НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 17 страница

Линии жизни

Совокупный анализ, проведенный Лестером (19), выявил слабую обратную связь между абсолютным числом служб телефонной помощи, специализирующихся в суицидальной превенции (например, принадлежащих Международной Дружеской Помощи (Bcfrienders International), Самаритянам (Samaritans) и Линиям Жизни (Lifelines)), и количеством самоубийств на территории, которую охватывают эти службы (см. главу 22).

Библиография

1. Appleby L., Shaw J., Amos Т., et al. Suicide within 12 months of contact with mental health services: national clinical survey. BMJ. 1999; 318:1235-- 1239.

2. Goldacre M., Seagrott V, Hawton K. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet. 1993; 342:283- 286.

3. Montgomery S.A., DunnerD.L., Dunbar G.C. Reduction of suicidal thoughts with

paroxetinc in comparison with reference antidepressants and placebo. Eur. Neuropsychopharmacology. 1995; 5:5 -13.

4. Beasley СМ.. Domseif B.E., Bosomworth J.C., et al. Fluoxetinc and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ. 1991; 303. 685 692.

5. Fawcett./., Scheftner W.A., Fogg L., et al. Time-related predictors of suicide in major affective disorder. Am. J Psychiatiy. 1990; 147: 1189 1194.

6. Leon 4.C., Keller M.B., Warshaw M.G., el al. Prospective study of fluoxetinc treatment and suicidal behavior in affectively ill subjects Am. J Psychiatry. 1999: 156: 195 201.

Разде.1 VII. Превенция

7. Angst J., Angst К, Slassen H.H. Suicide risk in patients with major depressive disorder. У Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2):57 62.

8. Coppen A., Standish-Barry H., Bailey J. Long term lithium and mortality. Lancet

1990; 335:1347.

9. \fuller-Oerlinghausen В.. Muser-Causemann В , Volk J. Suicides and parasui-cides in a high-risk patient group on and off lithium long-term medication. J Affect. Disord. 1992; 25:261 269.

10. Nilsson A. Lithium therapy and suicide risk. J. Clin. Psychiatiy. 1999; 60(Suppl. 2): 85 -88.

11. Tondo L., Jamison K., Buldessarini R. Effect of lithium maintenance on suicidal behavior in major mood disorders (Review). Ann. N. У. Acaci. Sci. 1997; 836: 339 -351.

12. Ahrens В., Muller-Oerlinghausen В., Graf К Length of lithium treatment needed to eliminate the high mortality of affective disorders. Br. J. Psychiatry. 1993; 163(Suppl. 21):27- 29.

13. Meltzer H. Suicide and'schizophrenia: clozapine and the InterSePT study. International Clozaril/Leponex Suicide Prevention Trial. J. Clin. Psychiatry. 1999; 60(Suppl. 12):47—50.

14. Salkovskis P., Atha C, Storer D. Cognitive-behavioural problem solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide, a controlled trial. Br. J. Psychiatiy. 1990; 157:871—876.

15. Shearin E.N., Linehan M.M. Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Ada Psychiatr. Scand. 1994; 89(Suppl. 379):61 - 68.

16. Hawton K., Arensman E., Townsend E., et al. Deliberate self-harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ. 1998; 317:441- 447.

17. Motto J., Heilbron D., Juster R., Bostrom A. Communication as a suicide prevention programme. In: Soubrier J.P., Vedrinne J. (eds). Depression et suicide. Paris: Pcrgamon Press; 1981:148 -154.

18. De Leo D.. Carolto G., Dello Buono M Lower suicide rates associated with a Tele-Help/Tele-Check service for the elderly at home. Am. J. Psychiatiy. 1995; 152:632- 634.

19. Lester D. The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide Life Threat. Behav. 1993; 23:263 267.

Пример стратегии суицидальной

превенции: обучение врачей общей

практики

Вольфганг Рутц

Готландское исследование

Целью Готландского исследования являлось улучшение диагностики и лечения депрессии как основного пускового фактора суицидального процесса. Это исследование осуществлялось в виде образовательной программы в начале 1980-х годов, затем вплоть до начала 1990-х годов проводилась оценка его результатов, после чего проходили поддерживающие тренинги, завершившиеся в 1998 году. Это исследование со всеми его успехами и недостатками иллюстрирует возможности и ограничения, характерные для медицинских и психиатрических служб в лечении и диагностике психических заболеваний, являющихся основной причиной большинства самоубийств.

Шведский остров Готланд с населением порядка 60 000 человек является своеобразным психиатрическим «сектором» страны, а также эпидемиологическим полигоном, легко доступным для исследования. Несмотря на высокий уровень жизни и прекрасную природу, обитатели Готланда переживали времена драматических социальных перемен. В 1970 году остров был одним из «темных пятен» в Швеции в отношении суицидальности: уровень самоубийств здесь был одним из самых высоких в Швеции, намного превышавшим их уровень в городах. Одна из особенностей состояла в большом числе суицидов с применением жестоких и агрессивных методов, в основном, у женщин. Назначение антидепрессантов на острове Готланд было самым низким в Швеции, что компенсировалось чрезмерным прописыванием седативных, анксиоли-тических и снотворных препаратов.

Разде) VII Превенция

В этой тревожноп ситуации стала осуществляться инициатива по внедрению образовательной программы (гренингов) для врачей общей практики, которые хо1ели помочь пациентам, но чувствовали беспомощность и недостаточную компетентность Для помощи им в решении проблемы депрессии и самоубийства среди населения острова местный психиатрический департамент и Шведский комитет по профилактике и лечению депрессий совместно организовали образовательную программу борьбы с депрессией на уровне первичной медицинской помощи Эта многосторонняя структурированная программа, включавшая два учебных курса по два дня каждый, осуществлялась в течение двух лет для всех врачей общего профиля на острове. Она охватывала большинство аспектов диагностики и мониторинга депрессивных расстройств, в ней приняли участие все врачи (за исключением одного человека) Тренинги проводились в весьма комфортабельной юстинице, что, предположительно, должно было способствовать обучению В течение двух дней выделялось время для общения, дискуссий и обмена клиническим опытом, а гакже лекций, видеопрезентации и обсуждения конкретных медицинских случаев. По истечении первою года участники могли повлиять на содержание тренингов, указывая, чего им не хватало, кроме того, все обеспечивались письменными учебными материалами для использования при обучении коллективов их медицинских учреждений

Проблема депрессии, ее выявления и мониторинга представлялась в интегрированном и конспективном виде Процесс развития депрессии и суицидальносги, а также процесс выздоровления описывались как многофакторные явления Соответственно, отмечалась необходимость междисциплинарного подхода, разносторонних вмешательств и помощи. В ходе тренингов разъяснялась важность психотерапевтического наблюдения и поддержки, а также, особенно в тяжелых случаях, необходимость фармакологического лечения Психотерапия и фармакотерапия представлялись в качестве взаимодополняющих подходов, а не альтернативных стратегий по принципу «всему свое время».

В ходе тренингов мы последовательно старались избегать противопоставления «эндогенного» и «экзогенного» происхождения депрессии в связи с наличием противоречии между психодинамическим, психосоциальным и биологическим подходами Вместо эгого использовали модель уязвимости к орессу Таким образом, подчеркивалась необходимость ннтегративного мышления в рамках многофакторности и последовательных связанных с процессом действий Подобный холистический подход обусловил, что депрессия описывалась не как застыв-

2.34

I icwa 25 Втырганг Рмпц Пример стратегии суицидальном превенции обучение врачей общем практики

тая нозологическая форма, связанная с различными сопутствующими заболеваниями, а скорее как состояние, связанное с тревоюй, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, а также преходящими личностными изменениями В качестве симптомов, часто связанных и вызванных депрессией, рассматриваюсь различные виды ауто-деструктивного поведения

Тренинги, проходившие в форме стр>ктурированных и холистических презентаций, были высоко оценены участниками и привели к существенному улучшению навыков диагностики, лечения и мониторинга депрессии у врачей общей практики В течение трех лет после реачиза-ции программы (период максимального эффекта) на острове Готланд наблюдался ряд взаимосвязанных позитивных результатов, обусловленных обучением Обращения по поводу депрессии в местные психиатрические учреждения, а также длительность пребывания на больничном в связи с депрессией и апатией снизились более чем на 50 % Количество койко-дней по поводу депрессии в местных психиатрических клиниках уменьшилось на 70 %, а число самоубийств снизилось приблизительно на две трети Назначение антидепрессантов возросло — если ранее оно составляло менее чем 50 % от среднего уровня по стране, то после проведения учебной программы оно возросло до 80 % Напротив, на 30 % снизилось назначение седативных, анксполитических и снотворных препаратов В течение трех лет после обучения благодаря улучшению диагностики рецидивов депрессии назначение лития возросло на 30 %

Недавно выяснилось, что сезонность самоубийств, особенно отчетливо проявлявшаяся в Готланде в 1980-х годах, существенно ослабла в течение 1990-х годов Эгот факт подтверждает, что основными проблемами на острове до начала обучения были недостаточная диагностика и лечение сезонной депрессии и как следствие высокое число связанных с ней самоубийств. Эта ситуация была улучшена с помощью обучения (1).

Необходимость систематического образования

Однако наблюдавшиеся позитивные перемены оказались временными К концу 80-х годов число самоубийств вернулось к исходному уровню и даже слегка превысило его, поэтому стала очевидной необходимость систематического образования, постоянно дополняемого последними образовательными данными В начале 1990-х годов начались новые учебные занятия повторные курсы проводились с интервалом

Раздел VII Превенция

около двух лет до 1998 года. Оценка соотношения затрат и социально-экономических последствий показала, что программа тренингов, которая стоила порядка 400 000 шведских крон, в течение грех лет (период максимального эффекта) привела к значительной экономии для общества благодаря снижению заболеваемости, суицидальной смертности, длительности стационарного лечения и расходов на лекарственные препараты (2)

Стабильность уровня самоубийств среди мужчин

Детальное изучение эффекта этой программы в отношении суицидальной превенции показало, что снижение суицидальности касалось, в основном, женщин, без существенного влияния на самоубийства у мужчин (3). Мужчины, сводя счеты с жизнью, избирали наиболее жестокие методы Более тою, в огличие от относительно небольшого числа женщин, покончивших с собой на Готланде в 1990-х годах и, в основном, известных медицинским службам, преобладающее большинство мужчин, совершивших суицид, были известны только полиции, налоговым властям или социальным службам, занимавшихся больными алкоголизмом.

Тренинги, направленные на повышение качества диагностики и лечения депрессии врачами общей практики, очевидно, не оказали позитивного влияния на самоубийства мужчин на острове, поскольку последние, в общем, не обращались в медицинские службы. В случаях же обращения у них диагностировали расстройства личности, отмечали антисоциальное поведение или наркоманию, вследствие чего часто считали их неизлечимыми из-за нежелания сотрудничать с медицинскими службами, «неадекватных» поступков, агрессивности и недостаточной мотивации к лечению Исследование показало, что у депрессивных и суицидальных мужчин обычно отмечались атипичные симптомы депрессии. И даже если они обращались за помощью, депрессия часто оставалась нераспознанной, в связи с чем они не получали адекватного лечения

Из-за стойкого повышения уровня мужских самоубийств в последующих программах тренингов сделали акцент на симптомах депрессии и суицидальном поведении у мужчин Была разработана шкала основных «атипичных» симптомов депрессии у мужчин, отражавшая ее специфические проявления сниженную толерантность к стрессу, внешнее выражение подсознательных психических процессов, агрессивность,

I шва 25 Вогьфганг Рутц Пример стратегии суицидальной превенции обучение врачей обшей практики

сниженный контроль над импульсами, раздражительность, нерешительность, склонность к злоупотреблению алкоголем и другими психоактивными веществами, периодическое «антисоциальное» поведение, наследование склонности к самоубийству и агрессии Эта шкала, основанная на клиническом опыте, в течение нескольких лет проверялась как инструмент для оценки выраженности депрессии у мужчин, обращающихся к врачу общей практики или в другие медицинские или социальные службы. В последнее время шкала прошла научную оценку и валидизацию. С тех пор, как «Готландскую шкалу депрессии у мужчин» рекомендовали местному персоналу первичного звена системы здравоохранения как инструмент скрининга и обнародовали в средствах массовой информации, на Готланде наблюдается снижение и мужских самоубийств.

В настоящее время представления о депрессии и суицидальности у мужчин являются предметом возрастающего научного интереса Тем не менее, поскольку большинство мужчин с депрессией, совершающие самоубийство, не обращаются за медицинской помощью, необходимо разработать подходы для их вовлечения в лечебный процесс с участием других членов общества — по месту работы, через профсоюзы, систему социального обеспечения, семью и друзей, а также через средства массовой информации.

Международный опыт

Выяснилось, что тренинги с целью улучшения диагностики и лечения депрессии и связанных с ней состояний в системе первичной медицинской помощи являются эффективным средством суицидальной превенции. Полученные данные показали роль врачей общей практики как первого звена в диагностике и лечении депрессии. Хотя одно контролируемое исследование в группе (весьма отличавшейся от популяции острова) не смогло в целом повторить результаты Готландского исследования (5—8), опыт образовательных программ в Швейцарии, Великобритании, Ирландии, Венгрии, странах Балтии, США, Канаде и других государствах показал, что в результате обучения врачей повышается качество лечения депрессии с помощью антидепрессантов, чаще назначается литий, и реже — неспецифические седативные, снотворные и анк-сиолитические препараты По всей вероятности, эти факты могут иметь значение для суицидальной превенции (1, 7—10)

Раздел VII. Превенция

История болезни

Пациент — 52-летний журналист, известный также как художник и писатель, интеллектуал, законодатель мнений, предприниматель и ведущий популярной телевизионной программы. Происходил из богемной семьи. Его отец был преподавателем рисования и тяжелым пьяницей с длительными периодами застоя. После раннего развода в течение многих лет пациент состоял в гражданском браке с молодой женщиной. Отношения складывались гладко, супруги имели ребенка. Пациент пользовался полной свободой действий, всегда находился на людях, в центре внимания, являлся социально активным в различных сферах.

В течение шести месяцев, особенно по утрам, он стал ощущать нарастающие трудности. Испытывал усиливающееся беспокойство, чувство безнадежности и ощущение, что он всех вводит в заблуждение. У него появились сложности в принятии даже незначительных ежедневных решений. Он чувствовал себя подавленным и практически парализованным повседневными заботами, одновременно на работе оставался активным. Он по-прежнему был разговорчивым и общительным, но реальный интерес к жизни у него отчетливо снизился. Все больше ухудшался сон. По ночам он стал часто испытывать почти непреодолимое желание покончить с собой, и его особенно испугало, что он был не в состоянии противиться этому желанию. Он осуществил несколько ночных прогулок в отдаленные места с конкретными планами совершения самоубийства путем повешения, прыжка с высоты или отравления выхлопными газами в собственном автомобиле. Каждый раз он отмечал внутреннюю борьбу, в результате которой ему, наконец, удавалось вернуться домой. Испуганный пережитым, он обратился за психиатрической помощью, вслед за которой возникло его собственное исследование по разработке программы о беспомощности, которую могут испытывать мужчины.

В беседе с врачом прои вводил приятное, социально адекватное впечатление: был разговорчивым, образованным и легким в общении. Видимой заторможенности не отмечалось. Он сообщил о повышении употребления алкоголя (в основном, вина), по его словам, для «успокоения». Он жаловался, что больше не в состоянии писать из-за отсутствия новых идей, и можег влачить лишь «рутинное» существование. Никто из окружающих не замечал его проблем, одновременно он говорил об углубляющемся отчаянии и был в ужасе от собственных навязчивых суицидальных желаний.

Глава 25. Вольфганг Рутц. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей обшей практики

Пациенту был поставлен диагноз: мужская депрессия с острой суи-цидальностью. Рекомендовано лечение селективными ингибиторами рецепторов серотонина в сочетании с еженедельными психотерапевтическими сеансами, направленными на осознание ограничений, беспомощности, слабости и неспособности справляться со всеми требованиями, и сеансами семейной психотерапии с целью контроля его суицидальных тенденций. Выздоровление заняло восемь недель, в настоящее время пациент получает долговременное лечение в виде поддерживающей когнитивной психотерапии и приема лекарств.

Библиография

1. RilimerZ., Rutz W., Pihlgren H. Decreasing tendency of seasonality in suicide may

indicate lowering rate of depressive suicides in the population. Psychiatry. Res. 1998; 16:233--240.

2. Ruiz W. Evaluation of an educational programme on depressive disorders given to

general practitioners in Gotland. Short- and long-term effects. Dissertation. Sweden: Linkdping University; 1992:1- 116.

3. Rutz W., von Knorring L., Pihlgren H.. RihmerZ., Welinder J. Prevention of male

suicides: lessons from the Gotland study. Lancet. 1995; 345:524.

4. Rutz W. Improvement of care for people suffering from depression: the need for comp-

rehensive education. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14(Suppl. 3):27 -33.

5. Thomson C, Stevens L., Ostler K. The Hampshire Depression Project: a methodology for assessing the value of general practice education for depression. Int. J. Meth. Psychiat. Res. 1996; 6:527 531.

6. Thompson C, Kinmoth A.L., Stevens L., et al. Effects of a clinical-practice guideline and practice-based education on detection and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression Project randomised controlled trial. Lancet. 2000; 355:185 191.

7. McKeon P., Carigan P., Slobhan С Aware of depression. //: Med. J. 1989; 82:2—3.

8. Michel K., Valach L. Suicide prevention: spreading the Gospel to general practitioners. Br. J. Psychiatry. 1992; 160:757 - 760.

9. Standart S.H., Drinkwater С Scott J. Multidisciplinary training in the detection.

assessment and management of depressions in primary care. Prim. Care. Psychi-atiy. 1997; 3:89-93.

10. Bodlund O. Most depressed patients can be treated in primary care. Lakar-tidningen. 2000; 97:1244 9.

Сотрудничество психиатров и врачей

других специальностей

Жан-Пьер Субрийе

Самоубийства в различных медицинских учреждениях

Хорошо известно, что до 50 % людей с суицидальными тенденциями (а по некоторым оценкам — больше) консультировались у одного или нескольких врачей непосредственно за 1—2 месяца до суицидального поступка — вне зависимости, была ли это суицидальная попытка или самоубийство (1, 2). В качестве пациентов они обычно обращаются к врачам общей практики или специалистам в различных областях медицины. Учреждения, куда они обращаются, могут быть частной хирургической клиникой, обычной поликлиникой или терапевтической лечебницей; основные специальности врачей, как правило, представлены терапевтами и более узкими специалистами — кардиологами, гастроэнтерологами, эндокринологами и т.д., или ортопедами, неврологами, гинекологами, оториноларингологами и урологами. В суицидальной превенции предсуицидальная фаза считается очень важной, поэтому медицинский персонал, сталкивающийся с этими пациентами, несет немалое бремя ответственности (3). Врачи общей практики и, меньше, другие специалисты часто являются первыми, а иногда и единственными профессионалами в суицидальной драме. Что они могут сделать и от каких действий им следует воздерживаться? В какой помощи они нуждаются'' Для любого врача, не являющегося психиатром, взаимодействие с суицидальным пациентом представляет собой очень трудную задачу. Психиатры могут сыграть жизненно важную роль в лечении эгих больных и медицинском наблюдении за ними. Врача, занимающегося суицидальной превенцией или непосредственно работающего с

Глава 26 Жан-Пьер Субрийе Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

суицидальными пациентами, не следует оставлять без помощи, наедине с собой. Выходом может быть совместная работа в команде, в которой психиатр занимает ключевое место.

Работа в команде суицидальной превенции

В каждом медицинском учреждении должны существовать структуры (команда) и практика, посредством которых психиатр инструктирует персонал об обращении с суицидальными пациентами и их семьями, а также о способах предотвращения самоубийства. Суицидальная превенция является сложной задачей, поэтому рекомендуется, чтобы она осуществлялась командой из нескольких человек. Эту группу, состоящую из профессионалов, таких как психолог, социальный работник и психиатрическая сестра, должен возглавлять психиатр. Тесное сотрудничество в команде является необходимым условием успеха ее деятельности.

Команда суицидальной превенции может являться источником знаний и должна взять на себя проведение тренингов, как в психиатрической клинике, так и в больницах общего профиля. Кроме того, она может служить связующим звеном между службами здравоохранения и властными структурами. Другой задачей команды может быть обучение других врачей современным методам лечения и превенции в рамках общепринятой практики. Необходимо разработать программу оценки эффективности работы команды с определением индикаторов качества ее деятельности. Примерами подобных показателей являются процент пациентов, предпринявших суицидальную попытку и обследованных психиатром в течение 24 часов после нее, или среднее время ожидания суицидальным пациентом встречи с психиатром после направления к нему.

На регулярной основе следует проводить тренинги для других врачей (1, 4, 5) на следующие темы:

— причины обращения за консультацией лиц с суицидальными тенденциями к врачам общей практики;

— показания для консультации суицидальных пациентов психиатром или для неотложной госпитализации;

— способы общения с родственниками суицидальных пациентов;

— необходимость наблюдения после суицидальной попытки.

К другим важным обязанностям команды относятся методическая поддержка персонала отделений неотложной помощи или реанимации, а также разработка и внедрение правил поведения в связи с последствиями самоубийств в клинике или отделении.

Раздел VII. Превенция

Взаимодействие с врачами общей практики

Взаимодействие психиатров, врачей общей практики и других специалистов, занимающихся лечением суицидальных пациентов, имеет большое влияние на течение суицидального процесса на всех стадиях. Вопреки ожиданиям, оно не всегда эффективно. Сохраняется определенное табу, которое усиливают этические соображения и соблюдение норм частной жизни. Им можно, в частности, объяснить причины недооценки уровня самоубийств и сложности их предотвращения.

Очень часто суицидальные пациенты обращаются с различными соматическими жалобами к врачам, не связанным с психиатрией, и ссылаются на различные симптомы, причем отчетливых суицидальных высказываний во время визитов не наблюдается. Пациенты не связывают свои суицидальные наклонности с соматическими симптомами или считают суицидальные мысли признаком слабости и стыдятся этих мыслей или планов покончить с собой. Очень смутно и неопределенно они сообщают о чувствах беспомощности и никчемности или о своих страхах. Эмоциональная неустойчивость и низкая самооценка, столь характерные для суицидальных личностей, могут компенсироваться искусственными проявлениями силы и компетентности. Таким образом, существует заметное противоречие между внутренними переживаниями отчаяния и словесным содержанием речи пациента во время консультации. В основном врачи считают, что у суицидента должны быть симптомы депрессии, и могут пропустить суицидальность, если не вникнут глубоко в состояние пациента. Симптомы депрессии могут маскироваться соматическими жалобами и болевыми проявлениями в сочетании с нарушениями сна, утомляемостью, раздражительностью и тревогой (2).

В силу приведенных причин неудивительно, что первичный и последующие контакты врачей общей практики и суицидальных пациентов часто не предотвращают самоубийства. Проблемы оценки суицидального риска у лиц в психотическом состоянии и злоупотребляющих алкоголем и другими психоактивными веществами решаются проще. Если врачи сразу направляют их к специалистам, которые лучше разбираются в методах их лечения, то самоубийство можно предотвратить.

Безусловно, врачей общей практики и других специалистов следует учить тщательной оценке всех пациентов, подозрительных на сомати-зацию или имеющих психосоматические симптомы. В этом контексте

Глава 26. Жан-Пьер Субрийе. Сотрудничество психиатров и врачей других

специальностей

главными инструментами являются клиническая интуиция, опыт и здравый смысл, но их необходимо дополнить образованием и обучением оценке суицидального риска (6, 7).

Взаимоотношения пациента и врача

С целью повышения уровня диагностики и лечения следует специально обучать всех врачей приемам общения с суицидальными пациентами. Его эффективность и результативность зависит от отношения врача к самоубийству, его коммуникативных навыков и психологической готовности к встрече с аутодеструктивным поведением. Ожидания суицидального пациента и его отношение к врачу также оказывают существенное влияние на характер взаимодействия с врачом и разработку лечебных рекомендаций.

Направление для психиатрического освидетельствования

Если существует малейшее подозрение на наличие суицидального риска, пациента следует направить к психиатру или психологу. Кроме того, направление к психиатру или психологу необходимо при выявлении психических расстройств, если предшествующее лечение (антидепрессантами или иными препаратами) оказалось неэффективным, и если пациент изъявляет желание получить психологическую помощь. Профессионалов следует привлекать к лечению и в случае наличия у пациента личной или семейной истории суицидальных попыток или отсутствия у него социальной поддержки.

Однако многие суицидальные пациенты боятся обращения к психиатру из-за предположений, что оно некоторым образом может подтвердить мнение близких о проблемах их психического здоровья. В связи с этим обязательным является письменное направление и активное неотложное наблюдение. Простое предложение о встрече с психиатром может оказать на человека прямо противоположный эффект. Перед направлением к психиатру пациенту (и по возможности его родственникам) следует ясно сообщить причины необходимости помощи специалиста. Это направление не должно восприниматься пациентом как отказ врача общей практики заниматься его проблемами, напротив, оно должно стать совместным решением. В этом контексте помогает разъяснение полезных эффектов различных форм психотерапии и ле-

Раздел VII Превениия

карственных препаратов Врач, оказывающий первую помощь, или врач общей практики должен обеспечить наблюдение за установлением контакта с психиатром Это необходимо, чтобы убедиться, что его встреча с пациентом состоялась. Условием эффективности психиатрической помощи является наличие у лечащего врача налаженных связей или личного знакомства с частным психиатром, сотрудниками амбулаторного или стационарного психиатрического отделения. Это обстоятельство особенно важно, если пациент находится в изоляции и испытывает недостаток социальной поддержки и факторов защиты.

Правила госпитализации суицидального пациента

В некоторых случаях возникает необходимость неотложной госпитализации (3). Они касаются пациентов со стойкими суицидальными мыслями, серьезным намерением покончить с собой, глубокой депрессией, сопровождающейся тревогой, беспокойством, а также лиц в состоянии психоза, например, при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Госпитализация также применима к пациентам с пограничным расстройством личности при травматических жизненных ситуациях. Она является желательной и в случаях плохой материальной обеспеченности суицидального пациента и отсутствии у него социальной поддержки. Однако оценка необходимости госпитализации при отсутствии очевидных признаков серьезного психического расстройства остается непростой задачей

Неотложная госпитализация и перевод в палату интенсивного ухода

Для пациентов, совершивших суицидальную попытку, сотрудничество психиатров и персонала отделений интенсивного наблюдения и неотложной медицинской помощи имеет большое значение, оно всегда служит интересам суицидальных пациентов. Встреча с такими пациентами часто травматична для всего медицинского персонала. Сотрудники больниц и реанимационных отделений редко обладают специальными навыками для понимания сложных психологических проблем и порой плохо представляют себе, как иметь с ними дело Суицидальный пациент представляет своеобразную угрозу профессиональной роли персонала, занимающегося спасением жизни, и пробуждает у них собственный страх смерти, угрожая тем самым их личной неприкосновен-

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 161718 19 20 21 Следующая ⇒