НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ 8 страница

5. КиИр-еп С. РасЮгв а58ОС1а!ес1 \У11Ь сотр1е(ес] 5шс1с1е т Ьогс1сг1ше рсгзопаПгу сНкогйег. / Иеп>. Мет. Ш. 1988; 176:40 - 44.

6. К/еНапс/ег С, Воп§аг В , К/'п^ А. 5шс1с1а1цу т Ьогс1ег1те регзопаШу сИ.чогс1ег.

Сгтх. 1998; 19:125 -135.

Глава 10. Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

7. С1агк й.С. Ыагс18818Пс спзез о^а^т^ апё зшечсЫ йезраи". Зшас/е И)е Ткгеа!. Векам 1993; 23:21- 26.

8. Коптп%в1ат Е.Р., Ма!1$Ьег§егЗ.Т. РагЬо1о&пса1 пагс1851зт апс! зшМеп зшсчёе-

ге1аЫ соНарзе. ИшсШе Ц/е Пгеа! Векаг. 1998:28:261 271.

9. Скепд А.Т., Мани А.Н., СИап К.А. Регяопа1Ну сНзогйег апс1 зи!С1с1с. Л сазе-соШго! з1ис1у. 5/: 3. РчусЫаиу. 1997; 170:441 446.

10. Регзиоп М.Ь., ЮЬх.чемшп О., Сеуег Т., е/ а/. Тугоз1пс 11ус1гоху1азе а11еНс (ИзтЬиМоп 1П 81пск)е аПетр1егз. РиусИшПу Кен 1997; 72:73 -80.

11. ОиЬег51е1п Р.Я., Сопме/1 У.. Сате Е.О Л§е (Итгегепсез 1П (Ье рсгчопаП1у сКагасГепзйсз оГзи1С1с!е сотр1е!егз: ргеНтшагу ГтсИпцз (гот а рзус1ю1о{г1са1 аиюрзу кШс1у. Р.чусЫаПу. 1994;57: 213 - 224.

12. Ап§51./., С1ау(оп Р.З. РегзопаПГу. зтокт^ апс1 зи1С1с1с: а ргозресПуе з[ийу. У. А/?ес1. пкога. 1998; 51:55—62.

13. Ног! А. РНагтасоЛегару &г регзопаН1у Лзогйеге. РхусИшну СНп. Ыеигоисч. 1998:52:13—19.

14. Ыпе/ит М, АгтШгоп^ Н., 8иагег А., е! а/. Со§т1К'е- -ЬеЬаУ1ога1 (гса1тсп( ог" сНгоп1са11у рагаз1мс1с1а1 Ьогс1егНпе раПепГз. Агск. Сеп. Р.чус/и'аИу. 1991; 48:1060 — 1064.

15. ВаГетап А., Ропаку Р. ЕгТес11Уепез8 оГрагШ! НозриаНгаиоп 1П Ле 1геа(теп1 оГЬогйегНпе регзопаН^у сИзогйег: а гапс!от12ес1 соп(го11ес) 1па1. Ат. ./. РзусЫ-аиу. 1999; 156:1563 -1569.

16. Ко1кепкаи$1ег Н.В.. Кар/каттег Н.Р. Ошсоте 1П ЬогйегНпе Й1зогс1ег5. А Н1ега!иге геу1С№ РоПаскпае с1ег Иеиго1о^1е-РхусЫа1пе. 1999; 67:200—217.

С. Соматические заболевания

Соматические заболевания и

самоубийство

Юко Лёнквист

Медицинский персонал застигнут врасплох

В исследованиях и образовательных программах роли соматических заболеваний в провокации самоубийства уделяется явно недостаточно внимания. И хотя суицид представляет собой редкое событие, его повышенный риск является известной чертой многих соматических заболеваний (1). Большинство самоубийц в течение последних шести месяцев своей жизни консультировалось у медиков по поводу проблем физического здоровья. Тем не менее, многие из них не выражали отчетливых суицидальных мыслей или депрессивных чувств.

Ретроспективный постсуицидальный анализ может пролить свет на многие проблемы суицидента, однако во многих случаях самоубийство остается загадочным. Почти всегда оно вызывает у персонала смесь тревоги, беспомощности, злости, гнева, печали, вины и многих других чувств, чему есть немало простых объяснений. Оно напоминает медицинскому персоналу о недостатках в работе: недоступности наилучшей возможной помощи и неэффективности рутинной клинической практики в предотвращении суицида Но разве можно предсказать непредсказуемое? Несет ли самоубийство в себе некое послание, которое можно изучить с целью влияния на будущее?

Сказанное говорит о необходимости улучшения понимания риска самоубийства и лечения суицидальных пациентов в клинике.

Глава II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Соматическое заболевание и суицидальный риск

Эпидемиологические исследования выявили, что ряд соматических заболеваний связан с повышенным риском суицида (1, 2). Чаще всего к ним относят:

— онкологические заболевания;

— ВИЧ-инфекцию и СПИД;

— инсульт;

— юношеский диабет;

— делирий;

— эпилепсию;

— болезнь Паркинсона;

— травматическое повреждение мозга;

— травму спинного мозга;

— рассеянный склероз;

— хорею Гентингтона;

— боковой амиотрофический склероз.

С самоубийством коррелируют хронический характер болезни, потеря трудоспособности и негативный прогноз. Кроме того, установлено, что с повышенным суицидальным риском связаны некоторые соматические маркеры, такие как низкий уровень холестерина в сыворотке крови (3).

Многие самоубийцы страдают не только тяжелой депрессией, но и сильным страхом серьезных соматических болезней, таких как рак или ВИЧ-инфекция. Подобная ипохондрия обычно ведет к многочисленным медицинским консультациям и различным исследованиям, дающим негативные результаты, которые, в свою очередь, приносят разочарование и усиливают чувство безнадежности и беспомощности. Мно-голикость депрессии, особенно при наличии психосоматических симптомов, может ввести в заблуждение даже опытных клиницистов и вызвать недопонимание между пациентами и врачами.

С другой стороны, два вида серьезного повреждения мозга — умственная отсталость и деменция — связаны с малым риском суицида (4).

Соматические заболевания и суицидальный процесс

Совокупность событий, завершающихся самоубийством и включающих суицидальные намерения и попытки, называется «суицидальным

Ра)де1 III Группы суицидального риска

процессом» (см. главу 2). Как правило, самоубийство является фатальным исходом длительного процесса, который формируется взаимодействием генетических, биологических, психологических, когнитивных, эмоциональных, поведенческих, ситуационных, социальных и культуральных факторов. В этом процессе соматическое заболевание может быть долговременным фактором риска или внезапной причиной, ускоряющей самоубийство.

Например, вероятность суицида является повышенной в течение первых пяти лет онкологического заболевания. Риск самоубийства наиболее высок в первые месяцы после установления диагноза, когда продолжается кризис адаптации. При многих других хронических и прогрессирующих соматических заболеваниях риск колеблется в зависимости от особенностей течения заболевания. Кроме того, суицидальный кризис могут спровоцировать обострение или ухудшение соматического заболевания. Тем не менее, большинство людей находят в себе силы жить и работать даже в самые угрожающие стадии заболевания при доступности поддержки близких и помощи системы здравоохранения. Все серьезные соматичесчкие заболевания вызывают острый стресс и предъявляют требования, связанные с постоянной адаптацией к ухудшению состояния, но лишь некоторые пациенты кончают жизнь самоубийством.

Обычно они очень схожи с другими жертвами суицида как в плане социального фона, семейною статуса и предшествующей суицидаль-ности, так и в отношении психиатрических диагнозов и характеристик личности; их основные проблемы связаны с депрессивным настроением и трудностями адаптации. Косвенным образом суицидальный риск связан с соматическим заболеванием через тревогу, депрессию, нарциссическую злость, боль, сграх и побочные эффекты лечения, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами или состояние делирия, в котором находится пациент. В этом контексте другими важными факторами являются одиночество и изоляция, вызванные заболеванием, доступность летальных средств суицида и имитация других суицидов. Повышенный риск суицида не зависит непосредственно от соматической болезни, скорее всего он связан с сопутствующими заболеваниями (коморбидностью). Если ее не выявить, то в дальнейшем искаженное поведение пациента может ускорить суицидальный процесс

Лучшими прогностическими факторами риска суицида для пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, являются предшеству-

Гтва II Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

ющие попытки суицида, анорексия, депрессия, психозы, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства личности. Тем не менее, высокий риск самоубийства, связанный с соматическими заболеваниями, опосредуют многие механизмы.

Во-первых, терминальное заболевание превращает смерть в неизбежно надвигающуюся реальность, что может подтолкнуть пациента к попытке побега от пугающего конца жизни с перспективой боли, тревоги и исчезновения. Некоторые люди предпочитают активный способ смерти посредством самоубийства. Аргументы сторонников ассистированного суицида основаны на невыносимых эмоциональных реакциях, которые возникают у человека перед лицом смерти. Однако идея ассистированного суицида, несомненно, является опасной, учитывая, что терминальным больным—жертвам суицида редко оказывается адекватная соматическая и психиатрическая помощь. Во-вторых, в силу, которая приведет некоторых пациентов к суициду, может превратиться мысль о возрастающей зависимости в результате болезни. В-третьих, соматическое заболевание часто грозит тем, что в будущем забота о пациенте в большей степени ляжет на систему здравоохранения, чем на родственников. Поэтому главенствующим страхом становится сепарация от любимых людей. Возникающие при этом суицидальные мысли, которые близкие не могут не заметить, являются самым очевидным фактором, свидетельствующим о необходимости ранней интервенции.

Роль соматического заболеванияя и сомато-психиатрической коморбидности в происхождении завершенного самоубийства

«Психологическая аутопсия» — это всесторонний метод исследования фона завершенного самоубийства путем и лучения всех доступных данных, в том числе роли соматических заболеваний в его возникновении. Их частота, обнаруживаемая с помощью этого метода, колеблется от 16 до 70 %. В недавно проведенном в Шотландии контролируемом исследовании завершенных суицидов соматическое зцоровье идентифицировалось в качестве одного из главных факторов, независимо связанных с самоубийством, а лечение сопутствующих соматическим заболеваниям психических расстройств — как важная стратегия его предотвращения (5). В финском общенациональном исследовании, использовавшем психологическую аутопсию и включавшем диагнозы

Раздел III Группы суицидального риска

всех потенциально значимых соматических заболеваний, установлено, что их распространенность составляет 46 % с преобладанием сосудистых расстройств (6). Проведенное в Финляндии изучение суицидов у пожилых выявило, что 88 % покончивших с собой страдали соматическими заболеваниями. Эти исследования отчетливо свидетельствуют. что сомато-психиатрическая коморбидность представляет собой особую проблему в сфере превенции самоубийств для врачей, занимающихся лечением пожилых пациентов.

В финском исследовании у 4 % самоубийц отмечалось онкологическое заболевание, однако в терминальной стадии находились лишь немногие. Соотношение больных раком, совершивших самоубийство и имевших сопутствующие симптомы депрессии, было таким же, как в контрольной группе жертв суицида (четыре из пяти), кроме того, у них и раньше до установления диагноза онкологического заболевания очень часто отмечались суицидальные склонности. Лишь у незначительного меньшинства жертв суицида, страдавших раком, не было сопутствовавших психических расстройств (7). Эти факты опровергают мысль о приемлемости ассистированного суицида в качестве средства помощи при тяжелых соматических заболеваниях. Как уже упоминалось, подобная идея, безусловно, является опасной, поскольку ставит под сомнение адекватное соматическое и психиатрическое лечение и его достижимость вообще (8, 9).

Превенция суицида путем лечения соматических заболеваний

Поскольку обычно соматическое заболевание — это сопутствующий или ускоряющий фактор в суицидальном процессе, его лечение является важным средством превенции самоубийств. Когда пациент находится на грани между жизнью и смертью, спасением может стать даже незначительное позитивное событие. Кроме того, адекватное лечение, безусловно, означает эффективную суицидальную превенцию.

В клинической практике врач лечит пациента, а не болезнь. У соматического пациента очень часто отмечаются сопутствующие заболевания и проблемы психического здоровья — как правило, тревожные расстройства, депрессия или их сочетание. Соответственно, эффективной может считаться только сбалансированная лечебная стратегия, включающая соматические, психологические и социальные элементы. Известно, что жертвы суицида не страдают из-за обычных, простых проблем.

ПО

Глава 11 Юко Ленквист Соматические заболевания и самоубийство

Сак правило, у них диагностируется несколько заболеваний, которые относятся к числу трудных и вызывают беспокойство пациентов, часто сталкивающихся с проблемами общения и сотрудничества с работниками здравоохранения из-за сомнений в том, что им могут помочь.

Большинство стран использует всестороннюю стратегию превен- самоубийств (т.е. применение всех возможных средств для дости-кения влияния на популяционные показатели суицидов). Соответствен-чо, все клиницисты должны быть знакомы с группами высокого риска в ;воей специальности и ситуациями риска, обусловленными специфическими соматическими заболеваниями. Например, невропатолог, который лечит пациентов с рассеянным склерозом, должен знать, что они ■подвержены суицидальному риску вдвое выше среднего, и этот риск вменяется в зависимости от течения заболевания и настроения пациен-|та, а также лечения, например, бета-интерфероном. Более того, врачам |и другим специалистам есть над чем поразмыслить в их собственном (опыте, заставлявшем обращаться к превенции суицидов.

В последние годы в связи (и наряду) с растущими успехами в лечении различных соматических заболеваний риск самоубийств снизился. (Самый последний пример касается ВИЧ-инфекции и СПИДа. Риск суи-[цида у ВИЧ-инфицированных заметно снизился после того, как начал [улучшаться исход заболевания. Вероятно, и в будущем дополнительные [научные исследования, результатом которых станет эффективное лече-[ние различных соматических заболеваний, будут снижать суицидальный риск. Адекватное лечение соматических заболеваний, несомненно, (расширяет зону успешной превенции самоубийств.

История болезни «Когда пуля ранит — остается страдать в тишине...»

Мужчину среднего возраста, в течение нескольких лет страдавшего | сужением мочеточника, госпитализировали для хирургического вмешательства. Стриктура стала результатом гонорейной инфекции, которой 1он заразился до женитьбы, около десяти лет назад. Урогенитальная инфекция принесла ему душевные мучения, и он стал тревожным и депрессивным.

Вскоре после операции и выписки из больницы пациент повесился. I Он оказался не в состоянии столкнуться лицом к лицу с непреодолимой (угрозой, которую, как он осознал, таило его соматическое шболевание.

III. Группы суицидального риска

Он прошел адекватное хирургическое лечение по поводу стриктуры уретры, но депрессия и тревога остались незамеченными, — так он очутился наедине со своими страхами.

Причины этого суицида, сопутствовавшие обстоятельства и факторы риска могут вызвать недоумение. Позднее (к сожалению, после госпитализации) выяснилось, что брат пациента покончил с собой незадолго до появления у пациента урогенитальных симптомов. Это событие стало для него серьезным потрясением По мере развития уретральной стриктуры он стал избыточно применять обезболивающие средства. Лишь после его смерти выяснилось, что основанием для более чем десятилетнего чрезмерного употребления обезболивающих послужило серьезное огнестрельное ранение, вызвавшее открытую травму мозга в левой лобно-височной сенсомоторной области и последовавшую посттравматическую эпитепсию. Пациент продолжал работать, но был вынужден принимать антиэпилептическое лечение.

Несмотря на травму мозга, ограничившую работоспособность, в возрасте 40 лет ему удалось удачно жениться и обеспечивать семью, включая маленького ребенка. Психологическая аутопсия выявила несколько травматических событий в жизни пациента, которые никогда не прорабатывались ни одним из способов психотерапии. Его отец умер, когда пациенту было 20 лет, а матери не стало еще в детстве. В молодости пациент имел незаконнорожденного сына, которого бросил.

Мы по-прежнему не знаем истинной «причины» его самоубийства, поскольку нам остались неизвестными его мысли и чувства. Боялся ли он из-за импотенции лишиться счастливого брака? Опасался ли он остаться брошенным, как уже случалось: в детстве — матерью, в молодости — отцом, недавно — братом. Эти потери и психологический опыт утраты контакта со своим ребенком могли зародить в нем страх, что и жена бросит его.

Многое осталось неизвестным. Тем не менее, опасность суицида можно было выявить, если бы врач, лечивший эпилепсию, обратил внимание на злоупотребление обезболивающими средствами, а также признаки депрессии и тревоги, развившиеся в связи с урогенитальным заболеванием.

Библиография

1. Нагп.ч Е.С.. Во/гас1пиф В М. 8шс1с1е а§ ап оигсоте Гог тесИса! Месксте 1994:73:281 296.

Глава 11. Юко Лёнквист. Соматические заболевания и самоубийство

2. 5/епа^ег Е.Ы., 8/епа^ег Е. Рпуз1са1 111пезк ап<1 зи1С1с1а1 ЬеЬауюиг. 1п: На\у(оп К.,

уап Неепп^сп К. (ес!з). Зшаск1 апс! аКетр(ес1 зшсчйс. СЫспезЮг: 1о1т \У|1еу & 8опз Ш; 2000; 405- 420.

3. РагГопеп Т., Наикка ^.. У/'пато ./., ег а/. АззоааПоп оГ 1о\у зегит (о!а1 сЬо1с8Гего1 ш1{Ь та]ог ёергехкюп апс1 5и1с1с1е. Вг У. Р.чус/иаПу. 1999; 175: 259- -262.

4. Нагпх Е.С., Ваггас1ои%И В. §шск1е аз аи оиГсоте Гог теп!а1 сИзогйегз: а те1а-

апа1у515. Вг 3. РхусЫапу. 1997; 170:205-228.

5. Сагапа^Ь У. Т.О., Онн'н.ч О.О.С, Лкпзюпе Е.С. 8шс)с1с апс! ипс]е1стттес1 с1еа1Ь

1п 5ои1Ь-еая1 §со(1ап<1. А са§1.1-соп(го1 з(ис1у и51п§ (Ье рзус1ю1о§1са1 аи1орзу теИюс). РиусЫ. Мес1. 1999; 29:1141 - 1149.

6. Непггкззоп М.М. А га Н М.. МагЧипеп А/. У., е/ а/. МепЫ сИзогйегз апс! сотогЪгёНу 1п 5и1с1с1е. Ат. У. Р.чусЫаПу. 1993; 150:935—940.

7. Ненг/кзхоп М.М., МагНипеп МУ, 1зоте1за Е.Т., е! а/. Меп(а1 сИзогёегз 1П еШег1у 81НС1с1е8. 1т. Рзуско^епаи: 1995:7:275—286.

8. Неппкззоп ММ., 1зоте1за Е. Т., ШеШпеп Р.5., е1 а/. МепЫ сИзогйегз т сапсег

5и1С1Йе8. У. А([ес1. О:.чогс1. 1995; 36:11—20.

9. ШеШпеп Р., Ьдппду/з! У. Сапсег апс! зшсШе. Апп. Опсо/. 1991; 2:19—23.

О. Социальные условия

Некоторые социальные факторы

самоубийства

Илкка Хенрык Мякинен, Данута Вассерман

Введение

Несмотря на то, что самоубийство является результатом личного решения, оно никогда не совершается в общественном вакууме. Социальные науки работают над выяснением взаимосвязей между структурой и динамикой сообществ и количеством совершенных в них суицидов, да и практической медицине полезно обращать внимание на социальное окружение, в котором живет и страдает пациент

Мы выбрали название «социальные» факторы (а не общественные или социологические), поскольку их легче опознать на уровне индивида. Это делает их, по крайней мере частично, зависимыми от индивидуальных решений. Для удобства мы иногда можем использовать выражения, подразумевающие прямую причинную связь между различными социальными факторами и индивидуальными самоубийствами Тем не менее, следует воздерживаться от жестких выводов относительно наличия прямой причинной связи (см. ниже). Возможно, они необходимы для науки, но для врача не столь важны. Если пациент принадлежит к группе, для которой по той или иной причине суицид является более характерным, чем для других групп, то это обстоятельство служит сигналом, что необходима бдительность со стороны лиц, обеспечивающих наблюдение

В ходе научных дискуссий сформировалась точка зрения, согласно которой в современном обществе существуют три основные детерминанты здоровья населения материальное благополучие, социальная структура и стиль жизни Все они взаимосвязаны Одно материальное благополучие, похоже, не является важным суицидальным фактором, а

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

роль социальной структуры будет обсуждаться дальше. Ее следует понимать в контексте структурных ролей (например, женитьбы, проживания в сельской местности, пребывания на пособии по нетрудоспособности или недавней эмиграции), которые могут оказывать влияние на определенный стиль жизни.

Социальным категориям свойственна динамичность, и хотя легче иметь дело со статическим описанием, необходимо помнить о постоянном изменении содержания категорий Иногда с точки зрения суицидологии наиболее опасным моментом становится переход человека в группу риска. Исследования индивидуальных историй показывают, что многие стрессовые и травматические «события жизни» имеют социальную природу.

Многие социальные теории суицида рассматривают глобальные перемены в социальном окружении как наиболее важные в смысле влияния на смертность вследствие суицида Существенным элементом знаменитой теории самоубийства Эмиля Дюркгейма (1992) является разрушительный эффект быстрой модернизации (1). В 90-х годах в бывшем СССР наблюдался резкий рост суицидальной смертности, что связывают с «переходной» природой посткоммунистического общества, хотя вопрос о точных причинах этого явления до сих пор остается открытым (2).

Социальное окружение в целом

Это первое, на что следует обращать внимание и что следует учитывать при анализе социальных связей индивида. Все предшествующие исследования недвусмысленно приводят к заключению, что отношения, которые связывают человека с окружением и обществом в целом являются предельно важными в отношении склонности к совершению самоубийства. Общее число, длительность, интенсивность и качество социальных отношений состоят в обратно пропорциональной связи с риском суицида Люди с семейными, родственными, производственными, дружескими и другими типами социальных связей, как правило, отличаются меньшей подверженностью суицидальному риску, чем лица с недостатком подобных связей У суицидентов отмечается существенно меньше социальных связей любого типа по сравнению с остальными людьми (2, 3, 4, см. также главу 13)

Вопрос о причинно-следственных связях самоубийства с социальными факторами остается открытым. Человек может совершить его из-за недостатка социальных контактов или одиночества, возникшего в силу влияния какого-либо третьего фактора (например, психического

Раздел III Группы суицидального риска

заболевания), в конечном счете приводящего к изоляции, — поэтому влияние на суицидальность одновременно осуществляется несколькими путями. В то же время многие данные позволяют полагать, что физическая и психологическая изоляция оказывают самостоятельное влияние независимо от других обстоятельств.

Замечено, что социальные факторы в большей мере влияют на суицидальные тенденции у мужчин, чем женщин. Когда наблюдаются скачкообразные изменения уровня смертности вследствие самоубийств, то более резкие взлеты и падения отмечаются в мужской популяции по сравнению с женской. Этот факт можно объяснить большей склонностью мужчин к реакции в форме суицидального поведения в ответ на внешние изменения. Однако если кризис затрагивает сферу личности, то больших различий в реакциях по половому признаку не наблюдается (см. также главу 14).

Присутствие других людей может означать, что социальная поддержка является доступной, и даже если это не соответствует действительности, оно может обеспечить невидимую, но тем не менее эффективную форму социального контроля. Кроме того, жизнь с ориентацией на общество часто подразумевает, что повседневная деятельность человека подчиняется определенному порядку, который сам по себе оказывает защитное влияние. Даже если случается самое худшее, что может произойти в той или иной ситуации, многие самоубийства можно предотвратить целенаправленным или случайным вмешательством окружающих. Более того, похоже, что превентивному эффекту социальных связей свойственна кумуляция: среди разведенных или овдовевших людей частота самоубийств выше, чем у имеющих семью, однако у нетрудоспособных или безработных разведенных и овдовевших людей уровни суицидов еще выше.

В то же время существуют сообщества, в которых самоубийство — весьма распространенное явление. Например, в России и Китае частота самоубийств в сельской местности в два или три раза выше, чем в городах Социальное окружение, которое признает аутодеструктив-ное поведение (или придает ему особую ценность), например, атмосфера тяжелого рока или сообщества, в которых происходит и становится достоянием общественности множество подобных действий, может скорее принести вред человеку, чем защитить его. Регионы с высоким уровнем суицидальных попыток часто отличаются множеством накопившихся социальных проблем. Жизнь в группе и следование ее нормам и поведению во многом является более легкой, чем по-

1лава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман. Некоторые социальные факторы самоубийства

тытки самостоятельного существования; это утверждение справедливо и в отношении смерти.

Семейные отношения

Вероятно, самым важным социальным окружением для человека является семья. Несмотря на тенденцию к уменьшению ее размеров и |атаки современного общества в отношении ее полномочий и даже легитимности, семья до сих пор обеспечивает человеку основы эмоциональной безопасности (или ее нехватку), социальную и иногда финансовую (поддержку. Более того, она все еще является главным институтом социализации и передачи последующим поколениям ценностей и стереотипов отношений.

Между группами людей с различным семейным статусом существует отчетливые и почти универсальные различия в суицидальное™. У [женатых и замужних, как правило, наблюдается самый низкий уровень [суицидов; у разведенных и овдовевших лиц их уровень повышается в |2—3 раза. Частота самоубийств находится в обратной зависимости от [длительности брака и количества детей в семье. Уровни суицидов сре-|ди неженатых людей в целом также выше, чем у людей, состоящих в | браке.

Семейное положение (в отличие, например, от возраста) представляет собой добровольную категорию. Сегодня брак не предполагает [быть пожизненным. Начиная с 1960-х годов во многих странах появились новые его категории, такие как «свободный брак» (сожительство (без регистрации брака).

Различия между семейными группами можно наблюдать на уров-I не сообществ. В современных западных городах территории, в основном населенные семейными парами с детьми, в целом отличаются самым низким уровнем суицидов. В формировании стиля жизни семьи участвует несколько факторов. Во-первых, существует отбор в семейную группу, при котором исключаются физически и психологически уязвимые люди. Во-вторых, в современном обществе факт вступления в брак обычно означает существование между партнерами такой степени доверия и удовольствия, что они взамен сожительства выбирают формализацию отношений. В-третьих, жизнь, сосредоточенная на семейных отношениях и детях, обычно преобладает и в других парах, что создает некое социальное окружение, которое, особенно в крупных городах, составляет сильный контраст беспорядочному стилю

Рейде 1 III Группы суицидального риска

жизни в других местах. Похоже, все эти факторы снижают суицидальность, отчасти путем отбора и отчасти — посредством защищающего окружения. Таким образом, изменение семейного статуса и выход из данной категории (например, в силу развода), может подвергнуть человека большому риску.

Однако наличие семьи (или пребывание в ней) не означает автоматической защищенности. Для нее (как и другого социального окружения) в плане влияния на индивидуальную суицидальность важной является функциональность. Например, люди, происходящие из семей с историей самоубийств, подвержены существенному остаточному суицидальному риску. Однако на индивидуальную суицидальность влияет не только семья, но и друзья и знакомые.

Кроме того, брак — это категория культуры. Например, западные браки преимущественно основаны на романтической любви, в то время как в ином культурном окружении чувства не являются детерминантои, по крайней мере, главной. На решение о вступлении в брак существенно влияют мнения родителей и других родственников, а также экономические факторы. В разных сообществах это влияние приводит к различным эффектам брака. Например, высокая смертность вследствие самоубийства среди молодых женщин в сельских районах Китая связана с тем, что замужество является результатом межсемейного соглашения, и в новой семье невестке отводится крайне низкий статус. В свое время существовали общества, в которых социальной нормой было самоубийство лиц, переживших смерть «великого человека». Несмотря на то, что эта практика ушла в прошлое, подобное поведение до сих пор сохраняется в некоторых современных отношениях.

Занятость

Другой важной сферой жизни человека является занятость и профессиональная деятельность. Наблюдаются различия в суицидальнос-ти категорий людей, отличающихся по степени занятости: наиболее существенны различия между безработными и теми, кто имеет работу. Исследования свидетельствуют, что первые представляют собой группу повышенного риска в отношении самоубийств и суицидальных попыток (5, 6), однако вопрос о причинно-следственных связях заняюсти и суицидальности остается открытым.

Подобно семье, работа может дать многое. После процесса первичного отбора она предлагает не только деньги, но и социальные связи,

Глава 12 Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман Некоторые социальные факторы самоубийства

положение в обществе, возможности поддержки и стабильность. Безусловно, связь между безработицей и самоубийством существенно зависит от значения безработицы для индивида. Во время кризиса 30-х годов подъем безработицы в США и Западной Европе сопровождался повышением частоты самоубийств (особенно среди мужчин), однако в современных исследованиях на совокупном уровне подобного явления проследить не удалось. Это отличие отчасти можно объяснить развитием систем финансовой поддержки, смягчающих последствия безработицы. Тем не менее, принадлежность к группе безработных, существующей независимо от экономических тенденций, может быть показателем серьезных личностных или социальных проблем.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒