НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 7 страница

Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой

Введение

Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофренией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в течение первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофренией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее совершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов кончают с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда преследования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального поступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, например, отвержением в семье.

Преморбидное функционирование и адекватная самооценка

Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными

Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся дальнейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Исследователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).

Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид

В ходе клинических исследований установлено, что у больных, покончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негативных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Одновременно суициденты отличались большей выраженностью двух позитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в случае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, социальная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относительно низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсутствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с относительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом психотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись прогностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у больных шизофренией.

Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении

К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):

— молодой возраст и мужской пол;

— рецидивирующее течение болезни;

— наличие депрессии в прошлом;

— депрессия в настоящее время;

Раздел III Группы суицидального риска

— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суицидальных мыслей;

— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;

— наличие социальной изоляции.

Группа исследователей из США поставила целью определить факторы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находились в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:

— молодой возраст;

— мужской пол;

— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).

Прогноз суицида при шизофрении

В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидальных тенденций они существенно отличались по наличию:

— предшествующих суицидальных попыток; >

— депрессии во время стационарного лечения; *

— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л

— близких родственников с аффективными расстройствами; < I

— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?

— озабоченности сексуальными проблемами; |

— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.

Самоубийство и антипсихотическое лечение

В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лечения (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска

Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожалению, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших самоубийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негативное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суицидального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных госпитализаций и очень короткая последняя госпитализация.

На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным дозам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.

Превенция самоубийств при шизофрении

Лечение шизофрении

Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относящийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суицидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролептикам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обнаружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением выраженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, сравнивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был существенно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).

Раздел III Группы суицидального риска

Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для разработки обоснованных рекомендаций по применению атипичных нейролептиков у суицидальных больных шизофренией.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обнаруживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эффективность трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизофренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо большему уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.

Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными веществами, которое в условиях повышенного суицидального риска требует интенсивного лечения (11).

Программы психосоциальной реабилитации

Интенсивные и целенаправленные программы социальной реабилитации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоциональной поддержке больного шизофренией.

Другие психотические состояния

У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период повышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.

РГстория болезни

М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-

Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или депрессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилением слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативного отношения к нейролептической терапии. В промежутках между госпитализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.

В течение последнего года жизни он находился в пансионате в условиях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и говорил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат выяснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.

Библиография

1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.

2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магеп^о 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Т^егк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.

3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.

4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.

5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,

6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.

5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о^1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.

7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.

8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14

Рсндел III. Группы суицидального риска

9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т

сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. ^. СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.

10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп^ с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. ^. РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.

11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГ^с (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.

12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу^ 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.

13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; ^. СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.

В. Расстройства личности

Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавливалось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % выявлялась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).

Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зависит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применявшихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о пограничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий подход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые признаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.

Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые особенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.

Пограничная личность

Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная личность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,

Раздел III Группы суицидального риска

сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошенности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, которые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, долговременных целях, выборе друзей и рода деятельности.

В качестве важного механизма психологической защиты лица с пограничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмоций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их различении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).

Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в модели нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низкой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражительности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным человеком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).

Антисоциальная личность

Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отношениях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительными чертами являются дефекты в развитии моральных и этических ценностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.

Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к изменениям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессивные действия, направленные на других или на себя.

Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди испытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хищение или иное уголовное преступление

Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

Нарциссизм

Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.

Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприятия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный стыдом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеальную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесцениваются. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с пограничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволяет социальная ситуация.

Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разрушают очарование молодости или привлекательность), снижение социального статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой работы или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).

Истерическая личность

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к постоянным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опираются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчивость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.

Истерические личности совершают самоубийство в результате глубочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,

Раздел III. Группы суицидального риска

эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одиноких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.

Ананкастическая личность

Люди с ананкастическим типом личности являются очень организованными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замкнутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма подвержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и невеждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуальной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.

Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отношениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение становится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не позволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиночество, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к доминированию над другими людьми и контролю.

Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.

Другие личностные черты

Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.

Матрица детства

В детстве многие суициденты с описанными выше типами личности часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

в атмосфере негативных эмоций и пренебрежения к их глубинным потребностям в близости, контакте, тепле и понимании. Кроме того, они могли сталкиваться с болезненными ограничениями в отношении удовлетворения потребностей в ходе своего развития в силу подавления интереса (запрета на вопросы) и фрустрации в процессе воспитания других естественных человеческих желаний.

Недостаток заботы в семье мог быть связан с неспособностью родителей осознать потребности ребенка, с характерным эмоциональным состоянием и строгостью родителей или с дефицитом отношений близости из-за преждевременной смерти родителей, когда никто не смог заменить их в качестве безопасного объекта для идентификации или ролевой модели.

Результатом недостатка заботы становятся серьезные искажения мужской или женской идентичности, низкая самооценка и слабое супер-эго с элементами сильной враждебности к образу Я. Враждебность (сопряженная с риском суицида) особенно сильно проявляется в ситуациях, если низкая самооценка кого-либо оказывается безжалостно разоблаченной.

Генетическая предрасположенность

В семьях с суицидальной историей разрешение конфликтов или трудных ситуаций с помощью аутоагрессивных действий превращается в стереотипную модель поведения. Это обстоятельство предопределяет использование ребенком стратегий саморазрушения в дальнейшей жизни. Однако важную роль играют и наследственные факторы. До настоящего времени степень обусловленности самоубийства генетическим компонентом остается предметом дискуссий, однако существует множество очевидных факторов, свидетельствующих в пользу этой связи (глава 3). Исследования моей группы показали, что у людей с низкой толерантностью к стрессу и высоким уровнем агрессивности и враждебности имеется полиморфизм гена тирозин-гидрокси-лазы (10). Тирозин-гидроксилаза является ферментом, регулирующим синтез норадреналина и дофамина. Норадреналин представляет собой нейромедиатор, участвующий в анализе информации, получаемой мозгом от различных органов чувств. Соответственно, расстройства в норадренергической системе могут объяснить некоторые когнитивные нарушения. Одна из гипотез состоит в следующем: полиморфизм гена тирозин-гидроксилазы может отвечать за низкий, как правило,

Раздел III Группы суицидального риска

уровень активности норадренергическои системы или чрезмерно низкий метаболизм норадреналина, что отражается в ситуациях, связанных со стрессом, требующих мобилизации внимания. При накоплении негативных жизненных событий уровень когнитивных способностей человека снижается, и вместо поиска подходящей стратегии его реакция проявляется в тревожности, панике и ригидности. Туннельное сознание, неспособность к осуществлению тонких различий, обнаружению решений и приспособлению являются типичными для людей, оказавшихся на грани суицида. Они воспринимают только темную сторону жизни (см. главу 14).

Клинические проявления генетической предрасположенности зависят от возраста (11) и внешних факторов, которые меняются в зависимости от фаз жизненного цикла человека. Негативные события жизни оказывают влияние не только в детстве, но и на остальном ее протяжении. В пожилом возрасте они могут совпасть с соответствующими биохимическими изменениями и нарушениями функций мозга.

Суицидальный риск

Лица с расстройствами личности, покончившие с собой, в большей степени по сравнению с остальными сталкиваются с кризисными событиями в своей жизни, например, проблемами на работе, безработицей, финансовыми трудностями, семейными неурядицами, отсутствием постоянного жилья, приговором суда или разрывом близких отношений. Проблемы достигают апогея за неделю до самоубийства, что ускоряет его совершение (см. главу 13).

Суицидальную ситуацию часто провоцирует ярость и чувство безнадежности или сочетание этих чувств, когда самооценка оказывается под серьезной угрозой, а собственное восприятие себя остается без поддержки. Когда оно, достигнув нулевой точки, взрывается без возможности восстановления в естественном процессе острого горя, возникает высокий риск самоубийства. Он становится еще большим при наличии в семье примеров и моделей суицидального поведения Тем не менее, в новых обстоятельствах или при оказании помощи суицидальные импульсы могут ослабнуть, и риск самоубийства снижается Цель терапевтической помощи состоит в обеспечении поддержки и безопасности су-ицидента.

Глава 10 Данута Вассерман Расстройства личности и самоубийство

Сопутствующие заболевания (коморбидность)

Суицидальный риск является высоким при наличии одного или более типов расстройств личности, а также психических заболеваний (6, 12). У суицидентов с расстройствами личности отмечаются сложности в распознавании депрессии, поскольку они неплохо скрывают чувство безнадежности, даже при наличии серьезной депрессии и отчаяния.

Лечение

Фармакотерапия

Медикаментозные препараты могут способствовать снижению эмоциональной неустойчивости, незащищенности, повышению порога проявления эмоций, в частности, тревоги и ярости (13). Исследования с применением контрольной группы свидетельствуют, что малые дозы антипсихотических препаратов вызывают улучшение при широком спектре различных симптомов в случаях тяжелого пограничного и ши-зотипического расстройств личности. Агрессивное поведение хорошо купируется литием. Пациентам с пограничным и истерическим расстройствами личности, имеющим суицидальные наклонности, помогают поддерживающие дозы антипсихотических препаратов.

Карбамазепин является эффективным в преодолении состояний, связанных с нарушением контроля за поведением у пациентов с расстройствами поведения и пограничным расстройством личности. Некоторые препараты (например, альпразолам) могут вызывать утрату контроля и усиливать суицидальность лиц с пограничной структурой личности (см. также главу 20).

Психотерапия

Продолжительные и серьезные детские травмы влияют на развитие личности и неоднократно отражаются в переживаниях и регуляции эмоций. Однако с помощью различных когнитивно-бихевиоральных (14) и психодинамических (15) терапевтических методов можно устранить стойкое, периодически возникающее чувство незащищенности и неудовлетворенности эмоциональных потребностей, которое неоднократно выходит на первый план в новых стрессовых и травматических ситуациях, позднее случающихся в жизни

Во время лечения важно проработать старые и новые травмы и показать, чго нынешние эмоциональные реакции являются повторением

Раздел III Группы суицидального риска

прежних. При психотерапии необходимо учитывать культуральные факторы, которые влияют на поведение человека и на его эмоциональные реакции. Кроме того, в процесс психотерапии следует включить усилия по мотивации пациента на получение в случае необходимости медикаментозного лечения (см. также главу 19).

Превенция

Исследования показывают, что прогноз пациентов с расстройствами личности благоприятен в отношении как самого расстройства, так и суицидальности в том случае, если в бурные годы юности и молодости они научатся лучше управлять своими эмоциями и побуждениями. Для пациентов с чертами открытости, очарования, привлекательности, неплохими способностями и высоким образовательным цензом прогноз является самым оптимальным (16).

Хроническая суицидальность в виде неоднократных суицидальных попыток вовсе не означает, что пациент покончит с собой. Активное и быстрое вмешательство в ответ на кризисную ситуацию, обусловленную межличностными отношениями или проблемами на работе, с применением фармакотерапии и психотерапии может спасти жизнь уязвимого человека. Необходимо научить лиц, ранее совершавших попытки самоубийства, своевременному обращению за психиатрической помощью.

Библиография

1. 1зоте1$а Е.Т., Неппкззоп М.М., Не\ккЫеп М.Е., е1 а/. ЗшсЫе атогщ 5>иЬ]ес(5 Ш1(Н рег8ОпаН(у сПзогйегз. Ат. 7 Ряус1иа1)у. 1996; 153:667—673.

2. ВгеМ Э.А., Зокпзоп В.А., Регрег^, е/ а/. РегзопаШу сПзогйег, регзопаПгу (гай'з,

1три151\'е ую!епсе апс! сотр1е1ей зшаск т асЫезсетз. 3. Ат. Асас/. СИМ. АМеас. РаусМаПу. 1994; 33:1080 -1086.

3. МоАетЫ ^. Сотр1еГес) зиюйе т регеопаНГу сНзогскгес! трапеп($. 1 Реп. Огаогё. 1989; 3:113 - 121.

4. К}е1$Ъег% Е., ЕгкеаегИ Р.Н, Эак! А.А. 8шс1с1е т Ьогс!егНпе раНетз: р^е(^^с1^Vе Гасюгз. Асш Рп-сШг. Зсат/. 1991; 84:283 287.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒