард Дж Данн Семья в процессе превенции и

поственции самоубийств

циста. Власти, страховые компании и отделы контроля качества лечения могут требовать от врача отчета в поисках объяснения этого события, и, как правило, их интересуют предельно простые ра!ъяснения, в то время как однозначного ответа не бывает. Часто семьи, пережившие суицид, знавшие о том, что погибший наблюдался у данного врача, обращаются в службы надзора или иные инстанции для объяснений причин смерти. Если врач общался с семьей в ходе предсуици-дального периода, то она знает дорогу к нему, и члены семьи сами обращаются за разъяснениями. С другой стороны, если подобных контактов у врача или психотерапевта с семьей не было, она может чувствовать себя обделенной информацией и искать возможности ее получения. Практика показала, что самая лучшая позиция врача состоит в объективных и честных ответах на все вопросы семьи и максимальной открытости относительно последних недель и дней лечения (в пределах профессиональной конфиденциальности). Если врач (психотерапевт) придерживался стандартов помощи суицидальному пациенту, то, в основном, ему нечего бояться этой беседы, и его позиция может очень помочь семье. Он должен рассматривать и себя как «пережившего суицид», поскольку эта смерть пробуждает в нем многие из эмоций, которые испытывает семья. Мы считаем, что врачу целесообразно посетить похороны пациента (при отсутствии возражений семьи). Тем не менее, мы не рекомендуем ему в дальнейшем оказывать какую-либо (медицинскую, психологическую) помощь членам семьи. Лучше предоставить это другому специалисту. В идеале им должен быть человек, имеющий опыт работы с семьями, пережившими суицид, к которому и следует направить семью.

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒